APG Alterações da Consciência (Psicopatologia)

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
 
consciência 
FUNÇÕES PSÍQUICAS 
Correspondem ao mundo interior, instintos, desejos, emoções, 
lembranças, juízos, raciocínios percebidos por uma 
consciência. 
A vida interior é observável pelos outros, sob a forma de 
comportamento: a palavra, os gestos, a conduta. 
O papel das grandes funções mentais é garantir a adaptação 
do indivíduo em seu mundo. Se divide em consciência, 
atenção, orientação, vivências do tempo e do espaço, 
sensopercepção, memória, afetividade, vontade e 
psicomotricidade, pensamento, juízo de realidade, 
linguagem. 
Funções psíquicas elementares 
Consciência 
Definições: 
Neuropsicológica: Estado vígil, grau de clareza do sensório. É 
o estado de estar desperto, acordado, vígil, lúcido. Trata-se 
especificamente do nível de consciência. 
Psicológica: soma total das experiências conscientes de um 
indivíduo em determinado momento. Nesse sentido, 
consciência é o que se designa campo da consciência. É a 
dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se 
volta para a realidade. Na relação do Eu com o meio 
ambiente, a consciência é a capacidade do indivíduo de 
entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os 
seus objetos. 
Ético-filosófica: termo “consciência” refere-se à capacidade 
de tomar ciência dos deveres éticos e assumir as 
responsabilidades, os direitos e os deveres concernentes a 
essa ética. 
Nível de consciência 
Segundo o RDoC – sistema Reserach Domain Criteria, o nível 
de consciência é o continuum de sensibilidade e alerta do 
organismo perante os estímulos, tanto internos como 
externos. As principais características e propriedades são: 
1. O nível de consciência facilita a interação da pessoa 
com o ambiente de forma adequada ao contexto no 
qual o sujeito está inserido (p. ex., em situações de 
ameaça, alguns estímulos podem ser ignorados, e, ao 
mesmo tempo, a sensibilidade para outros, mais 
relevantes, pode estar aumentada, expressando o 
chamado estado de alerta). 
2. O nível de consciência adequado pode ser evocado 
tanto por estímulos externos ambientais como por 
estímulos internos, como pensamentos, emoções, 
recordações. 
3. O nível de consciência pode ser modulado tanto pelas 
características dos estímulos externos como pela 
motivação que o estímulo implica para o indivíduo em 
questão. 
4. O nível de consciência varia ao longo de um continuum 
que inclui desde o estado total de alerta, passando por 
níveis de redução da consciência até os estados de sono 
(variação normal) ou coma (variação patológica). 
Bases anatômicas 
O primeiro elemento do sistema nervoso relacionado ao nível 
de consciência é o chamado sistema reticular ativador 
ascendente (SRAA). 
A capacidade de estar desperto e agir conscientemente 
depende da atividade do tronco cerebral e do diencéfalo. 
Essas estruturas exercem poderosa influência sobre os 
hemisférios cerebrais, ativando-os e mantendo o tônus 
necessário para seu funcionamento normal. 
O SRAA se origina no tronco cerebral, e sua ação se estende 
até o córtex, por meio de projeções talâmicas. Elementos do 
SRAA particularmente importantes para a ativação cortical 
são os neurônios da parte superior da ponte e os do 
mesencéfalo. Tais neurônios recebem impulsos da maioria 
das vias ascendentes, as quais trazem estímulos intrínsecos 
(proprioceptivos e viscerais) e extrínsecos (órgãos dos 
sentidos: visão, audição, tato, paladar e olfato). Lesões ou 
disfunções no SRAA produzem alterações do nível de 
consciência e prejuízo a todas as funções psíquicas. 
consciência 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
É de fundamental importância, para a atividade mental 
consciente, a atividade do lobo parietal direito, o qual está 
intimamente relacionado ao reconhecimento do próprio 
corpo, dos objetos e do mundo, assim como da apreensão 
daquilo que, convencionalmente, se denomina realidade. 
Também as áreas pré-frontais são fundamentais na 
organização da atividade mental consciente. Por fim, 
reconhece-se a importância das interações talamocorticais 
na ativação e na integração da atividade neuronal cortical 
relacionada à consciência. 
O tálamo é uma estrutura posicionada singularmente no 
centro do cérebro para filtrar, integrar e regular as 
informações que chegam ao córtex cerebral, dados que 
partem da periferia do organismo e meio externo e se dirigem 
ao córtex cerebral. O tálamo é extensiva e reciprocamente 
interligado a todas as áreas do córtex cerebral, de forma que 
uma pequena lesão talâmica pode produzir graves 
alterações do nível de consciência, como, por exemplo, o 
delirium. Por fim, deve-se ressaltar a importância das 
estruturas encefálicas do lado direito (parietais, frontais e 
mesmo talâmicas) na origem dos transtornos da 
consciência. 
Campo da consciência 
Ao voltar-se para a realidade, a consciência demarca um 
campo, no qual se pode delimitar um foco, ou parte central 
mais iluminada da consciência, e uma margem (franja ou 
umbral), que seria sua periferia menos iluminada, mais 
nebulosa. Segundo a psicopatologia clássica, é na margem 
da consciência que surgem os chamados automatismos 
mentais e os estados ditos subliminares. 
Atenção 
É a direção da consciência, o estado de concentração da 
atividade mental sobre determinado objeto. 
Refere-se ao conjunto de processos psicológicos que torna o 
ser humano capaz de selecionar, filtrar e organizar as 
informações em unidades controláveis e significativas. 
A atenção é um construto psicológico complexo que se refere 
a uma variedade de componentes, sendo eles, 
principalmente: 
1) início da atividade consciente e focalização; 
2) atenção sustentada e nível de alerta (vigilance); 
3) atenção seletiva ou inibição de resposta a estímulos 
irrelevantes; e 
4) capacidade de mudar o foco de atenção (set-shifting), ou 
atenção alternada. 
O sistema Research Domain Criteria (RDoC) conceitualiza a 
atenção afirmando que ela engloba um conjunto de 
processos mentais que regulam o acesso a sistemas 
cognitivos de capacidades limitadas. Tais sistemas incluem a 
consciência (awareness), processos perceptivos e a ação 
motora. 
Orientação 
É a capacidade de situar-se quanto a si mesmo e quanto ao 
ambiente. 
A capacidade de orientar-se é classificada em autopsíquica 
e alopsíquica. A orientação autopsíquica é aquela do 
indivíduo em relação a si mesmo. Revela se o sujeito sabe 
quem é: seu nome, idade, profissão, estado civil, com quem 
mora, etc. Já a orientação alopsíquica diz respeito à 
capacidade de orientar-se em relação ao mundo, isto é, 
quanto ao espaço (orientação espacial ou topográfica) e 
quanto ao tempo (orientação temporal). 
Vivências do tempo e espaço 
As vivências do tempo e do espaço constituem-se como 
dimensões fundamentais de todas as experiências humanas. 
O ser, de modo geral, só é possível nas dimensões reais e 
objetivas do espaço e do tempo. Portanto, o tempo e o 
espaço são, ambos, condicionantes fundamentais do 
universo humano e estruturantes básicos da nossa 
experiência. 
O espaço e o tempo são dimensões básicas, que possibilitam 
todo e qualquer conhecimento, intrínsecas ao ser humano 
como ser cognoscente. 
Não se pode conhecer realmente nada que exista fora do 
tempo e do espaço, como Deus, a liberdade ou a alma 
humana. Pode-se pensar sobre elas, mas nunca conhecê-las 
objetivamente, pois não se dão no tempo e no espaço. 
São categorias do conhecimento humano, pois são 
entidades potenciais ou ocas que embora sejam necessárias 
ao conhecimento e estejam presentes no interior do homem, 
só adquirem plena realidade quando preenchidas por 
objetos do conhecimento. 
Sensopercepção 
Define-se sensação (fenômeno passivo)como o fenômeno 
elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou 
biológicos variados, originados fora ou dentro do organismo, 
que produzem alterações nos órgãos receptores, 
estimulando-os. Os estímulos sensoriais fornecem a 
alimentação sensorial aos sistemas de informação do 
organismo. As diferentes formas de sensação são geradas 
por estímulos sensoriais específicos, como visuais, táteis, 
auditivos, olfativos, gustativos, proprioceptivos e cinestésicos. 
Por percepção (fenômeno ativo), entende-se a tomada de 
consciência, pelo indivíduo, do estímulo sensorial. 
Arbitrariamente, então, se atribui à sensação a dimensão 
neuronal, ainda não plenamente consciente, no processo de 
sensopercepção. Já a percepção diz respeito à dimensão 
propriamente neuropsicológica e psicológica do processo, à 
transformação de estímulos puramente sensoriais em 
fenômenos perceptivos conscientes. É a tomada de 
conhecimento sensorial de objetos ou de fatos exteriores 
mais ou menos complexos. 
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Memória 
É a capacidade de codificar, armazenar e evocar as 
experiências, impressões e fatos que ocorrem em nossas 
vidas. Tudo o que uma pessoa aprende em sua existência 
depende intimamente da memória. Além disso, todos os 
processos relacionados com a memória são altamente 
contextualizados, integrados em uma rede de múltiplas 
informações e contextos da vida. 
Tipos de memória: 
• Psicológica 
• Genética e epigenética 
• Imunológica 
• Coletiva, social ou cultural 
Afetividade 
É a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas as 
vivências humanas. Sem afetividade, a vida mental torna-se 
vazia, sem sabor. “Afetividade” é um termo genérico, que 
compreende várias modalidades de vivências afetivas, como 
o humor, as emoções e os sentimentos. 
Tipos básicos de vivências afetivas: 
• Humor ou estado de ânimo 
• Emoções 
• Sentimentos 
• Afetos 
• Paixões 
 
Vontade, Psicomotricidade e Agir 
A vontade, ou volição, é uma dimensão complexa da vida 
mental, relacionada intimamente com as esferas instintiva, 
afetiva e intelectiva (que envolve avaliar, julgar, analisar, 
decidir), bem como com o conjunto de valores, princípios, 
hábitos e normas éticas socioculturais do indivíduo. Não é 
ponto pacífico se ela depende mais da esfera instintiva, de 
forças inconscientes, do âmbito afetivo, de valores culturais 
ou de componentes intelectuais conscientes. 
Pensamento 
• Pensamento lógico 
O que caracteriza o pensamento normal é ser regido pela 
lógica formal e orientar-se segundo a realidade e os 
princípios de racionalidade da cultura na qual o indivíduo se 
insere. 
• Pensamento indutivo 
O pensamento ou método indutivo parte da observação dos 
fatos elementares, da experimentação e da comparação 
entre fenômenos para chegar a conclusões e concepções 
mais gerais, a hipóteses explicativas e classificações mais 
amplas. O pensamento ou método dedutivo parte de 
esquemas, axiomas, definições e teoremas constituídos, já 
bem arquitetados, para, por meio de demonstrações lógicas, 
assim deduzir a correção do pensamento. O método dedutivo 
presta-se mais às ciências matemáticas, à lógica formal, a 
conhecimentos teóricos. Já o método indutivo é mais utilizado 
nas ciências empíricas, baseadas na investigação de fatos e 
objetos do mundo real. 
• Pensamento intuitivo 
Define-se intuição ou pensamento intuitivo a apreensão de 
uma realidade mais ou menos complexa de forma direta e 
imediata. 
• Pensamento crítico 
Busca um estado de maturidade no qual se admita que há 
questões e problemas multifacetados, complexos, que aceite 
que há questões que comportam mais de duas respostas 
(mais que “sim” e “não”) e que exigem diferentes níveis e 
formas de análise e solução. 
Juízo de realidade 
O ajuizar, isto é, produzir juízos, é uma atividade humana por 
excelência. Quando articulamos dois conceitos, duas ideias, 
como mesa e estudo, e afirmamos a proposição “está é uma 
mesa de estudo”, estamos formando juízos. Ajuizar quer dizer 
julgar. Todo juízo implica, certamente, um julgamento, que, 
por um lado, é subjetivo, individual e, por outro, social, 
produzido historicamente, em consonância com os 
determinantes socioculturais. 
por meio dos juízos, o ser humano afirma sua relação com o 
mundo, discerne a verdade do erro, assegura-se da 
existência ou não de um objeto perceptível (juízos de 
realidade ou de existência), assim como distingue uma 
qualidade de outra (juízos de valor). 
Linguagem 
É o principal instrumento de comunicação dos seres 
humanos. Além disso, é fundamental na elaboração e na 
expressão do pensamento e das emoções. 
Um sistema de signos arbitrários, o signo linguístico, as 
palavras. Esses signos ganham seus significados específicos 
por meio de um sistema de convenções historicamente dado. 
A linguagem é, portanto, uma criação social de cada um e de 
todos os grupos humanos. 
Funções psíquicas compostas 
O eu 
Personalidade 
Inteligência e cognição social 
ALTERAÇÕES DA CONSCIÊNCIA 
Pode-se descrever dois tipos de alterações: 
1. Alterações quantitativas do nível ou grau da consciência, 
que varia da lucidez ao coma, passando por estágios 
intermediários. 
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2. Alterações qualitativas no campo da consciência, que 
vai de um estado organizado logicamente a uma 
atividade francamente delirante e sem correspondência 
com a realidade. 
As primeiras são ditas alterações quantitativas da 
consciência, indo de níveis mais superficiais (obnubilação da 
consciência) a níveis mais profundos (coma). As alterações 
do campo da consciência têm causas menos bem definidas 
e em geral ocorrem como parte de doenças psiquiátricas. 
Elas se referem à capacidade de integração harmoniosa dos 
estímulos internos e externos, passados e presentes. Quanto 
à qualidade das vivências conscientes, embora sejam 
suscetíveis de transformação ilimitada, não estariam 
atreladas ao grau ou nível da consciência, mas à sua 
conformação. 
Num sentido fisiológico, a consciência oscila periodicamente 
entre a vigília e o sono. 
etiologia 
As alterações de consciência resultam do entorpecimento do 
cérebro: 
• Medicamentos 
• Drogas 
• Condições fisiológicas alteradas 
• Doenças 
Variam da lucidez plena ao coma profundo, passando pelos 
estágios conhecidos como 
obnubilação, torpor e coma superficial. 
Causas de alterações no nível de consciência e coma 
Supratentoriais 
• TCE 
• Tumor ou abscesso cerebral 
• AVC 
• Hematoma Epidural ou Subdural 
Infratentoriais 
• AVC isquêmico ou hemorrágico de tronco ou 
cerebelo, tumor, trauma ou hemorragia 
Desordens cerebrais difusas e metabólicas 
• Anóxia ou isquemia (síncope, arritmia cardíaca, 
tromboembolismo pulmonar, insuficiência 
respiratória, intoxicação por monóxido de carbono) 
• Distúrbio hidroeletrolítico (uremia, insuficiência 
hepática, cetoacidose diabética, hipoglicemia, 
hiponatremia) 
• Intoxicação exógena (barbitúricos, etanol, metanol, 
morfina, heroína, hipotermia) 
• Epilepsia 
• Estado pós-ictal 
Distúrbios psiquiátricos 
• Catatonia e Histeria 
ALTERAÇÕES NORMAIS DA CONSCIÊNCIA 
Ritmos circadianos 
As alterações normais da consciência ocorrem no contexto 
dos chamados ritmos circadianos. Segundo definição do 
RDoC, os ritmos circadianos são oscilações endógenas 
autossustentadas do ritmo biológico no período de um dia de 
24 horas (que inclui centralmente as oscilações do nível de 
consciência da vigília e do sono), as quais, nesse intervalo, 
organizam a temporalidade dos sistemas biológicos do 
organismo e otimizam a fisiologia, o comportamento e a 
saúde. 
Quanto às suas propriedades, os ritmos circadianos, segundo 
o RDoC:1. são sincronizados por pistas ambientais recorrentes 
(como o nível de luminosidade); 
2. permitem respostas eficientes perante os desafios e 
oportunidades no ambiente físico e social; 
3. modulam a homeostase interna do cérebro, assim como 
de outros sistemas, como demais órgãos e tecidos; 
4. se expressam em vários níveis do funcionamento do 
organismo, desde o molecular, celular, órgãos e circuitos 
orgânicos até sistemas sociais aos quais o indivíduo 
pertence. 
Sono 
O RDoC define sono e vigília (wakefulness) como estados 
comportamentais endógenos e recorrentes que expressam 
mudanças dinâmicas na organização da função cerebral e 
que otimizam aspectos como fisiologia, comportamento e 
saúde. Processos circadianos (do período de um dia de 24 
horas) homeostáticos regulam a propensão do organismo à 
vigília e ao sono. 
O sono se caracteriza por: 
1. ser um estado reversível, tipicamente expresso pela 
postura de repouso, comportamento quieto e redução 
da responsividade; 
2. ter uma arquitetura neurofisiológica complexa, com 
estados cíclicos de sono não REM e de sono REM, tendo 
tais estados substratos neuronais distintos 
(neurotransmissores, moduladores, circuitos específicos) 
e propriedades oscilatórias do eletrencefalograma (EEG); 
3. ter duração e intensidade dos seus vários períodos 
afetadas por mecanismos de regulação homeostáticos; 
4. ser afetado por experiências ocorridas durante a vigília; 
ter efeitos restauradores e transformadores que 
otimizam funções neurocomportamentais da vigília. 
Dividem-se as fases do sono em duas: 
• sono sincronizado, sem movimentos oculares 
rápidos (sono não REM), 
• sono dessincronizado, com movimentos oculares 
rápidos – rapid eye movements (sono REM). 
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O sono sincronizado não REM caracteriza-se por atividade 
elétrica cerebral síncrona, com elementos 
eletrencefalográficos próprios, como os fusos do sono, os 
complexos K e as ondas lentas de grande amplitude. Há, 
nesse tipo de sono, diminuição da atividade do sistema 
nervoso autônomo simpático e aumento relativo do tônus do 
sistema nervoso autônomo parassimpático, permanecendo 
vários parâmetros fisiológicos estáveis em um nível de 
funcionamento mínimo, como as frequências cardíaca e 
respiratória, a pressão arterial, o débito cardíaco e os 
movimentos intestinais. 
Durante o sono não REM, ocorrem quatro estágios: 
• Estágio 1: mais leve e superficial, com atividade regular do 
EEG de baixa voltagem, de 4 a 6 ciclos por segundo (2-
5% do tempo total de sono). 
• Estágio 2: um pouco menos superficial, com traçado do 
EEG revelando aspecto fusiforme de 13 a 15 ciclos por 
segundo (fusos do sono) e algumas espículas de alta 
voltagem, denominadas complexos K (45-55% do tempo 
total de sono). 
• Estágio 3: sono mais profundo, com traçado do EEG mais 
lentificado, com ondas delta, atividade de 0,5 a 2,5 ciclos 
por segundo, ondas de alta voltagem (3-8% do tempo 
total de sono). 
• Estágio 4: estágio de sono mais profundo, com 
predomínio de ondas delta e traçado bem lentificado. É 
mais difícil de despertar alguém nos estágios 3 e 4, 
podendo o indivíduo apresentar-se confuso ao ser 
despertado (10-15% do tempo total de sono). 
O sono REM, por sua vez, não se encaixa em nenhuma dessas 
quatro fases. Sua duração total em uma noite perfaz de 20 a 
25% do tempo total de sono. É um estágio peculiar, cujo 
padrão do EEG é semelhante ao do Estágio 1 do não REM. O 
sono REM não é, entretanto, um sono leve, tampouco 
profundo, mas um tipo de sono qualitativamente diferente. 
Caracteriza-se por instabilidade no sistema nervoso 
autônomo simpático, com variações das frequências 
cardíaca e respiratória, da pressão arterial, do débito 
cardíaco e do fluxo sanguíneo cerebral. 
No sono REM, há um padrão de movimentos oculares rápidos 
e conjugados (movimentos oculares sacádicos), bem como 
um relaxamento muscular profundo e generalizado (atonia 
muscular), interrompido esporadicamente por contrações de 
pequenos grupos musculares, como os dos olhos. Além de 
irregularidade das frequências cardíaca e respiratória e da 
pressão sanguínea, ocorrem ereções penianas totais e 
parciais. É durante o sono REM que ocorre a maior parte dos 
sonhos, e, em 60 a 90% das vezes, se o indivíduo for 
despertado durante a fase REM, relatará que estava 
sonhando. Durante o sono REM, dá-se a ativação das vias 
neuronais que ligam o tronco cerebral ao córtex occipital (i.e., 
a área da visão); são as chamadas ondas pontogenículo-
occipitais. Tal ativação cerebral das áreas occipitais se 
relaciona ao caráter visual dos sonhos, como será visto 
adiante. 
O sono normal 
Várias estruturas neuronais têm sido relacionadas com o 
controle dos estados de vigília e de sonos não REM e REM. De 
fundamental importância na regulação fisiológica do sono é 
o núcleo supraquiasmático, localizado no hipotálamo 
anterior. Além dele, são também fundamentais estruturas 
como a glândula pineal (que secreta melatonina e funciona 
como oscilador que controla o ritmo sono-vigília no período 
de 24 horas), os sistemas reticulares mesencefálicos e 
bulbares e os geradores de sono REM localizados na ponte. 
Quimicamente, neurônios aminérgicos, colinérgicos e 
histaminérgicos estão envolvidos de forma mais estreita nos 
mecanismos neuronais do sono 
sonho 
O sonho, fenômeno associado ao sono, pode ser considerado 
uma alteração normal da consciência. 
Os sonhos são vivências predominantemente visuais, sendo 
rara a ocorrência de percepções auditivas, olfativas ou táteis. 
Isso se relaciona às ondas pontogenículo-occipitais que 
ativam as áreas corticais visuais do lobo occipital durante sua 
ocorrência. Em sonhos eróticos, podem ocorrer sensações de 
orgasmo. Pessoas cegas de nascença geralmente relatam 
sonhos com sensações corporais e de movimento, mas 
obviamente sem o caráter visual das pessoas que enxergam. 
Ao descrever o que chamou de “trabalho do sonho”, Freud 
afirma que tal trabalho transforma os conteúdos latentes 
(inconscientes) do sonho original em conteúdos manifestos 
(conscientes) do sonho lembrado. Isso se dá por meio da 
condensação (fusão de duas ou mais representações), do 
deslocamento (passagem da energia de uma representação 
a outra representação) e da figurabilidade (desejos 
transformam-se em imagens visuais). Esses três mecanismos 
servem para disfarçar o desejo reprimido (inconsciente), 
possibilitando seu acesso à consciência, ainda que com 
deformações e restrições, pois existe a censura entre as duas 
instâncias: inconsciente e consciente/préconsciente. Dessa 
forma, para Freud, o sonho é uma solução de compromisso, 
o resultado de uma intensa negociação entre o inconsciente 
(que visa expulsar, forçar os desejos para a consciência) e o 
consciente (que visa impedir que tais desejos inconscientes 
surjam). 
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA CONSCIÊNCIA 
Alterações quantitativas 
Rebaixamento do nível de consciência 
Em diversos quadros neurológicos e psicopatológicos, o nível 
de consciência diminui de forma progressiva, desde o estado 
normal, vígil, desperto, até o estado de coma profundo, no 
qual não há qualquer resquício de atividade consciente. 
Os diversos graus de rebaixamento da consciência são: 
1) obnubilação, 2) torpor, 3) sopor e 4) coma. 
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1º grau, obnubilação: turvação da consciência ou sonolência 
patológica leve. Trata-se do rebaixamento da consciência 
em grau leve a moderado. À inspeção inicial, o paciente pode 
já estar claramente sonolento ou parecer desperto. há 
diminuição do grau de clareza do sensório, com lentidão da 
compreensão e dificuldade de concentração. O indivíduotem dificuldade para integrar as informações sensoriais 
oriundas do ambiente. Assim, mesmo não se notando a 
sonolência do paciente de forma evidente, observa-se, nos 
quadros de obnubilação, que a pessoa se encontra um tanto 
perplexa, com a compreensão dificultada, podendo o 
pensamento que expressa revelar confusão mental. No geral, 
o indivíduo diminui a atenção para as solicitações externas, 
dirigindo-se para a sonolência. 
2º grau, torpor: é um grau mais acentuado de rebaixamento 
da consciência. O paciente está evidentemente sonolento; 
responde ao ser chamado apenas de forma enérgica e, 
depois, volta ao estado de sonolência evidente. A resposta 
aos estímulos externos, quando solicitado energicamente, é 
mais curta do que nos estados de obnubilação, mas menos 
frustra que no estado de sopor. Na obnubilação e no torpor, o 
paciente pode ainda apresentar traços de crítica e pudor, 
tentando cobrir as partes íntimas de seu corpo com o 
cobertor, quando em uma enfermaria ou emergência de 
hospital. 
3º grau, sopor: é um estado de marcante e profunda turvação 
da consciência, de sonolência intensa, da qual o indivíduo 
pode ser despertado apenas por um tempo muito curto, por 
estímulos muito enérgicos, do nível de uma dor intensa. Nesse 
momento, o paciente pode revelar fácies de dor e ter alguma 
gesticulação de defesa. Retorna, então, muito rapidamente, 
em segundos, à quase ausência de atividade consciente. 
Portanto, aqui, ele sempre se mostra intensamente sonolento, 
quase em coma. Embora ainda possa apresentar reações de 
defesa muito esporádicas, é incapaz de qualquer ação 
espontânea. A psicomotricidade encontra-se mais inibida do 
que nos estados de obnubilação e de torpor. 
4º grau, coma: é a perda completa da consciência, o grau 
mais profundo de rebaixamento de seu nível. No estado de 
coma, não é possível qualquer atividade voluntária 
consciente. Além da ausência de qualquer indício de 
consciência, os seguintes sinais neurológicos podem ser 
verificados: movimentos oculares errantes com desvios 
lentos e aleatórios, nistagmo, transtornos do olhar conjugado, 
anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de 
boneca) e oculovestibular (calórico) e ausência do reflexo de 
acomodação. Além disso, dependendo da topografia e da 
natureza da lesão cerebral, podem ser observadas rigidez de 
decorticação ou de decerebração, anormalidades difusas ou 
focais do EEG com lentificações importantes e presença de 
ondas patológicas. 
Os graus de intensidade de coma são classificados de I a IV: 
I, semicoma; II, coma superficial; III, coma profundo; e IV, coma 
dépassé. 
 
Perdas abruptas da consciência 
Vários fatores e condições médicas e/ou psicopatológicas 
podem produzir a perda abrupta da consciência. Tal perda 
pode ser causada por fatores emocionais, neurofuncionais ou 
orgânicos de diversas naturezas. Podem também ser 
rapidamente reversíveis ou irreversíveis, indicando quadros 
orgânicos mais graves. 
As perdas abruptas e transitórias (duram geralmente 
segundos a minutos) da consciência recebem várias 
denominações médicas e populares: 
• Lipotimia, síncope, desmaios e perdas da consciência de 
outra natureza 
Lipotimia 
Caracteriza-se por perda parcial e rápida da consciência 
(dura apenas segundos), geralmente com visão borrada, 
palidez da face, suor frio, vertigens e perda parcial e 
momentânea do tônus muscular dos membros, com ou sem 
queda do corpo ao chão. A pessoa tem a sensação 
desagradável de que vai desmaiar. A lipotimia é rápida e 
completamente reversível. Às vezes, utiliza-se o termo 
“lipotimia” para descrever a fase inicial da síncope. 
Síncope 
designa um colapso bem súbito, com perda abrupta e 
completa da consciência, perda total do tônus muscular, 
com queda completa ao chão. O mecanismo básico é a 
instalação rápida de irrigação cerebral insuficiente por 
causas diversas. A síncope pode ou não ser reversível, 
dependendo dos fatores causais envolvidos. 
Síncope 
É uma designação não médica, da linguagem comum, que 
geralmente significa uma perda abrupta da consciência. 
Corresponde de forma genérica aos termos médicos 
“síncope” ou “lipotimia”. 
Condições que produzem perdas abruptas da consciência 
• Hipotensão ortostática 
• Hipoglicemia 
• Síncope vasovagal (após súbita, inesperada e 
desagradável visão, som, cheiro ou odor) 
• Hipocapnia por hiperventilação 
• Síncopes por condições cardíacas 
• Crise dissociativa abrupta e curta 
• Crises convulsivas (epilepsia) 
• Síncope por tosse intensa 
• Síncope por micção, defecação, deglutição ou dor 
visceral. 
Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento 
prolongado do nível de consciência 
Delirium 
É o termo atual mais adequado para designar a maior parte 
das síndromes confusionais agudas (o termo “paciente 
confuso”, muito usado em serviços de emergência e 
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enfermarias médicas, refere-se a tais síndromes confusionais, 
ou seja, ao delirium). Cabe ressaltar que esses termos 
(síndrome confusional e paciente confuso) dão ênfase ao 
aspecto confuso do pensamento e do discurso do paciente 
(fala incongruente, com conteúdos absurdos e sem 
articulação lógica), um dos traços do delirium, mas não 
necessariamente o mais importante ou mais frequente. Daí a 
opção preferencial de se utilizar o termo delirium em vez de 
síndrome confusional. O delirium é uma das síndromes mais 
frequentes na prática clínica diária, principalmente em 
pacientes com doenças somáticas (emergências e 
enfermarias médicas e geriátricas) e idade avançada. 
O delirium diz respeito, portanto, aos vários quadros com 
rebaixamento leve a moderado do nível de consciência, 
acompanhados de desorientação temporoespacial, 
dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade em 
graus variáveis, agitação ou lentificação psicomotora, 
discurso ilógico e confuso e ilusões e/ou alucinações, quase 
sempre visuais. Trata-se de um quadro que oscila muito ao 
longo do dia. 
Geralmente, o paciente está com o sensório claro pela 
manhã, e, no início da tarde, o nível de consciência “afunda”, 
piorando no fim da tarde e à noite. Podem surgir, então, 
ilusões e alucinações visuais, bem como intensificar-se a 
desorientação e a confusão do pensamento e do discurso, 
com a possibilidade de haver também agitação psicomotora 
e sudorese. 
Não se deve confundir delirium (quadro sindrômico causado 
por alteração do nível de consciência, em pacientes com 
distúrbios cerebrais agudos) com o termo “delírio” (ideia 
delirante; alteração do juízo de realidade encontrada 
principalmente em psicóticos esquizofrênicos ou em outras 
psicoses). 
Estado onírico ou oniroide 
É o termo para designar uma alteração da consciência na 
qual, paralelamente à turvação da consciência, o indivíduo 
entra em um estado semelhante a um sonho muito vívido. Em 
geral, predomina a atividade alucinatória visual intensa com 
caráter cênico e fantástico. A pessoa vê cenas complexas, 
ricas em detalhes, às vezes terríficas, com lutas, matanças, 
fogo, assaltos, sangue, etc. Há carga emocional marcante na 
experiência onírica, com angústia, terror ou pavor. 
O doente manifesta esse estado onírico angustioso gritando, 
movimentando-se, debatendo-se na cama e apresentando, 
às vezes, sudorese profusa. Há geralmente amnésia 
consecutiva ao período em que o doente permaneceu nesse 
estado onírico. Tal estado ocorre com mais frequência devido 
a psicoses tóxicas, síndromes de abstinência de substâncias 
(com maior frequência no delirium tremens) e quadros febris 
tóxico-infecciosos. Alguns autores descrevem estados 
oníricos em pacientes com psicose (esquizofrenia, mania e 
depressão psicóticas), mas, nessa acepção, o termo não tem 
sido mais utilizado. Na prática, o estado onírico ou estado 
tipo-sonho tem sido cada vez mais absorvido pela categoria 
ampla do delirium.O termo amência era utilizado na psiquiatria clássica para 
designar quadros mais ou menos intensos de confusão 
mental por rebaixamento do nível de consciência, com 
excitação psicomotora, marcada incoerência do 
pensamento, perplexidade e sintomas alucinatórios com 
aspecto de sonho (oniroide). Assim como para o estado 
onírico, atualmente se tende a designar a amência com o 
termo delirium. 
Alterações qualitativas 
Além dos diversos estados de redução global do nível de 
consciência, a observação psicopatológica registra uma 
série de estados alterados da consciência, nos quais se tem 
mudança parcial ou focal do campo da consciência. Uma 
parte do campo da consciência está preservada, normal, e 
outra, alterada. De modo geral, há quase sempre, nessas 
alterações qualitativas, algum grau de rebaixamento 
(mesmo que mínimo) do nível de consciência. 
Estados crepusculares 
Consistem em um estado patológico transitório no qual uma 
obnubilação leve da consciência (mais ou menos 
perceptível) é acompanhada de relativa conservação da 
atividade motora coordenada. Nos estados crepusculares, 
há, portanto, estreitamento transitório do campo da 
consciência e afunilamento da consciência (que se restringe 
a um círculo de ideias, sentimentos ou representações de 
importância particular para o sujeito acometido), com a 
conservação de uma atividade psicomotora global mais ou 
menos coordenada, permitindo a ocorrência dos chamados 
atos automáticos. 
O estado “crepuscular” caracteriza-se por surgir e 
desaparecer de forma abrupta e ter duração variável, de 
poucos minutos ou horas a algumas semanas. Durante esse 
estado, ocorrem, com certa frequência, atos explosivos 
violentos e episódios de descontrole emocional (podendo 
haver implicações legais de interesse à psicologia e à 
psiquiatria forense). Geralmente ocorre amnésia lacunar 
para o episódio inteiro, podendo o indivíduo se lembrar de 
alguns fragmentos isolados. Os estados crepusculares foram 
descritos classicamente como associados à epilepsia 
(relacionados à turvação da consciência após uma crise ou 
a alterações préictais ou ictais), mas também podem ocorrer 
em intoxicações por álcool ou outras substâncias, após 
traumatismo craniano, em quadros dissociativos histéricos 
agudos e, eventualmente, após choques emocionais intensos 
Estado segundo 
Estado patológico transitório semelhante ao estado 
crepuscular, caracterizado por uma atividade psicomotora 
coordenada, a qual, entretanto, permanece estranha à 
personalidade do sujeito acometido e não se integra a ela. 
Com certa frequência, alguns autores utilizam os termos 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
“estado segundo” e “estado crepuscular” de forma indistinta 
ou intercambiável. 
Em geral, atribui-se ao estado segundo uma natureza mais 
psicogenética, sendo produzido por fatores emocionais 
(choques emocionais intensos). Já ao estado crepuscular, 
são conferidas causas mais frequentemente orgânicas 
(confusão pós-ictal, intoxicações, traumatismo craniano, 
etc.). Os atos cometidos durante o estado segundo são 
geralmente incongruentes, extravagantes, em contradição 
com a educação, as opiniões ou a conduta habitual do 
sujeito acometido, mas quase nunca são realmente graves 
ou perigosos, como no caso dos estados crepusculares. Do 
ponto de vista do mecanismo produtor da alteração, o 
estado segundo se aproxima mais da dissociação da 
consciência do que do estado crepuscular. 
Dissociação da consciência 
Tal expressão designa a fragmentação ou a divisão do 
campo da consciência, ocorrendo perda da unidade 
psíquica comum do ser humano. O termo “dissociação” pode 
cobrir não apenas a consciência como também a memória, 
a percepção, a identidade e o controle motor. 
A dissociação da consciência ocorre com mais frequência 
nos quadros anteriormente chamados histéricos (crises 
histéricas de tipo dissociativo). Nessas situações, observa-se 
dissociação da consciência, um estado semelhante ao sonho 
(ganhando o caráter de estado onírico), em geral 
desencadeada por acontecimentos psicologicamente 
significativos (conscientes ou inconscientes) que produzem 
grande ansiedade para o paciente. Essas crises duram de 
minutos a horas, raramente permanecendo por dias. 
Alguns pacientes têm crises ou estados dissociativos agudos 
que se iniciam com queda ao chão, abalos musculares e 
movimentação do corpo semelhante à crise convulsiva (da 
epilepsia). Nesses casos, designa-se tal crise como crise 
pseudoepiléptica (em relação à crise epiléptica verdadeira). 
A dissociação da consciência pode ocorrer também em 
quadros de ansiedade intensa, independentemente de se 
tratar de paciente com personalidade histriônica ou traços 
histéricos, sendo a dissociação, então, vista como uma 
estratégia defensiva inconsciente (i.e., sem a deliberação 
voluntária plena) para lidar com a ansiedade muito intensa; 
o indivíduo desliga da realidade para parar de sofrer. Quadros 
dissociativos são também frequentes em pessoas com o 
diagnóstico de transtorno da personalidade borderline. 
Transe 
Estado de alteração qualitativa da consciência que se 
assemelha a sonhar acordado, diferindo disso, porém, pela 
presença em geral de atividade motora automática e 
estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos 
movimentos voluntários. 
O estado de transe ocorre sobretudo em contextos religiosos 
e culturais (espiritismo kardecista, religiões afro-brasileiras e 
religiões evangélicas pentecostais e neopentecostais). O 
transe dito extático pode ser induzido por treinamento 
místico-religioso, ocorrendo geralmente a sensação de fusão 
do eu com o universo. Não se deve confundir o transe 
religioso, culturalmente contextualizado e sancionado, com o 
chamado transe histérico, que é um 5. estado dissociativo da 
consciência relacionado frequentemente a conflitos 
interpessoais e alterações psicopatológicas. 
Os estados de transe e possessão culturalmente 
contextualizados e sancionados são fenômenos muito 
difundidos nas várias culturas em todo o mundo, vistos, na 
atualidade, como um recurso religioso e sociocultural que 
permite às pessoas, sobretudo às mulheres, lidar com as 
dificuldades da vida por meio de estratégias religiosas 
socialmente legitimadas. 
Estado hipnótico 
 É um estado de consciência reduzida e estreitada e de 
atenção concentrada, que pode ser induzido por outra 
pessoa (hipnotizador). Trata-se de um estado de consciência 
semelhante ao transe, no qual a sugestionabilidade do 
indivíduo está aumentada, e sua atenção, concentrada no 
hipnotizador. Nesse estado, podem ser lembradas cenas e 
fatos esquecidos e podem ser induzidos fenômenos como 
anestesia, paralisias, rigidez muscular, alterações 
vasomotoras. Não há nada de místico ou paranormal na 
hipnose. É apenas uma técnica refinada de concentração da 
atenção e de alteração induzida do estado da consciência. 
Delírio 
Convicção plena daquilo que afirma. Geralmente é algo fora 
do bom senso, absurdo e inaceitável. Há uma auto referência, 
ou seja, o indivíduo é sempre o centro do seu delírio. 
Conteúdo do delírio: 
• Persecutório: É a forma mais comum. O paciente crê que 
é perseguido por uma ou várias pessoas que querem 
fazer-lhe mal. 
• Referência: O indivíduo diz-se alvo de infâmias e calúnias. 
• Influências (ou posse): O indivíduo sente-se comandado 
pela vontade de outro. Ex: “Eu não preciso dizer... você 
sabe...!” 
• Enormidade: Megalomania. É comum na Esquizofrenia. 
• Reivindicação: O indivíduo sente-se ótima de graves 
injustiças, por isso, batalha tenazmente pelos direitos 
alegados. 
• Invenção: Pretende inventar algo inédito e absurdo. 
• Místico: indivíduo acha-se em comunhão constante com 
entidade religiosa ou com o poder de Deus que lhe fala, 
dá ordens etc. 
• Ciúme: Trata-se de um ciúme patológico (ciúme dos 
alcoólatras).• Auto acusação: indivíduo acusa-se de faltas e crimes 
que não cometeu. Constante sentimento de culpa. 
• Ruína: indivíduo julga-se um desgraçado, perdido, na 
iminência de catástrofes. 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
• Hipocondria: indivíduo crê-se vítima de doenças terríveis 
e incuráveis. Os exames com resultados normais não o 
convencem. 
Alucinação 
Pseudopercepção sem objeto, devido a mente doentia. Cria 
uma percepção, sem precisar de estímulos externos e 
projeta-a na realidade, como se fossem reais. 
Tipos de Alucinações: 
1. Alucinações Auditivas: as mais comuns: pacientes 
escutam “vozes”, que podem ser claras, ininteligíveis, 
bons conselhos, maus conselhos, fazem insultos, 
ameaças e dão ordens sarcásticas. 
As vozes podem repetir o pensamento do paciente 
(comum na esquizofrenia). 
Causa: ansiedade, agitação e agressividade auto ou 
heterodirigida, mudança no comportamento: uns 
colocam algodão nos ouvidos, falam sozinhos. 
2. Alucinações Visuais: É como se o paciente estivesse 
vivenciando um sonho. As imagens alucinatórias podem 
ser de tamanho natural, minúsculas ou gigantescas, e 
com animais. 
São comuns nos delírios alcóolicos e nos cocaínicos. 
Raros na esquizofrenia. 
Causa: pânicos e medo nos pacientes. 
3. Alucinações Táteis: Originam-se no tegumento (pele). 
Referem-se a sensibilidade de formigamento, de 
mordeduras, de queimaduras, de frios. Ocorrem na 
intoxicação por cocaína e “delirium tremens”. 
4. Alucinações Gustativas e Olfativas: associadas as ideias 
delirantes de perseguição e de influência. Exemplo: O 
paciente pode queixar-se que sua comida está 
envenenada ou que contem excremento, ou ainda 
podem negar-se a comer ou beber. São comuns na 
esquizofrenia paranóia, epilepsia. 
5. Alucinações Cinestésicas: compromete a sensibilidade 
geral interna. Afeta o corpo todo do paciente, por 
exemplo: o paciente tem a sensação que o seu corpo 
está podre, carregado de eletricidade, que tem um de 
seus membros amputados. Às vezes, são parciais, por 
exemplo: o paciente sente que seu coração 
transformou-se em pedra, ou em algodão. 
6. Alucinações Extracampinais: Ocorrem fora do campo 
visual do paciente. Exemplo: o paciente vê alguém atrás 
dele. 
Outras alterações da consciência 
• Perplexidade patológica 
• Experiência de quase-morte 
diagnóstico 
O manuseio inicial do paciente em coma deve enfatizar os 
cuidados básicos para manter uma via aérea e ventilação 
adequada, estabilidade hemodinâmica e outras medidas 
para minimizar os danos ao encéfalo e a outros órgãos vitais. 
Devemos excluir causas que precisem de abordagem 
cirúrgica de urgência e as causas médicas que precisem de 
tratamento imediato. 
A identificação da causa do coma deve se iniciar pela coleta 
de informações com familiares e pessoas que possam ter 
presenciado a evolução clínica do paciente. É muito 
importante obter informações com relação à forma de 
instalação e evolução do quadro, possível uso de drogas ou 
substâncias tóxicas, presença de febre, história de trauma, 
doenças prévias e antecedentes psiquiátricos. 
O exame clínico geral deve buscar indícios de condições 
sistêmicas que possam levar a alterações do nível de 
consciência. Devem-se obter os sinais vitais, pressão arterial, 
pulso, frequência respiratória, temperatura, e nunca esquecer 
de obter uma glicemia capilar, já que a hipoglicemia uma vez 
identificada deve ser prontamente revertida com a infusão de 
glicose a 50% para evitar danos irreversíveis ao encéfalo. O 
exame do sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, 
pele e outros sistemas podem fornecer dados importantes 
quanto à etiologia do coma. 
 
 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
O objetivo do exame neurológico no coma é ajudar na 
determinação da causa do coma, ter um parâmetro para 
seguimento evolutivo e para ajudar na determinação do 
prognóstico do paciente. Entre os dados do exame 
neurológico que são mais importantes para a localização e 
prognóstico estão: 
1) nível de consciência; 
2) padrão respiratório; 
3) tamanho e resposta pupilar a luz; 
4) motricidade ocular espontânea ou reflexa 
5) resposta motora esquelética. 
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) demonstra uma 
hierarquia de respostas em cada uma dessas áreas, que 
refletem a gravidade do coma 
O GCS é pontuado entre 3 e 15, sendo 3 o pior e 15 o 
melhor.Possui três parâmetros: melhor resposta ocular (E), 
melhor resposta verbal (V) e melhor resposta motora (M). Os 
componentes do GCS devem ser registrados 
individualmente; por exemplo, E2V3M4 resulta em uma 
pontuação GCS de 9. Uma pontuação de 13 ou mais - lesão 
cerebral leve, uma pontuação de 9 a 12 - lesão moderada e 
uma pontuação de 8 ou menos - lesão cerebral grave. 
 
Tratamento 
No pronto-socorro, os cuidados básicos devem ser realizados 
em conjunto com as investigações clínicas e laboratoriais 
 A terapia empírica inicial inclui todos os seguintes: 
● A primazia dos ABCs (vias aéreas, respiração e circulação) 
se aplica aos casos de coma. Os sinais vitais devem ser 
tomados, uma pontuação inicial na Escala de Coma de 
Glasgow (ECG) estabelecida e um conjunto de gasometria 
arterial, juntamente com os outros exames de sangue e urina, 
enviados ao laboratório . 
● Pacientes com escore GCS de 8 ou menos geralmente 
requerem intubação endotraqueal para proteger as vias 
aéreas. Isso às vezes pode ser evitado, por exemplo, em 
pacientes com grandes derrames hemisféricos ou crises de 
abstinência de álcool. A intubação também é aconselhada 
na presença de hipoxemia (saturação de oxigênio <90%), 
vômitos recentes ou tosse ou reflexo de vômito fracos. A 
suplementação de oxigênio é frequentemente necessária, 
seja ou não ventilação assistida. 
● É melhor tratar a hipotensão (pressão arterial média [PA] <70 
mmHg) com expansores de volume ou vasopressores ou 
ambos. Com hipertensão grave (PA arterial média > 130 
mmHg), doses repetidas de labetalol intravenoso (IV) (bolus 
de 5 a 20 mg, conforme necessário) são frequentemente 
adequadas para a estabilização inicial. Um 
eletrocardiograma de 12 derivações deve ser feito. 
● Recomenda-se administrar 25 g de dextrose (como 50 mL 
de uma solução de dextrose a 50%) enquanto aguarda os 
exames de sangue se a causa do coma for desconhecida. 
Tiamina , 100 mg, deve ser administrada com ou antes da 
glicose em qualquer paciente que possa estar desnutrido 
(para tratar ou prevenir a precipitação de encefalopatia de 
Wernicke aguda). 
● O tratamento com naloxona (0,4 a 2 mg IV) 
e flumazenil deve ser reservado para pacientes com 
sobredosagem conhecida ou fortemente suspeita. Embora o 
uso de um coquetel de coma composto por glicose, tiamina , 
naloxona e flumazenil tenha sido promovido, uma revisão 
sistêmica de ensaios considerando desfecho e efeitos 
adversos sugeriu que era razoável usar glicose e tiamina em 
pacientes não selecionados, mas que naloxona e flumazenil 
deve ser administrado apenas seletivamente. A lavagem 
gástrica e o carvão ativado também são frequentemente 
recomendados para suspeitas de ingestão tóxica ou de 
drogas. Este tópico é discutido com mais detalhes 
separadamente. 
● Se uma síndrome de hérnia é evidente clinicamente ou 
parece iminente com base nos achados da tomografia 
computadorizada (TC), o tratamento urgente é 
recomendado. Isso inclui a administração de manitol (1 g/kg 
IV) e hiperventilação. 
● A hipertermia (T >38,5°C) pode contribuir para danos 
cerebrais em casos de isquemia; esforços para baixar a febre 
com antipiréticos e/ou cobertores de resfriamento devem ser 
administrados imediatamente. 
Antibiótico empírico e terapia antiviral são recomendados se 
meningite bacteriana ou encefaliteviral (aciclovir 10 mg/kg IV 
a cada oito horas) estiverem entre as entidades 
suspeitas. Estes devem ser continuados até que essas 
condições tenham sido excluídas. 
● Como a hipotermia tem efeitos neuroprotetores em 
pacientes com parada cardíaca, apenas hipotermia extrema 
(<33°C) deve ser tratada. Esforços para procurar e corrigir sua 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
causa são mais úteis do que aumentar vigorosamente a 
temperatura do corpo para a faixa normal. 
● Se o paciente teve uma convulsão, o tratamento 
com fenitoína ou fosfenitoína (15 a 20 mg/kg de fenitoína 
equivalente IV) é recomendado. Se houver suspeita de 
convulsões não convulsivas e um eletroencefalograma (EEG) 
não estiver disponível, uma tentativa terapêutica de fenitoína 
ou lorazepam (1 a 2 mg IV) é razoável. 
referÊncias 
YOUNG, G. Bryan; HOCKBERGER, Robert S. Stupor and coma in 
adults. UpToDate. 2020. 
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos 
transtornos mentais – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2019. 
DE ANDRADE, Almir Ferreira et al. Coma e outros estados de 
consciência. Revista de Medicina, 2007.