Fina 2

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Estudos Epidemiológicos: São técnicas utilizadas para uma melhor compreensão da saúde
populacional, dos fatores determinantes, da evolução da doença e do impacto das ações propostas para alterar o curso da doença. De uma maneira geral, são identificados três delineamentos na aplicação do método epidemiológico: epidemiologia descritiva, epidemiologia analítica, epidemiologia experimental. Estudos descritivos: relatos de casos ou de série de casos, estudos ecológicos ou de correlação, estudos seccionais ou de corte transversal. Estudos Analíticos: Fundamentalmente são dois tipos de estudos analíticos: coortes, caso-controle. Estudos Experimentais: A epidemiologia experimental abrange os estudos de intervenção, que apresentam como característica principal o fato de o pesquisador controlar as condições do experimento.
Principais métodos empregados na investigação: Estudo de caso, Investigação laboratorial, Pesquisa populacional (Estudos descritivos, Estudos analíticos e Estudos ecológicos). Estudo de casos: É a observação de um ou poucos indivíduos com a mesma doença ou evento, a partir do qual se identifica as principais características da doença. Avaliação inicial do problema ainda não conhecido, Geralmente é a 1ª abordagem . Usados junto com estudos epidemiológicos compondo quadros mais completos da situação. Aspectos positivos: Baixo custo, Fácil realização (descrição ou sugerir explicações sobre algo pouco conhecido; etiologia, curso da doença e terapêutica); Observação intensiva do caso (hospital). Limitações: Pequeno nº de indivíduos observados; Observação de indivíduos selecionados (situações incomuns); Subjetividade na apreciação dos fatos; Ausência de controle. Investigação experimental de laboratório: aspectos positivos: Reduzido grau de subjetividade; Utilização de modelos experimentais; Controle com características semelhantes. Limitações: Extrapolação dos resultados para seres humanos. Pesquisa Populacional: Estudos descritivos: A epidemiologia descritiva constitui a primeira etapa da aplicação do método epidemiológico com o objetivo de compreender o comportamento de um agravo à saúde numa população. Nessa fase é possível responder a questões como: quem? quando? Onde? Ou descrever os caracteres epidemiológicos das doenças relativos à pessoa, ao tempo e ao lugar. Objetivo: Informar sobre a distribuição de um evento na população em termos quantitativos (prevalência e incidência); População em estudo: apenas doentes (investigação hospitalar), apenas sadios (cobertura vacinal) e doentes e sadios (pesquisas de morbidade). Exemplos: Incidência de infecção chagásica em habitantes rurais; Prevalência de hepatite B entre voluntários à doação de sangue; Principais causas de óbito da população residente em determinado município; Estado imunitário de pré-escolares, de um município, frente à poliomielite. Aspectos metodológicos: Fontes de dados: Rotineira: prontuário médico, notificações, DO, etc, Periódica: pesquisas anuais do IBGE, Ocasional: inquéritos epidemiológicos. Aplicação: Identificação de grupos de risco (Ex: AIDS); Sugerir explicações às variações de frequência sendo base para os estudos analíticos. Nos estudos descritivos, os dados são reunidos, organizados e apresentados na forma de gráficos, tabelas com taxas, média se distribuição segundo atributos da pessoa, do tempo e do espaço, sem o objetivo de se estabelecer associações ou inferências causais. Estudos Analíticos: Os estudos analíticos constituem alternativas do método epidemiológico para testar hipóteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos. Os estudos analíticos visam, na maioria das vezes, estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto associações causais. Esses estudos são também denominados estudos observacionais, uma vez que o pesquisador não intervém – apenas analisa com fundamento no método epidemiológico um experimento natural. Subordinado a uma ou mais questões científicas, as “hipóteses”, que relacionam eventos: “causa” a “efeito” ou “exposição” a “doença”.
Estudo de Coorte: Estudo prospectivo, de incidência, longitudinal e de seguimento; Grupo de indivíduos que são seguidos por um período determinado de tempo; Causa (exposição) => efeito (doença); Ausência de alocação aleatória. São estudos no qual um grupo de pessoas é identificado e a informação sobre a exposição de interesse é coletada, de modo que o grupo possa ser seguido, no tempo, com o intuito de determinar quem desenvolverá a doença em foco e se esta exposição prévia está relacionada à ocorrência desta doença. Prospectivo. Objetivos: Avaliar etiologia das doenças (Ex: Associação fumo e câncer); História natural (Ex: Evolução de paciente com HIV+); Fatores prognósticos (Ex: Níveis de colesterol e doenças cardiovascular); Intervenções diagnóstico (Ex: Impacto da realização dos exames colpocitologia na mortalidade por câncer de colo do útero). Determinar se a presença de um determinado desfecho com menor ou maior frequência no grupo exposto se relaciona a uma determinada exposição que pode ser protetora ou causadora de doença. Questão: Quais os efeitos da exposição?. Características: Unidade de observação e análise: Individuado; Papel do investigador: Passivo (Observação); Direção Temporal das Observações: Serial Estudo prospectivo; Propósito do Estudo: Analítico. População de estudo: Área geograficamente definida (cidade,distrito,bairro etc); Grupos populacionais restritos: ex: trabalhadores de indústrias; Grupos expostos a um fator. Grupo controle: Mesma área geográfica; Mesma indústria, entretanto que não exerce atividade ligada a exposição estudada. Fontes de dados: Questionários, entrevistas por telefone, entrevista pessoal, exame físico, testes médicos (eletrocardiograma, sorologia), medidas ambientais (ar, água) e prontuários médicos. Delineamento:
1)Seleção dos participantes: população que possibilite investigação; 2)Verificação da exposição: -Observação ou exame para determinar o nível de exposição; Não incluir pessoas já doentes (ex: indivíduo com bronquite quando se avalia exposição ao fumo); 3) Acompanhamento e verificação do desfecho: periódico e no final do estudo. Exposição: Ambiental –química, física (radiação, ocupacional); Comportamentos relacionados a saúde (tabagismo, dieta, atividade física); Características biológicas – PA, colesterol; Fatores socioeconômicos – escolaridade. Modalidades: 1)Prospectivo: Mais comum; Investigador acompanha a investigação; Doenças de curto período de incubação: pequeno acompanhamento; Doenças de longo período de incubação: acompanhamento longo; Seguimento ativo: acompanhamento ativo da coorte; Seguimento passivo: acompanhamento através de registros (arquivos hospitalares). 2) Coorte retrospectiva (coorte histórico, estudo retrospectivo, não concorrente). O investigador tem conhecimento de que tanto a exposição quanto a doença já ocorreram. Fontes de dados: arquivos médicos, hospitalares ou por anamnese. Obs: Parte da causa para o efeito Ex: Investigação de surto de DTA. Vantagens: Realização em curto período de tempo. Não exige seguimento. Vantagens: Simples seleção dos controles; Excelente qualidade dos dados de exposição e doença; Dados da exposição são obtidos antes da doença; Cronologia dos acontecimentos é facilmente determinada; Muitos desfechos clínicos podem ser investigados ao mesmo tempo; Melhor método para se conhecer com precisão a história natural de uma doença, assim como sua incidência; Permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR); Permite o estudo de fatores de exposição pouco freqüentes. Limitações: Falta de comparabilidade entre as características do grupo exposto e não-exposto; Alto custo; Perdas de seguimento; Quanto menor a frequência da doença maior o grupo acompanhado; Inviável em doenças raras; Subjetividade quanto aos desfechos clínicos após o conhecimento do nível de exposição; Mudanças de categoriasde exposição levando a erro de classificação dos indivíduos; Menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento específico (multicausalidade).
Estudos clínicos randomizados: Tipo de coorte prospectiva em que o pesquisador realiza uma intervenção ativa (tratamento) e observa a ocorrência do desfecho; Causa=>efeito; Randomização para formação de grupos semelhantes. Após randomização => proceder intervenção.
Estudo caso-controle: Os casos são os indivíduos com a doença e os controles os não-doentes. Realizado após o efeito ocorrer (retrospectivo); Efeito => causa. A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra. Pesquisa em que pessoas escolhidas por serem portadoras de alguma doença (casos) e pessoas comparáveis que não possuem esta doença (controles) são investigadas quanto a exposição ou fatores de risco de modo a determinar se tais fatores são causas contribuintes da doença. Estudo retrospectivo. Delineamento: 1) Seleção da população: Deve apresentar características que possibilitem a investigação expo/doença; 2) Escolha de casos e controles: Critérios para inclusão e exclusão dos casos (especificar previa//); Controles com o máximo de semelhança e devem ter tido a mesma possibilidade de ser exposto ao FR investigado (pessoas da mesma região). 3) Verificação do nível de exposição: Verificar a exposição dos casos e controles (entrevistas e exames não invasivos); Viés de aferição (casos lembram mais do fator que controles). Vantagens: Resultados obtidos rapidamente; Baixo custo; Menor número de participantes; Não há necessidade de acompanhamento dos participantes; Prático para investigação de doenças raras. Limitações: A seleção do grupo controle; Os dados de exposição no passado podem ser inadequados ou falhos por dificuldade de lembrar; Dados de exposição devem ser viciados: os casos, em especial quando a doença é grave, lembram mais dos fatores que os controles (viés de aferição); O cálculo das taxas de incidência não pode ser feitos, pois é o investigador que determina o número de casos a estudar.
Estudo Transversal: São descritos como fotografias, pois registram um momento do tempo; Descrevem uma associação e não uma relação causa-efeito; Causa e efeito detectados simultaneamente. Estudo epidemiológico analítico transversal se caracteriza pela observação direta de determinada quantidade de indivíduos em uma única oportunidade. Denominações: seccional,corte, corte-tranversal, vertical, pontual ou de prevalência. Objetivo: conhecer a maneira que uma ou mais características, individuais ou coletivas, se distribuem na população. Características: Forma mais simples de pesquisa populacional; Avaliação simultânea da exposição e doença; Não infere causalidade; Estabelece associação entre dois eventos. Fases do estudo transversal:Planejamento: Projeto de pesquisa; Preparação dos instrumentos de informação (questionários); Seleção da amostra (aleatoriamente); Seleção dos entrevistadores; Treinamento. Execução: Estudo piloto; Coleta de dados. Análise: banco de dados e análises estatísticas. Divulgação dos resultados: Resumos e artigos.
Razão de prevalência(Rp): expressa quantas vezes mais os expostos adoecem, quanto comparados aos não -expostos.
Vantagens:Simplicidade e baixo custo; Rapidez (único momento); Objetividade na coleta dos dados; Não há necessidade de seguimento das pessoas; Facilidade de obter amostra representativa. Limitações:Condições de baixa prevalência exigem amostras grandes ou deve-se utilizar inquérito em duas etapas; Pacientes curados ou falecidos não aparecem na casuística (hipertensão em negros); Doenças de curta duração ou sazonais aparecem menos; Dados atuais não representarem o passado (Ex: obeso com abaixo colesterol devido a dieta); Pouca confiabilidade em dados retrospectivos; Relação cronológica entre os eventos não é facilmente detectada, exceto em doenças ligadas ao sexo, grupo sanguíneo, etc; Não determina risco absoluto (incidência).
Estudo Ecológico: Estudo Ecológico ou Estudo de grupo, de agregados, de conglomerados, estatísticos ou comunitários. Unidade de observação: conjunto de indivíduos. Ex: Pesquisa internacional de correlações entre o consumo de álcool e a incidência de câncer de estômago em diversos países. Obs: Nos estudos ecológicos apenas as estatísticas da população estão disponíveis, não havendo dados individuais.
Causalidade: Espectros da doença: Formas Clínicas: Grave; Moderada; Leve. Forma Assintomática. Tipos de Associações e Aplicações: Causal e Não causal: Prevenção; Diagnóstico; Tratamento; Novas intervenções.
Medidas de controle: Educação em saúde; Quimioprofilaxia; Tratamento do paciente; fonte de infecção; Vacinação. Associação e Causalidade: Os únicos estudos epidemiológicos que podem definitivamente estabelecer causalidade são os estudos experimentais; Isso se deve basicamente a alocação aleatória, que resulta em grupos provavelmente comparáveis em todos os sentidos, menos na exposição em estudo; Os estudos experimentais, portanto, nos permitem fazer uma interferência probabilística; A maioria das associações encontradas na análise de qualquer estudo epidemiológico não são causais. Associação: Quando um fator e um desfecho tem uma relação entre si pode-se afirmar que há uma ASSOCIAÇÃO entre eles. O tamanho da associação é medido pela epidemiologia através da mensuração de razões. Efeito: Diz-se que há um efeito quando determinado fator CAUSA um desfecho. Para isto é preciso que sejam preenchidos uma série de critérios de causalidade dos quais o mais importante é a temporalidade dos fatos. Causa: Qualquer evento, condição ou característica que desempenhe uma função essencial na ocorrência da doença. Fatores na causalidade: Fatores Predisponentes: (podem aumentar a susceptibilidade ao agente da doença). Idade, gênero, história familiar, ambiente de trabalho; Fatores Facilitadores: (podem favorecer o desenvolvimento da doença) Baixa renda, desnutrição, má habitação. Fatores Precipitantes: (podem associar-se ao início da doença). Exposição a um agente específico ou um agente nocivo; Fatores Reforçadores: (podem agravar a doença). Exposição a um fator específico da doença, stress, acidente. Níveis hierárquicos de causalidade: Determinantes Distais: Renda, escolaridade...; Determinantes Intermediários: Moradia, cuidados de saúde; Determinantes Proximais: Estado nutricional da criança.
Critérios de Causalidade de Hill: Critérios que procuram distinguir uma associação causal de uma não-causal. São eles:
Temporalidade: A causa precede o efeito? Plausibilidade: A associação é consistente com outros conhecimentos? Ex:Aassociação entre o risco de câncer de pulmão em não-fumantes e o número de cigarros fumados e anos de exposição do fumante é diretamente proporcional (efeito dose-resposta). Consistência: Outros estudos mostram resultados semelhantes? Ex: a maioria, senão a totalidade dos estudos sobre câncer de pulmão detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doença. Força de Associação: Qual a força de associação entre a causa e o efeito? Medidas de risco: Risco Absoluto, Risco Relativo, Odds ratio, Risco Atribuível Populacional. Ex.Estudo de Malcon sobre fumo em adolescentes mostrou que a força da associação entre o fumo do adolescente e a presença do fumo no grupo de amigos foi damagnitude de 17 vezes. Relação Dose-resposta: O aumento da exposição para uma possível causa está associado com o aumento do efeito? Ex:Os estudos prospectivos de DolleHill(Doll,1994) sobre a mortalidade por câncer de pulmão e fumo, entre médicos ingleses, tiveram um seguimento de 40anos(1951-1991).
Cigarro por dia RR
1 a 14 8
15 a 24 20
25 ou + 32
Evidência Experimenta: Pesquisas em laboratórios (animais). Especificidade: Uma causa é específica para um determinado efeito se a introdução de um suposto fator causal é seguida da ocorrência do efeito e sua remoção 
implicaa não ocorrência do efeito. Ex: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose). Coerência: O critério é satisfeito quando a associação encontrada não entra em conflito com o que é conhecido da história natural e biologia da doença. Analogia: Uma droga utilizada causa mal-formação congênita, portanto, por analogia, uma droga semelhante poderia apresentar o mesmo efeito.
Relação Causal: Cigarro e bronquite crônica; Rubéola na gravidez e anomalia congênita; Úlcera péptica e estresse; Anticoncepcional oral e tromboembolismo.
Relação não-causal: Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica; Consumo de café e câncer de Pulmão; Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio; Cabelos grisalhos e mortalidade.
CAUSA SUFICIENTE(b=0): Quando inevitavelmente produz ou inicia uma doença (geralmente não é 
um fator isolado) Ex.: fumar é um componente da causa suficiente para câncer de pulmão
CAUSA NECESSÁRIA(c=0): Uma doença não pode se desenvolver na sua ausência Ex.: Bacilo de Koch e tuberculose. 
CAUSA CONTRIBUINTE: Colabora para o aparecimento da doença, mas não é necessária nem suficiente. Ex.: Sedentarismo e doença cardiovascular.