Avaliação Pediátrica de Terapia Ocupacional

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AVALIAÇÃO PEDIATRICA DE TERAPIA OCUPACIONAL
Data da avaliação io:
Avaliador;
IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança:
Data de nascimento:
Diagnostico clinico (com CID, se houver): Nome do Responsável:
I Idade:
I Sexo:
QUEIXA PRINCIPAL
ANAMNESE
Composição familiar: 
Relacionamento familiar:
Assiste TV: □Sim □Não/ Se sim, em qual posição, por quanto tempo, quais programas?
 Gosta de musica: □Sim □Nao/ Se slm, quais suas preferencias?
Faz passeios: □Sim □Nao □As vezes / Se sim, por quais locais?
Gosta de brincar: □Sim □Nao □Asvezes / Como, qual posição, nivel de atenção, brinquedos preferidos?
ESCOLA Não se aplica □
Qual escola:
Horário de aulas:
Serie:
Relacionamento com os professores:
Relacionamento com colegas:
Mobiliario utilizado na escola: □Acento escolar adaptado □Acento comum □Cadeira de rodas □Andador □Muletas
Dificuldades de aprendizado escolar:
Comportamento na escola:
ATIVIDADES DE VIDA DIARIA-AVD'S
Alimentação:□Independente □Semi-dependente (necessita de auxilio) □Dependente Higiene:□Independente □Semi-dependente (necessita de auxilio) □Dependente Banho: □Independente □Semi-dependente (necessita de auxilio) □Dependente
Vestuario:□Independente □Semi-dependente (necessita de auxflio) □Dependente
EXAME FISICO
Tonus muscular: □Normal □Hipotonia □Hipertonia □Misto
Amplitude de Movimento Passivo
Cervical: □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel 
Ombros:Direito-□Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel/ Esquerdo- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel
Tronco: □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel
Cotovelos: Direito - □Normal □Hipermóvel □Hipomóve / Esquerdo- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel
	
Digitalizado com CamScanner
Punhos: Direito- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel / Esquerdo- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel 
Joelhos: Direito- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel / Esquerdo- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel 
Quadris:Direito- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel / Esquerdo-□Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel 
Joelhos: Direito-□Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel / Esquerdo- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel□Imóvel 
Tornozelos: Direito- □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel / □Normal □Hipermóvel □Hipomóvel □Imóvel 
Encurtamentos/Contraturas:
Deformidades articulares:
Alcance de membros superiores a linha media: □Sim □Nao/ Se sim, □Direito □Esguerdo
Manipulação de objetos: □Sim □Nao/ Se sim, □Direita □Esguerda □Bimanual
Lateralidade: □Direita □Esguerda □Nao definida
HABILIDADES
Identificação de cores: □Sim □Nao/ □Azul □Verde □Vermelho □Amarelo
Identificação de formas geometricas básicas:□Sim □Nao/ □Circulo □Quadrado □Triangulo □Retangulo
Noção de tamanhos: □Sim □Nao/ □Grande □Pequeno □Maior □Menor
Reconhecimento de letras:□Sim □Nao/ Se sim, quais? Reconhecimento de números:□Sim □Nao/ Se sim, quais? 
Percepção auditiva:
Responde a ordens simples: :□Sim □Não Responde a ordens complexas:□Sim □Nao Comunica-se:□Sim □Nao
Percepção gustativa 
Doce: :□Sim □Não Salgado: :□Sim □Não Azedo: :□Sim □Não Amargo: :□Sim □Não
Percepção olfativa
Agradavel: :□Sim □Não 
Desagradavel:□Sim □Não
Percepção
Tatil: :□Sim □Não 
Termica; :□Sim □Não 
Dolorosa: :□Sim □Não 
Cinestesica:□Sim □Não
Barestesica:□Sim □Não	
Esquema corporal
Em si: :□Sim □Não 
No outro:□Sim □Não 
 Na figura: :□Sim □Não 
 Orientação espacial: :□Sim □Não / □ a esquerda □ a direita □ a frente □atras □acima □abaixo □perto □longe Orientação temporal: □Sim □Nao/ □dia □noite □dias da semana □meses □dias do mes
Faz preensão: □Sim □Nao/ □primitiva □palmar supinada □preensao de transi ao □preensão madura
Coordenasao visomotora: □Sim □Nao	
Observações:
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