COLUNA VERTEBRAL, NERVOS ESPINHAIS E MEDULA

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NEUROANATOMIA - P1 - 
Coluna vertebral, Nervos espinhais & Medula espinhal
 - NICOLE MANCEN FREIRE
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COLUNA VERTEBRAL
O conjunto das vértebras e dos discos IV forma a coluna vertebral, o esqueleto do pescoço e do dorso, que é a principal parte do esqueleto axial. A coluna vertebral estende-se do crânio ate o ápice do cóccix. No adulto, tem de 72 a 75 cm de comprimento, sendo aproximadamente um quarto formada pelos discos IV, que estão situados entre as vértebras e as mantém unidas. 
Funções: protege a medula espinhal e os nervos espinhais; sustenta o peso do corpo superior ao nível da pelve; garante um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo e uma base alargada sobre a qual a cabeça está posicionada e gira; tem um papel importante na postura e locomoção.
Vértebras
No adulto, a coluna vertebral é composta por 33 vértebras, organizadas em 5 regiões: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Só há movimento significativo entre as 24 vértebras superiores. O sacro é formado no adulto pela fusão das 5 vértebras sacrais e o cóccix é a fusão das 4 vértebras coccígeas. O ângulo lombossacral esta situado na junção dos eixos da região lombar e do sacro.
A medida que a coluna vertebral desce até o sacro, as vértebras tornam-se maiores gradualmente, e depois diminuem progressivamente em direção ao ápice do cóccix. Isso porque a medida que a coluna vertebral desce, maior o peso que deve ser suportado. 
A comunicação entre as vértebras se dá por duas estruturas. Os discos IV elásticos, que as separam, e as articulações dos processos articulares (zigapofisárias), que facilitam a flexibilidade da coluna vertebral. 
A estrutura da vértebra consiste em: 
- corpo vertebral: parte anterior do osso, confere resistência e sustentação, formado por osso trabecular (esponjoso), vascularizado, revestido por uma fina camada de osso compacto.
 - arco vertebral: situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pendículos e lâminas (direito e esquerdo). 
OBS: O arco vertebral e a superfície posterior do corpo vertebral formam as paredes do forame vertebral. A sucessão de forames vertebrais ao longo da coluna articulada forma o canal vertebral, por onde passa a medula espinhal e as raízes dos nervos espinhais que dela emergem, juntamente com as meninges, gorduras e vasos que os circundam e servem
OBS: As incisuras vertebrais superiores e inferiores das vértebras adjacentes e os discos IV que os unem formam os forames intervertebrais, nos quais estão localizados os gânglios sensitivos dos nervos espinhais e através dos quais os nervos espinhais emergem.
- 7 processos: um processo espinhoso, dois processos transversos e quatro processos articulares (dois superiores e dois inferiores).
OBS: Os processos transversos e espinhosos são locais de fixação dos músculos profundos do dorso e servem como alavancas, facilitando os músculos que fixam ou mudam as posições das vértebras. Os processos articulares determinam os tipos de movimentos possíveis entre as vértebras adjacentes de cada região e também ajudam a manter alinhadas as vértebras adjacentes, evitando o deslizamento de uma sobre outra.
Os Discos IV
As superfícies articulares de vértebras adjacentes são unidas por discos IV e ligamentos. Os discos IV oferecem fixações fortes entre os corpos vertebrais, unindo-os em uma coluna semi-rígida e contínua além de permitirem a absorção de choques, por sua composição elástica.
Cada disco é formado por um anel fibroso, uma parte externa de lamelas concêntricas de fibrocartilagem, e uma massa central gelatinosa, o núcleo pulposo.
O anel fibroso é um anel saliente que consiste em lamelas concêntricas de fibrocartilagem formando a circunferência do disco IV. As fibras das lamelas adjacentes cruzam-se obliquamente em direções opostas, permitindo uma forte ligação e uma rotação limitada entre as vértebras. A vascularização do anel diminui em direção central, e apenas o terço externo dele recebe inervação sensitiva.
O núcleo pulposo está posicionado entre o centro e a parte posterior do disco, apresenta natureza semiliquida, e durante o nascimento apresenta caráter mais cartilaginoso do que fibroso. É responsável por grande parte da flexibilidade do disco IV e da coluna vertebral. Os núcleos tornam-se mais largos quando são comprimidos e mais finos quando tensionados ou distendidos. É avascular e nutrido por difusão de vasos sanguíneos situados na periferia do anel fibroso e do corpo vertebral.
OBS: Não há disco IV entre as vértebras C1 e C2; o disco funcional mais inferior está entre as vértebras L5 e S1. A espessura dos discos varia em diferentes regiões, aumentando à medida que a coluna vertebral desce.
Articulação dos Processos Articulares ou zigapofisárias
Estão entre os processos articulares superiores e inferiores de vértebras adjacentes e permitem o movimento de deslizamento entre os processos articulares. O formato e a disposição das superfícies articulares determinam os tipos de movimentos possíveis. a amplitude de movimento será determinada pelo tamanho do disco IV em relação ao tamanho do corpo vertebral.
OBS: As articulações cranioventrais ligam o crânio com a vértebra C1, e a C1 com a vértebra C2, já que nesses locais não estão presentes os discos IV. Por isso, podem ser classificadas como articulação atlantocciptais (entre o atlas, C1, e o occiptal do crânio) e articulação atlantoaxial (entre o atlas, C1, e áxis, C2).
Movimentos da Coluna Vertebral
A coluna vertebral faz movimentos de flexão, extensão, flexão e extensão laterais e rotação. Os movimentos entre vértebras adjacentes ocorrem nos núcleos pulposos do disco IV (atuando como o eixo do movimento) e nas articulações dos processos articulares (que limita os movimentos). 
Com exceção de C1 e C2, nunca há movimento isolado em um único trecho da coluna. Isso porque a soma de todos os pequenos movimentos produz uma considerável amplitude de movimento.
Os movimentos da coluna vertebral são mais livres na região cervical e lombar, isso porque: os discos IV, embora sejam mais finos que os outros, são mais espessos em relação ao tamanho dos corpos vertebrais nesses níveis. Da mesma maneira, as superfícies articulares são maiores e os planos articulares são quase horizontais. Além disso, as cápsulas articulares das articulações dos processos articulares são frouxas.
Patologias
 Envelhecimento dos discos intervertebrais: com o passar da idade, os discos pulposos desidratam e perdem elastina e proteoglicanos. Consequentemente, os discos IV perdem seu turgor, tornando-se mais rígidos e mais resistentes à deformação. Quando o núcleo desidrata, as duas porções do disco parecem fundir-se e o anel fibroso assume uma parte cada vez maior da carga vertical e das tensões associadas a ela. As lamelas do anel sofrem espessamento, podendo formar fissuras e cavidades.
 Hérnia do Núcleo Pulposo: é a protusão do núcleo pulposo gelatinoso para o interior ou através do anel fibroso. Ocorre quando há o rompimeto (por degeneração ou lesão) do anel fibroso, gerando o extravasamento do núcleo que pode comprimir a medula espinhal ou raízes nervosas.
A regra geral é que a protusao do disco IV geralmente comprime a raiz nervosa de numero inferior ao do disco herniado. Por exemplo, os discos cervicais que se rompem com maior freqüência são C5-C6 e C6-C7, comprimindo as raízes dos nervos espinhais C6 e C7, respectivamente. No entanto, se houver o rompimento do disco T1-T2, comprimirá o nervo T1.
NERVOS ESPINHAIS
Os nervos são cordões com aspecto esbranquiçado que fazem a conexão do sistema nervoso central com o resto do corpo. São formados por fibras nervosas
aferentes (cutâneas, viscerais e motoras) e/ ou eferentes (somáticas e viscerais).
Cada nervo é constituído por epineuro, o revestimento externo, formado por tecido conjuntivo. Internamente,também constituídos de tecido conjuntivo, o perineuro reveste os fascículos nervosos, e o endoneuro, a fibra nervosa.
Os nervos apresentam uma irrigação sanguínea abundante, através de vasos longitudinais,vasa nervorum, com muitas comunicações.
Existem 3 1 pares de nervos espinais resultantes da
união distal ao gânglio sensorial das raízes medulares
anterior e posterior. A dura-máter, que reveste a medula espinal e as raízes medulares, tem continuidade com o epineuro dos nervos espinais. Esses nervos apresentam dois ramos, um posterior ou dorsal e outro anterior ou ventral. Os ramos posteriores inervam a pele e os músculos do dorso. Os ramos anteriores inervam os membros, pela formação dos plexos, e o resto do tronco, por meio de nervos isolados em seus trajetos.
O fato de todas as raízes dorsais serem aferentes, ao
passo que as raízes ventrais são eferentes, é o que se chama de lei de Bell e Magendie. Os nervos espinais e seus ramos podem conter fibras eferentes e aferentes.
Apesar de os nervos espinais se ramificarem e formarem plexos, a inervação sensorial da pele mantém
uma segmentação em territórios cutâneos correspondentesa cada nível medular. Embriologicamente, os somitos ou segmentos mesodérmicos irão formar as estruturas somáticas do corpo, diferenciando-se em dermátomo, que compreende a derme e a epiderme, miótomo, os
músculos esqueléticos, e esclerótomo, os ossos e o tecido conjuntivo correspondente. Cada somito
recebe um nervo correspondente da medula espinal ou
do tronco cerebral. O nervo espinal originário do nervo
do somito fará toda a inervação aferente e eferente de uma área específica.
OBS: As fibras eferentes somáticas dos nervos espinais dirigem-se aos músculos esqueléticos e sãoresponsáveis pela motricidade. Em geral, as fibras de um nervo espinal dão inervação a mais de um músculo, e cada músculo recebe fibras de mais de um nervo espinal.
Receptores
Os exteroceptores ou receptores da superfície cutânea
podem ser classificados de acordo com o estímulo que
provoca a maior resposta nervosa (Mecanorreceptores, deslocamento; termoreceptores; Nociceptores, dolorosos).
De maneira genérica, podemos classificar as experiências sensoriais da superfície cutânea nas modalidades básicas de tato, pressão, calor, frio e dor. Outras sensações com qualidade subjetiva diversa (p. ex., prurido, aspereza, umidade, textura ou consistência de um objeto) são resultantes do estímulo simultâneo de vários receptores, pois não existem receptores específicos para cada forma de experiência sensorial.
Os receptores cutâneos podem ser divididos em dois
grupos: encapsulados e com terminações livres. Os receptores encapsulados apresentam suas terminações axonais envoltas por uma estrutura composta por células do tecido conjuntivo, ao passo que os receptores com terminações livres são formados somente por ramificações axonais terminais sem bainha de mielina, em contato direto com o meio. Essas terminações situam-se na derme, em profundidades diversas.
Os proprioceptores são responsáveis pelas sensações
relacionadas com o sistema musculoesquelético - músculos, tendões, cápsulas articulares e ligamentos. Existem terminações livres, como na pele, muitas das quais são também nociceptores que conduzem estímulos dolorosos. Existem dois tipos especiais de proprioceptores encapsulados: o fuso muscular e o órgão tendinoso.
Os impulsos originados pelos receptores sensoriais são
conduzidos por fibras aferentes primárias. O diâmetro da fibra nervosa e a presença ou não da bainha de mielina determinam a velocidade de condução do impulso nervoso, assim, o potencial de ação de um impulso nervoso, tanto aferente como eferente, depende mais do diâmetro de fibras mielinizadas que esse nervo contém do que do número total de fibras nervosas. A velocidade de condução nervosa também refletirá um maior ou menor número de grandes fibras mielinizadas. 
OBS: As raízes segmentares dos nervos espinhais atravessam seus respectivos forames intervertebrais. Como a medula espinhal termina em posição muito mais alta do que os forames relacionados com as raízes correspondentes, no canal vertebral, em conseqüência do crescimento mais rápido deste último, o trajeto das raízes é cada vez mais longo da região cranial para a caudal e seguem em um trajeto cada vez mais diagonal.
Outra informação relevante é que diferentemente dos demais segmentos da medula espinhal, o numero de segmentos da região cervical da medula espinhal não coincide com o número de vértebras. Na região cervical, 8 segmentos cervicais estão associados a 7 vértebras cervicais. O primeiro par de nervos cervicais sai entre o crânio e o atlas (C1). Cada um dos pares de nervos C2 a C7 sai acima do pendículo do arco vertebral correspondente. Na transição da 7° vértebra cervical para a 1° vértebra torácica, a relação muda, uma vez que o 8° nervo espinhal sai abaixo da 7° vértebra cervical. A partir de então, todos os pares de nervos subseqüentes (T1 a Co) saem sempre abaixo do arco vertebral correspondente.
Plexos Nervosos
Os plexos nervosos cervical, braquial e lombossacral
correspondem a três redes nervosas, formadas bilateralmente e paralelas à coluna vertebral a partir da anastomose (comunicação entre vasos ou canais) de alguns ramos ventrais dos nervos espinais de onde partem ramos terminais para inervação da pele, estruturas articulares e músculos.
- Plexo cervical: Formado pelos ramos ventrais dos quatro nervos cervicais superiores (C1 ao C4), inerva alguns músculos do pescoço, o diafragma e áreas da pele na cabeça, pescoço e tórax.
Cada ramo ventral anastomosa-se com o subsequente formando três alças de convexidade lateral (C1 com C2, C2 com C3 e C3 com C4). Dessas três alças derivam ramos que constituem as duas partes do plexo cervical (superficial e profunda).
A parte superficial é constituída por fibras essencialmente sensitivas, que formam um feixe que aparece ao nível do meio da borda posterior do músculo esternocleidomastoideo, ponto em que os filetes se espalham em leque para a pele na região circunvizinha, ao pavilhão da orelha, à pele do pescoço e à região próxima à clavícula.
A parte profunda do plexo é constituída por fibras motoras, destinando-se à musculatura ântero-lateral do pescoço e ao diafragma. Para isso, além de ramos que saem isoladamente das três alças, encontramos duas formações importantes que são a alça cervical e o nervo frênico.
OBS: Lesões que afetam as raízes do plexo cervical podem provocar síndrome dolorosa. O espaço discal C3 a C4 é o mais comumente envolvido, mas a compressão da raiz de C5 também pode causar dor na região facioauricular ou retroarticular. A inervação motora do diafragma também pode ser afetada, e até o espaço discal de C2 a C3 pode ser envolvido.
-Plexo braquial: é formado pela união dos ramos ventrais dos nervos espinais de C5 a C8 e T1, e situa-se entre os músculos escalenos anterior e médio. Por vezes, há uma pequena contribuição de C4 na formação plexular.
Os nervos do membro superior originam-se do plexo braquial, estendem-se da região cervical para a axila e fornecem fibras motoras e sensoriais. A porção supraclavicular do plexo braquial está localizada no trígono lateral do pescoço, enquanto a porção infraclavicular encontra-se na axila. 
O plexo passa posteriormente à clavícula e acompanha a artéria axilar sob o músculo peitoral maior.
Os ramos ventrais do quinto e do sexto nervos cervicais (C5-C6) formam o tronco superior; o ramo anterior do sétimo nervo cervical(C7) forma o tronco médio; e os ramos anteriores do oitavo nervo cervical e do primeiro nervo torácico (C8-T1) formam o tronco inferior.
OBS: As disfunções do plexo braquial geralmente são classificadas como paralisias do plexo braquial superior e paralisias do plexo braquial inferior, caracterizadas, respectivamente, por lesões dos ramos ventrais de CS e C6 e dos ramos ventrais de C8 e Tl. O ramo ventral de C7, geralmente, é comprometido somente nas lesões totais. 
As lesões do plexo braquial inferior que afetam as raízes ventrais dos nervos espinais do oitavo nervo cervical
e primeiro nervo espinal torácico são representadas
por disfunções dos músculos flexores longos dos dedos
da mão e dos músculos flexores do carpo. Geralmente,
o indivíduo adquiremão em garra, causada pela atrofia
dos músculos intrínsecos da mão. As lesões podem vir
acompanhadas por distúrbios de sensibilidade na região
medial do antebraço e mão.
- Plexo lombar: situado na parte posterior do músculo psoas maior, anteriormente aos processos transversos das vértebras lombares. É formado pelos ramos ventrais dos três primeiros nervos lombares e pela maior parte do quarto nervo lombar (L1, L2, L3 e L4) e um ramo anastomótico de T12, dando um ramo ao plexo sacral.
-Plexo sacral: vai de L4 ou L5 a Co, os ramos ventrais dos quatro nervos sacrais superiores penetram na pelve através do forames sacrais anteriores, o quinto nervo sacral penetra entre o sacro e o cóccix e os coccígeos abaixo do cóccix.