Icterícia Neonatal

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NEONATOLOGIA PEDIATRIA 1 Eduardo Siqueira
Icterícia Neonatal 
Metabolismo da Bilirrubina 
Hemoglobina passa por algumas transformações 
até se transformar em biliverdina e posteriormente 
em bilirrubina indireta que vai pelo plasma, associado 
a albumina, para o fígado. No fígado ela é captada 
pela glicuroniltransferase, transformando-a em bilirru-
bina direta através da conjugação. Ela é excretada 
pelo intestino. 
Valores de BB: 
BB total: 0,2 a 1,1 mg/dL 
Bb indireta: 0,1 a 0,7 mg/dL 
Bb direta: 0,1 a 0,4 mg/dL 
Icterícia Fisiológica 
O RN possui muitas hemácias (pelo reflexo da hi-
póxia intra-uterina) e meia-vida de suas hemácias é 
mais curta pois ele possui muita hemácia fetal que 
precisa ser substituída. 
Obs: A produção exagerada de Bb indireta no RN 
pode ser considerada normal, com valores de até 20 
e Ht até 60. 
Fator de risco 
Prematuridade 
Captação e Conjugação (BD) 
Débeis 
Não está muito bem funcionando ainda. 
No feto a excreção da Bb indireta ocorre pela pla-
centa. 
Não tem Bb direta pois o feto não está defecando 
(diminuição da atividade da glicuroniltransferase) 
Os mecanismos de captação e conjugação preci-
sam amadurecer nos primeiros dias de vida. 
Ciclo Êntero-hepático 
No RN está aumentado 
Ainda por imaturidade devido ao período fetal 
Beta-glicuronidase, enzima que auxilia o ciclo 
(aumento da sua função). 
Nos primeiros dias de vida o trânsito intestinal é 
mais lento, o que proporciona maior tempo para a 
ação da enzima como consequência, tem aumento 
de Bb indireta. 
Obs: Bb direta = Bb indireta + Ácido glicurônico 
- Quem faz a conjugação é a glicuroniltransferase 
Por que se preocupar? 
- Neurotoxicidade (núcleos da base) → querní-
queros 
- Icterícia pode indicar doença 
Quando pensar que não é fisiológica? 
Pensar em doença hemolítica 
É obrigatório à investigação 
Início < 24 horas 
- Início < 24 horas: só conseguimos detectar icte-
rícia no RN quando nível sérico de Bb é de pelo 
menos 5 mg/dl 
- Os mecanismos citados anteriormente promo-
vem um acúmulo diário de Bb de 3 mg/dl 
- A icterícia fisiológica no RN a termo surge no 
2/3º dia de vida. 
Nível elevado de Bb 
Pode levar à encefalopatia por Bb 
Bb > 12/13 mg/dl no RNT 
BB > 14/15 mg/dl no RNPMT 
- Alcança ou ultrapassa a Zona 3 de Kramer 
Icterícia Persistente 
Normal é até 2/3 semanas se for termo. Quanto 
mais prematuro o RN, maior é o tempo. 
- Alteração clínica (sífilis, pênfigo…) 
História familiar 
Anemia hemolítica (exceto falciforme - 6 meses de 
vida). 
Colestase 
Bb Direta + 
Acolia fecal + 
Colúria 
Obs: Pode levar a hepatite e/ou atresia de vias 
biliares 
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NEONATOLOGIA PEDIATRIA 1 Eduardo Siqueira
Obs: Se você pensar em Bb indireta, ela é melhor 
para atravessa a BHE → lembrar das doenças hemo-
líticas. 
Icterícia Precoce 
Anemia Hemolítica 
Mais comuns: imunomediadas por incompatibilida-
de materno-fetal 
Isoimune: incompatibilidade ABO e Rh 
Obs: a hemólise da incompatibilidade ABO é mais 
leve (é mais frequente, porém mais leve, geralmente 
não há mais nenhum achado além da icterícia). 
Incompatibilidade ABO 
Mãe 
RN A/B e Mãe O (anti-A e anti-B): 
- Os anticorpos que irão promover a destruição 
das hemácias do feto. 
- A incompatibilidade também pode ocorrer quan-
do a mãe B e RN A/B 
- Nunca terá incompatibilidade na mãe AB 
Rh 
A mãe será Rh negativo e RN positivo 
Além disso, essa mãe deve ter sido previamente 
sensibilizada, pois ela só irá produzir os anticorpos 
anti-Rh caso tenha tido contato prévio com hemácias 
Rh positivo 
Como saber se ela foi sensibilizada? 
Coombs indireto (avalia o plasma do paciente e 
identifica a presença de anticorpos anti-Rh) 
Esferocitose (defeito na membrana) 
Deficiência de G6PD (deficiência enzimática) 
Como investigar? 
Bb total e frações 
Nível de Bb 
Fisiológica ou hemólise X Colestase 
- Aumento de Bb direta → hepatite neonatal idio-
pática e atresia de vias biliares extrahepáticas 
Tipagem sanguínea e Coombs direto 
Incompatibilidade ABO / Rh 
- A mãe tem que ser negativo, ou seja, ela não 
tem o antígeno Rh, mas tem o anticorpo, que pode 
destruir as hemácias do feto 
- O bebê tem que ser positivo 
- A mãe tem que ter o anticorpo e o bebê o antí-
geno. 
Hematócrito ou Hemoglobina 
Normal: 
- Aleitamento / leite materno 
- Hipotireoidismo 
- Deficiência enzimática (deficiência na captação 
e conjugação da Bb) 
- Alto → policetemia 
- Baixo → Hemólise 
Contagem de Reticulócito 
Hemólise contínua X Hemorragia fechada 
Hematoscopia 
Policromasia (indicador de reticulocitose) 
Esferócitos (pode estar presente em): 
- Esferocitose hereditária 
- Incompatibilidade ABO 
Corpúsculos de Heinz 
- Deficiência de G6PD 
Esferócitos e CD+ = incompatibilidade ABO 
Esferócitos e CD- = incompatibilidade ABO ou es-
ferocitose 
Incompatibilidade Rh: Coombs indireto + 
Incompatibilidade ABO: Coombs direto + ou - → 
devido à presença de pequena quantidade de deter-
minante antigênico. 
Incompatibilidade Rh 
Primeiro saber que é um paciente de risco 
Sensibilização 
Pai Rh + 
Feto Rh + 
Mãe Rh- e variante DU- 
- Se positiva a mãe se comporta com uma fraca 
sensibilização. 
- Tem que fazer imunoglobulina na mãe, pois ela 
pode ter sido sensibilizada. 
Na primeira gravidez não tem a doença, tem ape-
nas sensibilização. 
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NEONATOLOGIA PEDIATRIA 1 Eduardo Siqueira
O pedido é as outras gestações, onde que a mãe 
já vai estar sensibilizada, ela então, produz anticorpo 
que vai combater as células fetais. 
Seguimento 
Mãe Rh- 
Rotina 
- Pedir Coombs 
Se Coombs Indireto negativo 
- Não foi sensibilizada 
- Vai acompanhar durante a gestação 
- Repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas 
Se Coombs Indireto Positivo 
- Aqui não temos como fazer imunoglobulina 
- Pois, já está produzindo anticorpo 
- Desse modo, temos que dosar a titulação 
Título < 1:16 
- Acompanhamento mensal 
- Se história prévia de doença hemolítica já faz 
investigação. 
Título ≥ 1:16 
- Risco de hemólise 
- Investigar anemia fetal 
Investigação de Anemia Fetal 
Doppler de Artéria Cerebral Média 
- Não é diagnóstico definitivo, somente avaliação. 
- Não é invasivo 
- Avalia Velocidade Máxima de pico sistólico 
- Valor > 1,5 
Cordocentese (padrão-ouro) 
- Antes precisa do Doppler feito 
- Pois, é um exame invasivo 
- Diagnóstico e tratamento 
Quando fazer imunoglobulina Anti-D? 
Vai fazer todas as vezes que mãe negativa entrar 
em contato com filho positivo. 
Todo sangramento durante a gravidez, tem chan-
ces de sensibilização da mãe. 
Se sangramento: 
- Exame invasivo fetal ou após o parto de RN 
Rh+ OU 
- Rotina na 28ª semana se mãe Rh-. Mesmo se 
fez nessa data e feto é Rh- pode fazer de novo no 
pós-parto. 
Obs: Só aplicar se Coombs indireto negativo 
Obs: Mas, após aplicar ele ficará temporariamen-
te positivo. 
Icterícia do AM Precoce 
RN que está nos primeiros dias de vida e está 
sendo mal alimentado (relato de dificuldades com 
amamentação, perda de peso além do esperado) 
Trânsito intestinal fica lentificado e aumenta a cir-
culação êntero-hepática de Bb 
É o mesmo mecanismo de icterícia fisiológica, mas 
muito mais exacerbado. 
Conduta 
Corrigir técnica de amamentação 
Icterícia Prolongada ou Tardia 
Sem Colestase 
Icterícia do Leite Materno (tardia) 
RN em AME e a partir da 2ª semana de vida, exis-
te alguma substância no leite materno que faz com 
ele persiste ictérico. 
A história natural é que a icterícia desapareça com 
o tempo. 
Se a Bb estiver muito alta pode-se suspender a 
amamentação por 24/48 horas. 
Com Colestase 
Atresia de vias biliares extra-hepáticas 
Na forma mais comum dessa doença, temos uma 
criança que após o nascimento evolui com má fibro-
se progressiva da árvore biliar. 
Isso causa uma interrupção da drenagem biliar 
Gerando um acúmulo intra-hepático de bile 
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NEONATOLOGIA PEDIATRIA 1 Eduardo Siqueira
Esse acúmulo é lesivo, se não for restaurado o 
fluxo, essa criança acabará evoluindo com necessi-
dade de transplante hepático(até a 8ª semana de 
vida) 
Deve ser feita a cirurgia de KASAI (porto-enteros-
tomia), caso contrário, evoluirá com necessidade de 
transplante. 
Avaliação Clínica 
Zonas de Kramer 
 Zona 1 
Geralmente é por onde começa 
5 mg/dl 
Zona 2 e 3 
Valor em torno de 12 mg/dl (sinal de perigo) 
Zona 4 e 5 
Até mais ou menos 20 mg/dl 
Tratamento 
Fototerapia 
Objetivo 
- Transformar a Bb indireta (tóxica) em lumirrubi-
na (hidrossolúvel) → pode causa diarreia 
Eficácia 
- Para melhorar sua eficácia → utilizar a luz azul. 
- Irradiância 
- O máximo do corpo do RN tem que ser coberto 
pela luz e com maior proximidade. 
Fotoisomerização estrutural 
- Quando a molécula de Bb absorve um fóton de 
luz, ela muda sua conformação espacial 
- O que faz com que ela se torne um composto 
hidrossolúvel 
- Assim, pode ser eliminada mesmo sem passar 
pela conjugação. 
Exsanguíneotransfusão 
Excepcionalmente pode ser necessária 
Quase não se usar devido seus efeitos adversos. 
- Alterações na glicose, cálcio, hemólise 
- As vezes o RN tem que passar por mais de 1 
vez para ter resultado.
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	Captação e Conjugação (BD)
	Anemia Hemolítica
	Icterícia do AM Precoce
	Sem Colestase
	Com Colestase
	Zonas de Kramer