Puérperio patológico

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PUERPÉRIO PATOLÓGICO
COMPLICAÇÕES DO PERÍODO PÓS-PARTO
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
Em linhas gerais, o puerpério patológico define as complicações que se estendem do terceiro período após o
parto até algumas semanas após (seis a oito semanas).
Aproximadamente 200 a 300.000 mulheres morrem por ano em todo o mundo em consequência das
complicações do período pós-parto. As principais complicações desse período são:
●
Hemorragia pós-parto;
●
Infecções puerperais;
●
Alterações nas mamas lactantes;
●
Doenças tromboembólicas;
●
Transtornos psiquiátricos do pós-parto (depressão pós-parto).
HEMORRAGIA PÓS-PARTOHEMORRAGIA PÓS-PARTO
A hemorragia pós-parto permanece como a principal causa de mortalidade materna em todo o mundo,
sendo responsável por 30% de todos os óbitos maternos nos países em desenvolvimento. Vale ressaltar que,
no Brasil, a principal causa de morte materna continua sendo hipertensão e a hemorragia pós-parto
configura a segunda causa mais importante. Mesmo nos países desenvolvidos e com melhores condições de
assistência, a hemorragia pós-parto responde por 10% dos casos. Os assuntos de maior relevância neste
tópico são as principais causas, os fatores predisponentes e as condutas terapêuticas recomendadas para a
hemorragia puerperal.
Dúvidas Acadêmicas do CapítuloTESTE SEU CONHECIMENTOConfira as dúvidas acadêmicas do capítulo clicando aqui
PONTOS PRINCIPAISPONTOS PRINCIPAIS
●
Conhecer as principais complicações pós-parto (hemorragias, infecções puerperais, alterações nas mamas lactantes,
doenças tromboembólicas e transtornos psiquiátricos).
●
Saber conduzir estas complicações.
●
Conhecer as divergências na literatura sobre o assunto. Para ajudá-lo a localizar as divergências, há um símbolo para que
você fique de vivo! Todas as controvérsias serão listadas ao final do capítulo. 
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hemorragia puerperal.
DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO 
De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), a hemorragia puerperal é
definida e diagnosticada clinicamente como um sangramento excessivo que torna a paciente sintomática
(vertigem, síncope) e/ou que resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO 
PRIMÁRIA OU PRECOCE OU IMEDIATAPRIMÁRIA OU PRECOCE OU IMEDIATA
Quando acontece nas primeiras 24h após o parto.
SECUNDÁRIA OU TARDIASECUNDÁRIA OU TARDIA
Quando ocorre após as primeiras 24h até 6 a 12 semanas após o parto.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na avaliação de qualquer quantidade de perda sanguínea
que ameace a estabilidade hemodinâmica da puérpera. A observação das suas repercussões
hemodinâmicas reflete a real gravidade do quadro clínico ( ).
TAB. 1TAB. 1
SINTOMAS RELACIONADOS À PERDA SANGUÍNEA EM PACIENTES COM HEMORRAGIA PÓS-PARTO E GRAUSSINTOMAS RELACIONADOS À PERDA SANGUÍNEA EM PACIENTES COM HEMORRAGIA PÓS-PARTO E GRAUS
DE CHOQUE HEMORRÁGICO.DE CHOQUE HEMORRÁGICO.
A qualidade da assistência médica influi de maneira importante na ocorrência das síndromes hemorrágicas
periparto.
 QUE É O ÍNDICE DE CHOQUE (IC)? QUE É O ÍNDICE DE CHOQUE (IC)?
O IC é uma forma simples de avaliar a gravidade da hemorragia puerperal, sendo um marcador de instabilidade
Tabela 1
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O IC é uma forma simples de avaliar a gravidade da hemorragia puerperal, sendo um marcador de instabilidade
hemodinâmica mais precoce do que a avaliação dos sinais vitais isoladamente. Ele consiste na divisão da frequência
cardíaca pela pressão arterial sistólica e o resultado indica a conduta em ergencial para ten ta r estabilizar a paciente. Veja
na :
TAB. 2 TAB. 2 
ÍNDICE DE CHOQUE.ÍNDICE DE CHOQUE.
CAUSASCAUSAS
A hemostasia uterina depende principalmente da contração miometrial e da produção de prostaglandinas e,
em menor grau, da cascata de coagulação. Assim, qualquer fator que interfira em algum desses processos
poderá acarretar um aumento da perda sanguínea da puérpera.
●
Hipotonia e atonia uterina.
●
Laceração de trajeto.
●
Retenção placentária ou de fragmentos.
●
Placentação anormal.
●
Rotura uterina.
●
Inversão uterina.
●
Distúrbios de coagulação.
QUATRO PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTOQUATRO PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO
●
Atonia uterina.
●
Lacerações do trajeto.
●
Retenção placentária ou fragmentos.
●
Coagulopatia.
Tabela 2
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MACETE!MACETE!
 A REGRA MNEMÔNICA DOS 4T: A REGRA MNEMÔNICA DOS 4T:
●
Tônus: atonia uterina.
●
Trauma: laceração de trajeto.
●
Tecido: retenção placentária ou de fragmentos.
●
Trombina: coagulopatia.
FATORES PREDISPONENTESFATORES PREDISPONENTES
Embora existam muitos fatores de risco para a hemorragia pós-parto, o conhecimento de todos esses fatores
não é clinicamente útil visto que nem sempre a paciente pode apresentar um fator de risco para ter o evento.
●
Multiparidade.
●
Placentação anômala.
●
Trabalho de parto prolongado.
●
Trabalho de parto de evolução muito rápida.
●
Anestesia geral (halogenados, pois levam ao relaxamento uterino).
●
Infiltração miometrial por sangue (útero de Couvelaire).
●
Miométrio mal perfundido (hipotensão que pode decorrer de analgesia).
●
Sobredistensão uterina (gestação gemelar, polidramnia ou macrossomia fetal).
●
Cesárea prévia e atual.
●
Parto vaginal operatório (a fórcipe, versão com grande extração).
●
Episiotomia.
●
Tempo prolongado do terceiro período.
●
Uso de ocitocina no primeiro período.
●
Atonia uterina prévia.
●
Descolamento prematuro de placenta.
●
Corioamnionite.
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Embolia amniótica.
●
Níveis pressóricos maternos.
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
Recomenda-se o manejo ativo do terceiro período do parto como forma de reduzir a incidência de
hemorragia puerperal. A conduta ativa se resume às seguintes medidas: (1) administração de ocitocina; (2)
massagem uterina; e (3) tração controlada do cordão.
A ocitocina é administrada no momento da dequitação, aplicando-se dez unidades via intramuscular ou dez
unidades em infusão venosa diluída. Esta é a medicação profilática mais efetiva e com menor número de
efeitos colaterais.
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
As complicações mais relevantes da hemorragia pós-parto são: anemia, fadiga crônica, choque
hipovolêmico, Coagulação Intravascular Disseminada (CID), insuficiência renal, hepática e respiratória.
A síndrome de Sheehan — necrose hipofisária isquêmica — é uma complicação tardia da hemorragia
obstétrica de qualquer etiologia, principalmente as causadas por atonia uterina e por descolamento
prematuro de placenta. A hipóxia, em função do espasmo das artérias pituitárias leva à necrose da hipófise, a
qual provoca uma insuficiência hipofisária em graus variados, que envolve agalactia, amenorreia, atrofia
genital, hipotireoidismo e insuficiência adrenal. Atualmente, a ocorrência dessa síndrome é infrequente em
virtude das medidas preventivas e terapêuticas ao choque hipovolêmico.
HIPOTONIA/ATONIA UTERINAHIPOTONIA/ATONIA UTERINA
Ocorre quando há perda na eficiência da manutenção da contração miometrial. Constitui a principal causa de
hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento. É uma das principais indicações de histerectomia
pós-parto.
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
Possui como principais fatores de risco:
●
Miométrio mal perfundido (hipotensão);
●
Menor contração miometrial (leiomiomas uterinos e multiparidade);
●
Anestesia geral (halogenados), que leva a relaxamento uterino;
●
Sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia e macrossomia);
●
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Trabalho de parto prolongado;
●
Trabalho de parto de evolução muito rápida;
●
Atonia uterina em gestação prévia;
●
Corioamnionite.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O principal achado clínico é o sangramento vaginal que, não necessariamente, é volumoso. Este pode ser
moderadoe contínuo, até o momento em que se verifica hipovolemia importante.
Ao exame físico, encontra-se o útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível.
Considerando a sua frequência e importância, a avaliação da contratilidade uterina deve ser a primeira
conduta do exame físico em uma paciente com hemorragia puerperal.
CONDUTACONDUTA
MEDIDAS GERAISMEDIDAS GERAIS
●
Acesso venoso calibroso com infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de Soro Fisiológico (SF) 0,9% ou Ringer
lactato.
●
Cateter vesical de demora para controle do débito urinário (manter débito urinário acima de 30 ml/h).
●
Reserva de hemoderivados.
●
Massagem do fundo uterino. Ela pode ser externa ou mesmo com as duas mãos: a primeira comprime o fundo
uterino e a segunda mão, fechada e colocada por via vaginal, comprime a parede anterior do útero. Esta
manobra é denominada de manobra de Hamilton ( ).Figura 1_
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICO
URETÔNICOSURETÔNICOS
São medicações que promoverão a contratilidade uterina e são consideradas de primeira linha no
tratamento. Elas deverão sempre ser utilizadas antes de partir para o tratamento cirúrgico.
OCITOCINAOCITOCINA
É a medicação de escolha. Devem ser usadas 5 unidades em bolus, IV, ou 10 a 20 unidades em 1.000 ml de
SF 0,9% a 250 ml/h.
 METILERGONOVINA OU ERGOMETRINA METILERGONOVINA OU ERGOMETRINA
É um medicamento de segunda linha. Deve ser usada na dose de 0,2 mg, intramuscular. Prom ove contração
uterina generalizada e tetânica. Esta medicação não deve ser usada em hipertensas (pré-eclâmpsia ou
eclâmpsia) ou cardiopatas.
MISOPROSTOLMISOPROSTOL
Agente uterotônico prostaglandínico. A dose empregada é de 600–1.000 mcg via oral, sublingual ou retal.
Pode ter como efeito colateral diarreia, febre e calafrio.
ÁCIDO TRANEXÂMICOÁCIDO TRANEXÂMICO
É um agente antifibrinolítico que pode ser administrado via oral ou via retal. Um grande estudo recente
demonstrou redução da mortalidade no tratamento da hemorragia puerperal com ácido tranexâmico em
associação com as medicações uterotônicas habituais, enquanto outros estudos menores demonstraram
benefício também na profilaxia da hemorragia pós-parto. A dose utilizada para o tratamento da hemorragia
puerperal é de 1 g, intravenoso, por dez minutos, seguido de uma infusão de 1 g por 8h. 
FIG. 1 MANOBRA DE HAMILTON.
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PROSTAGLANDINAS INTRAMIOMETRIAIS OU VENOSAS PROSTAGLANDINAS INTRAMIOMETRIAIS OU VENOSAS 
São medicamentos que não estão disponíveis no Brasil, mas podem ser empregados. A principal limitação é
o grande número de efeitos colaterais.
TÉCNICAS DE TAMPONAMENTOTÉCNICAS DE TAMPONAMENTO
Estão recomendadas quando houver falha na contração uterina bimanual e na terapia medicamentosa. As
seguintes formas de tamponamento são possíveis.
BALÃO DE BAKRIBALÃO DE BAKRI
Consiste em um balão inflado com 300 a 500 ml de solução salina dentro do útero. Estudos demonstraram
que 85% das mulheres que utilizaram esse balão não precisaram de tratamentos adicionais. Ele deve ser
removido 12h após a inserção ( ). No mesmo sentido, também é possível utilizar o balão de
Sengstaken-Blakemore, normalmente utilizado para hemorragias esofagianas
SONDA DE FOLEYSONDA DE FOLEY
Caso não esteja disponível o balão de Bakri, é possível a inserção de várias sondas de Foley com balão de 60
ml inflado com solução salina para conter o sangramento. Também deve ser retirada após 12 a 24h. 
Figura 2Figura 2__
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FIG. 2 BALÃO DE BAKRI.
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TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO
Está indicado nos casos de falha das medidas anteriormente descritas. É importante salientar que devem ser
também afastadas outras causas de sangramento, como retenção de restos ovulares, lacerações do trajeto e
coagulopatias.
SUTURAS DE B-LYNCHSUTURAS DE B-LYNCH
Corresponde à sutura uterina com fio absorvível (catgut cromado ou Vicryl®) que tem sido executada em
casos de atonia não responsiva aos uterotônicos. Possui como vantagens a preservação da fertilidade e evita
a histerectomia ( ).Figura 3_
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LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINASLIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
Tecnicamente, procede-se à ligadura das artérias uterinas em dois pontos (assinalados na ). 
LIGADURA DAS ARTÉRIAS HIPOGÁSTRICAS LIGADURA DAS ARTÉRIAS HIPOGÁSTRICAS 
A ligadura das artérias hipogástricas deve ser feita logo após a bifurcação das ilíacas, anteriormente à
emergência das artérias uterinas. Tecnicamente, realiza-se a ligadura dupla da artéria sem secção dela, para
que não haja risco de rompimento espontâneo.
FIG. 3 SUTURA DE B-LYNCH.
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FIG. 4 LIGADURA DA ARTÉRIA UTERINA.
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EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DAS ARTÉRIAS UTERINASEMBOLIZAÇÃO SELETIVA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
É um procedimento eficiente, mas que requer uma equipe de radiologia qualificada e à disposição, o que, na
maioria das vezes, não é possível no meio obstétrico. 
HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
É a última opção em caso de hemorragias pós-parto de causa uterina. Quando indicada, deve ser
preferencialmente realizada a histerectomia subtotal (deixando o colo do útero), pois esta técnica é mais
rápida, simples, segura e associada à menor perda de sangue. A histerectomia total, por outro lado, é
necessária em casos de placenta prévia, acreta ou rotura do segmento inferior.
LACERAÇÕES DO TRAJETOLACERAÇÕES DO TRAJETO
As lacerações do trajeto constituem a segunda maior causa de hemorragia puerperal precoce. A presença de
sangramento persistente em paciente com útero contraído deve levantar a suspeita de lesões traumáticas do
canal de parto, principalmente no períneo, na vagina, ou no colo uterino.
Os principais fatores de risco para hemorragia por laceração do trajeto são:
●
Episiotomia extensa;
●
Feto macrossômico;
●
Manobra de Kristeller intempestiva e/ou inadequada;
●
Parto pélvico operatório (fórcipe, versão com grande extração).
O tratamento é realizado por revisão sistemática do canal de parto, hemostasia imediata e correção das
lacerações. Em algumas situações de sangramento intenso, o uso de sedação e anestesia geral de curta
duração pode ser necessário.
As medidas gerais, como acesso venoso calibroso com reposição volêmica, cateterismo vesical de demora e
o uso de uterotônicos, estão indicadas para controle do estado hemodinâmico da paciente.
RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOSRETENÇÃO PLACENTÁRIA OU DE RESTOS PLACENTÁRIOS
A retenção da placenta ou de restos placentários causa hemorragia em virtude da dificuldade de contração
miometrial. Eles dificultam as contrações uterinas e, consequentemente, a involução normal que torna
impossível a regeneração endometrial. Por essa razão, ocorrem perdas sanguíneas contínuas, ora escassas,
ora abundantes.
A retenção da placenta ou de seus remanescentes (restos) pode resultar da retenção de cotilédones avulsos,
lobo sucenturiado ou acretismo placentário.
Ao exame, além de graus variados de hemorragia, observamos o útero discretamente aumentado de
tamanho em relação à época do puerpério e o canal cervical dilatado. O diagnóstico pode ser confirmado
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tamanho em relação à época do puerpério e o canal cervical dilatado. O diagnóstico pode ser confirmado
pela ultrassonografia. O exame histopatológico do material obtido é indispensável, pois deve-se excluir a
presença de doença trofoblástica gestacional. A dosagem plasmática de beta-hCG também é útil para este
fim.
A prevenção deste quadro consiste na revisão sistemática e rotineira da placenta, imediatamente após a
dequitação.
O tratamento baseia-se na infusão de ocitócitos (para estímulo da contração miometrial), na remoção da
placenta ou dos restos placentários, após anestesia, mediante a manobra de Credé (processo utilizado para o
descolamentoda placenta), curagem (extração manual da placenta) ou curetagem uterina (restos
placentários).
A manobra de Credé ( ) tem como pré-requisito o cateterismo vesical. A seguir, o operador
posiciona-se à direita. A mão esquerda se apoia na parede abdominal, segura o fundo de útero e corrige sua
eventual anteflexão. Espera-se que o útero responda à pequena massagem, o órgão fica entre o polegar que
se coloca na face ventral e os outros dedos posicionados na face dorsal. Em outras palavras, a expressão
deve ser cautelosa, no sentido anteroposterior do fundo uterino para baixo. Devem ser realizadas duas a três
tentativas. Em caso de insucesso, não se deve insistir na manobra devido ao risco de dequitação incompleta
com retenção de cotilédones ou de membranas, inversão uterina e choque, sobretudo se a expressão uterina
foi rude. Assim, a falha da manobra de Credé impõe a realização do descolamento manual da placenta
(curagem).
Figura 5_
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FIG. 5 MANOBRA DE CREDÉ.
Para o deslocamento artificial da placenta.
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A extração manual da placenta ( ) deve ser preferencialmente realizada com a paciente sob narcose.
A intervenção se inicia com a introdução da mão direita na vagina, até penetrar no útero e atingir a zona
placentária, utilizando o cordão umbilical como guia. A mão esquerda fica espalmada na parede abdominal
em nível do fundo uterino. Após a identificação da borda placentária, inicia-se a manobra de descolamento
pelo plano de clivagem e insinuam-se progressivamente os dedos em direção acima, até a completa
separação de toda superfície placentária inserida.
Figura 6_
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FIG. 6 EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA.
 A: introdução da mão direita até alcançar a placenta e a apreensão do fundo uterino.
 B: descolamento da placenta pelo plano de clivagem.
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O descolamento deve ser realizado cautelosamente para evitar acidentes e complicações, como hemorragias
e inversão uterina. A curagem digital deve ser empregada nos casos de dúvida após o descolamento,
quando há suspeita de retenção de restos ovulares após o exame da placenta delivrada.
Cabe aqui salientar que nem sempre a realização da extração manual da placenta é fácil, pois às vezes
existem aderências parciais ou totais (sinais típicos de acretismo placentário) ou outras complicações (rotura
uterina e hemorragias abundantes). Nestas situações, deve-se buscar um meio mais eficiente apesar de
radical: a histerectomia.
HEMATOMASHEMATOMAS
Em alguns casos, a perda sanguínea pode não se exteriorizar e ficar retida na forma de um hematoma. Os
hematomas mais comuns são os vulvoperineais, vaginais, pós-episiotomias e subperitoneais. O diagnóstico
é, em geral, fácil, exceto pela variedade subperitoneal. Observa-se uma tumoração de crescimento rápido,
não redutível, de coloração azul ou violácea e dolorosa. Se houver infecção da coleção, ocorre febre (
).Figura 7_
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ATENÇÃOATENÇÃO
●
Manobra de Credé: consiste na compressão do fundo uterino antes do desprendimento placentário.
●
Manobra de Harvey: consiste em procedimento semelhante quando já ocorreu o descolamento da placenta.
Os hematomas genitais são reabsorvidos, se rompem, se encistam ou se infectam. Podem, ainda, se
manifestar como um quadro de choque, principalmente os grandes hematomas intracavitários.
Em linhas gerais, o prognóstico e a conduta dependem do volume de sangue represado. Nos hematomas
pouco volumosos, a conduta pode ser expectante, já que em sua grande maioria são reabsorvidos. Nos
hematomas volumosos, com compressão de órgãos vizinhos e dor intensa, indica-se a abertura seguida de
hemostasia do vaso sangrante, colocação de dreno e curativo compressivo. Diante da confirmação
diagnóstica de grandes hematomas intracavitários, está indicada a laparotomia para esvaziá-lo e,
obviamente, a laqueadura do(s) vaso(s) sangrante(s).
INVERSÃO UTERINAINVERSÃO UTERINA
É a invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior,
ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total).
É uma complicação rara e que se deve à má assistência ao secundamento, com tração exagerada do cordão
umbilical ligado à placenta ainda implantada ao fundo uterino.
A inversão uterina aguda possui como fatores predisponentes:
●
Placenta fúndica;
●
Atonia uterina;
●
Multiparidade;
●
Acretismo placentário.
As causas de maior expressão para explicar a inversão uterina puerperal, sejam predisponentes ou
determinantes, são:
FIG. 7 HEMATOMA VULVAR.
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determinantes, são:
●
Hipotonia uterina;
●
Esvaziamento súbito da cavidade uterina, principalmente se ela estava muito distendida;
●
Pressão violenta sobre o corpo da matriz relaxada, com o objetivo de extrair a placenta;
●
Tração sobre o cordão umbilical ou sobre a placenta parcialmente aderida.
Existem várias classificações para as inversões uterinas. A classificação cronológica é puramente clínica e
agrupa o acidente em inversões agudas e crônicas. A classificação anatômica nomeia as diversas formas de
inversão de acordo com o grau de reviramento e a intensidade do descenso ( ).
Clinicamente, a inversão uterina se apresenta com dor aguda e hemorragia precoce que leva ao choque em
minutos. O choque é classicamente de origem neurogênica, resultante de estiramento dos ligamentos largos
e dos nervos peritoneais, além da pressão sobre os ovários. Assim, o grau de choque pode não guardar
relação com a perda sanguínea.
O diagnóstico é feito através do exame físico, com a ausência do fundo uterino no exame abdominal e uma
massa firme palpável no colo uterino ou abaixo dele.
ATENÇÃOATENÇÃO
CONDIÇÕES CLÁSSICAS PARA O DIAGNÓSTICO DE INVERSÃO UTERINA AGUDA
●
Útero não encontrado na palpação abdominal.
●
Choque.
●
Hemorragia.
O tratamento inclui a instituição de dois acessos venosos distintos, um para perfusão de solução salina e
outro para hemotransfusão, e a correção manual imediata da inversão uterina, de preferência sob anestesia
Figura 8_
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FIG. 8 FORMAS DE INVERSÃO UTERINA.
A: depressão do fundo.
B: inversão parcial.
C: inversão completa.
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outro para hemotransfusão, e a correção manual imediata da inversão uterina, de preferência sob anestesia
geral. 
Posiciona-se a palma da mão no centro do fundo de útero, que agora está invertido, e a ponta dos dedos
realiza pressão para cima. Esta manobra recebe o nome de manobra de Taxe ( ).
Durante a realização da manobra, devem ser empregados uterolíticos (betamiméticos ou sulfato de
magnésio) com o objetivo de facilitar a reposição do órgão na pelve materna. Logo após o sucesso da
manobra, suspende-se o uterolítico e administra-se ocitocina em altas doses para manter o útero em sua
posição. A manobra de Taxe é efetiva em mais de 90% dos casos, sem a necessidade de realização de
procedimento adicional.
Em caso de insucesso da manobra, recorre-se à laparotomia que consiste na tração do fundo uterino até sua
posição original utilizando-se pinças de Allis. Esta abordagem cirúrgica é denominada procedimento de
Huntington ( ). Ocasionalmente, suturas de tração podem ser úteis. Após o reposicionamento
uterino, a perfusão de ocitocina deve ser mantida e está indicado o tamponamento vaginal cerrado durante
algumas horas.
Figura 9_
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FIG. 9 INVERSÃO UTERINA E MANOBRA DE TAXE PARA SUA CORREÇÃO.
 A: útero invertido, exteriorizando pela vulva.
 B: manobra de Taxe.
Figura 10_
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OUTRAS CAUSASOUTRAS CAUSAS
Este capítulo não tem o objetivo de avaliar os defeitos da coagulação e as síndromes hematológicas
associadas à hemorragia puerperal.
Causas como rotura uterina e placentação anormal foram detalhadas na apostila MEDCURSOObstetrícia
FIG. 10 OPERAÇÃO DE HUNTINGTON PARA CURA DA INVERSÃO UTERINA
A: laparotomia e pinçamento de cada lado da zona invaginada.
B: tração do útero para cima, com colocação de outras pinças nas partes inferiores do órgão que ainda estão invertidas.
C: repetição do procedimento até que a inversão esteja totalmente revertida.
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Causas como rotura uterina e placentação anormal foram detalhadas na apostila MEDCURSO Obstetrícia
volume 3 — Sangramento na Gravidez.
INFECÇÕES PUERPERAIS OU MORBIDADE FEBRILINFECÇÕES PUERPERAIS OU MORBIDADE FEBRIL
PUERPERALPUERPERAL
DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO 
É um termo geral empregado para descrever processos infecciosos no trato genital após o parto. A infecção
puerperal ou morbidade febril puerperal pode ser definida como um quadro febril (temperatura corporal
superior a 38°C) com duração superior a 48h, dentro dos primeiros dez dias do puerpério, excluindo-se as
primeiras 24h.
O aumento da temperatura corporal nas primeiras 24h após o parto é um achado comum no puerpério. A
etiologia dos picos febris nas primeiras 24h não é totalmente conhecida. No entanto, estudos atribuem o
aumento da temperatura corporal à resposta endocrinometabólica normal da mulher ao estresse do parto.
Chamamos a sua atenção no capítulo de “Puerpério Fisiológico” sobre as divergências na literatura em
relação ao período em que o aumento da temperatura corporal é considerado fisiológico.
ATENÇÃOATENÇÃO
É importante lembrar que a ausência de febre não significa ausência de infecção. Da mesma forma, a ocorrência de pico febril
isolado é frequente no puerpério e normalmente apresenta resolução espontânea, sobretudo após parto normal.
Portanto, a febre não é parâmetro único da infecção puerperal, mas sim um sinal objetivo que deve ser observado e avaliado
cuidadosamente. A antibioticoterapia desnecessária deve ser evitada, mas é essencial sua introdução quando a infecção se
instala.
AUMENTO FISIOLÓGICO DA TEMPERATURA CORPORAL AUMENTO FISIOLÓGICO DA TEMPERATURA CORPORAL 
De acordo com a definição de infecção puerperal, o aumento da temperatura corporal pode ser considerado fisiológico se
iniciar nas primeiras 24h e durar menos do que 48h.
CAUSASCAUSAS
A maioria dos processos infecciosos febris no pós-parto é causada por infecção do trato genital inferior.
ENDOMETRITEENDOMETRITE
É considerada a forma clínica mais frequente de infecção puerperal e, provavelmente, constitui o início de quase todos os
processos infecciosos do útero e anexos.
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Apesar de ser um tema dos mais controversos, a morbidade febril do puerpério pode apresentar como
causas:
●
Infecções do útero e anexos;
●
Infecções da ferida operatória (abdominal ou perineal);
●
Infecções da mama (mastites): por motivos didáticos e das divergências na literatura, este assunto será
abordado no tópico sobre alterações da mama lactante;
●
Infecções em outros sítios (infecções urinárias).
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
A cesariana é isoladamente o principal fator de risco para infecção puerperal. Aumenta significativamente a
morbimortalidade materna. Quando comparada ao parto vaginal, a cesárea aumenta o risco de endometrite,
tromboflebite pélvica e choque séptico de cinco a trinta vezes.
A resume os principais fatores de risco anteparto, intraparto e pós-parto associados à infecção
puerperal.
TAB. 3TAB. 3
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO ANTEPARTO E INTRAPARTO ASSOCIADOS À INFECÇÃO PUERPERAL.PRINCIPAIS FATORES DE RISCO ANTEPARTO E INTRAPARTO ASSOCIADOS À INFECÇÃO PUERPERAL.
ANTEPARTO
INTRAPARTO E PÓS-PARTO
●
Baixo nível socioeco​​nômico.
●
Desnutrição (diminui ​ção da capacidade de resposta
imunoló​gica).
●
Anemia materna.
●
Obesidade.
●
Diabetes mellitus.
●
Terapia imunossu​​pressora.
●
Infecções do trato genital inferior (principal ​mente a
vaginose bacte​riana).
●
Higiene pessoal.
●
Ausência de assistência pré-natal.
●
Cesariana.
●
Rotura prematu​ra das membranas.
●
Corioamnio​nite.
Tabela 3
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●
Múltiplos exames vaginais.
●
Trabalho de parto prolongado.
●
Monitori ​zação fetal interna.
●
Perdas sanguíneas acentuadas no pós-parto.
●
Retenção placen​tária.
●
Traumatismo de canal de parto.
●
Fissuras mamárias.
*É um fator de risco se as mastites forem incluídas na definição de infecção puerperal.
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA INFECÇÃO PUERPERALPRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA INFECÇÃO PUERPERAL
A cesariana é isoladamente o principal fator de risco para infecção puerperal
CONDIÇÕES ASSOCIADAS À VIA DE PARTOCONDIÇÕES ASSOCIADAS À VIA DE PARTO
Algumas condições relacionadas diretamente à via de parto podem elevar de forma significativa o risco do
desenvolvimento de infecção puerperal.
EM PARTOS VAGINAISEM PARTOS VAGINAIS
Os principais fatores de risco para infecção puerperal associados a esta via de parto incluem:
●
Rotura de membranas superior a 12h;
●
Bacteriúria intraparto;
●
Múltiplos toques vaginais;
●
Monitoração interna;
●
Corioamnionite;
●
Traumatismo intraparto.
EM CESARIANASEM CESARIANAS
A cesariana é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de infecção puerperal.
Em comparação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco de endomiometrite em 5–30 vezes, o de
bacteremia em 2–10 vezes, o de abscesso e tromboflebite pélvica séptica em duas vezes e o de morte por
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infecção em cerca de 80 vezes.
Apesar destas altas taxas de infecção relacionadas às operações cesarianas, existem alguns fatores que
podem aumentar ainda mais o risco de complicações infecciosas após um parto operatório:
●
Trabalho de parto prolongado;
●
Rotura de membranas superior a 12h;
●
Anestesia geral;
●
Monitoração intraútero.
Outros fatores de risco relacionados a esta via de parto, principalmente pelas comissões de controle de
infecção hospitalar, são:
●
Qualidade dos cuidados assistenciais;
●
Técnicas de assepsia dos profissionais e de preparo da paciente;
●
Qualidade da técnica cirúrgica e a assistência durante o período de trabalho de parto.
MICROBIOLOGIAMICROBIOLOGIA
Os micro-organismos que invadem o sítio placentário e as incisões perineais ou abdominais geralmente
fazem parte da microbiologia do trato genital inferior.
As bactérias mais comumente envolvidas em infecções do trato genital feminino estão listadas na . A
maioria das bactérias é pouco virulenta e dificilmente causa infecção em tecido sadio. A identificação dos
patógenos responsáveis pela maior parte das infecções puerperais é muito difícil, pois depende da cultura da
secreção uterina, que é muito pouco confiável.
Os micro-organismos envolvidos e a fisiopatologia da endometrite são similares àqueles da corioamnionite,
sendo comum a presença prévia de infecção intra-amniótica clínica ou subclínica.
A clamídia é a bactéria associada à endometrite puerperal tardia (após o 10º dia).
TAB. 4 TAB. 4 
MICRO-ORGANISMOS ENVOLVIDOS EM INFECÇÃO PUERPERAL.MICRO-ORGANISMOS ENVOLVIDOS EM INFECÇÃO PUERPERAL.
Aeróbios Gram-positivos Aeróbios Gram-positivos 
●
Streptococcus beta-hemolíticos dos grupos A, B
(Streptococcus agalactiae) e D.
●
Enterococcus faecalis.
●
Staphylococcus aureus.
Aeróbios Gram-negativosAeróbios Gram-negativos
Tabela 4
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●
Escherichia coli.
●
Klebsiella sp.
●
Proteus sp.
●
Enterobacter sp.
●
Pseudomonas aeruginosa.
●
Neisseria gonorrhoeae.
Anaeróbios Gram-positivosAnaeróbios Gram-positivos
●
Peptococcus sp.
●
Peptostrep ​tococcus sp. 
●
Clostridium perfringens.
●
Clostridium welchii.
Anaeróbios Gram-negativosAnaeróbios Gram-negativos
●
Bacterioides bi ​vius/fragi ​lis/disiens.
●
Fusobacterium sp.
OutrasOutras
●
Mycoplasma hominis.
●
Chlamydia trachomatis.
PROFILAXIAPROFILAXIA
As medidas profiláticas ancoram-se em uma assistência obstétrica adequada.
●
Investigação e correção de fatores predisponentes:alterações nutricionais, anemia e infecções genitais devem
ser tratadas.
●
Manutenção da integridade das membranas.
●
Toque vaginal parcimonioso.
●
Assistência ao parto com assepsia e antissepsia rigorosas: a antissepsia vaginal com clorexidina durante o
trabalho de parto parece prevenir a infecção puerperal. No entanto, são necessários mais estudos para
comprovar a ação benéfica desse agente na prevenção da infecção puerperal.
●
Correção de distocias e discinesias uterinas: a correção de distocias e discinesias impede o trabalho de parto
prolongado.
●
Sutura de lacerações do trajeto: diminui a ocorrência de infecção puerperal.
●
Uso de antibióticos no perioperatório: a utilização de antibióticos na cesariana reduz a incidência de
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Uso de antibióticos no perioperatório: a utilização de antibióticos na cesariana reduz a incidência de
endometrite e infecção de parede abdominal em cerca de 70%, tanto na cesariana eletiva quanto na de
urgência e preferencialmente 30 a 60 minutos antes do início da cirurgia. Não há recomendação de profilaxia
antibiótica no parto vaginal.
O antibiótico profilático recomendado para profilaxia da infecção puerperal na cesariana é a cefazolina 1 a 2
g, IV, dose única, sendo possível a utilização de clindamicina 600 mg, IV, nas pacientes alérgicas a
betalactâmicos.
TIPOS DE INFECÇÃO PUERPERALTIPOS DE INFECÇÃO PUERPERAL
A resume os principais tipos de infecção puerperal.
ENDOMETRITE/ENDOMIOMETRITEENDOMETRITE/ENDOMIOMETRITE
As infecções que envolvem o endométrio são denominadas de endometrite, e as que envolvem o
endométrio e miométrio são chamadas de endomiometrite.
Como já mencionamos, a endometrite é possivelmente o início de quase todos os processos infecciosos do
útero e anexos, e é a infecção puerperal mais prevalente. Surge comumente entre o quarto e o quinto dia
após o parto.
Os sintomas comuns são febre alta (39°C), útero subinvoluído, doloroso, amolecido, com o colo entreaberto e
exteriorizando lóquios piossanguinolentos fétidos. Não há empastamento dos paramétrios ou massas
palpáveis.
ATENÇÃOATENÇÃO
Figura 11 _
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FIG. 11 TIPOS DE INFECÇÃO PUERPERAL.
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ATENÇÃOATENÇÃO
A tríade de Brumm consiste no achado de útero doloroso, amolecido e hipoinvoluído encontrado nas pacientes com infecção
puerperal.
A endometrite é geralmente uma infecção polimicrobiana causada por bactérias que atingem o útero por via
ascendente e que encontram no endométrio e no sítio de implantação da placenta bons meios de cultura.
As complicações da endometrite se relacionam à extensão da infecção para as cavidades pélvica e peritoneal
com parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, fasciíte necrosante, choque séptico e tromboflebite
pélvica séptica.
A antibioticoterapia deve ser iniciada logo após o diagnóstico e deve ser mantida até a paciente se tornar
afebril, por 72h, e assintomática.
 O esquema antibiótico comumente recomendado é:
●
Clindamicina: 900 mg, IV, 8/8h;
●
Gentamicina: 1,5 mg/kg, IV, a cada 8h.
Nos casos de sepse ou na suspeita de infecção por enterococo ou anaeróbio, pode-se adicionar ampicilina ou
metronidazol, respectivamente, para aumentar o espectro antibiótico:
●
Ampicilina: 2 g, IV, a cada 6h;
●
Metronidazol: 500 mg, IV, a cada 8h.
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
PARAMETRITEPARAMETRITE
Em geral, está associada à endometrite. Há espessamento de paramétrios, habitualmente unilateral, o toque
genital é muito doloroso e a febre é alta. O tratamento é clínico e consiste na antibioticoterapia com o mesmo
esquema recomendado para endometrite.
SALPINGITESALPINGITE
Geralmente, está associada à endomiometrite. Há dor abdominal aguda, principalmente nas fossas ilíacas,
defesa abdominal discreta e febre alta. O toque evidencia anexos extremamente dolorosos. O tratamento é
clínico e o esquema de antibióticos é o mesmo recomendado para endometrite.
ABSCESSO PÉLVICOABSCESSO PÉLVICO
Caracteriza-se pela presença de febre persistente, geralmente vespertina, em paciente com antibioticoterapia
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Caracteriza-se pela presença de febre persistente, geralmente vespertina, em paciente com antibioticoterapia
adequada e massa pélvica identificável à palpação abdominal, ao exame bimanual ou à ultrassonografia. O
tratamento consiste na drenagem do abscesso associada à antibioticoterapia (mesmo esquema da
endometrite) por dez dias.
PERITONITEPERITONITE
A paciente apresenta febre alta, palidez, pulso rápido, dor pélvica intensa, inicialmente em hipogástrio, mas
posteriormente tornando-se difusa. A descompressão súbita da parede abdominal é dolorosa (sinal de
Blumberg) e há diminuição do peristaltismo ou distensão abdominal com íleo paralítico. O toque vaginal é
hipersensível, às vezes com abaulamento de fundo de saco. A evolução para peritonite é mais comum
quando o germe responsável pela infecção é de extrema virulência, como o Streptococcus beta-hemolítico.
Em linhas gerais, o esquema antibiótico recomendado é o mesmo da endometrite.
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICATROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA
É um diagnóstico de exclusão. Ocorre nas pacientes em antibioticoterapia que possuem remissão parcial dos
sintomas, mas permanecem com febre após 48 a 72h. Os picos febris são acompanhados de taquicardia
significativa e desproporcional. Na presença de taquipneia, dor torácica e hemoptoicos, a presença de
embolia pulmonar deve ser suspeitada como complicação.
Caracteriza-se pela formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a infecções. Estão envolvidos os
vasos ovarianos, ilíacos comuns, hipogástricos, vaginais e veia cava, sendo a veia ovariana o sítio mais
comum.
A ultrassonografia com dopplerfluxometria evidencia ausência de fluxo na veia ovariana, no entanto, a
tomografia computadorizada ou a ressonância magnética fornecem o diagnóstico e avaliam com mais
precisão a extensão do processo.
O tratamento é frequentemente empírico e consiste em um teste terapêutico com o uso de heparina
associado aos antibióticos. A heparinização deve ser em doses plenas de heparina de baixo peso molecular
(1 mg/kg a cada 12h). A resposta clínica ocorre em 48 a 72h do início do tratamento com heparina. Mesmo
após suspensão da antibioticoterapia, a heparina deve ser mantida por sete a dez dias. Vale ressaltar que
alguns estudos questionam a eficácia da heparina nestes casos.
SEPSE E CHOQUE SÉPTICOSEPSE E CHOQUE SÉPTICO
A sepse consiste no conjunto de alterações fisiológicas e consequências clínicas da presença de micro-
organismos ou seus produtos na corrente sanguínea ou tecidos. A paciente apresenta fácies toxêmica, febre
alta, taquicardia, mialgia, irritabilidade, letargia e hipotensão. Esta última nem sempre está presente.
Hipotermia é incomum, mas pode ocorrer na sepse grave. Na sepse causada por Clostridium, a evolução é
dramática.
A maioria dos casos de choque séptico é subsequente à infecção por enterobactérias, principalmente a
Escherichia coli. Essas bactérias produzem endotoxinas capazes de deflagrar inúmeras reações químicas no
organismo afetado: ativação da cascata de coagulação, ativação do sistema complemento e ativação do
sistema formador de cininas. A liberação desses mediadores promove vasodilatação seletiva que acarreta a
distribuição desigual do fluxo sanguíneo.
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Pacientes com infecção puerperal que iniciem quadro de taquipneia, oligúria, vasodilatação periférica e
hipotensão refratária à reposição volêmica agressiva, na ausência de hemorragia ativa, estão possivelmente
em choque séptico. A agregação plaquetária e leucocitária pode obstruir pequenos vasos, levando à
isquemia focal com edema intersticial e até necrose tecidual. A presença de gangrena gasosa, hemólise
intravascular, icterícia, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal aguda denunciam uma
maior gravidade do quadro.
Estas pacientes devem serencaminhadas ao centro de terapia intensiva, e deve ser avaliada a necessidade
de tratamento cirúrgico, como desbridamento de parede abdominal, drenagem de abscessos intracavitários
ou histerectomia.
FASCIÍTE NECROSANTEFASCIÍTE NECROSANTE
É uma complicação rara, mas potencialmente fatal que pode acometer episiorrafias, feridas operatórias e
lacerações perineais. É uma infecção grave com extensas áreas de necrose que ocorre entre o terceiro e o
quinto dia após o parto. A infecção inicial pode ser causada pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A,
mas normalmente a flora é polimicrobiana. A presença de gás em tecidos moles pelo exame físico (enfisema
subcutâneo) e exames de imagem (TC ou RM) sugere infecção por Clostridium difficile.
O quadro clínico inicial é de edema e eritema na pele, com evolução para uma coloração azulada ou
castanha, de aspecto gangrenoso, com formação de vesículas e bolhas. A exploração cirúrgica precoce pode
salvar a vida da paciente. O tratamento exige desbridamento cirúrgico agressivo associado ao uso de
antibióticos de amplo espectro e monitorização em CTI. Mesmo assim, a mortalidade é extremamente alta,
alcançando 25% mesmo com o tratamento adequado.
ATENÇÃOATENÇÃO
Falou em infecção grave com presença de gás em tecidos moles pelo exame físico (enfisema subcutâneo) e exames de imagem
(RX, TC ou RM), pense sempre em infecção por Clostridium!
INFECÇÕES DE EPISIORRAFIAINFECÇÕES DE EPISIORRAFIA
As infecções geralmente resultam de traumatismos e hematomas contaminados pela microflora vaginal.
Normalmente, as pacientes referem dor intensa na região perineal associada à hipertermia, calor e sinais de
abscesso em formação.
A ferida operatória deverá ser aberta cirurgicamente e explorada em busca de abscessos. A antibioticoterapia
pode ser oral em pacientes com manifestação exclusivamente local, mas o tratamento é obrigatoriamente
venoso caso haja manifestação sistêmica.
É possível a utilização de banho de assento ou substâncias antissépticas após o tratamento inicial para
manter a higiene local. A maior parte das infecções de episiotomia irá cicatrizar por segunda intenção, mas é
possível a ressutura se não houver mais sinais de infecção e com presença de tecido de granulação.
INFECÇÃO DE PAREDE ABDOMINALINFECÇÃO DE PAREDE ABDOMINAL
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A ferida operatória apresenta-se com hiperemia, calor, celulite e secreção purulenta. Os principais fatores de
risco são obesidade, imunossupressão, tempo cirúrgico prolongado, desnutrição, técnica cirúrgica
inadequada e presença de outras infecções.
Os principais agentes etiológicos encontrados são Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e
Escherichia coli.
O tratamento nas formas mais leves pode ser feito ambulatorialmente, com retirada completa ou alternada
dos pontos da pele e prescrição de antibioticoterapia (ampicilina, cefalexina ou clindamicina).
ALTERAÇÕES NAS MAMAS LACTANTESALTERAÇÕES NAS MAMAS LACTANTES
INGURGITAMENTO MAMÁRIOINGURGITAMENTO MAMÁRIO
Caracteriza-se por estase láctea repentina em puérperas com bom estado geral, acompanhada de
desconforto e hiperdistensão mamária e de hipertermia local e sistêmica, mas que normalmente não alcança
39°C. A maioria dos casos de ingurgitamento ocorre entre 48 e 72h pós-parto e reflete a apojadura.
São várias as causas envolvidas neste processo: pega papilar inadequada, sucção ineficiente, dificuldade de
ejeção láctea, produção excessiva de leite e obstrução do ducto mamário resultante da formação intraductal
de cristais, que possivelmente decorre de dieta rica em cálcio.
Na gênese do ingurgitamento estão envolvidos basicamente três processos:
●
Aumento da vascularização da mama e congestão vascular secundária à saída da placenta;
●
Acúmulo de leite nas mamas;
●
Edema secundário à obstrução da drenagem linfática causada pela estase do leite e por aumento da
vascularização dos alvéolos.
O melhor tratamento para o quadro é a manutenção do aleitamento, o apoio físico e psicológico à puérpera.
As mamas devem ser erguidas com sutiãs adequados, a frequência das mamadas deve ser aumentada e o
excesso de leite ordenhado após a amamentação, de forma manual ou com bombas elétricas adequadas.
A realização de massagens circulares, principalmente nas áreas mais dolorosas e enrijecidas, facilita a saída
do leite e promove alívio da sintomatologia materna. É possível a utilização de analgésicos comuns, porém
não há indicação de antibióticos.
Atualmente, o uso de compressas não é recomendado principalmente pelo efeito rebote que provocam.
Além disso, movida pelo desespero e pela dor, a mãe tende a exagerar na temperatura da compressa (muito
quente ou muito gelada), frequentemente ocasionando queimaduras locais.
ATENÇÃOATENÇÃO
USO DE COMPRESSAS FRIAS OU QUENTES
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O uso de compressa fria no intervalo das mamadas pode diminuir a dor e o edema.
A compressa quente antes de amamentar estimula o reflexo da ocitocina, favorecendo o afluxo de leite.
Atualmente, o uso de compressas não é recomendado, principalmente pelo efeito rebote que provocam. Além disso, movida
pelo desespero e pela dor, a mãe tende a exagerar na temperatura da compressa (muito quente ou muito gelada),
frequentemente ocasionando queimaduras locais.
FISSURAS MAMÁRIASFISSURAS MAMÁRIAS
São erosões alongadas em torno das papilas resultantes, na maioria das vezes, da pega inadequada do
recém-nascido por má técnica ou por ingurgitamento mamário ( ). Elas resultam em dor durante a
amamentação e constituem uma causa importante de desmame. Além disso, as fissuras permitem a entrada
de germes no parênquima e predispõem à ocorrência de mastites, pois são soluções de continuidade.
Figura 12_
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A principal forma de prevenção e tratamento das fissuras é o posicionamento adequado e a pega correta.
Também é possível orientar a lubrificação das mamas com o próprio leite antes e após cada mamada,
evitando-se o uso de pomadas ou cremes nas papilas.
Na presença dessas lesões, a paciente não deve suspender a lactação e deve realizar ordenha frequente para
evitar e/ou tratar o ingurgitamento mamário.
MASTITE PUERPERALMASTITE PUERPERAL
A mastite é um processo infeccioso, agudo ou crônico, que pode acometer todos os tecidos mamários
(glandular, subcutâneo ou pele), sendo a forma aguda puerperal a mais comum. Na maioria das vezes, deriva
de germes saprófitas da pele. Em geral, a presença de fissuras mamárias resulta em quebra dos mecanismos
de defesa do organismo e em aumento do número de bactérias sobre a pele da mama. A penetração dos
germes ocorre pelos linfáticos superficiais, expostos pelas fissuras papilares.
O principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus. Pode ser encontrado com menor frequência o
Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus do grupo B. Nas formas graves, com a consequente evolução
para ulceração e necrose, associam-se bactérias Gram-negativas aeróbicas (E. coli, Pseudomonas e Serratia)
ou germes anaeróbios como os bacteroides.
Possui como fatores de risco: a primiparidade e idade < 25 anos, ingurgitamento mamário, fissura papilar,
episódio anterior de mastite, traumas diretos sobre as mamas, infecção da rinofaringe do lactente, má higiene
e anormalidades papilares.
O processo tem início com a estase láctea. A seguir, surgem os sinais clássicos de inflamação: dor, calor,
rubor, de início súbito associado a febre alta (39 a 40ºC), calafrios e turgência mamária extensa ( ).
Pode cursar com adenopatia.
FIG. 12 FISSURA DA PAPILA.
Figura 13_
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As principais medidas profiláticas são a higiene adequada e a prevenção do ingurgitamento mamário e de
fissuras.
O diagnóstico é realizado a partir do quadro clínico de dor mamária, associada a sinais flogísticos localizados
(edema, calor, eritema e endurecimento da pele) além de febre alta.
 O tratamento das pacientesenvolve o uso de analgésicos, antitérmicos, suspensão adequada das
mamas (sutiãs adequados), esvaziamento completo das mamas para evitar a estase (preferencialmente por
ordenha manual) e antibioticoterapia. O antibiótico normalmente utilizado para o tratamento ambulatorial é a
cefalexina 500 mg a cada 6h por 7 a 14 dias, mas alguns autores também recomendam o uso de amoxicilina
500 mg de 8/8h. Nos casos mais graves, utiliza-se o tratamento venoso com oxacilina 500 mg, IV, a cada 6h
associada à cefoxitina, IV, a cada 8h. Se possível, a cultura do leite deve ser realizada para orientar a
antibioticoterapia.
A amamentação deve ser mantida em ambas as mamas, com início preferencialmente pela mama não
afetada. Como já mencionamos anteriormente, a mama comprometida deve ser totalmente esvaziada. A
ingesta de líquidos deve ser incentivada.
A evolução arrastada da mastite está frequentemente associada à presença de germes resistentes aos
antibióticos utilizados, dose insuficiente ou evolução para abscesso mamário.
ABSCESSO MAMÁRIOABSCESSO MAMÁRIO
Corresponde à presença de coleção purulenta no parênquima mamário. A antibioticoterapia deve ser
instituída, e a drenagem cirúrgica sob anestesia está indicada se houver flutuação ( ). A incisão
cirúrgica deve ser radial e o mais distante possível da aréola para que se possa preservar a lactação e para se
evitar a secção dos ductos principais.
FIG. 13 SINAIS INFLAMATÓRIOS DA MAMA.
Figura 14_
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Em linhas gerais, a amamentação deve ser mantida, exceto nos casos de drenagem purulenta espontânea
pela papila e de incisão cirúrgica muito próxima da papila. Nessas situações, a amamentação na mama
contralateral deve prosseguir normalmente, e a mama afetada deve ser esvaziada por ordenha manual ou
por bomba elétrica adequada. A amamentação deve ser restabelecida tão logo o processo infeccioso tenha
se resolvido.
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICASDOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
O Tromboembolismo Venoso (TEV) pode surgir em qualquer momento do ciclo gravídico-puerperal,
ocorrendo metade dos casos durante a gravidez e a outra metade no puerpério, principalmente na primeira
semana pós-parto. Como o puerpério é significativamente menor que a gestação, considera-se que este é o
momento de maior risco de TEV para a paciente, estando este risco aumentado quando ela é submetida à
cesariana.
Deve-se suspeitar de Trombose Venosa Profunda (TVP) na puérpera que apresenta dor súbita em membro
inferior associada a edema assimétrico, eritema e calor. A dor durante a dorsiflexão do pé (sinal de Homans)
FIG. 14 ABSCESSO MAMÁRIO.
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inferior associada a edema assimétrico, eritema e calor. A dor durante a dorsiflexão do pé (sinal de Homans)
é bastante característica da TVP, porém pode não estar presente nas tromboses proximais ou mesmo
pélvicas, assim como os sinais flogísticos mencionados. Achados como dispneia, taquicardia, dor torácica e
hemoptoicos falam a favor de embolização pulmonar.
O diagnóstico de TVP e TEV em uma puérpera é feito da mesma forma que em pacientes não gestantes,
utilizando principalmente a dopplervelocimetria dos membros inferiores e a angiotomografia. Vale ressaltar
que o D-dímero, muito utilizado em não gestantes para investigação de TVP e TEV, está fisiologicamente
aumentado na gestação e principalmente após a cesariana.
Frente a uma suspeita diagnóstica de TVP, é importante iniciar imediatamente a anticoagulação para evitar a
embolia pulmonar, já que esta é mais grave e potencialmente fatal. O tratamento poderá ser suspenso caso a
suspeita diagnóstica não se confirme. A anticoagulação inicial é feita com heparina em doses terapêuticas,
dando-se preferência pela de baixo peso molecular. A mais utilizada é a enoxaparina, na dose de 1 mg/kg a
cada 12h.
Durante a amamentação, o warfarin é seguro e, portanto, uma alternativa ao uso da heparina caso a
anticoagulação seja necessária por um longo período. Os novos agentes anticoagulantes não devem ser
utilizados durante a amamentação devido à falta de estudos de segurança.
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS DO PÓS-PARTOTRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS DO PÓS-PARTO
DISTÚRBIOS DO HUMORDISTÚRBIOS DO HUMOR
DEPRESSÃO PÓS-PARTODEPRESSÃO PÓS-PARTO
É um episódio de depressão maior que ocorre nas primeiras quatro semanas do puerpério. Adolescentes,
pacientes com história de depressão ou ansiedade durante a gravidez, a ocorrência de eventos traumáticos
durante a gestação, recém-nascido internado em unidade de terapia intensiva neonatal, eventos adversos
obstétricos graves, pouco suporte social e a presença de transtornos do humor prévios ao ciclo gravídico-
puerperal são os principais fatores de risco. Pacientes com blues puerperal podem evoluir para depressão
pós-parto, o que justifica o seu acompanhamento mais próximo.
As manifestações clínicas são similares àquelas apresentadas por pacientes com depressão não relacionada
à gravidez: humor depressivo; falta de interesse ou prazer; alteração no apetite ou peso; distúrbios do sono;
fadiga; disfunção cognitiva; e sentimento de incapacidade ou culpa. Uma característica significativa da
depressão pós-parto é a falta de interesse nos cuidados do recém-nascido e na amamentação, além de
afastamento. Muitos destes sintomas são atribuídos ao puerpério, o que faz com que a depressão pós-parto
seja subdiagnosticada. Nos casos mais graves, há ideação suicida.
 DIVERGÊNCIAS NA LITERATURA DIVERGÊNCIAS NA LITERATURA
A seguir, apresentaremos algumas das divergências encontradas sobre o puerpério patológico. Algumas
delas já foram exploradas nas provas de residência médica. Por este motivo, nas provas de Obstetrícia, vale
sempre a pena conferir as referências bibliográficas dos concursos que você se submeterá. Fique de 
nelas!
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DEFINIÇÃO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTODEFINIÇÃO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022), Rezende Obstetrícia (14ª edição, 2022, e 13ª edição, 2016) e
Tratado de Obstetrícia da Febrasgo (2019)
Definem as perdas sanguíneas patológicas como aquelas acima de 500 ml após parto vaginal ou > 1.000 ml após o parto
cesáreo. Para fins de definição clínica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodinâmica também pode ser
considerada hemorragia pós-parto. A 14ª edição do Rezende Obstetrícia utiliza a definição da OMS, considerando hemorragia
pós-parto como a estimativa visual de perda sanguínea pós-parto, acima de 500 ml, e HPP grave como estimativa visual de
perda sanguínea pós-parto, acima de 1.000 ml.
Williams Obstetrics (26ª edição, 2022, e 25ª edição, 2018)
Não deixa claro qual é a definição. Diz que, tradicionalmente, seria a perda de pelo menos 500 ml de sangue após o terceiro
período, mas que este conceito seria problemático. Depois menciona que o ACOG considera como hemorragia pós-parto a
perda de 1.000 ml seguida de sinais e sintomas de hipovolemia.
Zugaib Obstetrícia (4ª edição, 2020, e 3ª edição, 2016)
Adota a definição da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia): a hemorragia puerperal é definida e
diagnosticada clinicamente como um sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou que
resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).
Rotinas em Obstetrícia (7ª edição, 2017)
A hemorragia pós-parto é definida como a perda sanguínea de mais de 500 ml.
Manual de Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG (6ª edição, 2017)
Três definições tradicionais são aceitas segundo essa fonte bibliográfica:
●
Perda sanguínea estimada em 500 ml ou mais nos partos vaginais e acima de 1.000 ml nas cesarianas;
●
Queda de 10% no hematócrito (possui pouco valor na vigência de sangramento, pois tem valor retrospectivo);
●
Perda sanguínea em volume que comprometa a estabilidade hemodinâmica da puérpera, resultando em sinais clínicos de
hipovolemia (hipotensão, taquicardia e oligúria), além de sintomascomo síncope, vertigem ou turvação visual (critério adotado
pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia — FIGO).
CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA PUERPERALCLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA PUERPERAL
Williams Obstetrics (26ª edição, 2022, e 25ª edição, 2018)
●
Precoce: quando ocorrem nas primeiras 24h após o parto.
●
Tardia: quando ocorre após as primeiras 24h.
Rezende Obstetrícia (14ª edição, 2022) e Zugaib Obstetrícia (4ª edição, 2020, e 3ª edição, 2016)
●
Primária: quando ocorre nas primeiras 24h após o parto. 
●
Secundária: é aquela que acontece entre 24h e 12 semanas do pós-parto.
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Tratado de Obstetrícia da Febrasgo (2019)
●
Primária: se acontece nas primeiras 24h após o parto.
●
Secundária: quando ocorre após as primeiras 24h até seis a doze semanas após o parto.
Rotinas em Obstetrícia (7ª edição, 2017)
●
Imediata: se acontece nas primeiras 24h após o parto.
●
Tardia: quando presente após as primeiras 24h, mas ocorre sempre antes de seis semanas após o parto.
Manual de Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG (6ª edição, 2017)
●
Primária ou precoce: se acontece nas primeiras 24h após o parto.
●
Secundária ou tardia: quando ocorre após as primeiras 24h até 12 semanas após o parto.
Rezende Obstetrícia (13ª edição, 2016) 
●
Primária ou precoce: se acontece nas primeiras 24h após o parto.
●
Secundária ou tardia: quando ocorre após as primeiras 24h até 6 a 12 semanas após o parto.
FREQUÊNCIA DOS "4 Ts" DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO FREQUÊNCIA DOS "4 Ts" DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022) 
Descreve os “4 Ts”, mas não as suas frequências.
Williams Obstetrics (26ª edição, 2022, e 25ª edição, 2018) e Rotinas em Obstetrícia (7ª edição, 2017)
Não descrevem os "4 Ts" e esta frequência.
Rezende Obstetrícia (14ª edição, 2022, e 13ª edição, 2016) e Tratado de Obstetrícia Febrasgo (2019)
A 14ª edição do Rezende Obstetrícia e o Tratado da Febrasgo invertem o segundo com o terceiro T: Tônus 70%, Tecido 19%,
Trauma 10% e Trombina 1%. A 13ª edição do Rezende Obstetrícia definia a incidência como Tônus 80%, Trauma 15%, Tecido
5% e Trombina < 1%.
Zugaib Obstetrícia (4ª edição, 2020, e 3ª edição, 2016)
A 4ª edição coloca nesta ordem: tônus 70%, trauma 19%, Tecido 10% e Trombina 1%. Já a 3ª edição só menciona a frequência
da atonia uterina de 80%, sem descrever os "4 Ts".
Hermógenes Obstetrícia Básica (3ª edição, 2015)
Menciona os "4 Ts", mas relata apenas a frequência de 90% da hipotonia uterina.
DEFINIÇÃO GERAL DE INFECÇÃO PUERPERALDEFINIÇÃO GERAL DE INFECÇÃO PUERPERAL
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DEFINIÇÃO GERAL DE INFECÇÃO PUERPERALDEFINIÇÃO GERAL DE INFECÇÃO PUERPERAL
Williams Obstetrics (26ª edição, 2022, e 25ª edição, 2018) 
Infecção puerperal é um termo genérico usado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital após o parto.
Rezende Obstetrícia (14ª edição, 2022, e 13ª edição, 2016)
A infecção puerperal corresponde à toda infecção que se origina no sistema genital durante o puerpério. A morbidade febril
puerperal é definida como a temperatura de, no mínimo, 38°C, durante dois dias quaisquer, dos primeiros dez do pós-parto,
excluídas as 24h iniciais.
Zugaib Obstetrícia (4ª edição, 2020, e 3ª edição, 2016)
Infecção puerperal é um termo genérico usado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital após o parto,
incluindo a endometrite, endomiometrite ou endomioparametrite. Define morbidade febril puerperal como temperatura de 38°C
ou mais, a qual ocorre em dois de qualquer um dos primeiros dez dias pós-parto, excetuando os dois primeiros, aferida por via
oral através de técnica padrão, pelo menos quatro vezes ao dia, o que inclui todos os estados febris no puerpério.
Tratado de Obstetrícia da Febrasgo (2019)
Define apenas morbidade febril puerperal, que seria a presença de temperatura de, no mínimo, 38°C durante dois dias
consecutivos, entre os primeiros 10 dias pós-parto, em pelo menos quatro tomadas diárias por via oral (excluídas as 24h
iniciais). Inclui, além da endometrite, a mastite, a infecção urinária e a pneumonia puerperal no mesmo espectro.
Manual de Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG (6ª edição, 2017) 
Esta fonte denomina infecção puerperal como qualquer infecção bacteriana que acometa os órgãos genitais femininos após o
parto. 
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO PARA ENDOMETRITETRATAMENTO ANTIBIÓTICO PARA ENDOMETRITE
Williams Obstetrics (26ª edição, 2022, e 25ª edição, 2018)
O tratamento de escolha após a cesariana é feito com clindamicina e gentamicina. O autor menciona que a infecção após o
parto vaginal pode ser tratada com anbitiótico oral ou intramuscular, mas não especifica qual.
Rezende Obstetrícia (14ª edição, 2022, e 13ª edição, 2016)
Este livro recomenda o tratamento com clindamicina associada à gentamicina, conforme mencionado no texto. É relatado,
ainda, que a ampicilina ou o metronidazol podem ser adicionados para prover cobertura contra anaeróbios nos casos de parto
cesáreo.
Zugaib Obstetrícia (4ª edição, 2020, e 3ª edição, 2016) 
Na 4ª edição, o autor recomenda clindamicina em associação com gentamicina ou ampicilina/sulbactam. Já na 3ª edição, as
combinações recomendadas são clindamicina em associação com gentamicina e ampicilina ou penicilina associada à
aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) e ao metronidazol (esquema tríplice).
Tratado de Obstetrícia da Febrasgo (2019) 
Recomenda o uso de gentamicina e clindamicina. Menciona que a clindamicina pode ser substituída pelo metronidazol caso a
mãe não esteja amamentando.
Rotinas em Obstetrícia (7ª edição, 2017)
Essa fonte não detalha a antibioticoterapia para endometrite.
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Manual de Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG (6ª edição, 2017) 
Os esquemas recomendados são:
●
Esquema duplo: clindamicina 600 mg, IV, a cada 8h + gentamicina 5 mg/kg de peso, IV, em dose única diária;
●
Esquema tríplice: penicilina cristalina, cinco milhões de unidades, IV, a cada seis horas ou ampicilina 2 g, IV, a cada 6h +
metronidazol 500 mg/kg de peso, IV, a cada 6h + gentamicina 5 mg/kg, IV, em dose única diária.
TEMPO DE TRATAMENTO DAS MASTITESTEMPO DE TRATAMENTO DAS MASTITES
Williams Obstetrics (26ª edição, 2022)
Recomenda o tratamento por 10 dias.
Rezende Obstetrícia (14ª edição, 2022, e 13ª edição, 2016)
O tratamento recomendado é de 14 dias
Zugaib Obstetrícia (4ª edição, 2020, e 3ª edição, 2016), Williams Obstetrics (25ª edição, 2018) e Manual de Ginecologia e
Obstetrícia SOGIMIG (6ª edição, 2017)
O tratamento recomendado é de 10–14 dias.
Tratado de Obstetrícia da Febrasgo (2019)
O autor recomenda o tratamento por 7–14 dias, dependendo da resposta da paciente. Se bem orientada, realizando
esvaziamento, o curso é de sete dias. 
Rotinas em Obstetrícia (7ª edição, 2017)
Este livro não faz menção a esta informação.
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