Taxonomia para Segurança do Paciente

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MÓDULO 02 – AULA 01
Compreensão dos Erros e Adoção de uma 
Cultura de Segurança
PROFESSOR (A)
Silvio Cesar da Conceição
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1. Compreender a importância dos erros relacionados ao cuidado.
2. Compreender a abordagem adequada diante da ocorrência dos erros.
3. Compreender a importância da Cultura de Segurança Positiva.
 
Classificação dos Conceitos em Relação à 
Segurança do Paciente
Existem muitas definições na literatura sobre segurança do paciente, que
apresentam muitas semelhanças, mas também diferenças importantes. Sua
diferenciação nem sempre é óbvia e distinta.
Ao mesmo tempo, também há uma dificuldade prática em relação à
classificação de eventos adversos e à determinação dos índices para a medição
da segurança.
Levando em consideração as dificuldades acima mencionadas, considerou-se
necessário criar o terceiro eixo em relação às atividades de uma "Aliança
Mundial para a Segurança do Paciente", intitulado "Taxonomia para a
segurança do paciente" (OMS, 2005a).
Taxonomia para a Segurança do Paciente
1 Discussão da Necessidade
Em 2003, o Grupo de Trabalho da OMS sobre Taxonomia de Segurança do Paciente foi realizado em Genebra,
primeiramente para discutir a necessidade de adotar uma terminologia comum para tudo relacionado à segurança do
paciente, em segundo lugar para apresentar as várias definições sobre segurança do paciente e, em terceiro lugar, para
ajudar a tornar conhecidos os métodos de classificação de eventos adversos e quase acidentes entre vários países.
2 Desenvolvimento de uma Estrutura de Classificação
Um dos seis objetivos da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente da OMS era a realização de um programa para a
Taxonomia Internacional de Eventos de Segurança do Paciente, com base no trabalho já realizado pelo grupo de
trabalho acima mencionado. A primeira reunião ocorreu em Vancouver em 2005, a fim de estabelecer os objetivos e a
importância da classificação e do planejamento estratégico para seu desenvolvimento.
3 Publicação da Estrutura Conceitual
Dois anos depois, em 2007, a OMS publicou a Estrutura Conceitual para a Classificação Internacional para a Segurança
do Paciente (ICPS). Esse relatório, além da análise da estrutura, incluiu um conjunto de definições para 46 termos
relacionados à estrutura e à segurança do paciente.
Taxonomia para a 
Segurança do Paciente
A estrutura da ICPS não só demonstra a 
taxonomia, como também organiza a forma de 
raciocinar a maneira que se estabelecem as 
relações entre as causas e consequências dos 
incidentes e de que forma as ações podem 
prevenir ou reduzi-los, na lógica de uma 
organização que aprende com os erros. 
Souza e Mendes (2014).
Taxonomia para a Segurança do Paciente
• Evento: algo que ocorre com ou envolve o paciente.
• Circunstância: situação ou fator que pode influenciar um evento, agente ou pessoa.
• Agente: substância, objeto ou sistema que age para produzir mudança.
• Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele oriundo. Inclui 
doenças, dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte. O dano pode, assim, ser físico, 
social ou psicológico.
• Dano associado ao cuidado de saúde: dano surgido por, ou associado a, planos ou ações realizadas 
durante o cuidado de saúde em vez de uma doença de base ou lesão.
• Paciente/doente: pessoa que recebe cuidados de saúde. O termo paciente é mais utilizado no Brasil, 
enquanto doente é mais utilizado em Portugal.
• Cuidados de saúde: serviços recebidos por indivíduos ou comunidades para promover, manter, 
monitorizar ou restaurar a saúde.
• Saúde: estado de bem-estar físico, mental e social completo, e não apenas ausência de doença ou 
enfermidade.
• Doença: disfunção fisiológica ou psicológica.
• Erro: falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto. Pode 
ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação ou comissão) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de 
omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução. Os erros são, por definição, não 
intencionais.
• Violação: divergência deliberada de um procedimento cirúrgico, um padrão ou regra. São de forma 
habitual intencionais, apesar de raramente maliciosas; e, em determinado contexto, podem se tornar 
rotineiras ou automáticas. Um exemplo de violação é a não adesão à higienização das mãos por 
profissionais de saúde.Souza e Mendes (2014).
Taxonomia para a Segurança do Paciente
Caso 1 – Um profissional observou que o frigorífico que guarda 
unidades de sangue estava com problema técnico, e, por isso, a 
temperatura estava alta. Essa é uma circunstância notificável: 
circunstância em que houve potencial significativo para o dano.
Caso 2 – Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, mas 
o erro foi detectado antes do início da transfusão. Isso é um near miss: 
incidente que não atingiu o paciente.
Caso 3 – Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, 
houve transfusão, mas não houve reação. Isso é um incidente sem 
danos: evento que atingiu o paciente, mas não causou dano discernível.
Caso 4 – Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, 
houve transfusão, e o paciente morreu por reação hemolítica. Isso é um 
incidente com dano, ou um evento adverso: incidente que resulta em 
dano ao paciente.
Souza e Mendes (2014).
Teoria dos Sistemas e Fatores Humanos
1 Teoria dos Sistemas
De acordo com a Teoria dos Sistemas,
a maioria dos erros não é causada por
negligência ou incapacidade, mas
pelas vulnerabilidades dos sistemas,
tornando o ambiente de trabalho
propenso a erros.
As condições latentes surgem de
insuficiências ou defeitos nas funções
organizacionais, como o
desenvolvimento de políticas e
protocolos, orçamentos, contratação,
manutenção de equipamentos e
gerenciamento de processos.
2 Teoria dos Fatores Humanos
De acordo com a Teoria dos Fatores
Humanos, "a mudança da natureza
humana não é possível, mas o que é
possível é a mudança das condições
em que os seres humanos
trabalham".
A relação dessa teoria com o
desenvolvimento da "cultura de
segurança" se baseia em três
princípios: prevenção de erros, não
ocultação de erros e desenvolvimento
de métodos que moderem as
consequências dos erros.
3 Importância da Cultura de Segurança
Ao longo do tempo, deu-se um valor
especial às causas dos acidentes
profissionais, e a pesquisa em
indústrias de alto risco contribuiu
muito para o entendimento do
impacto dos sistemas e dos fatores
humanos na segurança
organizacional.
Indicadores de Qualidade e Segurança do Paciente
Indicador de qualidade pode ser definido como uma 
medida quantitativa sobre algum aspecto do cuidado 
ao paciente.
Seu uso permite o monitoramento do desempenho 
dos serviços de saúde, a programação de ações de 
melhoria de qualidade e orienta os pacientes para 
que realizem escolhas mais bem informadas. 
A utilidade dos indicadores depende de sua validade, 
confiabilidade e viabilidade
Gouvêa e Travassos (2010).
Sistemas de Notificação de Eventos Adversos
Importância da Notificação
A criação de um sistema de
notificação de eventos adversos é
uma das recomendações práticas da
AHRQ para a segurança do paciente.
Esse sistema permite que os
profissionais de saúde relatem
problemas sem medo de punição,
possibilitando a análise das causas
raízes e a implementação de
melhorias.
Cultura Justa
Uma cultura de segurança positiva
incentiva a notificação de eventos
adversos por meio de uma
abordagem justa e construtiva. Os
profissionais de saúde devem se
sentir seguros para relatar
problemas, sabendo que a
organização responderá de maneira
apropriada, sem punições injustas.
Aprendizado Organizacional
A análise cuidadosa dos eventos
adversos notificados permite que a
organização identifique as causas
raízes e implemente melhorias para
evitar a recorrência. Esse
aprendizado contínuo é fundamental
para uma cultura de segurança
positiva.
Características de uma Cultura deSegurança Positiva
Liderança Comprometida
Uma cultura de segurança positiva requer liderança
comprometida com a segurança do paciente. Os líderes devem
demonstrar um compromisso visível e ativo com a segurança,
definindo metas claras e alocando recursos adequados.
Comunicação Aberta
Uma cultura de segurança positiva incentiva a comunicação
aberta sobre erros e eventos adversos. Os profissionais de saúde
devem se sentir seguros para relatar problemas sem medo de
punição, e a organização deve responder de maneira justa e
construtiva.
Aprendizado Contínuo
Uma cultura de segurança positiva valoriza o aprendizado
contínuo. A organização deve analisar cuidadosamente os erros
e eventos adversos, identificar as causas raízes e implementar
melhorias para evitar a recorrência.
Trabalho em Equipe
Uma cultura de segurança positiva promove o trabalho em
equipe e a colaboração entre os profissionais de saúde. Isso
envolve a definição de papéis e responsabilidades claros, a
coordenação eficaz das atividades e o respeito mútuo.
Avaliação da Cultura de Segurança do Paciente
https://csp.qualisaude.telessaude.ufrn.br/
Recomendações Práticas para a Segurança do Paciente
Avalie e Melhore a 
Cultura de Segurança
Avalie e melhore a cultura 
de segurança do paciente 
em seu hospital.
Cultive o Trabalho em 
Equipe
Cultive o espírito de 
equipe e crie parcerias 
construtivas.
Limite os Turnos da 
Equipe
Limite os turnos do pessoal 
tanto quanto possível.
Implemente Práticas 
Seguras
Implemente práticas
seguras, como a colocação
segura de tubos no peito, a
prevenção de infecções
hospitalares e a
minimização do uso de
cateteres urinários.
Conclusões
A segurança do paciente é um tema complexo que envolve a classificação de eventos
adversos, a definição de indicadores de segurança e o desenvolvimento de uma cultura
organizacional positiva.
A adoção de uma taxonomia comum, a implementação de práticas seguras e a criação de
sistemas de notificação são fundamentais para promover a segurança do paciente.
Ao cultivar uma cultura de segurança baseada na liderança comprometida, comunicação
aberta e aprendizado contínuo, as organizações de saúde podem melhorar
continuamente a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes.
REFERÊNCIAS
1. Vasiliki Kapaki; Kyriakos Souliotis. Patient Safety and Medical Errors: Building Safer Healthcare Systems for Better
Care. 2017.
2. Gouvêa, C. S. D. de ., & Travassos, C.. (2010). Indicadores de segurança do paciente para hospitais de pacientes 
agudos: revisão sistemática. Cadernos De Saúde Pública, 26(6), 1061–1078. https://doi.org/10.1590/S0102-
311X2010000600002
3. Patient safety assessment manual / World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean .- 3rd
ed.
4. Mendes W. Taxonomia em segurança do paciente. In Segurança do Paciente: conhecendo os riscos nas organizações. 
de saúde, 2014.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000600002
https://doi.org/10.1590/S0102-311X2010000600002
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