TRIAGEM PSICOLOGICA

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TRIAGEM PSICOLÓGICA DATA: ____/____/____
Nome:_________________________________________________________________
Data Nascimento: ___/___/____ Idade:_______ Sexo:____________ Entrevistado ( ) Pai ( ) Mãe ( ) __________________________
Pai:_____________________________________________________Idade:____ Ocupação:______________________
Mãe:____________________________________________________Idade:____
Ocupação:______________________
Responsável: ____________________________________________Idade :_____ Ocupação:______________________
Providencias tomada na ocasião:
ANTECEDENTES
Gestação foi planejada? _________________________________________________
Causas de gestações interrompidas, e/ou morte (se ocorreram) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
GESTAÇÃO
Como a mãe reagiu a noticia da gravidez? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fez tratamento pré-natal? ( ) sim ( ) não
Sofreu alguma queda durante a gravidez? (em qual mês) (qual a parte do corpo afetada) ?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teve doenças durante a gestação? ( ) sim ( ) não Quais?________________________________________________________________________________
Tirou radiografias durante a gravidez? ( ) sim ( ) não
Fez o uso de algum medicamento além da vitamina? Se sim qual? ______________________________________________________________________________________
Tomou vacinas durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________
Teve ameaça de aborto? ( ) sim ( ) não Qual mês da gestação?_____________________________
Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________
NASCIMENTO
Parto a termo (dentro do prazo normal 37 a 40 semanas): ( ) sim ( ) não 
( ) Hospital ( ) Casa ( ) com Médico ( ) Parteira Por quê? _______________________________
Parto de origem: ( ) normal ( ) cesariana ( ) uso de fórceps 
Anestesia: ( ) geral ( ) raque ( ) peridural ( ) não lembra
Descrição do parto: __________________________________________________________________
Duração do parto:___________ Posição do bebê: ( ) Cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) outra
Houve algum problema com o bebe logo que nasceu? ( ) sim ( ) não Qual? __________________________________________________________________________________ 
Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não
Nasceu cianótico? ( ) sim ( ) não Chorou logo? ( ) sim ( ) não Qual o peso? ______________kg Tamanho? _________________ cm Teve ictericia? ( ) sim ( ) não Como foi tratado? ______________
LINGUAGEM
Quando falou as primeiras palavras? ____________________________ 
Apresenta algum problema de linguagem? ________________________________________________
Apresenta Gagueira? ( ) sim ( ) não 
 Tem boa compreensão do que falam com ele (a)? ( ) sim ( ) não 
Quem conversa? ______________________________________________________
Alguém da família apresenta problema na linguagem? _______________________________________
A gosta de ler? ( ) sim ( ) não ( ) outros: __________________________________________
SONO
Como é o sono: ( ) calmo ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme ( ) outro:____________________________
A que horas costuma dormir a noite? ___________________________________________________
Apresenta problemas quando deve ir dormir? ____________________________________________
Dorme durante o dia? ________________________________________________________________
Tem algum habito diferente antes de dormir? ____________________________________________
Dorme em quarto só seu? _____________________________________________________________
Divide com quem?_____________________ Dorme em cama separada? ( ) sim ( ) não
SAÚDE
Consulta o médico: ( ) regularmente ou ( ) somente quando necessário Obs:_____________________
Já teve convulsões: ( ) sim ( ) não Quando? ________________________________________
Desmaios: ( ) sim ( ) não Quando? ________________________________________
Teve: Sarampo ( ) sim/ idade_____, Coqueluche ( ) sim/ idade_____, caxumba ( ) sim/ idade_____, Febre alta ( ) sim/ idade_____, Asma ( ) sim/ idade_____, Vermes ( ) sim/ idade_____, Varicela ( ) sim/ idade_____, Traumatismo ( ) sim/ idade_____, Alergia ( ) sim/ idade_____, Bronquite ( ) sim/ idade_____, Outras doenças: ___________________________________________________________.
Vacinas: ( ) tríplice ( ) varíola ( ) pólio sarampo ( ) meningite ( ) outras:___________________
Ja fez cirurgias? ( ) sim ( ) não Quais? ____________________________________________, em que idade? _____________________.
Hospitalização: (motivo, idade, duração) __________________________________________________
Atendimento atual e medicamento em uso? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Visão: Inclina a cabeça pra olhar? ( ) sim ( ) não, Aproxima objetos? ( ) sim ( ) não, Afasta os olhos? ( ) sim ( ) não, Franze a testa para diminuir o campo visual? ( ) sim ( ) não, Coceira excessiva e constante nos olhos? ( ) sim ( ) não, Lacrimejamento excessivo nos olhos? ( ) sim ( ) não, vermelhidão constante nos olhos? ( ) sim ( ) não, reclama constantemente que a visão é turva? ( ) sim ( ) não, assiste tv a menos de 1,5 mt de distancia? ( ) sim ( ) não, movimento excessivo dos olhos ( ) sim ( ) não, reclama de dores na cabeça constante, principalmente fronto-temporal ( ) sim ( ) não, audição ( ) boa ( ) ruim ( ) seletiva, Sente dores frequentes na garganta ( ) sim ( ) não, defeito físico:__________________________________
Exames: Já realizados, tem resultados: ( ) fezes ( ) urina ( ) sangue ( ) visão ( ) ouvido ( ) garganta ( ) coração ( ) eletroencefalograma ( ) Tomografia da cabeça ( ) ressonância magnética do crânio ( ) outros: _____________________________________________________________________________
Manipulação e Hábitos: Usou chupeta ( ) sim ( ) não, até quando:________________________________ Ainda usa? _______________________________________________________________________________________
Chupou o dedo? ( ) sim ( ) não, até quando? _______________________ Ainda chupa? ( ) sim ( ) não
Roeu unhas? ( ) sim ( ) não, até quando? __________________________ Ainda roi? ( ) sim ( ) não
Puxa as orelhas? ( ) sim ( ) não Puxa os cabelos? ( ) sim ( ) não, Morde os lábios? ( ) sim ( ) não, Teve ou tem tiques? ( ) sim ( ) não, Quais?_______________________________________________________
SEXUALIDADE
Já teve ou tem curiosidade sexual? ( ) sim ( ) não ______________________________________________________________________________________
Masturbação ( ) sim ( ) não, em qual idade? _______________ qual a frequência? ___________________
Atitude da família com relação à sexualidade? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dificuldades nesta área (inclusive da família)? ( ) sim ( ) não ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SOCIABILIDADE
O que faz quando não esta na escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tem amigos? ( ) sim ( ) não ______________________________________________________________
A criança prefere estar sozinho (a) ou acompanhado (a)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
É retraído (a) ou extrovertido (a)? ________________________________________________________________
Faz amizade facilmente? __________________________________________________________________
Briga facilmente? ________________________________________________________________________
Prefere socializar com mais novos ou mais velhos ?______________________________________
Demonstra ciúmes em relação à algum amigo? _______________________________________________________________________________________
Fala sozinha (o)? _________________________________________________________________
Brinca de faz de conta? ____________________________________________________________
Quando tem algum problema como reage? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VESTUÁRIO E HIGIENE/ ORGANIZAÇÃO (DIFICULDADES)
Veste-se sozinho (a)? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes _________________________________________
Toma banho sozinho (a)? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes ____________________________________________
Lava as mãos sozinho (a)? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes ____________________________________________
Penteia-se sozinho(a)? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes _______________________________________________
Calça as meias e sapatos adequadamente? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes _____________________________
Faz nós e laços? ( ) sim ( ) não ( ) as vezes _________________________________________________
Como organiza os seus brinquedos? _______________________________________________________________________________________
Ajuda nas tarefas em casa? ( ) sim ( ) não ____________________________________________________
Arruma os materiais escolares? _____________________________________________________________
Todos da casa ajudam? ___________________________________________________________________
Quem é mais organizado em casa? __________________________________________________________
Costuma colecionar alguma coisa? __________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (relativo a familiares avós, tios etc) 
Deficiência física: _______________________________________________________________________
Deficiência mental: ______________________________________________________________________
Outro transtorno: _______________________________________________________________________
Alguém nervoso na família? ( ) sim ( ) não, Quem? ___________________________________________
Qual é a reação quando nervoso? ___________________________________________________________
Alcoolismo ( ) sim ( ) não, Asma ( ) sim ( ) não, Ataques ( ) sim ( ) não, 
Suicídio ( ) sim ( ) não ____________________________________________________
Alergia ( ) sim ( ) não _____________________________________________________
Dificuldade escolar ( ) sim ( ) não ____________________________________________
Morte não elaborada pela criança ____________________________________________________________
RELACIONAMENTO FAMILIAR
Existem conflitos? ( ) sim ( ) não, Quais? ____________________________________________________
E protegido (a) por quem? ____________________________________________________________
É rejeitado (a)? ( ) sim ( ) não, Por quem? ______________________________________________________
Com quem fica quando os pais ou responsáveis saem? ______________________________________________________________________________________
Relacionamento entre os pais? _____________________________________________________________
Entre a mãe? __________________________________________________________________
Entre o pai? ___________________________________________________________________
Entre irmãos? __________________________________________________________________________
Há outro parente ou outra pessoa vivendo na mesma casa? ( ) sim ( ) não, Quem? ______________________________________________________________________________________
Quem conversa mais com você?_________________________________________________________
Mostra-se dependente de alguém da família? ( ) sim ( ) não, Quem? _______________________
E comparada com algum parente ou irmão? ( ) sim ( ) não, com quem? ____________________
Os pais costumam realizar atividades juntos? (brincar, estudar, criar, trabalhar, assistir tv, jogar etc) 
( ) sim ( ) não, Quais? ________________________________________________________
E responsável por alguma atividade em casa? ( ) sim ( ) não, quais? ______________________________________________________________________________________
Prefere estar: ( ) Em grupos ( ) Isolada
Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? ( ) sim ( ) não
Neste caso ela desvia a atenção para seus próprios pensamentos? ( ) sim ( ) não
Quando isso acontece? ____________________________________________________________________
Na hora da lição quer tomar lanche? ( ) sim ( ) não
Demonstra comportamento de fuga? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE
Série atual: ______________________________
Escolas que frequentou: __________________________________________________________________
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Reclama de ter que ir para escola? ( ) sim ( ) não ______________________________________
Gosta de estudar? ( ) sim ( ) não ___________________________________________________
Gosta do(a) professoro(a)? ( ) sim ( ) não, reclama de ir pra escola ( ) sim ( ) não
Consegue fazer todas as tarefas na sala de aula? ( ) sim ( ) não
Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ( ) sim ( ) não_______________________________________
Consegue fazer todos os deveres de casa? ( ) sim ( ) não ______________________________________
Alguém o ajuda nas tarefas de casa? __________________________________________________
O que a família faz quando não vai bem na escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual é a maior dificuldade apresentada na escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como se comporta na sala de aula? _______________________________________________________________________________________
O que a família pensa da escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que a família pensa da professor(a)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras informações: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PSICÓLOGA: ______________________________________
 CRP: Data:____/_____/_____