Classificação do Estado Físico ASA

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ANÁLISE
publicado: 31 de agosto de 
2018 doi: 10.3389/fvets.2018.00204
Classificação do estado físico ASA: 
quais são as evidências para 
recomendar seu uso em anestesia 
veterinária?
Revisão sistemática
Karine Portier1.2e Keila Kazue Ida3*
1Univ Lyon, VetAgro Sup, GREAT, Marcy l'Etoile, França,2Univ Lyon, Laboratório CarMeN, INSERM, INRA, INSA Lyon, Université Claude 
Bernard Lyon 1, Bron, França,3Anestesiologia Veterinária e Terapia Intensiva, Departamento de Clínica de Animais de Companhia e 
Equinos, Universidade de Liège, Liège, Bélgica
Fundo:A eficácia da classificação do Estado Físico (PS) da Sociedade Americana de 
Anestesiologistas (ASA) para identificar os animais com maior risco de morte e 
complicações relacionadas à anestesia é controversa. Nesta revisão sistemática, 
objetivamos analisar estudos que associam os escores ASA PS com o resultado da 
anestesia e verificar se havia alguma evidência para recomendar o uso do ASA PS em 
pacientes veterinários.Editado por:
Sebastiaan A. Van Nimwegen, 
Universidade de Utrecht, Holanda
Métodos:Os artigos de pesquisa encontrados por meio de uma busca sistemática na literatura foram avaliados quanto à 
elegibilidade, e os dados foram extraídos e analisados por meio de análise de efeitos aleatórios.
Revisados pela:
Hugo Van Oostrom,
Universidade de Bristol, Reino Unido
Maria Fahie,
Universidade Ocidental de Saúde
Ciência, Estados Unidos
Resultados:Foram incluídos um total de 15 estudos observacionais prospectivos e 
retrospectivos, incluindo 258.298 cães, gatos, coelhos e porcos. A análise encontrou 
consistência entre os estudos mostrando que cães, gatos e coelhos com ASA-PS≥III teve 3,26 
vezes (IC 95% = 3,04–3,49), 4,83 vezes (IC 95% = 3,10–7,53) e 11,31 vezes (IC 95% = 2,70–
47,39), respectivamente, o risco de morte relacionada à anestesia em 24 dias. h (cães) e 72 h 
(gatos e coelhos) após a anestesia em comparação com aqueles com PS ASA <III. Além disso, 
a análise mostrou que cães e gatos com ASA PS≥III apresentou 2,34 vezes mais risco de 
desenvolver hipotermia grave durante a anestesia (IC 95% = 1,82–3,01).
* Corresponder:
Keila Kazue Ida
keila.ida@ulg.ac.be
Seção especializada:
Este artigo foi submetido para
Cirurgia Veterinária e
Anestesiologia,
uma seção da revista 
Frontiers in Veterinary Science
Conclusões:O simples e prático ASA PS mostrou-se uma valiosa ferramenta prognóstica e 
pode ser recomendado para identificar um risco aumentado de mortalidade anestésica até 
24-72 horas após a anestesia e um maior risco de desenvolver hipotermia intraoperatória 
grave.Recebido:11 de fevereiro de 2018
Aceitaram:7 de agosto de 2018 
Publicados:31 de agosto de 2018
Palavras-chave: mortalidade, desfecho fatal, risco, cães, gatos, cavalos, coelhos, complicações
Citar:
Portier K e Ida KK (2018) A classificação 
do estado físico ASA: o que é
a evidência para recomendar seu
Uso em anestesia veterinária?—A
Revisão sistemática.
Testa. Veterinario. Ciência. 
5:204. doi: 10.3389/fvets.2018.00204
INTRODUÇÃO
O estado físico (PS) da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) consiste em um sistema de classificação 
para avaliar o estado físico de um paciente. O PS ASA mais elevado parece estar relacionado a um pior resultado 
anestésico. A sua criação data de 1941, quando Saklad et al. foram solicitados pela ASA para construir um sistema 
que permitisse recuperar dados estatísticos em anestesia (1). A primeira tarefa deles foi
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
especificar definições arbitrárias de numerosas variáveis, a fim de 
estabelecer termos padrão e uma linguagem comum. Inicialmente, 
pretendiam desenvolver uma ferramenta para atribuir objetivamente 
um risco operatório e estabelecer um prognóstico. Porém, nesta 
abordagem, o tratamento estatístico foi impossível devido às 
inúmeras variáveis associadas aos diferentes estabelecimentos e 
médicos. Concluíram que o termo “risco operatório” não poderia ser 
utilizado e seria mais adequado classificar os pacientes apenas de 
acordo com o estado físico. Afirmaram que “nenhuma tentativa deve 
ser feita para prognosticar o efeito de um procedimento cirúrgico em 
um paciente de determinado estado físico”, uma vez que poucas 
variáveis foram consideradas para favorecer a padronização das 
definições e o uso de uma terminologia comum para a análise 
estatística .
Naquela época, existiam diferentes formas de avaliar o estado 
físico dos pacientes, como atribuindo um número, uma letra ou, mais 
explícito, uma palavra (bom, moderado, grave). Foi proposta uma 
tentativa de criar um novo método de padronização usando seis 
classes de “estado físico” (figura 1). As classes 1, 2, 3 e 4 consistiam 
em distúrbios sistêmicos, que foram classificados em “nenhum, 
definido, grave, extremo” com 5 a 10 exemplos cada (1). As classes 5 e 
6 consistiam nas emergências que de outra forma seriam 
classificadas nas classes 1 ou 2 e nas classes 3 ou 4, respectivamente. 
Uma classe 7 foi adicionada posteriormente para representar os 
pacientes moribundos que provavelmente morreriam em 24 horas, 
com ou sem cirurgia.
A correlação entre a incidência de mortalidade relacionada à 
anestesia e o estado físico do paciente foi demonstrada pela 
primeira vez em 1961 por Dripps et al. (2) em estudo intitulado “O 
papel da anestesia na mortalidade cirúrgica”. Neste estudo, os 
números arábicos da classificação de Saklad foram modificados 
para números romanos, e as classes 5 e 6 foram substituídas por 
um “E” de “emergência” que poderia ser adicionado a cada uma 
das classes ASA. Além disso, os graus “nenhum, distúrbio 
sistêmico definitivo, grave e extremo” foram substituídos por 
“doença sistêmica normal, saudável, leve, grave e incapacitante”, 
mas essas novas definições não foram acompanhadas de 
exemplos. Essas modificações foram aceitas pela ASA em 1962 (3) 
e foram publicados na revista Anesthesiology em 1963 (4).
Em 1978, o primeiro estudo sobre a variabilidade 
interanestesistas concluiu que a classificação ASA PS era útil, mas 
carecia de definição científica (5). Na verdade, os termos 
utilizados para definir cada classe eram subjetivos e imprecisos, e 
os adjetivos qualitativos, como “leve, moderado, grave” 
implicavam uma interpretação pessoal (6,7). Além disso, as 
definições baseadas na gravidade da doença também podem ser 
controversas (8).
Essa subjetividade levou à última atualização do sistema de 
classificação aprovado pela Câmara dos Delegados da ASA (9) em 15 de 
outubro de 2014 (Figura 2). A maioria das definições não foi modificada, 
exceto a classe V, em que a definição foi alterada de “paciente moribundo 
que não se espera que sobreviva por 24 horas com ou sem cirurgia” para 
“paciente moribundo que não se espera que sobreviva por 24 horas”. 24 
horas sem operação.” Além disso, foram adicionadosexemplos para cada 
classe ASA PS. Por exemplo, fumantes, alcoólatras, gestantes e pacientes 
obesos foram incluídos na classe II
FIGURA 1 |Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) de pacientes para 
procedimentos cirúrgicos de acordo com Saklad (1).
e III e foi acrescentada uma categoria ASA VI para incluir pacientes 
com morte encefálica e cujos órgãos estavam sendo removidos para 
fins de doação.
A versão atual da classificação ASA PS nunca foi 
validada em medicina humana, embora vários estudos 
tenham mostrado a correlação entre ASA PS e o risco de 
morte (10–12) e complicações associadas à anestesia.
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
FIGURA 2 |Classificação atual do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA PS) com definições publicadas em 1963 (4) e exemplos aceitos em 2014 (9). 
IMC, índice de massa corporal; DM, diabetes mellitus; HA, hipertensão; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; DRT, doença renal terminal; PCA, analgesia controlada 
pelo paciente; IM, infarto do miocárdio; AVE, acidente vascular cerebral; AIT, ataque isquêmico transitório; DAC, doença arterial coronariana; CID, coagulação intravascular 
disseminada; DRA, doença respiratória das vias aéreas.
Tais complicações incluíram a morbidade pós-operatória de pacientes 
após cirurgias de substituição de quadril, prostatectomia transuretral, 
colecistectomia (13) e neurocirurgia craniana eletiva (14); a incidência 
de infecção, retardo na cicatrização de feridas e trombose venosa 
profunda após cirurgia plástica (15) e; outras complicações 
importantes, como fibrilação atrial, hipotensão e hipertensão (16). 
Além disso, altos escores de PS da ASA foram significativamente 
correlacionados com longos períodos de internação hospitalar e em 
unidades de terapia intensiva, altas taxas de complicações e aumento 
da frequência de acompanhamentos (13). A classificação ASA PS foi 
igual a um índice de capacidade fisiológica para prever complicações 
cardiovasculares, respiratórias, renais e infecciosas pós-operatórias 
após cirurgia abdominal de grande porte.17). Variáveis 
intraoperatórias, como duração da cirurgia, duração da ventilação 
assistida e perda sanguínea também foram
associado à pontuação ASA PS atribuída no pré-operatório (
18).
Na medicina veterinária, até onde sabemos, uma das 
primeiras publicações prospectivas mencionando a associação 
entre a classificação ASA PS e o risco de morte relacionado à 
anestesia foi de Clarke e Hall (19). Desde então, vários estudos 
associando o PS ASA ao risco de morte relacionado à anestesia 
foram publicados em cães e gatos (20–34), coelhos (24,35), 
porcos (36) e cavalos (37,38) com diferentes resultados e 
definições. No entanto, permanece desconhecido se os pacientes 
veterinários com um alto escore ASA PS apresentam risco 
aumentado de morte e desenvolvimento de complicações 
associadas à anestesia.
Nesta revisão sistemática comparamos os estudos que avaliaram 
o PS ASA com o resultado da anestesia em animais domésticos
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
com o objetivo de verificar se havia evidências de que o PS ASA fosse 
realmente eficaz para identificar pacientes com maior risco de morte 
relacionada à anestesia ou com maior risco de desenvolver alguma 
complicação associada à anestesia.
Pe aEU2testes de heterogeneidade foram calculados. Cochran P
indicou se as variações entre os resultados eram genuínas (P <0,05 = 
heterogeneidade) ou atribuível ao acaso (P>0,05 = homogeneidade). A 
proporção da inconsistência (heterogeneidade) foi expressa pelaEU2
estatísticas entre 0 e 100% [EU2= 100% x (Q de Cochran – grau de 
liberdade)/Q de Cochran]. Valores negativos paraEU2foram 
considerados iguais a 0% (41).
MÉTODOS
Estratégia de pesquisa de banco de dados online
Para encontrar os estudos que avaliaram a morte e as complicações 
relacionadas à anestesia, foi realizada uma busca on-line em bancos 
de dados. Na busca on-line, os termos (ASA ou American-Society-of-
Anesthesiologists) e (anestesia ou anestesia) e (morte ou mortalidade 
ou risco ou morbidade ou complicação ou resultado) e (veterinário ou 
animal) foram inseridos no Pubmed, Google Scholar, Scopus e 
VetMed Resources em 1º de abril de 2018. No VetMed Resource, os 
resultados foram filtrados por “artigo de periódico”, “idioma inglês”, 
“taxa de mortalidade”, “morbidade” e “aspectos clínicos”. Um artigo 
foi pesquisado manualmente na seção de referência de outros artigos 
e livros.
O resultado
mortalidade e complicações em qualquer espécie de animal doméstico. A 
mortalidade relacionada à anestesia foi definida como morte onde a 
anestesia não pôde ser excluída como causa potencial. As complicações 
relacionadas à anestesia foram definidas como qualquer alteração clínica 
onde a anestesia não pudesse ser excluída como causa potencial.
Apenas artigos de pesquisa publicados em periódicos revisados por 
pares que forneceram o desfecho (que poderia ser morte ou qualquer 
outra complicação associada à anestesia) de acordo com a pontuação ASA 
PS foram incluídos no estudo. Estudos em qualquer espécie de animal 
doméstico ou população específica de estudo de animais domésticos 
foram considerados para inclusão. Os estudos foram agrupados por 
desfecho, ou seja, mortalidade e complicações, e depois por espécies 
animais e grupos populacionais específicos. Os pacientes foram avaliados 
de acordo com seus escores ASA PS, que poderiam ser ASA PS <III, 
definidos como pacientes saudáveis ou com doenças apenas leves, sem 
limitações funcionais substanciais, ou ASA PS ≥III, definidos como 
pacientes doentes com uma ou mais doenças moderadas a graves e 
limitações funcionais substanciais (4,9). A divisão dos escores ASA PS em 
dois grupos teve como objetivo facilitar a análise e foi baseada em grandes 
estudos anteriores que avaliaram a mortalidade relacionada à anestesia 
em pacientes veterinários (19,24).
Análise Estatística
Às 2×2 tabela para resultados binários (Figura 4) foi extraído de cada 
estudo. A partir desta tabela, o risco relativo (RR) e o intervalo de 
confiança (IC) de 95% foram calculados para cada estudo de acordo 
com a seguinte equação: RR = [A/(A+B)]/[C/(C+D) ]. O grupo 
experimental foi definido como pacientes ASA PS≥III e o grupo 
controle foi definido como pacientes ASA PS <III. Um RR < 1,0 (traçado 
à esquerda da linha 1,0 nos gráficos) indicou que naquele estudo, os 
pacientes com PS ASA≥III apresentaram menor risco de morbidade 
ou mortalidade relacionada à anestesia em comparação com ASA PS 
<III. Um RR > 1,0 (traçado à direita do
variáveis incluído relacionado à anestesia linha 1.0 dos gráficos) indicou que naquele estudo os pacientes
com ASA PS≥III apresentaram maior risco de morbidade ou 
mortalidade relacionada à anestesia em comparação aos pacientes 
com ASA PS <III. Um RR = 1,0 indicou que não houve diferença no 
risco de morbidade ou mortalidade relacionada à anestesia para 
pacientes designados ASA PS <III ou ASA PS≥III. O modelo estatístico 
de efeitos aleatórios, que permite diferenças no efeito do tratamento 
de estudo para estudo, foi utilizado para esta análise (42). O RR, o 
CochranQ,e aEU2foram calculados usando o MedCalc Statistical 
Software versão 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica).
RESULTADOS
Estudos incluídos na análise
Um total de 233 estudos foram recuperados usando a estratégia 
de banco de dados de pesquisa on-line (65 do Pubmed, 14 do 
Google Scholar, 5 do Scopus e 148 do VetMed Resources) e 
pesquisamanual na literatura (1 estudo). Destes, 162 foram 
excluídos porque, com base no resumo, não eram relevantes 
para o nosso estudo, 25 estudos foram excluídos devido à 
inclusão de pacientes com apenas um PS ASA específico, 18 
foram excluídos por não fornecerem dados completos para 
calcular o RR e incidência de mortalidade ou complicação, e 14 
estudos foram excluídos por não avaliarem a mortalidade e 
complicação relacionada ao anestésico de acordo com o ASA PS (
Figura 5).
Foram realizados 14 estudos com 241.509 pacientes (131.024 cães;
102.064 gatos; 8.394 coelhos; e 27 porcos) de 236 clínicas (1 dos EUA, 
1 da França, 18 do Japão, 42 da Espanha e 174 do Reino Unido) 
avaliadas de 1984 a 2016 preencheram os critérios de inclusão (
tabela 1). Estudos em outras espécies animais, como cavalos e aves, 
não atenderam aos critérios de inclusão.
Houve 12 estudos avaliando mortalidade e 3 estudos 
avaliando complicações incluídos na análise (1 estudo avaliando 
mortalidade e complicações) (Figura 5). A mortalidade foi 
avaliada de acordo com a espécie animal (7 estudos em cães, 6 
estudos em gatos, 2 estudos em coelhos) e
Avaliação de risco de preconceito
O risco de viés foi avaliado para cada artigo usando uma escala 
Newcastle-Ottawa de 9 pontos (Figura 3) para avaliar a qualidade dos 
estudos não randomizados incluídos em revisões sistemáticas e 
metanálises (39). Nessa escala, cada estudo recebeu no máximo 4 
pontos para qualidade de seleção, 2 pontos para comparabilidade e 3 
pontos para qualidade do resultado e adequação do 
acompanhamento. A soma dos pontos de cada categoria consistiu no 
escore Newcastle-Ottawa, que indicou risco de viés baixo, moderado 
e alto para 7–9, 4–6 e 1–3 pontos, respectivamente (40).
Heterogeneidade do Estudo
Para verificar a consistência dos resultados dos estudos que avaliam o 
mesmo resultado na mesma espécie animal, o estudo da Cochrane
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
FIGURA 3 |Escala Newcastle-Ottawa para avaliação da qualidade dos estudos não randomizados incluídos na análise.
de acordo com populações específicas (ou seja, cães submetidos a 
cirurgia torácica, gatos submetidos a cirurgia ureteral). As 
complicações incluíram o desenvolvimento de hipotermia, 
hipertermia e hipotensão.
Todos os estudos apresentaram baixo risco de viés, exceto os de Clarke 
e Hall (19) e Lee et al. (35), que apresentou risco moderado de viés. O 
estudo de Clarke e Hall (19) mencionaram que os animais morreram 
durante ou logo após a cirurgia, mas não especificaram o exato
duração do acompanhamento. Lee et al. (35) atribuíram a pontuação ASA PS 
retrospectivamente a partir dos registros dos animais.
Todos os estudos excluíram da análise animais que 
morreram por eutanásia, exceto os estudos de Clarke e Hall (
19), Brodbelt et al. (24) e Lee et al. (35).
Os estudos de Brodbelt et al. (23,25) contaram com dados 
adicionais do estudo de Brodbelt et al. (24) e foram incluídos na 
análise apenas para avaliar o risco de viés deste último.
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FIGURA 4 |O 2×2 tabela de resultados binários utilizada para avaliar o risco relativo e o intervalo de confiança de 95% no presente estudo.
Mortalidade Relacionada à Anestesia em Cães embora houvesse 98,6% de inconsistência (Q =72,5;df =1; P <
0,0001) entre os achados desses estudos.
O estudo de Clarke e Hall (19) encontrou o maior risco de
14,14 vezes para morte associada à anestesia em cães com ASA PS ≥
III em comparação com cães com ASA PS <III (IC 95% = 10,68 a 18,71;
P <0,0001), embora o tempo de acompanhamento não tenha sido 
fornecido no artigo.
Seis estudos que avaliaram a morte relacionada à anestesia em 
cães foram incluídos na análise (tabela 1eFigura 6). Todos os 
estudos, exceto Brodbelt et al. (24), excluíram da análise os cães 
sacrificados porque as mortes não estavam associadas à 
anestesia.
A taxa de mortalidade geral associada à anestesia mostrada nos 
estudos analisados diminuiu de 0,23 para 0,17% entre 1976-1978 e 
2002-2004 (19,24). Isto ocorreu principalmente devido a uma 
diminuição na taxa de mortalidade do ASA PS III-V de 3,12 para 
1,33%, embora a proporção de mortes no ASA PS I-II também tenha 
diminuído de 0,11 para 0,05%.
Todos os estudos encontraram um risco significativamente maior de 
morte relacionada à anestesia em cães com ASA PS≥III em comparação 
com cães com ASA PS <III. No geral, os resultados combinados dos 
estudos mostraram que os cães com ASA PS≥III apresentou 4,73 vezes 
mais risco de morte por causas associadas à anestesia em comparação 
com cães com ASA PS <III (IC 95% = 2,87 a 7,81;P <0,001). No entanto, 
houve uma inconsistência significativa de 98,5% (Q =337,0;P <0,0001; EU2= 
98,5%) entre os achados de todos os estudos, o que foi investigado 
posteriormente analisando os estudos de acordo com o tempo de 
seguimento.
Investigações posteriores revelaram 0% de heterogeneidade 
entre os estudos de Bille et al. (26) e Bille et al. (30), que avaliou o 
óbito até o final da anestesia (Q =0,48;df =1;P =0,49), e entre estes 
estudos e o estudo de Gil e Redondo (29), que avaliou o óbito até 
24 horas após a anestesia (Q =0,49;df =2; P =0,78). Eles 
descobriram que cães com ASA PS≥III teve 3,26 vezes o risco de 
morte relacionada à anestesia até o final da anestesia (IC 95% = 
3,03 a 3,51;P <0,001) e até 24 horas após a anestesia (IC 95% = 
3,04 a 3,45;P <0,001) em comparação com cães com ASA PS <III.
Ao estender o período de acompanhamento para 48 horas após
Mortalidade relacionada à anestesia em gatos
Os 5 estudos que avaliaram a mortalidade relacionada à anestesia em 
gatos incluídos na análise foram apresentados emtabela 1eFigura 7.
A taxa de mortalidade geral associada à anestesia mostrada nos 
estudos analisados diminuiu de 0,29% (19) para 0,24% (24) entre 
1976-1978 e 2002-2004, principalmente por causa de uma diminuição na 
taxa de mortalidade do ASA PS III-V de 3,33 para 1,4%, embora a 
proporção de mortes no ASA PS I-II também tenha diminuído de 0,18 para 
0,11%. Os animais que morreram devido à eutanásia foram excluídos da 
análise em 3 (26,28,30) de 5 estudos em gatos.
Todos os estudos mostraram um risco significativamente maior de 
morte relacionada à anestesia em gatos com ASA PS≥III em comparação 
com ASA PS <III. Os estudos de Bille et al. (26) e Bille et al. (30) descobriram 
que gatos com ASA PS≥III teve 3,24 vezes (IC 95% = 1,60 a 6,55; P =0,001) o 
risco de morte relacionada à anestesia até o final da anestesia do que 
gatos ASA PS <III, embora tenha havido uma inconsistência significativa de 
88,35% entre esses resultados (Q =8,58;df =1; P =0,0034). Os estudos de 
Brodbelt et al. (24) e Redondo et al. (28) descobriram que gatos ASA PS≥III 
teve 6,42 vezes (IC 95% = 5,58–7,38;P <0,0001) e 2,99 vezes (IC 95% = 1,63–
5,49; P =0,0004) o risco de morte associada à anestesia até 48 e 72 horas 
após a anestesia, respectivamente, em comparação com gatos com ASA PS 
<III, embora tenha sido encontrada uma heterogeneidade significativa 
entre os resultados desses estudos (Q =72,5;df =1;P <0,0001;EU2= 98,6%). 
Clarke e Hall (19) descobriram que gatos ASA PS≥III teve 11,3 vezes (95% = 
IC 8,31–15,3;P <0,0001) o risco de morte devido a causas associadas à 
anestesia em comparação com gatos com ASA PS <III, embora não tenha 
sido fornecido nenhum período de acompanhamento no estudo.
anestesia, os estudos de Brodbelt et al. (24) e Itami et al. (33) 
descobriram que cães ASA PS≥III teve 8,95 vezes (IC 95% = 7,97–
10.04;P <0,0001) e 2,71vezes (IC 95% = 2,09–3,51; P <0,0001) 
o risco de morte relacionada à anestesia, respectivamente,
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
FIGURA 5 |Diagrama de fluxo dos estudos incluídos na análise. *O estudo de Redondo et al. (28) foi contado duas vezes porque avaliou complicações e mortalidade. RR, 
risco relativo; ASA PS, estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas.
O RR global para os 5 estudos combinados mostrou que os gatos 
com ASA PS≥III teve 4,83 vezes (IC 95% = 3,10–7,53; P <0,001) maior 
risco de mortalidade relacionada à anestesia em comparação
para gatos com ASA-PS <III. Nenhuma inconsistência significativa 
foi detectada entre os resultados desses estudos (EU2= 24,34%; Q 
=5,2865;df4;P =0,2591;Figura 7).
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
TABELA 1 |Desenho e população do estudo, número de pacientes incluídos no estudo, mortalidade geral, período do estudo, número de médicos e país dos estudos incluídos 
na revisão.
Estudos Design de estudo População nãoincluído
(geral
mortalidade)
Período de
o estudo
nãoclínicas País
MORTALIDADE EM CÃES
Itami et al. (33) Coorte prospectiva 
observacional
Cães anestesiados para
cirúrgico ou diagnóstico
procedimentos
4.323 (0,65%) Abril de 2010 a março de 2011 18 Japão
Bille et al. (30) Coorte prospectiva 
observacional
Cães submetidos à 
anestesia geral
1.783 (0,62%) Abril de 2008 a abril de 2010 1 França
Gil e Redondo
(29)
Coorte prospectiva 
observacional
Cães submetidos
anestesia
2.012 (1,29%) Fevereiro de 2007 a março de 2008 39 Espanha
Bille et al. (26) Coorte prospectiva 
observacional
Cães e gatos submetidos 
à anestesia geral
2.252 (1,51%) Abril de 2008 a abril de 2010 1 França
Brodbelt et al.
(24,25)
Coorte prospectiva 
observacional
Cachorro passando
anestesia e sedação
98.036 (0,17%)a Junho de 2002 a junho de 2004 117 Reino Unido
Clarke e Hall
(19)
Coorte prospectiva 
observacional
Cães submetidos
anestesia
20.814a (0,23%) 1984–1986 53 Reino Unido
MORTALIDADE EM GATOS
Bille et al. (30) Coorte prospectiva 
observacional
Cães submetidos à 
anestesia geral
902 (1,11%) Abril de 2008 a abril de 2010 1 França
Bille et al. (26) Coorte prospectiva 
observacional
Cães submetidos à 
anestesia geral
1.294 (1,08%) Abril de 2008 a abril de 2010 1 França
Redondo et al. (28) Retrospectivo Gatos passando por
anestesia
275 (2,2%) Não disponível 1 Reino Unido
Brodbelt et al.
(23,24)
Coorte prospectiva 
observacional
Gatos passando por
anestesia e sedação
79.178 (0,24%)a Junho de 2002 a junho de 2004 117 Reino Unido
Clarke e Hall
(19)
Coorte prospectiva 
observacional
Gatos passando por
anestesia
20.103 (0,29%)a 1984–1986 53 Reino Unido
MORTALIDADE EM COELHOS
Lee et al. (35) Retrospectivo Coelhos de estimação 
anestesiados e sedados
185 (18,5%)a 2009–2016 1 Reino Unido
Brodbelt et al. (24) Coorte prospectiva 
observacional
Coelhos passando por
anestesia e sedação
8.209 (1,39%)a Junho de 2002 a junho de 2004 117 Reino Unido
MORTALIDADE EM POPULAÇÃO ESPECÍFICA
Garcia de Carellán
Mateus et al. (32)
Coorte retrospectiva Gatos anestesiados para
cirurgia ureteral
37 (18,9%) Março de 2010 a março de 2013 1 Reino Unido
Robinson et al.
(31)
Retrospectivo Cães submetidos a cirurgia 
torácica
279 (2,2%) - em
24:266
(3,6%) - em
descarga
Junho de 2002 a junho de 2011 1 Reino Unido
COMPLICAÇÕES
Redondo et al. (27) Retrospectivo Cães submetidos
anestesia
1.525 Não disponível 2 Espanha
Redondo et al. (28) Retrospectivo Gatos passando por
anestesia
275 Não disponível 1 Espanha
Trim e Braun
(36)
Retrospectivo Porcos submetidos
anestesia
27 Maio de 1999 a junho de 2006 1 EUA
temIncluindo pacientes sacrificados.
Mortalidade Relacionada à Anestesia em Coelhos morte até 72 horas após a anestesia em comparação com coelhos 
com ASA PS <III (IC 95% = 5,74–163,1;P =0,0001). Neste estudo, os 
escores ASA PS foram atribuídos retrospectivamente a partir dos 
prontuários do paciente, o que contribuiu para um risco moderado de 
viés.
No geral, os resultados destes estudos combinados mostraram 
que os coelhos com ASA PS≥III apresentou 11,31 vezes mais risco de 
morte associado à anestesia em comparação com coelhos com ASA 
PS <III (IC 95% = 2,70–47,39;P =0,001). Não houve
Dois estudos que avaliaram a mortalidade associada à anestesia em 
coelhos foram incluídos na análise (tabela 1eFigura 8).
No estudo de Brodbelt et al. (24), os coelhos com ASA PS ≥III 
apresentou 6,64 vezes mais risco de morte relacionada à anestesia até 48 
horas após a anestesia em comparação com coelhos com ASA PS <III (IC 
95% = 5,19–8,51;P <0,0001).
O estudo de Lee et al. (35) descobriram que coelhos com ASA-PS≥
III teve 30,6 vezes o risco de complicações associadas à anestesia
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
FIGURA 6 |Forest plot mostrando o risco aumentado de morte relacionada à anestesia em cães com ASA PS≥III em comparação com ASA PS <III.Q,Cochran
Q(P<0,05 = heterogeneidade;P >0,05 = homogeneidade);EU2, proporção da inconsistência entre os achados dos estudos;df,graus de liberdade.
heterogeneidade significativa entre os resultados desses estudos (Q =
3,16;df =1;P =0,07;EU2= 68,35%), independentemente das diferenças 
no tempo de seguimento de 48 horas (24) e 72 horas após a anestesia 
(35).
COMPLICAÇÕES
Três estudos que descrevem complicações relacionadas à 
anestesia foram incluídos na análise (Figura 10). Todos os 
estudos utilizaram um desenho retrospectivo. As 
complicações consistiram em: hipotermia, que foi 
estratificada em três níveis [ou seja, leve (36,5–38,49◦C), 
moderado (34,0–36,49◦C) e grave (<34◦C)] e hipertermia (>39,5
◦C) em cães e gatos ao final da anestesia; e hipotensão 
arterial (PAM≤65 mmHg ou SAP≤85 mmHg) em porcos 
vietnamitas barrigudos no momento da alta.
Em cães, o estudo de Redondo et al. (27) constataram que o 
risco de desenvolver hipertermia (RR = 1,00; IC 95% = 0,50–1,87; P 
=0,9195) e hipotermia (RR = 1,39; IC 95% = 0,90–2,15; P =0,14) não 
foi significativamente diferente entre pacientes com ASA PS≥III 
em comparação com pacientes com ASA PS <III. Porém, ao 
estratificar a hipotermia em três níveis, cães com ASA PS ≥III teve 
1,24 vezes (IC 95% = 1,03–1,50;P =0,0252) e 2,33 vezes (IC 95% = 
1,72–3,15;P <0,0001) o risco de desenvolver hipotermia 
moderada e grave associada à anestesia, respectivamente, em 
comparação com cães com ASA PS <III.
Em gatos, assim como em cães, o estudo de Redondo et al. (28
) não mostraram diferença significativa no risco de desenvolver 
hipertermia (RR = 0,71; IC 95% = 0,06–8,97) e hipotermia (RR = 
1,04; IC 95% = 0,25–4,38;P =0,95) entre gatos com
Mortalidade Relacionada à Anestesia em 
Populações Específicas
Foram incluídos 2 estudos na análise que avaliaram o risco de 
morte em populações específicas, que foram cães submetidos a 
cirurgia torácica e gatos submetidos a cirurgia ureteral (tabela 1 
eFigura 9).
No estudo de Robinson et al. (31), cães ASA PS≥III submetidos à 
cirurgia torácica tiveram 1,19 vezes mais risco de morte relacionada à 
anestesia em comparação com aqueles com ASA PS <III (IC 95% = 1,04 
a 1,36;P =0,01). Dentro do estudo, embora o risco de morte tenha sido 
significativo quando avaliado até a alta (RR = 1,21; IC 85% = 1,05–1,40;
P =0,0079), mas não quando avaliado até24 horas após a anestesia 
(RR = 1,06; IC 95% = 0,74–1,52;P =0,7603), não foi encontrada 
heterogeneidade significativa entre os achados do estudo (Q =0,55;df 
=1;P =0,46;EU2= 0%).
No estudo de Garcia de Carellan Mateo et al. (32), gatos ASA PS≥III 
submetidos à cirurgia ureteral tiveram 16,43 vezes mais risco de 
mortalidade relacionada à anestesia em comparação com gatos com ASA 
PS <III (IC 95% = 2,46–16,81;P =0,0001).
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
FIGURA 7 |Forest plot mostrando o risco aumentado de morte relacionada à anestesia em gatos com ASA PS≥III em comparação com ASA PS <III.Q,Cochran
Q(P<0,05 = heterogeneidade;P >0,05 = homogeneidade);EU2, proporção da inconsistência entre os achados dos estudos;df,graus de liberdade.
FIGURA 8 |Forest plot mostrando o risco aumentado de morte relacionada à anestesia em coelhos com ASA PS≥III em comparação com ASA PS <III.Q,Cochran
Q(P<0,05 = heterogeneidade;P >0,05 = homogeneidade);EU2, proporção da inconsistência entre os achados dos estudos;df,graus de liberdade.
ASAPS≥III em comparação com gatos com ASA PS <III. Porém, ao 
estratificar a hipotermia em três níveis, os gatos com ASA PS ≥III 
teve uma redução de 76% no risco de desenvolver hipotermia 
leve relacionada à anestesia em comparação com gatos com ASA 
PS <III (RR = 0,24; IC 95% = 0,14–0,42;P <0,0001). Além disso, 
gatos com ASA PS≥III teve 1,93 vezes e 2,37 vezes o risco de 
desenvolver moderado (RR = 1,93; IC 95% = 1,24–3,00; P =0,0036) 
e hipotermia grave (RR = 2,37; IC 95% = 1,51–3,73;P =0,0002) do 
que gatos com ASA PS <III.
A análise dos resultados dos estudos (27,28) combinados 
descobriram que cães e gatos ASA PS≥III apresentou 2,34 
vezes mais risco de desenvolver hipotermia grave em 
comparação com pacientes com ASA PS <III (IC 95% = 1,82–
3,01; P <0,001). Nenhuma inconsistência significativa foi 
encontrada entre os resultados dos estudos (Q =0,006;df =1;P 
<0,9391; EU2= 0%).
As descobertas de Trim e Braun (36) indicaram que o risco de 
hipotensão relacionada à anestesia não foi significativamente diferente
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
entre porcos com ASA PS≥III e suínos com ASA PS <III (RR 
= 1,27; IC 95% = 0,54–2,96;P =0,5864).
e até 72 h (gatos e coelhos) após a anestesia é maior do que para 
cães, gatos e coelhos com ASA PS <III. Em cães, este risco aumentado 
não é consistente entre os estudos quando o período de 
acompanhamento é superior a 24 horas. Além disso, também foram 
encontradas evidências que apoiam que cães e gatos com ASA PS≥III 
apresentam risco aumentado de desenvolver hipotermia grave 
associada à anestesia.
O presente estudo indica que parte das mortes relacionadas à 
anestesia realmente ocorre após a anestesia e que, portanto, mais atenção 
deve ser dada a esse período pós-anestésico mais longo. Originalmente, a 
classificação ASA PS foi criada para analisar dados estatisticamente e não 
para calcular risco operacional (1). Acreditava-se que a única causa de 
mortalidade anestésica que pudesse ser correlacionada com o estado 
físico do paciente fosse a overdose de medicamentos (43) e erro humano (
44). O aumento do risco de morte durante a anestesia pode ser atribuído 
ao fato de que os animais com PS ASA≥III não tolerava muitos 
medicamentos anestésicos devido aos seus sistemas orgânicos funcionais 
prejudicados. Eles não conseguiriam compensar as alterações 
cardiopulmonares induzidas pelos anestésicos e, portanto, teriam maior 
probabilidade de morrer durante a anestesia. Os animais doentes 
poderiam tolerar apenas uma gama limitada de medicamentos, uma vez 
que a doença sistêmica grave poderia prejudicar a função dos órgãos que 
não compensariam as alterações hemodinâmicas induzidas pelos 
medicamentos anestésicos e a morte seria
DISCUSSÃO
Esta meta-análise mostra que para cães, gatos e coelhos com ASA PS≥III o 
risco de mortalidade relacionada à anestesia em até 24 horas (cães)
FIGURA 9 |Forest plot mostrando o risco aumentado de morte relacionada à 
anestesia em populações específicas com ASA PS≥III em comparação com ASA PS 
<III.Q, CochranQ(P<0,05 = heterogeneidade;P >0,05 = homogeneidade);EU2, 
proporção da inconsistência entre os achados dos estudos;df, graus de liberdade.
FIGURA 10 |Forest plot mostrando o risco aumentado de desenvolver complicações associadas à anestesia em pacientes com ASA PS≥III em comparação com ASA PS <III.
Q,CochranQ(P<0,05 = heterogeneidade;P >0,05 = homogeneidade);EU2, proporção da inconsistência entre os achados dos estudos;df,graus de liberdade.
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
mais provável de ocorrer durante a anestesia (24). Além disso, esses 
achados podem sugerir que a estabilização dos pacientes antes da 
anestesia, a fim de diminuir a categoria ASA PS do animal, pode ser 
útil para diminuir o risco de morte. O achado surpreendente no 
presente estudo foi que o risco aumentado de morte relacionada à 
anestesia em pacientes com PS ASA≥III é significativo durante a 
anestesia até 24 horas após o término da anestesia em cães e até 72 
horas após o término da anestesia em gatos e coelhos. Sugere que a 
morte aparentemente não ocorre apenas durante a anestesia e, 
portanto, não pode necessariamente estar diretamente relacionada 
ao uso de determinados anestésicos. Outros factores devem 
desempenhar um papel, dos quais o mais provável é a progressão da 
doença subjacente. O estresse devido à doença, à dor e ao ambiente 
desconhecido pode levar à anorexia, redução da motilidade intestinal, 
ulceração gástrica e imunossupressão, o que também pode contribuir 
para a morte pós-anestésica. Outras possíveis razões poderiam 
explicar o maior risco de morte relacionada à anestesia até 24 horas e 
até 72 horas após o término da anestesia. Diferenças entre os 
estudos quanto à definição de morte relacionada à anestesia, 
inclusão de pacientes sedados e exclusão de pacientes eutanasiados 
e à subjetividade da classificação ASA PS podem ter influenciado 
esses resultados. Essas características também poderiam explicar a 
significativa inconsistência entre os resultados dos estudos que 
avaliaram o óbito após 24 horas do término da anestesia em cães.
A variação na definição de morte relacionada à anestesia entre os 
estudos pode ter influenciado a taxa de mortalidade em cada classe 
PS da ASA. Pode ser difícil distinguir os casos de mortalidade 
associados à anestesia daqueles associados à doença do paciente. 
Além disso, termos como morte perioperatória, pós-operatória e 
morte perianética foram frequentemente confundidos e usados de 
forma intercambiável ao longo dos estudos com risco de morte 
relacionado à anestesia, sem referência clara às suas possíveis 
diferenças de significado. Bille et al. (26,30) e Clarke e Hall (19) incluiu 
todas as mortes por complicações médicas ou cirúrgicas e nenhuma 
tentativa foi feita para classificar a causa da morte. Em alguns 
estudos, não ficou claro se o risco de morte perioperatória associado 
ao AAS poderia ser interpretado como relacionado à anestesia. Na 
tentativa de superar essa limitação, a morte relacionada à anestesia 
foi definida como aquela em que a anestesia não poderia ser excluída 
como causa potencial, e não apenas aquela em que era possível 
garantir sua associação. Nos estudos deItami et al. (33), Gil e 
Redondo (29) e Redondo et al. (28), foi possível inferir pela descrição 
das causas de morte que elas estavam associadas à anestesia ou que 
a anestesia não poderia ser excluída como potencial causa de morte. 
Os estudos de Robinson et al. (31) e Garcia de Carellán Mateo et al. (
32) foram analisados separadamente porque todas as mortes foram 
incluídas na análise (não apenas aquelas relacionadas à anestesia) e 
foram avaliadas em uma população específica de cães submetidos à 
cirurgia torácica e gatos submetidos à cirurgia ureteral, 
respectivamente. Em coelhos, ambos os estudos de Lee et al. (35) e 
Brodbelt et al. (24) definiram morte relacionada à anestesia como 
qualquer morte que não pudesse ser totalmente explicada por 
complicações médicas ou cirúrgicas pré-existentes, indicando que o 
risco de morte perianestésica associado ao AAS poderia ser 
interpretado como relacionado à anestesia nesta espécie.
Além da definição de morte relacionada à anestesia, outras 
possíveis explicações para diferenças entre os achados do
estudos poderia ser que dois deles incluíssem animais sedados e 
seis estudos excluíssem mortes devido à eutanásia da análise. 
Todos os estudos em coelhos incluíram animais sedados (24,35), 
indicando que coelhos com ASA PS≥III apresentam risco 
aumentado de morte associado não apenas à anestesia, mas 
também à sedação, em comparação com coelhos ASA PS <III. Em 
cães e gatos, houve apenas um estudo (24) que incluía animais 
sedados, o que poderia ter tido um impacto menor nas 
diferenças entre os achados incluídos na presente análise. Além 
disso, a exclusão de animais sacrificados poderia estar associada 
a diferenças nos resultados dos estudos sempre que a anestesia 
contribuísse para o resultado negativo. No entanto, todos os 
estudos forneceram o motivo da eutanásia e não pareceram 
estar associados à anestesia.
A subjetividade da classificação ASA PS pode ter 
influenciado os achados dos estudos incluídos na presente 
análise. Essa subjetividade poderia ser atribuída à definição 
vaga das classes ASA PS, especialmente antes da publicação 
de exemplos na versão da classificação ASA PS de 2014 (9). 
Por exemplo, um paciente obeso saudável foi citado como 
exemplo de paciente ASA PS II, enquanto um paciente obeso 
mórbido foi citado como exemplo de paciente ASA PS III. No 
entanto, Brodsky e Ingrande (45) afirmaram que o estado 
físico de um paciente não poderia ser baseado em seu índice 
de massa corporal e que a população obesa era heterogênea. 
Especificaram que a presença de patologias independe do 
peso corporal do paciente e que é a presença de infiltração 
de gordura que aumenta o risco de falência orgânica.
A subjetividade pode levar a uma alta variabilidade 
interobservador e talvez intraobservador. Na medicina humana, 
alguns estudos demonstraram uma elevada variabilidade 
interobservador associada à gravidez (46), tabagismo, natureza da 
cirurgia, complicações das vias aéreas e lesões agudas (47). A 
variabilidade dos escores ASA PS não foi correlacionada com sexo, 
idade, experiência, ambiente de trabalho ou qualquer variável 
demográfica, e não foi observada diferença entre os escores 
atribuídos por diferentes grupos de anestesistas (47). Em anestesia 
veterinária, McMillan e Brearley (7) encontraram uma variabilidade 
moderada entre os escores ASA PS dados para 16 casos teóricos de 
pequenos animais com diferentes estados físicos e patológicos por 
144 anestesistas (veterinários especialistas, residentes, internos, 
generalistas e enfermeiros). Ao estudar casos reais e não hipotéticos 
de pequenos animais em um estudo universitário, Mair e Wise (48) 
encontraram homogeneidade entre as pontuações ASA PS atribuídas 
por anestesistas e estudantes de veterinária. No entanto, a 
variabilidade interobservador aumentou com a gravidade dos casos. 
No presente estudo, o teste de CochranPfoi calculado para verificar a 
consistência dos achados dos estudos quanto a terem ou não o 
mesmo desfecho. As potenciais diferenças que poderiam ter 
contribuído para os desvios permaneceram obscuras. Além disso, a 
escala Newcastle-Ottawa foi utilizada para avaliar a qualidade dos 
estudos não randomizados incluídos na análise e, portanto, o risco de 
viés. Por fim, as classes ASA PS foram agrupadas em I-II vs. III-V, que 
foi descrito para melhorar a homogeneidade das respostas em 
pediatria (49) e anestesia veterinária (7).
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Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
O fato do escore ASA PS ser um número não o torna uma ferramenta 
objetiva e, portanto, foram propostas melhorias na classificação para 
reduzir a variabilidade inter/intraobservador. Alguns autores propuseram 
a adição de uma classe de pacientes com doença sistêmica moderada 
entre ASA PS II e ASA PS III (50). A falta de opção para doença sistêmica 
moderada permitiu o uso do ASA PS III como ponto de corte para 
distinguir pacientes saudáveis de doentes, conforme descrito 
anteriormente (19,24) e chegar a uma resposta binária sobre se o PS ASA 
foi eficaz ou não para identificar pacientes com maior risco de morte ou 
uma complicação específica. A simplificação de uma escala de 5 pontos 
(ASA IV) para uma escala fundida de 2 pontos (ASA<III e ASA≥III), apesar de 
necessário para a realização da meta-análise, poderia ter resultado em 
alguma perda de informação.
É discutível se um paciente com PS ASA≥III também pode estar 
associado a um risco aumentado de outros resultados além da morte. 
Na medicina humana, pacientes ASA PS classe III-V tiveram um custo 
aumentado de hospitalização (51). Nesse sentido, em medicina 
veterinária, um estudo com 235 cães submetidos à anestesia geral 
indicou que o estado ASA PS era o único fator associado à duração 
dos cuidados na UTI (quanto maior ASA PS, maior tempo de 
permanência na UTI), o que, por sua vez, era um característica 
associada ao aumento do custo da hospitalização (34). Além disso, a 
classificação ASA PS poderia identificar um aumento na frequência e 
gravidade de complicações perioperatórias em pacientes humanos (
52), cachorros e gatos (21,22); uma longa permanência na UTI em 
cães (34), e uma baixa qualidade de recuperação da anestesia em 
cavalos (37,38). Cães ASA III, IV e V foram 3,4, 7,1 e 18,8 vezes, 
respectivamente, mais propensos a desenvolver complicações 
perianestésicas graves do que aqueles ASA I-II.21). Gatos com status 
ASA III-V tiveram quase 4 vezes mais probabilidade de desenvolver 
complicações perianestésicas graves, como parada 
cardiorrespiratória.22). No presente estudo, o risco de hipotermia 
grave em cães e gatos e de hipotensão em suínos foram relacionados 
à anestesia, mas apenas o risco de hipotermia foi associado ao PS ASA 
pré-operatório. A falta de associação entre o risco de hipotensão 
associado à anestesia e ASA PS em suínos pode estar associada ao 
pequeno número de suínos incluídos na análise (n =27) (36). No 
entanto, seriam necessários estudos prospectivos com uma grande 
população para confirmar se este é um efeito verdadeiro ou erro tipo 
II.
A busca por evidências sobre se a classificação ASA PS 
pode ser recomendada em anestesia veterinária é um desafio
tarefa. As diferenças entre os estudos (ou seja, duração do 
acompanhamento, definições, critérios de inclusão e exclusão e 
subjetividade do sistema de classificação) podem ter influenciado a 
análise final. No entanto, algumas dessas características não podem 
ser controladas ao avaliar o risco de morte relacionada à anestesia 
em pacientes com PS ASA elevado. Na verdade, ensaios clínicos 
randomizados, cuja presença aumenta muito a qualidade da 
evidência (53), não são possíveis. Todos os estudos prospectivos 
incluídos na presente revisão foram estudos clínicos observacionais 
de coorte,que não foram randomizados e cegos, e não controlaram a 
mortalidade. Em ambiente clínico, os pacientes foram naturalmente 
randomizados e a mortalidade não ficou sob controle do pesquisador. 
Além disso, não é possível uma avaliação cega independente, 
atribuindo uma pontuação ASA PS sem saber se o paciente tinha uma 
doença sistêmica. Normalmente, os estudos de coorte não estão 
associados a evidências de alta qualidade porque, embora possam 
mostrar uma associação entre uma intervenção e um resultado, não 
podem provar uma relação de causa-efeito. No entanto, nunca se 
esperou que uma pontuação PS ASA inadequada atribuída no pré-
operatório causasse morte relacionada à anestesia. Para responder à 
nossa pergunta inicial, bastou saber se havia associação entre o 
escore ASA PS e o desfecho.
Os médicos veterinários têm a obrigação de informar os 
proprietários sobre os potenciais riscos previsíveis e graves a que 
o seu animal pode estar sujeito durante uma cirurgia. Esta 
revisão encontrou evidências de que cães, gatos e coelhos com 
ASA PS≥III tiveram um risco aumentado de morte relacionada à 
anestesia e desenvolvimento de hipotermia intraoperatória grave 
em comparação com aqueles com PS ASA <III. Contudo, a 
classificação ainda precisa ser refinada para diminuir a 
variabilidade inter e intra-avaliadores. O resultado da anestesia 
às vezes depende de outros fatores além do status ASA PS.
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
KP contribuiu na concepção do trabalho, aquisição e 
interpretação dos dados, redação e revisão do trabalho e 
aprovou a versão final. KI contribuiu na aquisição e 
interpretação dos dados, redigiu e revisou o trabalho e 
aprovou a versão final.
REFERÊNCIAS 6. Mak PHK, Campbell RCH, Irwin MG, Sociedade Americana de Anestesiologistas. A 
classificação do estado físico ASA: consistência interobservador.Terapia Intensiva 
Anaesth (2002) 30:633–40.
7. McMillan M, Brearley J. Avaliação da variação na atribuição de classificação do 
estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas em anestesia de 
pequenos animais.Veterinária Anaesth Analg. (2013) 40:229–36. doi:10.1111/vaa. 
12007
8. Daabiss M. Classificação do estado físico da Sociedade Americana de 
Anestesiologistas.Indiano J Anaesth.(2011) 55:111–5.
doi:10.4103/0019-5049.79879
9. Câmara dos Delegados da ASA.Sistema de classificação de estado físico ASA2014). 
Disponível on-line em: http://www.asahq.org/resources/clinical-information/ asa-
physical-status-classification-system
1. Saklad M. Classificação de pacientes para procedimentos cirúrgicos.Anestesiologia (1941) 
5:281–4. doi:10.1097/00000542-194105000-00004
2. Dripps R, Lamont A, Eckenhoff J. O papel da anestesia na mortalidade cirúrgica. 
JAMA (1961) 178:261–6. doi:10.1001/jama.1961.03040420001001
3. Ament R. Origem da classificação ASA.Anestesiologia (1979) 51:179. 
doi:10.1097/00000542-197908000-00023
4. Driupps RD. Nova classificação do estado físico.Anestesiologia (1963) 
24:111.
5. Owens W, Felts J, Spitznagel E. Classificações do estado físico ASA: um estudo 
de consistência das classificações.Anestesiologia (1978) 49:239–43. 
doi:10.1097/00000542-197810000-00003
Fronteiras na Ciência Veterinária | www.frontiersin.org 13 Agosto de 2018 | Volume 5 | Seção 204
https://doi.org/10.1097/00000542-194105000-00004
https://doi.org/10.1001/jama.1961.03040420001001
https://doi.org/10.1097/00000542-197908000-00023
https://doi.org/10.1097/00000542-197810000-00003
https://doi.org/10.1111/vaa.12007
https://doi.org/10.4103/0019-5049.79879
http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system
http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system
https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science
https://www.frontiersin.org
https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science#articles
Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
10. Vacanti C, VanHouten R, Hill R. Uma análise estatística da relação do estado físico 
com a mortalidade pós-operatória em 68.388 casos.Anesth Analg. (1970) 49:564–6. 
doi:10.1213/00000539-197007000-00010
11. Marx G, Mateo C, Orkin L. Análise computacional de mortes pós-anestésicas. 
Anestesiologia (1973) 39:54–8. doi:10.1097/00000542-197307000-00010
12. Koch J, McLellan B, Wortzman D, Bertram S, Szalai J. A classificação do estado 
físico ASA é adequada na previsão da mortalidade em trauma contuso? 
Anestesiologia (1987) 67:A482. doi:10.1097/00000542-198709001-00482
13. Cullen D, Apolone G, Greenfield S, Guadagnoli E, Cleary P. ASA Estado físico e idade 
predizem morbidade após três procedimentos cirúrgicos.Ann Surg. (1994) 220:3–
9. doi:10.1097/00000658-199407000-00002
14. Reponen E, Tuominen H, Korja M. Evidência para o uso de escores de 
avaliação de risco pré-operatório em neurocirurgia craniana eletiva: uma 
revisão sistemática da literatura.Anesth Analg. (2014) 119:420–32. doi: 
10.1213/ANE.0000000000000234
15. Miller T, Jeong H, Davis K, Matthew A, Lysikowski J, Cho M, et al. Avaliação do 
sistema de classificação do estado físico da Sociedade Americana de 
Anestesiologistas na avaliação de risco para pacientes de cirurgia plástica e 
reconstrutiva. Esteta Surg J. (2014) 34:448–56. doi:10.1177/1090820X14525394
16. Forrest J, Rehder K, Cahalan M, Goldsmith C. Estudo multicêntrico de anestesia 
geral. III Preditores de resultados adversos perioperatórios graves. Anestesiologia 
(1992) 76:3–15. doi:10.1097/00000542-199201000-00002
17. Hightower C, Riedel B, Feig B, Morris G, Ensor JJ, Woodruff V, et al. Um estudo piloto 
avaliando preditores de resultados pós-operatórios após cirurgia abdominal de 
grande porte: capacidade fisiológica comparada com o sistema de classificação do 
estado físico ASA.Ir J Anaesth. (2010) 104:465–71. doi:10.1093/bja/aeq034
18. Wolters U, Wolf T, Stützer H, Schröder T. Classificação ASA e variáveis 
perioperatórias como preditores de resultado pós-operatório.Ir J Anaesth. (1996) 
77:217–22 doi: 10.1093/bja/77.2.217.
19. Clarke K, Hall L. Uma pesquisa de anestesia na prática de pequenos animais: 
relatório AVA/BSAVA.Veterinária Anaesth Analg. (1990) 17:4–10. doi: 
10.1111/j.1467-2995.1990.tb00380.x
20. Dyson D, Maxie M, Schnurr D. Morbidade e mortalidade associadas ao manejo 
anestésico na prática veterinária de pequenos animais em Ontário.J Am Anim 
Hosp Assoc. (1998) 34:325–35. doi:10.5326/15473317-34-4-325
21. Hosgood G, Scholl D. Avaliação da idade como fator de risco para morbidade e 
mortalidade perianestésica em cães.J Vet Emerg Crit Care (1998) 8:222–36. doi: 
10.1111/j.1476-4431.1998.tb00128.x
22. Hosgood G, Scholl D. Avaliação da idade e do estado físico da Sociedade 
Americana de Anestesiologistas (ASA) como fatores de risco para morbidade 
e mortalidade perianestésica no gato.J Vet Emerg Crit Care (2002) 12:9–15. 
doi: 10.1046/j.1534-6935.2002.00002.x
23. Brodbelt D, Pfeiffer D, Young L, Wood J. Fatores de risco para morte relacionada à 
anestesia em gatos: resultados do inquérito confidencial sobre fatalidades 
perioperatórias de pequenos animais (CEPSAF).Ir J Anaesth. (2007) 99:617–23. 
doi:10.1093/bja/aem229
24. Brodbelt D, Blissitt K, Hammond R, Neath P, Young L, Pfeiffer D, et al. O risco 
de morte: o inquérito confidencial sobre fatalidades perioperatórias de 
pequenos animais.Veterinária Anaesth Analg. (2008) 35:365–73. doi: 
10.1111/j.1467-2995.2008.00397.x
25. Brodbelt D, Pfeiffer D, Young L, Wood J. Resultados da investigação confidencial sobre 
fatalidades perioperatórias de pequenos animais em relação aos fatores de risco para 
morte relacionada à anestesia em cães.J Am Vet Med Assoc. (2008) 233:1096–104. 
doi:10.2460/javma.233.7.1096
26. Bille C, Auvigne V, Libermann S, Bomassi E, Durieux P, Rattez E. Risco de 
mortalidade anestésica em cães e gatos: um estudo de coorte observacional 
de 3.546 casos.Veterinária Anaesth Analg. (2012) 39:59–68. doi: 10.1111/
j.1467-2995.2011.00686.x
27. Redondo JI, Suesta P, Serra I, Soler C, Soler G, Gil L, et al. Estudo retrospectivo da 
prevalênciade hipotermia pós-anestésica em cães.Recomendação veterinária. (
2012) 171:374. doi:10.1136/vr.100476
28. Redondo JI, Suesta P, Gil L, Soler G, Serra I, Soler C. Estudo retrospectivo da prevalência de 
hipotermia pós-anestésica em gatos.Recomendação veterinária. (2012) 170:206. 
doi:10.1136/vr.100184
29. Gil L, Redondo J. Morte anestésica canina na Espanha: um estudo de coorte 
prospectivo multicêntrico de casos de 2012.Veterinária Anaesth Analg. (2013) 
40:e57–67. doi:10.1111/vaa.12059
30. Bille C, Auvigne V, Bomassi E, Durieux P, Libermann S, Rattez E. Uma abordagem de 
medicina baseada em evidências para mortalidade anestésica de pequenos 
animais em uma prática de referência: a influência de iniciar três recomendações 
sobre mortes anestésicas subsequentes.Veterinária Anaesth Analg. (2014) 41:249–
58. doi:10.1111/vaa.12116
31. Robinson R, Chang YM, Seymour CJ, Pelligand L. Preditores de resultados em cães 
submetidos a cirurgia torácica (2002-2011).Veterinária Anaesth Analg. (2014) 
41:259–68. doi:10.1111/vaa.12112
32. Garcia de Carellan Mateo A, Brodbelt D, Kulendra N, Alibhai H. Estudo 
retrospectivo do manejo perioperatório e complicações da obstrução 
ureteral em 37 gatos.Veterinária Anaesth Analg. (2015) 42:570–9. 
doi:10.1111/vaa.12250
33. Itami T, Aida H, Asakawa M, Fujii Y, Iizuka T, Imai A, et al. Associação entre características 
pré-operatórias e risco de morte relacionada à anestesia em cães em hospitais de 
referência para pequenos animais no Japão.Veterinária Anaesth Analg. (2017) 44:461–72. 
doi: 10.1016/j.vaa.2016.08.007
34. Smith M, Barletta M, Young C, Hofmeister E. Estudo retrospectivo de preditores 
intraanestésicos de hospitalização prolongada, aumento do custo dos cuidados e 
mortalidade para pacientes caninos em um hospital universitário veterinário.Veterinária 
Anaesth Analg. (2017) 44:1321–31. doi: 10.1016/j.vaa.2017.04.007
35. Lee HW, Machin H, Adami C. Mortalidade peri-anestésica e complicações gastrointestinais 
não fatais em coelhos de estimação: um estudo retrospectivo de 210 casos.Veterinária 
Anaesth Analg. (2018) 45:520–28. doi: 10.1016/j.vaa.2018.01.010
36. Trim CM, Braun C. Agentes anestésicos e complicações em porcos barrigudos 
vietnamitas: 27 casos (1999-2006).J Am Vet Med Assoc. (2011) 239:114–21. 
doi:10.2460/javma.239.1.114.
37. Dugdale A, Obhrai J, Cripps P. Vinte anos depois: uma análise retrospectiva repetida, em um 
único centro, da mortalidade perioperatória equina e investigação da qualidade da 
recuperação.Veterinária Anaesth Analg. (2016) 43:171–8. doi:10.1111/vaa. 12285
38. Niimura Del Barrio MC, David F, Hughes JML, Clifford D, Wilderjans
H, Bennett R. Um relatório retrospectivo (2003-2013) das complicações 
associadas ao uso de um sistema de recuperação de corda de um homem 
(cabeça e cauda) em cavalos após anestesia geral.Ir veterinário J. (2018) 
71:6. doi:10.1186/s13620-018-0117-1
39. Wells GA, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al.A escala 
Newcastle-Ottawa (NOS) para avaliar a qualidade de estudos não 
randomizados em meta-análises (2012). Disponível on-line em: http://
www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
40. Zhou Y, Li W, Herath C, Xia J, Hu B, Song F, et al. Admissão fora do expediente 
e risco de mortalidade para 28 doenças específicas: uma revisão sistemática 
e meta-análise de 251 coortes.J Am Heart Assoc. (2016) 5:e003102. doi: 
10.1161/JAHA.115.003102
41. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Medindo inconsistência em 
meta-análises.BMJ (2003) 327:557–60. doi: 10.1136/bmj.327.7414.557.
42. Riley RD, Higgins JP, Deeks JJ. Interpretação de metanálises de efeitos aleatórios. 
BMJ (2011) 342:d549. doi:10.1136/bmj.d549.
43. Keats A. A classificação ASA de status físico-A recapitulação. Anestesiologia (
1978) 49:233–6. doi:10.1097/00000542-197810000-00001
44. Fink R. Interpretação de dados.Anestesiologia(1979) 5:179.
doi:10.1097/00000542-197908000-00024
45. Brodsky J, Ingrande J. Obesidade e estado físico ASA.Monitor ASA. (2015) 
79:76.
46. Barbeito A, Schultz J, Muir H, Dwane P, Olufolabi A, Breen T, et al. 
Classificação do estado físico ASA. Uma pausa grávida.Anestesiologia (2002) 
96(Suplemento 1):96. doi:10.1097/00000542-200204001-00118
47. Aronson CWL, McAuliffe MS, Miller K. Variabilidade na escala de classificação do 
estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas.AANA J. (2003) 71:265–
74.
48. Mair A, Wise I. Uma comparação entre anestesistas e estudantes premiados com 
classificações das pontuações do estado físico da Sociedade Americana de 
Anestesiologistas (ASA) em anestesia de pequenos animais.Veterinária Anaesth Analg. (
2014) 41:A66.
49. Jacqueline R, Malviya S, Burke C, Reynolds P. Uma avaliação da 
confiabilidade interavaliadores da classificação do estado físico ASA 
em pacientes cirúrgicos pediátricos.Pediatra Anaesth. (2006) 16:928–
31. doi: 10.1111/j.1460-9592.2006.01911.x
Fronteiras na Ciência Veterinária | www.frontiersin.org 14 Agosto de 2018 | Volume 5 | Seção 204
https://doi.org/10.1213/00000539-197007000-00010
https://doi.org/10.1097/00000542-197307000-00010
https://doi.org/10.1097/00000542-198709001-00482
https://doi.org/10.1097/00000658-199407000-00002
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000234
https://doi.org/10.1177/1090820X14525394
https://doi.org/10.1097/00000542-199201000-00002
https://doi.org/10.1093/bja/aeq034
https://doi.org/10.1093/bja/77.2.217
https://doi.org/10.1111/j.1467-2995.1990.tb00380.x
https://doi.org/10.5326/15473317-34-4-325
https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.1998.tb00128.x
https://doi.org/10.1046/j.1534-6935.2002.00002.x
https://doi.org/10.1093/bja/aem229
https://doi.org/10.1111/j.1467-2995.2008.00397.x
https://doi.org/10.2460/javma.233.7.1096
https://doi.org/10.1111/j.1467-2995.2011.00686.x
https://doi.org/10.1136/vr.100476
https://doi.org/10.1136/vr.100184
https://doi.org/10.1111/vaa.12059
https://doi.org/10.1111/vaa.12116
https://doi.org/10.1111/vaa.12112
https://doi.org/10.1111/vaa.12250
https://doi.org/10.1016/j.vaa.2016.08.007
https://doi.org/10.1016/j.vaa.2017.04.007
https://doi.org/10.1016/j.vaa.2018.01.010
https://doi.org/10.2460/javma.239.1.114.
https://doi.org/10.1111/vaa.12285
https://doi.org/10.1186/s13620-018-0117-1
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
https://doi.org/10.1161/JAHA.115.003102
https://doi.org/10.1136/bmj.327.7414.557.
https://doi.org/10.1136/bmj.d549.
https://doi.org/10.1097/00000542-197810000-00001
https://doi.org/10.1097/00000542-197908000-00024
https://doi.org/10.1097/00000542-200204001-00118
https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2006.01911.x
https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science
https://www.frontiersin.org
https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science#articles
Porter e Ida ASA PS em Anestesia Veterinária
50. Pratt, S. Fórum clínico revisitado: O valor “P”. Em:Boletim da Sociedade de Anestesia 
Obstétrica e Perinatologia (SOAP).Phoenix, Arizona (2003). pág. 9–11.
51. Coalson D, Apfelbaum J. Correlação entre duas medidas de estado físico e a 
pontuação de estado físico ASA.Anestesiologia (1990) 73:A1253. 
doi:10.1097/00000542-199009001-01253
52. Saubermann A, Lagasse R. Predição de taxa e gravidade de resultados 
perioperatórios adversos: “acidentes normais” revisitados.Monte Sinai J Med. (
2012) 79:46–55. doi:10.1002/msj.21295
53. Grupo de Trabalho GRADE. Classificando a qualidade da evidencia e a força 
das recomendações.BMJ (2004) 328:1490. doi:10.1136/bmj.328. 7454.1490
Declaração de conflito de interesse:Os autores declaram que a pesquisa foi realizada 
na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser 
construídas como potencial conflito de interesses.
Copyright © 2018 Portier e Ida. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os 
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Fronteiras na Ciência Veterinária | www.frontiersin.org 15 Agosto de 2018 | Volume 5 | Seção 204
https://doi.org/10.1097/00000542-199009001-01253
https://doi.org/10.1002/msj.21295
https://doi.org/10.1136/bmj.328.7454.1490
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science
https://www.frontiersin.org
https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science#articles
	The ASA Physical Status Classification: What Is the Evidence for Recommending Its Use in Veterinary Anesthesia?—A Systematic Review
	Introduction
	Methods
	Online Database Search Strategy
	Risk of Bias Assessment
	Study Heterogeneity
	Statistical Analyses
	Results
	Studies Included in the Analysis
	Anesthesia-Related Mortality in Dogs
	Anesthesia-Related Mortality in Cats
	Anesthesia-Related Mortality in Rabbits
	Anesthesia-Related Mortality in Specific Populations
	Complications
	Discussion
	Author Contributions
	References