APOSTILA PICC USG

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CURSO DE CAPACITAÇÃO EM INSERÇÃO DO 
CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFERICA 
(PICC) GUIADO POR ULTRASOM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Apostila organizada pela enfermeira Franciele Arconti, para o 
Curso de Capacitação para Punção Guiada por Ultrassom, promovido por Hammes Cursos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
ASPECTOS ETICOS E LEGAIS DA UTILIZAÇÃO PICC GUIADO POR ULTRASSOM ................................................ 4 
PUNÇÃO CONVENCIONAL vs PUNÇÃO GUIADA ............................................................................................ 5 
TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA .........................................................................................................12 
ANATOMIA DOS MEMBROS SUPERIORES ....................................................................................................13 
GESTÃO DO SÍTIO DE INSERÇÃO ..................................................................................................................17 
ANESTESIA LOCAL PARA INSERÇÃO DO PICC ................................................................................................21 
TÉCNICAS DE POSICIONAMENTO E MEDIÇÃO ..............................................................................................26 
FLUXOGRAMA DECISÓRIO PARA ESCOLHA DO CATETER ..............................................................................35 
MODELO PROTOCOLO .................................................................................................................................36 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ...................................................................................................................... 37 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .............................................................................................................................38 
GERENCIAMENTO DO PROTOCOLO .............................................................................................................38 
CURATIVO ...................................................................................................................................................42 
PROCEDIMENTO DE FLUSHING OU TURBILHONAMENTO ........................................................................... 44 
PROCEDIMENTO DE HEPARINIZAÇÃO ..........................................................................................................45 
RETIRADA DO CATETER ...............................................................................................................................46 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA UTILIZAÇÃO PICC 
GUIADO POR ULTRASSOM 
 
Estima-se que mais de 90% dos pacientes hospitalizados recebem alguma forma de acesso 
vascular. Um acesso vascular seguro e confiável é indispensável no tratamento do paciente para 
múltiplas infusões de soluções irritantes e vesicantes, medicamentos, nutrição parenterais e 
hipertônicas bem como monitoração hemodinâmica. Os cateteres venosos centras periféricos 
(PICC) tem sido amplamente utilizado por favorecer um acesso confiável diminuindo o risco de 
complicações que essas drogas podem causar quando administradas em acessos de vigilância. 
 
Para tal, cabe ressaltar os aspectos éticos e legais da utilização do PICC delegando esse 
procedimento ao profissional Enfermeiro. 
 
A Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, rege o exercício profissional dos trabalhadores de 
enfermagem e através do Artigo 11, inciso I, alínea “m”, o Enfermeiro exerce todas as atividades de 
Enfermagem, cabendo-lhe, privativamente, a execução de cuidados de Enfermagem de maior 
complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar 
decisões imediatas. 
 
O Código de Ética de Enfermagem nos responsabiliza a avaliarmos e aprimorarmos nossas 
competências técnica, científica, ética e legal para somente depois assumirmos atribuições, já que é 
nosso dever assegurar ao paciente e seus familiares uma assistência livre de danos decorrentes de 
imperícia, negligência e imprudência (COREN – SC 2010). A resolução COFEN nº 258/2000 
(anexo 01) aprova em seu Artigo 1º que é lícito ao enfermeiro, a inserção de Cateter Periférico 
Central, e em seu Artigo 2º que o Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se 
submetido a qualificação e/ou capacitação profissional. 
 
No ano de 2014, o COFEN manifestou-se através da contribuição do parecer 15/2014 do 
COFEN orientando que além da responsabilidade legal em inserir o PICC (cateter central de 
inserção periférica), ao enfermeiro também cabe que: 
 
[...] o enfermeiro com curso de Capacitação/Qualificação para Inserção do PICC, em 
instituição que possua protocolo que normatize a aplicação de anestésico local pelo 
Enfermeiro, e treinamento do profissional para esta atividade, poderá realizar o 
procedimento de anestesia local, com a lidocaína 1% e 2% sem vasoconstritor, no tecido 
subcutâneo, com a finalidade de inserção do PICC. COFEN, 2014. 
 
Parecer COFEN N°243/2017: 
 
Por designação do Presidente desta Autarquia Federal, através da Portaria COFEN N° 1090 
de 16 de agosto de 2017, concede vistas aos autos do PROCESSO ADMINISTRATIVO N° 
348/2016, procedente da CÂMARA TÉCNICA DE LEGISLAÇÃO E NORMAS – CTLN, 
que elaborou a revisão e atualização da Resolução COFEN N° 258/2001, que aprova a 
Inserção de Cateter Periférico Central pelo enfermeiro – PICC com anestesia local e 
guiado por ultrassonografia. COFEN, 2017. 
 
 
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2. PUNÇÃO CONVENCIONAL vs PUNÇÃO GUIADA 
 
No início da década de 1990, com a descoberta de novos materiais (silicone) e a melhoria 
dos materiais existentes (a passagem para novos poliuretanos mais biocompatíveis) levou a uma 
nova e progressiva definição do acesso venoso central para inserção periférica (PICC). 
 Nestes anos os PICC eram exclusivamente posicionados com a chamada técnica a “cega”, 
ou seja, por punção das veias da área antecubital do braço, consequentemente limitada a pacientes 
que tivessem veias visíveis ou palpáveis no local. 
O local de inserção e técnica de colocação, restringiam o número de pacientes em que era 
possível colocar o dispositivo, por outro lado um alto índice de complicações permanecia associado: 
complicações mecânicas (oclusões, rupturas, deslocamentos), trombose venosa, bem como 
infecções locais e sistêmicas. Calcula-se que aproximadamente 30% desses cateteres eram 
removidos devido a essas complicações. Uma complicação particularmente constante era a 
trombose local nas primeiras 48 horas após a inserção, relacionada ao trauma mecânica da própria 
inserção, era frequente a ponto de ser considerada” normal”, era tratada com compressas locais, 
analgésicos e a elevação do braço. 
V A partir de 2000, houve um grande avanço com a utilização da punção guiada. Na década de 
90, já se utilizava a ultrassonografia para tunelização de vasos centrais, (veia jugular interna, veia 
subclávia, veia femoral) e para posicionamento do cateter central de inserção femoral (FICC) 
cateter central de inserção central (CICC), a utilização da punção venosa guiada se estendeu 
rapidamente para todos os acessos vasculares, indo para as veias centrais finas para em seguida, as 
veias periféricas do membro superior. Após algumas tentativas de posicionamento de cateteres com 
pouco sucesso, devido a problemas relacionados ao material e ao comprimento limitado desses 
dispositivos, também começou a ser usado o equipamento de ultrassonografia para o 
posicionamento do cateter central de inserção periférica (PICC). 
 
Devido ao tamanho significativo desses dispositivos (4Fr ou mais), ficou evidente que a 
técnica de inserção até então utilizada (inserção docateter dentro de um introdutor ou agulha grande 
posicionada na veia) era muito traumática. Isto levou rapidamente à adoção do kit micro introdutor 
e a utilização da técnica de Seldinger modificada, passou a ser possível fazer uma punção de veia 
com agulhas muito finas (21G), deslizando a agulha internamente através do fio guia de pequeno 
tamanho (0,018″) por uma ponta reta mais suave, introduzindo ao longo da guia um dilatador do 
micro introdutor de tamanho apropriado e então inserido o cateter no interior do introdutor. A 
associação entre técnica guiada e a técnica micro introdutor permite não mais usar como local de 
inserção a área da veia antecubital, e sim o terço médio do braço, tendo com isso uma redução das 
complicações mencionadas acima de 30% para cerca de 2%. Também foi possível estender a 
possibilidade de colocar um PICC para todos os pacientes, incluindo aqueles sem veias palpáveis ou 
visíveis, superando um problema que em algum momento antes constituía um limite insuperável de 
indicação para o PICC. 
 
 
 
 
 
 
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Tabela 1: Fonte Manual Gavecelt de PICC e Cateter Midline 
VANTAGENS PICC GUIADO 
 PICC Tradicional PICC Guiado 
Técnica inserção Punção Direta Punção Guiada 
Sítio de inserção Dobra do Cotovelo Terço Médio do braço 
Viabilidade Apenas pacientes 
selecionados 
Qualquer paciente 
Sucesso na inserção 60-70% >98% 
Complicações na inserção 30-40% <1% 
Risco de tromboflebite 15- 20% <1% 
Risco de infecção Alto <2 episódios-1000cateter dia 
Trombose venosa PICC-relatada 7-10% 3% 
Conforto do paciente Mínimo Alto 
A 
A punção guiada permite escolher o tamanho do cateter em proporção com o calibre do 
vaso, seguindo a regra aceita internacional que não se recomenda o posicionamento de um cateter 
em uma veia cujo calibre interno não seja pelo menos igual a três vezes o tamanho externo do 
cateter. 
 
Outra vantagem específica da punção guiada, é a gestão do sítio de inserção seguida pela 
redução do risco infeccioso. O sítio de inserção próximo do braço é caracterizado por uma baixa 
colonização, devido à presença de uma pele fina e seca, devido à distância das fontes “tradicionais” 
de contaminação como boca, nariz e traqueostomia, bem como devido à possibilidade de manter um 
curativo estável e de fácil manuseio, contribuindo para redução do risco de contaminação do cateter. 
O aumento da taxa de sucesso na primeira tentativa de inserção, a diminuição de extravasamento e 
hematomas, diminui o risco de infecção, torna-se adequado em pacientes imunodeprimidos, 
pacientes onco-hematologicos com tratamento de duração, não superior a 6 meses. 
 
As orientações do CDC 2011 recomendam considerar a inserção de um PICC em todos os 
casos em que é feita uma infusão superior a seis dias, contudo, o CDC 2014 indicam o PICC como 
opção alternativa preferível para o CICC sempre que existir uma necessidade de um cateter não 
tunelizado, se não houver especificações as contraindicações para tunelização das veias do braço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. PRINCÍPIOS DA ULTRASSONOGRAFIA 
 
Os princípios da ultrassonografia baseiam-se na emissão de ondas ultrassônicas por um 
transdutor, composto por cristais cortados desenvolvidos em material piezoelétrico, que ao serem 
submetidos a um campo elétrico, apresentam variações em sua espessura, resultando em 
movimentos das faces do cristal e emissão de ondas sonoras. As ondas sonoras são emitidas até o 
órgão ou outra estrutura orgânica, e retornam ao mesmo transdutor em forma de eco, com o 
desenvolvimento de campo elétrico e formação da imagem ultrassonográfica no monitor do 
equipamento, comumente denominada imagem em tempo real. 
 
 
 
Figura 1: Fonte Manual PICC Bard 
 
A forma do transdutor e escolhida de modo que o ultrassom forme um feixe com uma direção bem 
definida.
 
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LINEARES Alta frequência (5 a 10 Mhz) são 
utilizados para visualização de estruturas 
superficiais 
 
 
 
 
CONCAVOS Baixa frequência(2,5 a 5Mhz) são 
utilizados para captar imagens profundas 
 
 
 
 
 
 
SETORIAL Baixa frequência (2 a 4Mhz) são 
utilizados para transmissão sonora entre 
estruturas densas como arcos costais 
 
 
 
 
 
li 
 
 
 
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4. TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA GUIADA 
 
A técnica de orientação por ultrassom em tempo real envolve a utilização do ultrassom para 
orientar a inserção de uma agulha de baixo calibre na veia selecionada. É possível acessar a veias 
que não são palpáveis nem observáveis a olho nu. 
 
Duas funções básicas para otimizar a imagem no monitor de ultrassons. O ganho deve ser 
ajustado até que haja um ligeiro enchimento com eco ou manchas brancas na veia. A profundidade 
deve ser ajustada para que a visualização das estruturas alvo seja maximizada, permitindo 
igualmente a visualização de estruturas posteriores ao alvo. Ajuste a luminosidade/contraste para 
auxiliar a visualização em diferentes ambientes. 
 
Funcionalidades 
 
O monitor de ultrassons padrão pode apresentar cardinais ou pontos colocados em intervalos 
de 0,5 cm. Utilizando estas marcações, é possível determinar a profundidade do vaso da imagem a 
partir da superfície da pele. 
 
 
Figura 2: Fonte Manual PICC Bard 
 
 
 
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4.1 DISTINGUIR VEIAS E ARTÉRIAS UTILIZANDO 
ULTRASSONS 
 
 
 
 
LONGITUDINAL EM PLANO: O transdutor encontra-se paralelo ao longo do eixo longo da veia 
para facilitar a captura de imagem do dispositivo e do avanço do fio-guia. 
 
 
Vantagens 
 
● É possível visualizar a agulha na íntegra à medida que esta é introduzida na veia. 
● A orientação de profundidade é superior com esta abordagem. 
 
 
 
Desvantagens 
 
● Fraca resolução lateral. 
 
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● Uma agulha localizada mesmo ao lado do vaso pode aparentar estar no mesmo plano. 
 
 
 
 
TRANVERSAL FORA PLANO: O transdutor encontra-se perpendicular à veia para facilitar a 
captura de imagem da agulha e do fio-guia à medida que são introduzidos na veia. 
 
Vantagens 
 
● É possível visualizar a agulha na íntegra à medida que esta é introduzida na veia. 
● A orientação de profundidade é superior com esta abordagem. 
 
Desvantagens 
 
● Fraca resolução lateral. 
● Uma agulha localizada mesmo ao lado do vaso pode aparentar estar no mesmo plano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5. TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA 
 
 Em 1953, o Radiologista Sueco Swen Ivar Seldinger , descreveu nova técnica 
introduzindo a prática de usar um fio flexível para guiar um cateter para áreas vasculares do corpo 
anteriormente inacessíveis. Sendo difundida para várias áreas da medicina, com importante 
relevância para todos os tipos de acessos vasculares. 
 
 A técnica de Seldinger modificada consiste na passagem do cateter por um 
fio guia flexível introduzido logo após a punção do vaso, considerada uma alternativa ao método 
tradicional de inserção dos cateteres venosos periféricos, centrais ou os cateteres centrais de 
inserção periférica (PICC), além dos cateteres arteriais em crianças e adultos. 
 
 A vantagem da técnica é a possibilidade de realizar a punção com cateteres 
de menores calibres quando comparados aos introdutores que acompanham 
diferentes tipos de cateteres, com consequente diminuição do trauma no vaso 
e formação de hematoma, além de minimizar o risco de lesão de nervos e do tecido adjacente ao 
vaso. 
 
 
 
 
 
 
Figura 3: Fonte Manual PICC Bard 
 
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6. ANATOMIA DOS MEMBROS SUPERIORES 
 
As veias superficiais e profundas do antebraço e do braço são geralmente exibidas no 
equipamento de ultrassonografia com sondas lineares de comprimento entre 26 e 38 mm, com uma 
frequência superior a 7 MHz sendo possível o estudo de tecidos da superfície da pele entre 2 a 3 cm 
de profundidade. A sonda deve ser orientada transversalmente em relação ao eixo do membro e 
perpendicularmente à pele, com uma orientação onde o lado esquerdo do operador correspondaao 
lado esquerdo da imagem na tela, mas à direita do paciente. 
 
A sonda deve ser orientada de maneira firme e estável, sem exercer demasiada pressão 
sobre a superfície da pele. Uma vez que a maioria das veias do braço tem uma orientação 
longitudinal, a orientação transversal da sonda envolve uma visão das veias no eixo curto, 
permitindo uma visão panorâmica das veias em suas relações entre elas e com outras estruturas que 
executam longitudinalmente como artérias e nervos. 
 
 
Figura 4: Fonte Manual PICC Bard 
 
No eixo transversal, a veia aparece como uma imagem redonda e anecóica (escuro), 
facilmente compressível sob a pressão exercida pela sonda, uma imagem deste tipo, mas não 
compressível pode ser interpretada como uma artéria (se pulsante), como uma veia com trombose 
ou como uma estrutura se não pulsante). No eixo transversal, as artérias são como imagens anecóica 
redondas, cujo pulsar pode ser realçado pela compressão da sonda contra uma superfície do osso. 
 
 
 
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Os nervos aparecem como estruturas multilociladas (imagem como “Colmeias”), 
principalmente hiperecóica e não compressível. 
 
 
Figura 5: Fonte Manual PICC Bard 
 
As principais veias dos membros a fim da punção com técnica guiada não são muitas. A veia 
mais longa é a veia cefálica, que nasce nas chamadas "caixa anatômica sobre a borda radial do 
punho e passa superficialmente por todo o antebraço, onde pode ser usada para o posicionamento 
dos cateteres periféricos longos. Pouco antes da fossa antecubital, ela se separa da veia cefálica uma 
colateral importante, da antecubital, que segue posteriormente veia basílica. Na correspondência do 
cotovelo, a veia cefálica aumenta consideravelmente de calibre (a veia mais geralmente usada para 
a amostragem de sangue) mas depois se torna fina e prossegue com a trajetória um pouco irregular e 
superficial acima do músculo bíceps, fina para chegar ao ombro percorrendo o sulco delto -peitoral, 
unindo-se com a veia axilar pouco antes da passagem da clavícula e acima da primeira parte das 
costas. Na curva do cotovelo, a veia cefálica é grande, superficial e facilmente puncionáveis, mas 
uma vez que esta é uma área de flexão, o posicionamento de um acesso periférico nessa área deverá 
ser evitado, exceto em situações de emergência. Em pacientes obesos, a veia cefálica por vezes 
pode ser usada também para o posicionamento de um PICC. 
 
A presença de inúmeras válvulas venosas nas veias periféricas cria um fluxo turbulento, 
enquanto a ausência de válvulas otimiza o fluxo na VCS. O volume em relação ao débito depende 
do diâmetro, do comprimento e da resistência no interior do vaso. Conforme demonstrado nos 
dados da tabela, a taxa de fluxo de sangue nas veias periféricas é significativamente inferior do que 
a taxa de fluxo na VCS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6.1 TAXA DE FLUXO DOS VASOS SANGUINEOS 
 
Tabela 2: Fonte Manual Gavecelt de PICC e Cateter Midline 
Veia Débito Diâmetro aproximado 
 
Metacárpico 10 ml/min. 2–5 mm 
 
Antebraço 20–40 ml/min. 6 mm 
 
Veia basílica do braço 90–150 ml/min. 8 mm 
 
Veia axilar 15–350 ml/min. 16 mm 
 
Subclávia 350–500 ml/min. 6–19 mm 
 
Veia cava superior 2000 ml/min. 20–30 mm 
 
 
 
 
A taxa de fluxo de sangue na VCS é de 2000 ml/min. em comparação com uma taxa de 20–
40 ml/min. nos vasos do antebraço. Dado o elevado fluxo de sangue na VCS, a solução de perfusão 
é sujeita a uma maior hemodiluição e provoca menos irritação na veia. 
 
 
 
 
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Figura 6: Fonte Manual PICC Bard 
 
Ao longo da margem ulnar do antebraço começa a veia basílica, geralmente mais fina 
do que a cefálica, embora igualmente superficial, nesta área pode ser puncionada por via 
guiada para posicionamento do PICC ou do cateter periférico longo. 
 
Nas proximidades da veia do cotovelo, a veia basílica recebe mais afluentes (dentre as quais 
a veia 
antecubital e uma veia de retro olecraniana), para se tornar de calibre muito significativo 
(4-5 mm) em seu curso no braço, no recolhimento bicipito-umeral. Este é o caso na área da 
veia basílica, que normalmente começa a uma profundidade de 1 a 2 cm, tem as características 
para ser escolhida e puncionada. As suas dimensões, profundidade e distância de outras estruturas 
arteriais e nervos (com a exceção do nervo cutâneo medial do braço, que frequentemente se 
apresenta muito fino e insignificante) torna veia ideal ou em alguns casos, de primeira escolha para 
o posicionamento de um PICC. No seu curso em direção à parte superior do braço, a veia basilical 
tende a se mover em direção ao nervo do feixe vascular do braço (consistindo de artéria braquial, 
veias braquiais e o nervo mediano) que termina logo abaixo da margem medial do músculo bíceps. 
A veia basílica, depois de ter recebido como afluentes uma a umas todas veias braquiais, se torna 
então a veia axilar e como tal entra na cava axilar. 
 
As veias braquiais variam de duas a cinco e começam como veias satélites da artéria 
braquial. Essa última, também artéria umeral, é a principal e única artéria do braço, dividindo-se no 
antebraço geralmente de 6 a 8 centímetros distalmente à dobra do cotovelo em artéria radial e ulnar. 
As veias braquiais estão bem identificadas ecograficamente na maioria dos casos onde apenas ao 
nível do braço da veia do cotovelo, são identificadas como imagens pequenas, redondas e anecóica, 
 
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visualmente bem alocadas nos dois lados da artéria braquial: a imagem resultante é muitas vezes 
descrita como uma forma do Mikey Mouse', onde a artéria parece a cabeça e as duas veias 
braquiais, as orelhas. 
 
 
Figura 7: Fonte Manual PICC Bard 
 
As veias braquiais decorrem do descrito nervo vascular a partir do qual é separado de uma 
maneira extremamente variável a nível do braço e para confluir na veia basílica. Normalmente, o 
sistema venoso do lado ulnar do braço (braquiais-basílica-axilar) drena aproximadamente 75% do 
sangue residual do membro superior. Entretanto, a veia cefálica e seus efeitos colaterais sobre o 
lado radial é responsável por drenar os outros 25%. As veias braquiais constituem uma segunda 
escolha para o posicionamento do PICC, embora adequada em profundidade, o seu calibre é muito 
variável (em função do seu número, que é muito variável) e sua punção guiada pode ser dificultada 
devido à proximidade com a artéria braquial e com o nervo mediano. O nervo mediano surge 
geralmente acima da artéria e as veias braquiais tendem com isso a ficarem com profundidade 
maior em relação à artéria. 
 
7. GESTÃO DO SÍTIO DE INSERÇÃO 
 
O posicionamento do PICC deve ser executado de modo a obter um sítio de inserção com 
distância suficiente da dobra do cotovelo (área de flexão) mas também com distância suficiente da 
área axilar (área de dobras e também a área de pele com maior umidade e maior contaminação 
bacteriana. 
 O matado de “área”, publicado por Robert Dawson pela primeira vez em 2011 na revista 
Java, permite definir de maneira clara e segura o ponto mais adequado para definir o sítio de 
inserção do ICC no nível do braço. O matado fornece a subdivisão desta área em três cores 
diferentes vermelho, verde e amarelo, uma das quais (verde) é indicada como uma área ideal para a 
preparação do sítio de inserção do cateter. Começa medindo a distância da articulação cotovelo, 
 
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epicôndilo, até a linha axilar média, na linha ideal do sulco transversal, essa distância pode variar de 
um paciente para outro, mas geralmente é compreendida entre 20 e 22 cm. 
 
 Essa distância é dividida em três partes iguais, que definem três áreas diferentes do braço, 
cada uma na sua composição de uma parte circunferencial correspondente ao terço distal (perto do 
cotovelo: área vermelha), terço médio (área verde) e o terço proximal (nas proximidades da axila: 
área amarela). 
 
 A área vermelha corresponde a uma área desfavorável tanto para o procedimentode 
punção venosa, como para a preparação do sítio de inserção, veias rastreáveis nessa área têm calibre 
limitado e curso muito variável; o movimento dos músculos e das áreas musculares características 
desta área são transmitidos para a pele, tornando instável qualquer local cutâneo de inserção. 
Cateteres implantados nesta área estão associados com um risco de complicações como equimoses, 
falha na canulação, "triângulo do cotovelo", complicações tardias (trombose e infecções) e uma 
baixa tolerância por parte do paciente. 
 
 A área verde corresponde ao terço médio do braço: a área definida por Dawson como 
"ideal é a metade proximal da área verde, o que corresponde a uma longa faixa com cerca de 3 a 4 
cm. Nesta área, a veia basílica é ampla, suficientemente distante do nervo vascular constituída por 
vasos braquiais e pelos nervos medianos, bem como, muito estável devido à área muscular do braço 
compreendida. 
 
 A área amarela corresponde ao terço medial do braço e inclui a parte braquial 
da cava axilar. Nesta área, a veia basílica converge com uma ou mais das veias braquiais formando 
a veia axilar, isso proporciona uma melhor punção venosa guiada e a passibilidade de utilização de 
cateteres de tamanho maior: A veia basílica/axilar, aqui também pode ser de 6 a 8 mm, 
 permite o posicionamento de cateteres de 6 Fr ou mesmo maiores. Por outro lado, um possível sítio 
de inserção nesta área apresenta um alto risco de complicações, devido às características da pele 
(pele mais úmida, mais espessa e rica em glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas) e devido ao 
inevitável movimento do curativo compressivo (relacionados à mobilidade da pele da cava axilar). 
O sítio de inserção na área amarela, portanto, deve sempre ser evitado. O local da punção venosa 
será escolhido, levando em consideração o calibre da veia, sua profundidade (idealmente incluídos 
dentro de 2,5cm) e uma distância suficiente entre as estruturas “perigosas” que são a artéria braquial 
ou nervo mediano. 
 
 As taxas de complicações associadas às linhas centrais podem ser diretamente atribuídas 
ao local de inserção. Os três sistemas do corpo principalmente envolvidos na seleção do local do 
braço são vascular, músculo esquelético e regulamentar. As complicações mais comuns e graves 
associada à seleção do local do PICC são trombose, infecção de corrente sanguínea,punção arterial 
e até danos nos nervos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A trombose é comummente atribuída aos três princípios da Tríade de Virchow: 
 
• Traumatismo Endotelial 
 
• Alterações no fluxo sanguíneo 
 
• Alterações na Capacidade de Coagulação do Sangue ou Hipercoaguabilidade. 
 
 
 
 
 
 Dawson ressalta que hoje temos todas as ferramentas capazes de minimizar as 
complicações infecciosas, tromboticas mecânicas e potencialmente associada com o 
posicionamento do PICC, temos a responsabilidade ética para realizarmos o nosso melhor com 
esses instrumentos , considerando que cada paciente tem o direito ao maior conforto e segurança 
possível. 
 
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Figura 8: Fonte Manual Gavecelt de PICC e Cateter Midline 
 
7.1 MENSURAÇÃO DO LOCAL DE INSERÇÃO 
 
Zona Ideal , sem comprometimento do sitio 
de inserção e curativo bem aderido 
 
 
 
 
 
 
 
 
Compressão do triângulo do cotovelo e pós 
inserção sangrante, o curativo não está 
aderido. 
 
 
 
 
 
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8. ANESTESIA LOCAL PARA INSERÇÃO DO PICC 
O objetivo principal da anestesia local com uma substância amida lidocaína 1% ou 2 % é 
bloquear a sensação de dor e aliviar todo o desconforto durante a inserção do PICC (1,2). 
 
8.1 DEFINIÇÃO 
A anestesia local é o procedimento anestésico mais comum, utilizado para bloquear a dor em 
pequenas regiões do corpo, habitualmente na pele. Ao contrário das anestesias geral e regional, que 
devem ser administradas por um anestesiologista, a anestesia local pode ser realizada por quase 
todas as especialidades (3). É habitualmente feita com a injeção de lidocaína 1% ou 2% na pele e 
nos tecidos subcutâneos e tem como objetivo bloquear a dor em uma variedade de procedimentos 
médicos, como biópsias, punções de veias profundas, suturas da pele, punção lombar, punção de 
líquido ascítico ou de derrame pleural (1). 
8.2 MECANISMOS DE AÇÃO 
O mecanismo de ação tem como base o bloqueio dos receptores para dor em todas as 
camadas da pele (epiderme, derme e hipoderme) além de também bloquear a dor no tecido 
subcutâneo (2). O efeito eletrofisiológico dos anestésicos locais leva a um decréscimo na velocidade 
e no grau de despolarização axonal, fazendo com que o limiar de excitabilidade não seja atingido e 
o impulso não seja propagado (2). 
A fase de despolarização do potencial de ação é decorrente do influxo de NA+ do extra para 
o intracelular, então os anestésicos locais bloqueiam as correntes de sódio, havendo uma 
competição entre sódio e o fármaco do anestésico (2). 
8.3 FARMACOCINÉTICA 
Absorção: 
Como os anestésicos são aplicados no local de ação não necessitam ser transportado pela 
corrente sanguínea até seu órgão alvo. A absorção sistêmica é determinada pelo sítio de injeção e a 
velocidade de absorção sistêmica que é proporcional a vascularização do sítio de injeção que pode 
ser: traqueal, intercostal, caudal, epidural, plexobraquial e cutânea (1). 
8.4 METABOLISMO E EXCREÇÃO 
Os anestésicos locais do tipo amida como por exemplo a lidocaína e bupivacaína, são 
metabolizados por enzimas microssomais no fígado. As diminuições na função hepática e no fluxo 
sanguíneo hepático reduzem a velocidade metabólica e predispõem os pacientes a intoxicação 
sistêmica. Por isso, devemos sempre seguir as recomendações de dose máximas descritas na bula 
dos medicamentos. A excreção dos anestésicos amidas ocorrem pelos rins e fezes. 
 
 
 
22 
 
 
9. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 
 O profissional enfermeiro deve aspirar o conteúdo anestésico em uma seringa de 3 ou 5 ml 
com uma agulha 40x12. 
 Realizar ultrassonografia e definir a zona ideal de acordo com as recomendações de Zona 
ZIM e demarcar o local com caneta cirúrgica; 
 Observar estruturas nervosas e arteriais em tempo real com a ultrassonografia; 
 Realiza uma punção única da pele e aplicar o anestésico em todas as suas camadas 
(Epiderme, Derme e Hipoderme) até atingir o tecido subcutâneo acompanhado em tempo 
real pela ultrassonografia com uma agulha 13x4,5 (insulina); 
 Observar região de infiltração do anestésico local diretamente na tela do ultrassom e 
direcionar o movimento em triangulo, tracionando e movimentando suavemente a agulha 
sem retirar da epiderme; 
 Atentar para sinais de vasoespasmo e caso observado, interromper imediatamente a 
infiltração do anestésico e retomar o procedimento em local mais afastado do vaso; 
 Utilizar o aparelho de ultrassom devidamente paramentado (com a capa estéril) para 
visualização do vaso evitando transfixação do vaso a ser inserido o PICC; 
 Administrar o anestésico no ângulo de 30° ou 45° dividindo o conteúdo em 2 partes, 
injetando 3ml antes da punção seguido de 2 ml após a inserção do fio guia antes da 
introdução do microintrodutor; 
 Respeitar o tempo mínimo de ação de 2 minutos antes da primeira punção com a agulha de 
inserção do PICC; 
 Não ultrapassar a dose toxica do medicamento (vide bula). Em geral 4,4mg/kg; 
 
A lidocaína apresenta um Ph ácido entre 5,0 a 7,0 responsável pela sensação de ardor quando 
infiltrado no subcutâneo. Para reduzir este evento, aplicar o anestésico lentamente. 
 
9.1 CUIDADOS DURANTE A INFILTRAÇÃO DA ANESTESIA 
 Não utilizar seringas de 1ml; 
 Utilizar seringas de tamanhos diferentes para aspiração de solução fisiológica e lidocaína; 
 
23 
 
 Não realizar movimento de 360 graus com a agulha de insulina durante a infiltração da 
lidocaína pois este movimento poderá lacerar estruturas vasculares e nervosas com possíveis 
danos permanentes ao paciente; 
 Não realizarmúltiplas punções na pele para infiltrar o anestésico; 
Atentar para a dose mínima necessária para o bloqueio total da dor (pacientes adultos de 3 a 5ml e 
pediátricos e neonatais, respeitar o cálculo para dose máxima permitida). 
 
 
 
 
 
 
Dose máxima Neo/Pediatria3 = 4,4mg/kg 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lidocaína 1% = 10mg --- 1ml 
 300mg --- x 
 300/10 = 30ml 
Lidocaína 2% = 20mg --- 1ml 
 300mg --- x 
 300/20 = 15ml 
 
 
Lidocaína 1% = 10mg --- 1ml 
 6,6mg --- x 
 6,6/10 = 0,6ml 
Lidocaína 2% = 20mg --- 1ml 
 6,6mg --- x 
 6,6/20 = 0,3ml 
 
 
 
 
 
 
Dose máxima Adulto3 = 4,4mg/kg 70kg x 4,4mg = 308 (300mg) 
1,500kg x 4,4mg = 
(6,6mg) 
 
24 
 
Angulação correta da aplicação do anestésico local: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
9.2 PREPARAÇÃO PARA A INSERÇÃO 
 
1. Efetue a higiene das mãos de acordo com o protocolo institucional. 
2. Verifique a identidade do doente utilizando dois 
3. Realize uma avaliação do doente, do seu nível de educação e consentimento pré-procedimento, 
de acordo com o protocolo institucional. 
4. Reúna os materiais necessários, que podem incluir, sem limitação: 
 
• Kit PICC (verifique a integridade da embalagem e o prazo de validade 
• Equipamento de ultrassom e gel condutor 
• Kit de guia de agulha, bainha de sonda de ultrassom estéril e gel condutor 
• Se não estiverem incluídos no kit do cateter: 
 
 
1 Aplicadores antissépticos extra 
2 Dispositivo de estabilização de cateteres 
3 Penso para cateter 
4 Esponja impregnada em clorexidina, de acordo com o protocolo institucional 
5 Conector sem agulha e/ou dispositivo adicional 
6 Seringas esterilizadas de 10 ml e cloreto de sódio a 0,9% sem conservantes 
7 Agente anestésico intradérmico com agulha esterilizada com um pequeno orifício e seringa 
8 Torniquete descartável e fita métrica 
9 Precauções de barreira estéril máxima: máscara, bata esterilizada, touca, luvas esterilizadas, 
proteção ocular e campo cirúrgico grande para corpo inteiro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
10. TÉCNICAS DE POSICIONAMENTO E MEDIÇÃO 
 
Tabela 3: Fonte Manual PICC Bard 
Antes da inserção de um PICC, o paciente 
deve estar na cama, se possível deitado, para 
facilitar o procedimento. A medição do 
comprimento do cateter é necessária, pois pode 
assegurar a seleção de um cateter com o 
comprimento apropriado. 
 
 
1. Efetue a higiene das mãos de acordo com o 
protocolo institucional. 
 
2. O paciente deve ser colocado na posição 
dorsal com o braço a um ângulo de 90 graus, 
quando possível, para permitir efetuar uma 
medição correta e prevenir possíveis 
complicações. 
 
 
 
 
27 
 
 
3. Identifique o local de inserção do PICC 
proposto, conforme determinado pela avaliação 
pré-inserção. 
 
4. Meça a distância entre o local de inserção 
pretendido e a localização do ponta terminal 
pretendido. Quando possível, meça diretamente 
na pele do doente. Meça o trajeto em centímetros 
(cm), desde o local de inserção planejado 
utilizando os seguintes pontos de referência 
externos: 
 
5. Medir a área ideal para inserção do cateter. 
Utilize o ultrassom para identificar o local da 
punção. 
 
6. Meça desde o local de inserção até à prega 
axilar. 
 
7. Meça desde a prega auxiliar até à cabeça 
clavicular direita. Isto aplica-se a inserções do 
lado direito e do lado esquerdo. 
 
8. Meça desde a cabeça clavicular direita até a 
borda direita do esterno do terceiro espaço 
intercostal. 
 
 
 
9. Faça assepsia da área com uma solução 
antimicrobiana e deixe secar completamente. 
10. Abra a embalagem exterior do kit PICC e 
coloque-a junto mesa da cama ou da área de 
trabalho. 
11. Coloque o campo cirúrgico absorvente por 
baixo do braço e da área do ombro do doente. 
12. Coloque, de forma folgada, um torniquete por 
baixo da área do braço, próximo da axila. 
 
 
28 
 
 
13. Prepare o local de inserção e a pele com 
fricção, o aplicador cutâneo antisséptico ou de 
acordo com a política institucional. 
 
Se o local de inserção pretendido estiver 
visivelmente sujo, limpe-o com sabão 
antisséptico e água antes de aplicar soluções 
antissépticas. 
 
 
a. Se utilizar um aplicador de gluconato de 
clorexidina com abas, pressione as abas do 
aplicador para partir a ampola e libertar a 
solução antisséptica. 
b. Umedeça a esponja premindo e soltando 
repetidamente a esponja de encontro à área de 
tratamento até o líquido ser visível na pele. Passe 
repetidamente para trás e para a frente e para 
cima e para baixo com a esponja durante cerca 
de 30 segundos. Umedeça completamente a área 
de tratamento antisséptico. 
c. Deixe a área secar completamente. Não use um 
papel para absorver ou limpar a solução 
antisséptica.. 
d. Devem ser utilizadas soluções antissépticas 
numa configuração de uma única unidade. . 
 
 
14. Abra materiais esterilizados envolvidos 
abrindo primeiro a aba mais afastada para impedir 
a contaminação entre o braço não esterilizado e 
um item esterilizado. Em seguida, abra as abas 
laterais. A aba mais próxima da embalagem deve 
ser aberta por último. 
 
15. Coloque o campo cirúrgico no doente. 
 
a. Certifique-se de que o campo cirúrgico está 
devidamente alinhado. 
 
b. Determine se a colocação será efetuada do 
lado esquerdo ou do lado direito do doente. 
Remova-o revestimento apropriado para revelar 
a janela. 
 
 
 
29 
 
 
c. Coloque a janela exposta fixamente no braço 
do doente sobre o local de inserção planejado e 
imediatamente abaixo do nível do torniquete. 
Pressione firmemente para assegurar a aderência 
ao braço. 
 
d. Desdobre o campo cirúrgico para ambos os 
lados do doente. O campo cirúrgico deve ser 
desdobrado sobre o peito do doente, afastado do 
local de inserção. 
 
 
e. Desdobre o campo cirúrgico em direção aos 
pés do doente. Certifique-se de que o campo 
cirúrgico está totalmente estendido de modo a 
cobrir os pés do doente. Desdobre o campo 
cirúrgico para cobrir a cabeça do doente. 
 
Se necessário, perfure e assepticamente o campo 
cirúrgico para revelar a cabeça do doente. 
Prepare a sonda do sistema de ultrassom. 
Coloque a capa da sonda sobre a cabeça da 
sonda, tendo o cuidado para não retirar o gel 
condutor. 
 
 
f. Cubra a sonda e o cabo da sonda com a 
respetiva, mantendo uma técnica estéril. 
 
Alise a capa da sonda sobre a janela acústica da 
cabeça da sonda para remover quaisquer bolhas 
de ar ou dobras na bainha. 
 
 
 
 
 
 
 
g. Certifique-se de que não existe ar preso entre a 
sonda de ultrassom e a pele, uma vez que a 
presença de ar pode obstruir a visualização do 
vaso. Fixe a capa da sonda com os parafusos 
fornecidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
16. Coloque um agente anestésico e cloreto de 
sódio a 0,9%em seringas de 10 ml, mantendo 
uma técnica estéril. 
 
Etiquete as seringas e coloque-as no campo 
cirúrgico de modo a serem prontamente utilizadas 
com uma agulha de orifício pequeno com agente 
anestésico. 
 
Pré-irrigue todos os lúmens do cateter com 
solução salina normal para umedecer o estilete 
hidrofílico. Siga as instruções de utilização do 
fabricante e o protocolo institucional. Corte o 
cateter. 
 
 
 
a. Meça a distância desde a marca zero no 
cateter até medição do cateter pré-determinada. 
 
b. Solte o conjunto do conector de fecho em 
T/estilete 
 
c. Retraia o conjunto do conector de fecho em 
T/estilete como uma só unidade até o estilete se 
encontrar muito atrás do local no qual o 
cateter deverá ser cortado. 
 
d. Utilizando um bisturi ou uma tesoura 
esterilizada, corte cuidadosamente o cateter. 
 
e. Volte a avançar o conjunto do conector de 
fecho em T/estilete, bloqueando o conector no 
conector do cateter. Certifique-sede que a 
ponta do estilete está intacta. 
 
 
 
16. Retraia cuidadosamente o estilete através do 
conector de fecho em T bloqueado até a ponta do 
estilete se encontrar no interior do cateter. 
Certifique-se de que o estilete está corretamente 
alinhado com a extremidade distal do cateter 
cortado 
 
Local correto: 
Aplique uma camada de gel condutor estéril na 
janela acústica coberta da sonda de ultrassom, 
utilizando ultrassons, localize o vaso alvo, bem 
como uma artéria e nervo adjacentes. Centre os 
marcadores de ponto no vaso alvo. Os 
marcadores de ponto são apresentados no ecrã de 
ultrassom. 
 
31 
 
 
17. Opcional: escolha o guia de agulha 
apropriado com base no calibre da agulha e na 
profundidade da estrutura alvo. 
 
a. Certifique-se de que foi colocada uma capa de 
sonda esterilizada por cima da sonda. 
Prenda a extremidade curta do guia de agulha à 
extremidade do gancho do guia de agulha mais 
próximo da parte superior da sonda. 
 
 
 
 
b. Empurre a extremidade maior do guia de 
agulha em direção à sonda até o guia de agulha 
se encaixar no gancho do guia de agulha. Não 
faça deslizar o guia de agulha. 
 
c. Faça deslizar a agulha com o tamanho 
adequado, com a extremidade em bisel virada 
para a sonda, pelo canal no guia. 
 
d. Coloque a sonda contra a pele, perpendicular 
à estrutura alvo. Segure na sonda de modo a que 
o guia de agulha aponte na direção oposta ao 
coração. 
 
 
 
 
e. Centre os marcadores de ponto no vaso alvo. 
Administre a anestesia local no local de punção 
venosa pretendido mantendo os marcadores de 
ponto centrados no vaso alvo. 
 
f. Enquanto mantém os marcadores de ponto 
centrados no vaso alvo, faça avançar lentamente 
a agulha olhando para o ecrã de ultrassom. 
 
g. Quando a agulha se aproxima do alvo, deve 
ver o recorte da parede anterior após a punção 
venosa, o vaso volta à forma normal. Observe o 
retorno do sangue venoso. 
 
 
32 
 
 
h. Segure na agulha, oscile delicadamente a 
sonda afastando-a da agulha para uma 
separação suave. 
 
i. O canal do guia de agulha abre e a agulha 
desengata-se suavemente do guia. 
 
j. Retire a proteção da ponta do fio guia do aro 
do fio guia e insira a extremidade flexível do fio 
guia na agulha introdutora ou no cateter e pela 
veia. Faça avançar o fio guia até a profundidade 
pretendida. 
 
 
 
18. Retire o torniquete. 
 
19. Faça avançar o dilatador e a bainha 
introdutora como uma unidade sobre o fio guia, 
utilizando um ligeiro movimento de rotação. Se 
necessário, pode ser feita uma pequena incisão 
adjacente ao fio guia para facilitar a inserção do 
dilatador e da bainha introdutora. 
 
20. Remova o fio guia e o dilatador da bainha 
introdutora e seguindo as instruções de utilização 
do fabricante e a política da instituição. Retire o 
dilatador e o fio guia, deixando a bainha 
introdutora no lugar. Insira o cateter na bainha 
introdutora. Avance o cateter lentamente. 
 
 
21. Quando a ponta do cateter tiver avançado para 
o ombro, peça ao doente para voltar a cabeça 
(colocando o queixo no ombro) para o lado da 
inserção, para impedir uma possível inserção pela 
veia jugular. 
 
22. Conclua o avanço do cateter para a posição 
pretendida. 
 
23. Continue a avançar lentamente o cateter até 
este ser inserido na medição externa pré-inserção. 
Retire a bainha introdutora da veia e afaste-a do 
local. 
 
 
33 
 
 
 
24. Estabilize a posição do cateter exercendo uma 
ligeira pressão na veia distal do local de inserção. 
Retire a bainha introdutora da veia e afaste-a do 
local. Separe a bainha introdutora e descole-a do 
cateter. 
 
25. Desprenda o fecho em T e o funil do estilete 
do conector lure do cateter. Remova lentamente o 
fecho em T, o funil do estilete e o estilete como 
uma unidade. Não remova o estilete através do 
fecho em T. 
 
 
 
26. Aspire até obter um retorno de sangue 
adequado. Irrigue o cateter com cloreto de sódio a 
0,9% sem conservantes (USP), mantendo-se 
atento a quaisquer complicações. Encaixe o(s) 
conector(es) sem agulha. Bloqueie o cateter de 
acordo com as orientações do fabricante ou com o 
protocolo da instituição. 
 
 
 
27. Fixação do cateter e aplicação do penso 
Para minimizar o risco de fratura do cateter, 
embolia e migração, o cateter deve estar fixado ao 
local. Fixe o cateter de acordo com as instruções 
de utilização do fabricante e o protocolo da 
instituição. 
 
A utilização de uma esponja impregnada em 
clorexidina com 1 dispositivos de acesso vascular 
central a curto prazo deve ser ponderada em 
doentes com mais de 2 meses de idade como uma 
medida adicional de prevenção de infeções na 
corrente sanguínea associadas aos cateteres. 
 
 
 
28. O local de inserção e o dispositivo de 
estabilização de PICC com um peso transparente 
ou de acordo com a política institucional. 
 
Efetue a higiene das mãos de acordo com a 
política institucional. 
 
 
34 
 
 
 
29. Identifique o penso do PICC com as seguintes 
informações: 
 
- Data e hora da inserção; 
 
- Calibre e comprimento do PICC; 
 
- Iniciais do responsável pela inserção. 
 
 
30. Limpe e desinfete a sonda de ultrassom. 
 
Elimine os materiais usados nos recipientes 
adequados. 
 
Remova e elimine o equipamento de proteção 
individual. 
 
Utilizando uma radiografia ao tórax, verifique a 
posição correta da ponta do cateter. 
 
 
 
35 
 
11. FLUXOGRAMA DECISÓRIO PARA ESCOLHA DO 
CATETER 
 
 
Figura 9: Fonte Manual PICC Bard 
 
36 
 
12. MODELO PROTOCOLO 
 
 
12.1 OBJETIVOS 
 
• Descrever a técnica de inserção do PICC (Cateter Central de Inserção Periférica) a fim de 
assegurar administração de fármacos e fluidoterapia de forma segura ao paciente, além da 
preservação da rede venosa do mesmo pelo profissional enfermeiro respaldado pela Resolução 
do COFEN 258/2001. 
• Padronizar a Técnica de Inserção e dos cuidados no manejo do PICC. 
 
12.2 ABRANGÊNCIA 
 
• Este documento se aplica a todos os pacientes com Terapia Intravenosa prescrita acima de 6 
(seis) dias e com extremos de PH ( abaixo de 5 e maior que 9) e Osmolaridade (≥ 600 mLo) de 
seus fármacos. Possuindo assim, a necessidade de um cateter seguro para a prevenção dos 
eventos adversos relacionados às complicações locais da Terapia Intravenosa quando em uso de 
fármacos vesicantes e/ou irritantes conforme prática baseada em evidência e suportada pela 
Infusion Nursing Society (INS), 2012 e Center Diseases Control (CDC, 2011). 
 
12.3 RESPONSABILIDADES 
• Equipe Médica 
• Equipe de Enfermagem 
• CCIH 
• Educação Permanente 
 
 
12.4 DEFINIÇÕES 
 
• PICC: é um cateter fino e longo, flexível, maleável e biocompatível. Inserido em veia 
periférica e com localização de ponta central (Junção Cavo Atrial). O material do cateter pode 
ser de silicone ou de poliuretano. Os cateteres de silicone não suportam pressões (Per-q-cath® 
ou Groshong®). Os cateteres de poliuretano (Power PICC®) suportam pressões, bomba de 
contraste e injeções de fluxo de até 300 psi (pound square inch), ou seja, 5 ml/seg. 
 
37 
 
Abaixo segue uma tabela para melhor ilustração: 
 
Tabela 4: Relação do número do French, tipo de cateter e fluxo permitido (Bard Access System, 
Utah, USA) 
French 
 
 
 
Groshong® 
Silicone 
PowerPICC® 
Poliuretano 
4 Fr UL 183 mL/h / 20 G 540 mL/hr / 18 G (NXT) 1,272 mL/hr /18 G 
5 Fr UL 396 mL/h / 18 G Não está disponível 1,185 mL/h / 18 G 
5 Fr DL 131/131 mL/h / 
20/20 G 
266 ml/h (45cm) 
193 ml/ h (55 cm) 
19 /19 gauge 
578/578 mL/hr 
18/18 gauge 
 
• French (Fr): unidade de medida do diâmetro externo do cateter (1 fr = 0,33 mm) 
• Lúmen: diâmetro interno do cateter medido em gauge (G) 
• UL: cateter de único lúmen 
• DL: cateter de duplo lúmen 
 
 
13. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 
 
• Paciente com Terapia Intravenosa prescrita acima de 6 (seis) dias e com extremos de PH 
(abaixo de 5e maior que 9) e Osmolaridade (≥ 600 mLo) de seus fármacos 
• Fármacos Irritantes (antibióticos, cisplatina, amiodarona, entre outros); 
• Fármacos que ao extravasarem causam necrose tecidual (KCL, Dolantina, CaCL, MgSO4 e 
Quimioterápicos Vesicantes); 
• Incompatibilidade de fármacos e soluções (optar por opções de duplo lúmen); 
• Via exclusiva de administração endovenosa para Nutrição Parenteral Total ou com 
concentração de glicose final maior ou igual a 12,5 (Resolução Anvisa RDC 45/2003); 
• Condição de rede renosa precária, como por exemplo, usuários de drogas ilícitas injetáveis, 
uso prévio e prolongado de terapia endovenosa. 
 
 
 
38 
 
13.1 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO RELATIVOS 
 
 Pacientes Renais*; 
 Infusões de hemoderivados*; 
 Plaquetopenia <10.000/l*; 
 INR >1,5*; 
 Membros hemiparéticos ou com atrofia*; 
*Discutir com equipe multidisciplinar riscos/benefícios da utilização deste dispositivo. 
 
14. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
 
• Paciente apresentando lesões de pele, flebite ou hematomas no local da punção do cateter; 
• Caso de história prévia e confirmada de Trombose Venosa Profunda em membros, consultar 
médico sobre o procedimento; 
• Mulheres com mastectomia com esvaziamente ganglionar – possível falso trajeto; 
 
15. GERENCIAMENTO DO PROTOCOLO 
 
• Manter acesso venoso em linha centra por tempo prolongado sem indicação de troca 
rotineira; 
• Assegurar via endovenosa para administração de fármacos; 
• Necessidade de infusão endovenosa de grandes volumes; 
• Manter acesso venoso com menor risco infecção quando comparado ao risco de infecção de 
corrente sanguínea relacionada a cateter do cateter de curta permanência não tunelizado (CVC); 
• Administrar soluções hiperosmolares; 
• Administrar soluções vesicantes e irritantes; 
• Monitorização de PVC quando em uso do cateter de alto fluxo; 
• Realizar acompanhamento dos cateteres inseridos preenchendo o documento “Controle de 
Cateteres de PICC”. 
 
 
 
39 
 
16. ESCOLHA DO ACESSO VENOSO PARA O PICC 
 
A ordem da escolha do acesso deverá respeitar a seguinte sequência: 
 
• 1a Veia Basílica do MSD; 
• 2 a Veia Cefálica do MSD; 
• 3 a Veia Braquial do MSD; 
• 4ª Veia Basilica do MSE; 
• 5ª Veia Cefálica do MSE; 
• 6ª Veia Braquial do MSE. 
 
16.1 MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA PUNÇÃO: 
 
• 3 campos simples estéreis; 
• 1 kit subclávia (CME); 
• 1 cuba redonda estéril; 
• 1 fita métrica não estéril; 
• 3 máscaras cirúrgicas; 
• 2 Toucas cirúrgicas; 
• 2 aventais cirúrgicos estéreis; 
• 2 pares de luva cirúrgica (7 e 7,5); 
• 3 escovas cirúrgicas embebidas em clorexidina degermante; 
• 1 clorexidina alcoólica 0,5% ( do setor); 
• 1 soro fisiológico 0,9% de 100 ml; 
• 1 xilocaína 1% ou 2% sem vasoconstrição; 
• 2 agulha 40x12; 
• 1 agulha 13x4,5; 
• 1 seringa de 5 ml; 
• 1 seringa de 20ml; 
• 1 conectores valvulados; 
• 1 curativo transparente semipermeável; 
• 1 cateter de picc (4 ou 5 Fr); 
• 1 Kit guia de agulha para punção (21G); 
 
40 
 
• 1 garrote estéril 
 
16.2 MÉTODO DE INSERÇÃO 
 
Executar o procedimento sempre em dois profissionais, identificados como Profissional 1 
(responsável pela inserção do cateter) Profissional 2 (responsável por auxiliar o procedimento). 
 
• Higienizar as mãos; 
• Profissional 2: separar os materiais 
• Profissional 1 e 2: dirigir-se ao quarto do paciente; 
• Orientar o paciente/familiar quanto ao procedimento; 
• Higienizar as mãos; 
• Profissional 1: conferir o nome e data de nascimento na pulseira de identificação do paciente 
conforme rotina; 
• Deixar o paciente em decúbito dorsal com o membro de escolha em um ângulo de 45° a 90° 
em relação ao tórax e rotação do pescoço para o lado contra lateral; 
• Profissional 1: Iniciar a avaliação do paciente com a inspeção visual da condição do membro 
a ser puncionado; 
• Profissional 1: Avaliar o membro a ser puncionado com auxílio do ultrassom (SiteRite®), 
observando condições da rede vascular do membro de escolha (selecionar no mínimo duas 
opções para o acesso); 
• Colocar máscara no paciente para evitar contaminação; 
• Profissional 1: Com uma fita métrica realizar a aferição da medida apropriada do cateter (da 
fossa cubital até a linha axilar e dividir por três, o resultado final é chamado de zona zin e é o 
ponto de inserção do cateter. Medir do ponto de inserção até a extremidade esternal da clavícula 
e somar mais 6,5 cm, dando assim a medida correta do tamanho do cateter); 
• Profissional 1 e 2: Colocar óculos de procedimento, touca e máscara; 
• Profissional 2: Realizar a degermação do membro escolhido com esponja embebida em 
clorexidine degermante (utilizar o lado de espuma), este procedimento deve ser realizado em 
todo o braço; 
• Profissional 1: Proceder a escovação das mãos com clorexidina degermante, secar as mãos 
com toalha e/ou compressa cirúrgica, vestir o avental estéril e calçar as luvas; 
 
41 
 
• Profissional 2: Abrir o material estéril iniciando pelo campo de mesa e em seguida abrir o 
material previamente separado com técnica asséptica em mesa auxiliar; 
• Profissional 1: Preencher o cateter com solução fisiológica 0,9%, observando se há 
vazamento no corpo do cateter; 
• Profissional 1: Com uma pinça e gaze embebida em clorexidina alcoólica, aplicar na pele do 
paciente iniciando pelo ponto de inserção em movimentos circulares e expandir por todo o 
braço (Obs: utilizar uma compressa cirúrgica estéril para segurar a mão do paciente); 
• Profissional 1: Posicionar os campos estéreis (1 campo simples embaixo do braço 
(aproveitar para colocar um garrote estéril embaixo do braço neste momento), 1 campo simples 
cobrindo tórax e rosto do paciente e 1 campo fenestrado e/ou simples, cobrir o antebraço 
deixando exposto apenas o ponto de inserção; 
• Profissional 1 e 2: Protejer o probe do ultrassom com capa estéril colocando 1/3 do conteúdo 
do gel estéril dentro da capa estéril do ultrassom; 
• Profissional 1: Realizar o botão anestésico com 1ml de xylocaina 1% ou 2% perpendicular 
ao fio guia, ou de acordo com a necessidade; 
• Profissional 1: Aproximar o material e garrotear o membro, coloque-o em posição 
confortável mantendo-o garroteado; 
• Profissional 1: Aplicar o gel aquoso estéril no local a ser puncionado e posicione o probe em 
um ângulo de 90° em um corte transversal ao braço no local de punção; 
• Profissional 1: Adaptar o guia de agulha no probe de acordo com a distância mensurada 
entre a veia e a pele do paciente e encaixar a agulha com bisel voltado para baixo; 
• Profissional 1: Realizar a punção venosa observando a imagem do vaso na tela do SiteRite®, 
até iniciar retorno venoso; 
• Profissional 1: Iniciar a progressão do fio guia até sentir resistência, em seguida aproximar o 
hub da agulha da pele e terminar de progredir o fio guia até a marcação cinza fosca do fio guia; 
• Profissional 1: Soltar o garrote e retirar a agulha mantendo o fio guia; 
• Profissional 1: Cortar o cateter no tamanho conferido anteriormente caso o cateter seja ponta 
aberta (PowerPICC®); 
• Profissional 1: Com uma lâmina de bisturi n°11 em um ângulo de 90°, realizar a 
dermatotomia perpendicular ao fio guia; 
• Profissional 1: Desliza o conjunto introdutor + dilatador sob o fio guia através da pele 
dilatando fisiologicamente a veia puncionada; 
• Profissional 1: Retirar o fio guia na própria roldana; 
 
42 
 
• Profissional 1: Com uma pinça anatômica, aproximar o cateter do ponto de inserção, 
desenroscar o dilatador (parte branca e rígida) e iniciar a progressão do cateter lentamente, após 
inserir 15cm solicitar que o paciente posicione a cabeça do mesmo lado em que está sendo 
inserido o cateter; 
• Profissional 1: Testar a permeabilidade do cateter utilizando seringa de 20 ml preenchida 
com solução salina 0,9%; 
• Quebrar o introdutor tipo peel way descascando-o fora da pele do paciente; 
• Profissional 1: Se o cateter for valvulado (Groshong®) neste momento retiraro fio guia e 
cortar o cateter no tamanho aferido anteriormente e montar o hub do cateter; 
• Profissional 1: Preparar a pele do paciente para receber a estabilização, utilizando sache de 
Aplicare® que vem junto ao Statlock®; 
• Profissional 1: Acoplar o cateter na caixa de acrílico do StatLock® em seguida colar na área 
previamente preparada; 
• Profissional 1: Cobrir a inserção do cateter com gaze estéril e película transparente estéril 
semipermeável por 24 a 48h; 
• Profissional 1 e 2: Retirar a paramentação, colocar o paciente em posição confortável, 
higienizar as mãos e organizar o ambiente; 
• Profissional 1 e/ou 2: Solicitar Raio-x de tórax para confirmação da ponta do cateter, 
conforme rotina e somente iniciar a utilização do cateter após a liberação do médico que 
vizualizou o Raio-x; 
• Profissional 1: Realizar a anotação do procedimento, SAE referente aos cuidados com o 
cateter. 
• Fazer um campo no Tasy (SAE) cuidado cateter PICC/Central 
 
 
17. CURATIVO 
 
Conforme parecer n° 043/2013 do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, 
recomenda-se que a lavagem do cateter e a administração de medicamentos sejam 
preferencialmente realizadas por Enfermeiros. O Técnico de Enfermagem, treinado e 
supervisionado por um Enfermeiro habilitado poderá realizar a lavagem do PICC e a 
administração de medicamentos, conforme protocolo desenvolvido pela instituição. 
 
• O curativo deve ser oclusivo e compressivo nas primeiras 24 a 48 horas; 
 
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• Caso esteja sujo, úmido ou solto, deve-se realizar a troca do mesmo de imediato pelo 
enfermeiro do setor ou do time; 
• Após as 24 a 48 horas, deve-se realizar a troca pela película transparente semipermeável 
própria para cateter central; 
• Caso após as 24 horas estiver com sangramento presente, optar novamente pelo curativo 
oclusivo e compressivo; 
• A troca de rotina da película transparente e do StatLock® , deve obedecer as orientações do 
fabricante, geralmente 7 dias; 
• O procedimento do curativo deve seguir rigorosa técnica estéril com Chorexidine Alcoólica 
5% assim como é realizado o curativo do CVC; 
• Observar sinais de dor, calor, exsudato, eritema na inserção do cateter. Caso presentes, 
comunicar equipe médica e/ou Time de PICC, Grupo de Cateteres; 
• Antes do procedimento, aferir perímetro braquial conforme delimitado – 2 cm acima ou 
abaixo da inserção, em média 10 cm da fossa cubital; 
• Medir o perímetro braquial todos os dias, se houver aumento maior de 3 cm avisar ao 
médico assistente e ao Time de PICC; 
 
17.1 PROCEDIMENTO DE CURATIVO 
• Lavar as mãos; 
• Calçar luvas de procedimento; 
• Utilizar máscara no enfermeiro e no paciente e touxa no enfermeiro; 
• Manter o Statlock®; 
• Retirar o curativo anterior com cuidado evitando tocar no cateter e na área de inserção; 
• Caso seja película transparente, puxá-la perpendicular à pele do paciente; 
• Utilizado um kit curativo estéril; 
• Aplicar solução de Clorexidina Alcoólica 0,5 % com auxilio de gaze estéril; 
• Certificar-se da posição do corpo do cateter para que não ocorra exteriorização acidental; 
• Checar a medida do corpo do cateter; 
• NUNCA reintroduzir o cateter caso ocorra a exteriorização acidental (se exteriorizar avisar 
ao médico assistente e pedir um Raio-x para confirmar localização e garantir a continuação da 
utilização do cateter); 
• Inspecionar o sítio de inserção; 
• Fechar o curativo, conforme técnica recomendada; 
 
44 
 
• Colocar data no curativo; 
• Fazer registros de Enfermagem; 
 
17.2 PROCEDIMENTO DE ESTABILIZAÇÃO 
• Manter o curativo na inserção do cateter; 
• Abrir a caixa de acrílico do Statlock® e retirar o cateter com cuidado segurando pela asa de 
sutura; 
• Retirar o Statlock® com o auxílio de álcool a 70%; 
• Limpar a pele com clorexidine 0,5% e com gaze estéril; 
• Aplicar o sachê preparatório de pele que acompanha o Statlock®, aplicar somente onde será 
colocado o outro estabilizador, não aplicar em outro local; 
• Esperar secar em cerca de 3 segundos; 
• Abrir a caixa de acrílico do novo Statlock®, acoplar a asa de sutura nas hastes azuis do 
produto, fechar ouvindo um “click”; 
• Remover as fitas aderentes do Statlock® e aplicar na pele do paciente onde foi usado o 
sachê previamente; 
• Não molhar, não aplicar outros adesivos e/ou pomadas no estabilizador; 
• A recomendação de troca é de 7 (sete) dias junto com o curativo; 
• Caso seja possível, estabilizar o cateter para cima da inserção fazendo uma curva não maior 
que 3 cm paralelamente a veia puncionada; 
• As setas azuis impressas do dispositivo devem estar sempre direcionadas para a inserção do 
cateter. 
 
17.3 PROCEDIMENTO DE FLUSHING OU TURBILHONAMENTO: 
 
• Salinização: 
• Utilizar SEMPRE seringa de 10 ml ou 20 ml; 
• Utilizar 10 ml ou 20 ml de solução salina SF 0,9% conforme sigla SAS com técnica pulsátil 
realizando o turbilhonamento do cateter; 
• A frequência deve ser a cada pelo menos 12 horas (2 vezes ao dia) segundo CDC, 2007 e 
antes e após o uso de medicação. 
 
45 
 
• Utilizar no Hub do cateter uma dânula (torneirinha) 3 vias. Uma (1) via para o equipo ou o 
equipo 2 vias e a outra via (2) exclusiva para o turbilhonamento. Trocar a torneirinha a cada 96 
horas. 
S A S 
Solução Salina Administração Solução Salina 
 
 
17.4 PROCEDIMENTO DE HEPARINIZAÇÃO 
 
• Heparinização 
• Utilizar SEMPRE seringa de 10 ml; 
• Utilizar 10 ml de solução salina SF 0,9% conforme sigla SASH com técnica pulsátil 
realizando o turbilhonamento do cateter; 
• A frequência do uso da heparina deve seguir protocolo institucional e prescrição médica; 
• A solução recomendada é 100 U/ ml - 9,8ml de SF0,9% para 0,2ml de Heparina 
(5000U/ml); 
• Administrar 1,5ml da solução final após o término das infusões a serem administradas 
(fármacos e fluidoterapia); 
• Antes de utilizar o cateter novamente, deve-se aspirar e desprezar a solução anterior e lavar 
o cateter com 10ml de solução fisiológica 0,9%. 
S A S H 
Solução Salina Administração Solução Salina Solução de 
Heparina 
 
 
Desobstrução 
 
• Somente realizado por enfermeiros habilitados; 
• Técnica de Desobstrução Mecânica – “Técnica da Torneirinha”; 
• Caso seja protocolo institucional, o médico deverá prescrever o agente trombolítico a ser 
utilizados, quantidade e tempo de ação; 
• Certifique-se que as conexões dos dispositivos sejam luer lock 
 
Materiais 
• Torneirinha de três vias estéril; 
• Uma seringa estéril de 10 ml vazia; 
• Uma seringa estéril de 5 ml com solução salina; 
 
46 
 
• Luva estéril; 
• Gaze estéril embebida em álcool a 70%, sachê de álcool ou 3 unidades de Site Scrub® 
 
Descrição da Técnica de Desobstrução 
• Realizar fricção de limpeza no hub do cateter conforme protocolo institucional; 
• Conectar a torneirinha no cateter previamente preenchida com solução salina (SF0,9%); 
• Conectar de forma estéril duas seringas nas conexões da torneirinha conforme figura abaixo; 
• Abra o sistema para a seringa de 10 ml e exerça a pressão negativa. 
• NÃO empurrar o êmbolo; 
• Com a pressão negativa na forma de vácuo, segure o êmbolo e abra a conexão para a seringa 
de 5 ml com solução salina; 
• A quantidade de solução irá infundir será o quanto o cateter suporta sem romper; 
• NÃO empurrar o êmbolo; 
• Repita o procedimento até que ocorra refluxo sanguíneo na seringa de 10 ml; 
• Após refluxo sanguíneo, realizar flushing conforme descrito anteriormente. 
 
 
18. RETIRADA DO CATETER 
 
Indicação de retirada: 
 
• Término do tratamento; 
• Obstrução que não revertida; 
• Ruptura do cateter; 
 
 
 
 
 
47 
 
REFERÊNCIAS 
 
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Camargo, Amélia Fumiko Kimura; Rev Esc Enferm USP 2013; 47(4):801-7 
 
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The Prevention Of Intravascular Catheter – Related Infection, 2011. 
 
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Ultrassonografia Vascular Para Punção Vascular Periférica - Coren-Sp. 
 
Policy Statement: Emergency Ultrasound Guidelines. American College Of Emergency Physicians. 
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http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/Ultrassonografia%20vascular%20para%20punção%20vascular%20periférica.pdf