leishmaniose visceral

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LEISHMANIOSE VISCERAL 
 
INTRODUÇÃO 
 
→ Doença causada por protozoário do gênero 
Leishmania. 
→ Transmitida pela picada da fêmea do mosquito 
flebótomo (fêmea suga sangue, podendo ser 
transmissor de várias doenças). 
→ Popularmente conhecida como calazar no Brasil 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
→ Os estados brasileiros com maior prevalência são: 
MG, BA, Ceará, Piauí e Maranhão. 
→ Na América Latina, o Brasil representa 90% de 
todos os casos, sendo cerca de 3.400 por ano. 
→ A doença tem predomínio no meio periurbano 
(regiões periféricas da cidade). 
→ O agente etiológico é a Leishmania chagasi. 
→ No Brasil existem 6 espécies de Leishmania 
responsáveis pela doença humana, e mais de 200 
espécies de flebotomíneos (mosquitos) 
responsáveis pela transmissão. (o mais prevalente é 
a L.braziliensis). 
→ É uma doença de notificação compulsória no Brasil, 
entretanto, há muitos casos assintomáticos que não 
são descobertos e notificados. 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
→ Idade <5 anos (mais prevalente na pediatria) 
→ Coinfecção pelo HIV ou imunodeficiência 
→ Desnutrição 
 
 
ETIOLOGIA 
 
→ A Leishmaniosa é causada pelo parasita Leishmania 
que possui duas formas básicas: 
 
Amastigota: 
→ Encontrada em homens e animais; 
→ Está no interior dos macrófagos; 
→ O mosquito ingere os macrófagos contendo 
amastigotas quando se alimentam do sangue. 
→ No intestino da fêmea do mosquito, a leishmania 
sofre transformação em promastigotas. 
 
 
Promastigota: 
→ Flageladas e extracelulares, encontradas no 
intestino do mosquito. 
→ Após várias etapas de diferenciação se transformam 
em infecciosos e migram para o aparelho bucal do 
mosquito, onde esperam para serem lançadas e 
infectar um novo indivíduo. 
 
 
CICLO BIOLÓGICO 
 
1. A leishmaniose é transmitida pela picada de 
flebotomíneas infectadas, que ao se alimentarem de 
sangue, injetam promastigotas metacíclicos (o 
estágio infeccioso da leishmania) de seu aparelho 
bucal. 
 
2. Os promastigotas inseridos, agora são fagocitados 
pelos macrófagos e outras células fagocíticas do 
indivíduo infectado. 
 
3. Nessas células (macrófagos), os promastigotas se 
transformam em amastigotas (o estágio tecidual). 
 
4. Os amastigotas se multiplicam por divisão simples 
e infectam outras células fagocíticas. 
 
5. 5–6. Um novo mosquito, ao se alimentar do sangue 
do hospedeiro infectado, acaba sendo também 
infectado pela ingestão de macrófagos com a 
presença de amastigotas. 
 
6. 7. No intestino das flebotomíneas, os amastigotas se 
transformam em promastigotas, se multiplicam, se 
desenvolvem e migram para a o aparelho bucal do 
mosquito 
 
 
 
 
 
TRANSMISSÃO 
 
→ Os vetores da doença são mosquitos fêmeas 
hematófagos conhecidos como flebotomíneos, 
sendo as principais espécies de vetores, o 
Lutzomiyia longipalpis e o Lutzomyia cruzi. 
 
→ O principal reservatório desse protozoário no 
ambiente urbano é o cachorro (Canis familiaris). 
→ Enquanto no ambiente rural normalmente os 
reservatórios são animais silvestres como raposas e 
marsupiais. 
→ Período de Incubação: no homem varia de dez dias 
a vinte e quatro meses e no cão varia de três meses 
a vários anos. (A doença pode ser transmitida no 
período de incubação). 
 
→ Outros mecanismos de transmissão: 
o Compartilhamento de seringas e 
agulhas contaminadas; 
o Transfusões sanguíneas; 
o Transmissão congênita; 
o Acidente de laboratório. 
 
 
 
 
PATOGENIA 
 
Patogenia: é o processo de eventos do estímulo inicial 
até a expressão morfológica da doença. 
 
→ A sequência dos acontecimentos a partir do 
momento da picada do vetor até o aparecimento dos 
sintomas depende de fatores genéticos e 
imunológicos. 
→ E o grau de expressão clínica vai ser determinado 
pelo resultado da interação do parasita com o 
hospedeiro. 
 
→ Nesse processo, o parasita tem estratégias, que são 
os mecanismos de evasão às várias etapas da 
infecção. 
→ A maioria das infecções serão assintomáticas e 
autolimitadas, e a menor parte evolui para a 
leishmaniose visceral. 
 
→ Na presença do sangue humano, a forma 
promastigota, pode ser lisada/morte pela ativação 
do sistema complemento e pela participação de 
anticorpos inespecíficos. 
→ Obs. O LPG (lipofosfoglicano) que está no 
glicocálix, ou seja, na membrada do parasita, é 
também capaz de inibir enzimas lisossomais e, sua 
ligação com a proteína gp63, tem importante papel 
protegendo as proteínas do próprio parasita da 
degradação. 
 
→ Com a sobrevivência do parasita aos mecanismos 
próprio do corpo humano, ocorre a fagocitose, com 
a transformação das promastigotas em amastigotas. 
Em seguida, se multiplicam dentro dos macrófagos. 
 
Resposta imune do hospedeiro: 
 
→ O macrófago parasitado apresenta antígeno aos 
linfócitos CD4+ e, por meio de seus receptores 
esses linfócitos são ativados. (duas vias de ativação: 
th1 e o th2) 
 
 
 
→ Caso ocorra a preferência pelos linfócitos TCD4+ 
do subtipo Th1, haverá produção de interleucinas 
do padrão Th1 (IFN-y, IL-12, TNF-a e IL-2) 
levando à ativação dos macrófagos e à destruição 
dos parasitas e resolução do processo. 
 
→ Por outro lado, se a resposta for do tipo Th2 (IL-4 e 
IL-10), o parasito escapa do ponto de inoculação e 
se dissemina, sendo carregado por macrófagos para 
todos os órgãos. 
→ Entretanto, na LV ocorre a produção inadequada de 
IL-2 e IFN-gama, o que explica a incapacidade do 
macrófago infectado de destruir os parasitas. 
 
 
→ Ainda sobre a patogenia, observa-se diminuição da 
população de linfócitos T no sangue periférico, que 
ocorre durante a fase ativa de doença. 
→ Um dos grandes desafios da imunopatogenia da LV 
é entender o mecanismo de visceralização da 
doença (atinge órgão como baço e fígado). 
Entretanto, alguns consideram que fatores genéticos 
sejam responsáveis por esse padrão. 
 
 
PATOLOGIA 
 
Examina as respostas específicas de órgãos e tecidos a 
estímulos. 
 
Fígado: 
→ O fígado pode apresentar padrões morfológicos 
variados em reação a resposta do hospedeiro à 
infecção. 
→ Padrão típico: acentuada hipertrofia e hiperplasia 
das células de Küpffer (São capazes de fagocitar 
substâncias estranhas presentes no sangue dos seios 
hepáticos). 
→ Padrão nodular: agregados de linfócitos, 
macrófagos e plasmócitos nos lóbulos hepáticos e 
nos espaços portais. 
→ Padrão fibrogênico: ampliação do espaço de Disse 
com a proliferação sinusoidal, observado na doença 
de longa duração ou após o tratamento; 
→ Padrão cirrótico: observada no calazar indiano de 
longa duração, é raramente registrada no Brasil. 
 
 
Pulmão: 
→ Nos pulmões, pode encontrar pneumonia 
intersticial e focos de fibrose septal. 
 
Rins: 
→ Pode ocorrer comprometimento glomerular 
discreto, com hiperplasia e hipertrofia das células 
mesangiais, levando a uma glomerulite. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
→ O quadro clínico depende diretamente da resposta 
imunológica do paciente. Os pacientes que não 
conseguem responder adequadamente ao 
protozoário apresentam quadro visceralizado. 
 
Assintomáticos: 
→ Pacientes sem manifestações clínicas 
→ Maioria dos quadros 
→ Bastante detectada em indivíduos que residem em 
áreas com alto perfil epidemiológico. 
→ Pode-se detectada a presença de anticorpo no soro 
do paciente, mesmo estando assintomáticos. 
 
 
Oligossintomáticos: 
→ Sintomas inespecíficos 
→ Febre baixa 
→ Tosse seca 
→ Diarreia 
→ Sudorese 
→ Discreta visceromegalia (fígado levemente 
aumentado) 
 
Fase Aguda: 
→ Febre alta 
→ Tosse e diarreia acentuada 
→ Calafrios 
→ Discreta esplenomegalia – até 5cm 
→ É confundido com doenças febris e agudas que 
cursam com hepatoesplenomegalia. 
→ A característica mais marcante é a o aumento dos 
anticorpos IgM e IgG antileishmânia. 
→ Hemograma com pacitopenia: 
o Hemoglobina: <10g/dl 
o Leucócitos: 2.000-4.000mm³ 
o Plaquetas: < 200.000mm³ 
 
 
Fase Crônica: 
→ Febre alta e diária, apresentandopicos diários e 
períodos de remissão. 
→ Perda ponderal, com queixa de fraqueza e 
acompanhado de desnutrição grave. 
→ Esplenomegalia que pode ser acompanhada de 
hepatomegalia e aumento do volume abdominal. 
→ Dor abdominal em virtude da distensão da capsula 
esplênica. 
→ Manifestações hemorrágicas e gastrointestinais, 
como epistaxes, gengivorragia e diarreia. 
→ Tosse seca relacionada a pneumonite intersticial. 
→ A sintomatologia evolui durante mais de 3 meses. 
→ Exames de laboratório: 
o Pancitopenia: 
▪ Hemoglobina: <9g/dl (anemia 
normocítica normocrônica) 
▪ Leucometria: <3000mm³ 
▪ Plaquetas: <100.000mm³ 
→ VHS aumentado 
→ Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia 
 
 
 
 
→ Forma Grave: 
 
→ Grande esplenomegalia com caquexia pronunciada 
e anemia intensa. 
→ Podem ocorrer as complicações determinantes de 
óbitos como hemorragias, ascite e icterícia ou 
infecções bacteriana. 
→ Pacientes em extremos da idade são os mais 
acometidos: 
o Crianças com < 6 meses 
o Idosos com > 65 anos. 
 
 
O quadro da LV apresenta alta mortalidade, chegando a 
10% mesmo com tratamento adequado, apresentando 
mortalidade ainda maior em pacientes 
imunossuprimidos, principalmente aqueles com HIV. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Dados epidemiológicos: 
→ Verificar a procedência e residência do paciente, 
assim como histórico de viagens a lugares 
endêmicos no último ano. 
→ Investigar animais infectados ou reconhecimento 
do mosquito infectante. 
 
Dados Clínicos: 
→ Clínica de febre + hepatoesplenomegalia + anemia 
+ manifestações hemorrágicas. 
→ Solicitar hemograma: 
o Pacitopenia 
▪ Hemoglobina: <10g/dl 
▪ Leucócitos: 2.000-4.000mm³ ou 
<3.000 
▪ Plaquetas: < 200.000mm³ 
o Leucopenia e linfocitose. 
o Hipoalbunemia e hipergamaglobulinemia. 
 
Exames de detecção do parasito: 
 
Esfregaço do sangue: 
→ Objetivo de encontrar as formas amastigotas no 
interior do macrófago. 
→ O exame pode ser realizado: 
o Sangue periférico → sensibilidade <30%, 
aumentando nos casos de coinfecção pela 
Leishmania-HIV (cerca de 50%). 
o Aspirado de medula óssea → sensibilidade 
de 70% 
o Aspirado esplênico → padrão-ouro (90 a 
95%). 
 
→ A aspiração esplênica é eficiente e sem 
complicações quando feita de forma cuidadosa por 
clínicos experientes. 
→ Os requisitos: 
o Esplenomegalia: <3cm 
o Atividade protrombina: >60% 
o Plaquetometria: >40.000mm³ 
 
 
Cultura da Leishmania: 
→ Método NNN (novy, mcneal, nicolle) – apresenta 
positividade após 5 a 15 dias. 
 
Método PCR: 
→ Feito com amplificação do DNA do parasito 
→ 94% de sensibilidade 
→ Para ser realizado depende do tipo de amostra, do 
alvo do DNA e do método de extração. 
 
 
Exames sorológicos: 
→ Principal usado: ELISA 
→ Pode ser usado como triagem diagnóstico, pois é 
limitada pela reatividade cruzada com doenças 
como a doença de Chagas, tuberculose, lepra e 
leishmaniose tegumentar. 
→ Por isso recomenda-se que depois de feito, ser 
confirmado com a pesquisa direta do parasita. 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
→ Doenças de curso crônico e que apresentem durante 
a evolução febre e hepatoesplenomegalia, como a 
histoplasmose, a tuberculose miliar, a 
toxoplasmose, a endocardite bacteriana e a malária 
crônica. 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
Internação: 
→ A internação está indicada, de forma geral, a todos 
os pacientes com a forma grave de LV. 
→ Assim como com alterações laboratoriais que 
podem ser consideradas como fatores de mau 
prognóstico em decorrência de risco de infecção ou 
sangramento. 
 
Drogas de tratamento: 
→ Glucantime – primeira escolha de tratamento 
→ Anfotericina – reservada para retratamentos ou 
casos de gravidade 
→ Pentamidina – não encontrada facilmente no Brasil, 
em desuso. 
 
Glucantime: 
→ São utilizados como primeira escolha no Brasil, 
devido sua eficácia e baixo custo. 
→ São usadas no tratamento do calazar desde 1915 
→ Uso: 20mg/kg/dia – via intravenosa ou 
intramuscular (20 a 30 dias consecutivos). 
 
→ Efeitos colaterais podem ser observados em até 
30% dos pacientes, mas raramente justificam a 
suspensão da droga. 
→ Os mais comuns são artralgias, mialgias, dor 
abdominal, náuseas e vômitos, aumento da amilase 
e lipase (pancreatite aguda em alguns casos), 
anemia, leucopenia, trombocitopenia, hematúria e 
elevação das aminotransferases. 
→ Morte súbita (por taquiarritmias ventriculares) tem 
sido relatada, principalmente com doses superiores 
a 20 mg/kg/dia. 
 
 
Anfotericina B lipossomal: 
→ A droga de segunda escolha é a anfotericina B 
(desoxicolato), utilizado em casos de falência do 
glucantime. 
→ Esta droga não deve ser usada na vigência de 
insuficiência renal (pois é nefrotóxica). 
→ A anfotericina B lipossomal, menos tóxica e mais 
cara, torna-se a droga de primeira escolha para 
→ pacientes com idade > 50 anos, para portadores de 
transplante hepático, renal e/ou cardíaco, portadores 
de insuficiência renal crônica e nas gestantes. 
 
 
CRITÉRIOS DE CURA 
 
→ Os critérios de cura são essencialmente clínicos. 
→ O desaparecimento da febre é precoce e acontece 
por volta do quinto dia de medicação; 
→ A redução da hepatoesplenomegalia ocorre nas 
primeiras semanas. – Ao final do tratamento o baço 
geralmente apresenta redução de 40% ou mais em 
relação à medida inicial. 
 
→ A melhora dos parâmetros hematológicos 
(hemoglobina e leucócitos) surge a partir da 
segunda semana. 
→ O ganho ponderal é evidente, com retorno do apetite 
e melhora do estado geral. 
→ O paciente tratado deve ser avaliado aos três, seis e 
doze meses após o tratamento. 
 
 
PROFILAXIA 
 
→ Dirigidas ao homem - Estimular as medidas de 
proteção individual, tais como o uso de repelentes e 
de mosquiteiros, assim como, evitar se expor nos 
horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite). 
 
→ Dirigidas ao vetor - Saneamento ambiental, como 
limpeza urbana, eliminação de resíduos sólidos 
orgânicos e destino adequado dos lixos. 
 
→ Dirigida aos cães - controle da população canina 
infectada 
 
 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
→ E uma doença de notificação compulsória e requer 
investigação epidemiológica. 
→ Os municípios foram classificados de acordo com o 
número de casos dos últimos três anos: 
o Transmissão esporádica: < 2,4 casos 
o Transmissão moderada: > 2,4 - < 4,4 casos 
o Transmissão intensa: > 4,4 casos. 
 
Definição de caso: 
→ Caso suspeito: 
o Todo individuo proveniente de área com 
recorrência de LV e que apresenta febre e 
esplenomegalia; 
o Ou todo individuo de área sem ocorrência 
de LV, com febre e esplenomegalia, desde 
que seja descartado outros diagnósticos 
mais frequentes na região. 
 
→ Caso confirmado: 
o Critério clínico-laboratorial: são os casos 
clinicamente suspeitos, com exame 
parasitológico positivo (principalmente 
com o método de punção e esfregaço do 
sangue). 
o Critério clínico-epidemiológico: são os 
casos de em áreas de recorrência de LV, 
com suspeita clínica, só que sem 
confirmação laboratorial, mas com uma 
resposta favorável ao teste terapêutico.