3 Amenorreias

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Revisão do ciclo menstrual : 
 
• A ação estrogênica é necessária na manu-
tenção de um ciclo regular, sendo o estrogê-
nio produzido em grande quantidade pelo fo-
lículo em desenvolvimento (por atuação do 
FSH estimulando a aromatização em vários 
folículos recrutados), resultando num pico de 
estrogênio e, consequentemente, num pico de 
LH = ovulação; 
• Caso ocorra a fecundação, o beta-HCG sus-
tenta o corpo lúteo, que continua produzindo 
progesterona para preparo do endométrio. 
Caso não tenha a gestação, não tem a pre-
sença do beta-HCG, resultando na involução 
do corpo lúteo e queda da progesterona, com 
descamação do endométrio e menstruação; 
• A menstruação normal ocorre por um im-
portante tripé: estrogênio, progesterona e ge-
nitália normal (endométrio responsivo a estí-
mulo hormonal, trato de saída pérvio sem 
obstruções no colo, na vagina ou região hi-
menial); 
• O GnRH é liberado de forma pulsátil, libe-
rando na 1ª fase o FSH (pulsos frequentes e 
baixa amplitude), estimulando os folículos a 
produzirem estrogênio, apresentando um 
pico que estimula o pico de LH, e após 10-
12h do pico máximo tem-se a ovulação, 
aumentando a quantidade de progesterona. O 
estrogênio sob o endométrio torna-o prolife-
rativo, enquanto a progesterona torna o endo-
métrio secretor (se estimulado previamente 
pelo estrogênio → os contraceptivos de pro-
gesterona atrofiam o endométrio); 
• As alterações do ciclo menstrual podem 
ocorrer por mudanças em diferentes compar-
timentos do organismo: 
 - Compartimento I: endométrio/anatô-
mico; 
 - Compartimento II: ovário; 
 - Compartimento III: hipófise; 
 - Compartimento IV: hipotálamo. 
 
Formação da genitál ia: 
• Envolve útero, trompas e 2/3 superiores da 
vagina; 
• Na vida embrionária, tem-se uma genitália 
interna indefinida que pode ser desenvol-
vida para a genitália feminina ou masculina, 
visto que, ambos os sexos apresentam os cha-
mados ducto de Müller/paramesonéfricos e 
ducto de Wolff/mesonéfricos; 
• Nos embriões de sexo feminino ocorre o 
desenvolvimento dos ductos de Müller, que 
forma a genitália interna da mulher, pela au-
sência do hormônio anti-mülleriano (é pro-
duzido pelo testículo). Ou seja, no homem 
tem-se a presença do HAM = cresce o ducto 
de Wolff, enquanto na mulher sem o HAM = 
cresce Müller; 
• O 1/3 distal da vagina não é formado pelo 
ducto de Müller. 
 
• A formação da genitália externa não está re-
lacionada ao ducto de Müller, mas com a 
ação androgênica; 
• A ação da di-hidrotestosterona (5-DHT) 
torna a genitália externa masculina, por ser 
uma testosterona potencializada. A falta da 
ação da 5-DHT torna a genitália externa fe-
minina; 
• A formação da 5-DHT é realizada pela con-
versão através da enzima 5-alfa-redutase, que 
converte a testosterona em 5-DHT. Uma de-
ficiência dessa enzima impede a conversão e, 
consequentemente, não ocorre a masculiniza-
ção da genitália externa. Um outro exemplo é 
a insensibilidade androgênica, em que tem a 
conversão normal, porém a genitália externa 
é feminina num paciente com cariótipo 46, 
XY. 
 
• Primária: é a mulher que nunca teve a 1ª 
menstruação; 
 - É definida como uma paciente de 14 anos 
(ou 13 anos) sem menstruação e sem desen-
volvimento sexual secundário (geralmente 
segue a ordem: telarca → pubarca → estirão 
de crescimento → menarca); 
 - Também pode ser uma paciente de 16 anos 
(ou 15 anos) sem menstruação e com de-
senvolvimento sexual secundário; 
• Secundária: a mulher menstruava normal-
mente e, devido à alguma alteração, teve seu 
ciclo interrompido. É definido como ausên-
cia de menstruação por 3 ciclos ou 6 meses 
(alguns materiais citam 3 meses). 
 
Investigação: 
• O exame físico pode permitir um diagnós-
tico através da visualização de alguns estig-
mas de síndromes ou características anatômi-
cas alteradas; 
• A observação da presença de caracteres 
sexuais secundários indica a ação estrogê-
nica (funcionamento ovariano), ou ausência 
da ação em caso de não serem notados os ca-
racteres, como em situações de disgenesias 
gonadais; 
• Ausência de caracteres sexuais secundá-
rios (mamas ou pelos): não tem atuação es-
trogênica (infantilismo sexual), podendo ter 
causa ovariana ou central, com investigação 
da dosagem de LH e FSH, em que: 
 - LH e FSH elevados: indica alteração go-
nadal, devendo ter análise do cariótipo em 
busca de disgenesia gonadal = hipogona-
dismo hipergonadotrófico (ovários não fun-
cionantes em presença de gonadotrofinas au-
mentada); 
 - LH e FSH baixos: não tem estímulo ova-
riano (= ausência de foliculogênese e produ-
ção de estrogênio), devendo-se realizar o 
teste de GnRH para avaliar se é causa hipo-
fisária (não tem alteração do LH/FSH na ad-
ministração do GnRH) ou hipotalâmica (tem 
aumento de LH/FSH na administração do 
GnRH); 
• Presença de caracteres sexuais secundá-
rios (mamas ou pelos): deve-se ter avalia-
ção uterovaginal, visto que, por ter telarca e 
pubarca a paciente tem funcionamento nor-
mal do eixo H-H-O, indicando alteração 
anatômica, como falha do ducto de Müller 
(ausência de útero, ausência de 2/3 superior 
da vagina) ou hímen imperfurado/septo vagi-
nal transverso. 
 
Investigação: 
• 1º passo: a investigação da amenorreia se-
cundária deve ser iniciada pelo exame beta-
HCG para exclusão de gestação; 
• 2º passo: caso o beta-HCG seja negativo, 
deve-se dosar o TSH e prolactina para in-
vestigação de hipotireoidismo e/ou hiper-
prolactinemia (o hipotireoidismo pode re-
sultar numa hiperprolactinemia secundária, 
visto que, o TRH é um dos principais 
estimulantes da prolactina), por poder ser 
causa de amenorreia. Na exclusão de hipoti-
reoidismo, deve-se ter investigação da hi-
perprolactinemia, que pode ser: 
 - Prolactinoma: tumor (pode estar associ-
ado a cefaleia, distúrbio visual). O diagnós-
tico é feito através da ressonância magné-
tica, com tratamento inicial clínico (inde-
pendente do tamanho, sendo a RM apenas 
para confirmar o adenoma) para diminuir o 
crescimento do adenoma e correção dos ní-
veis de prolactina, com uso de drogas que es-
timulam a dopamina (fator inibidor de pro-
lactina = agonistas dopaminérgicos), como 
Carbegolina (mais utilizada por ter facili-
dade posológica e menos efeitos colaterais) e 
Bromocriptina; 
 - Medicamentosa: ocorre pelo uso de fár-
macos inibidores/antagonistas da dopa-
mina, que causam o aumento da prolactina, 
como Metoclopramida (Plasil), neurolépti-
cos, tricíclicos, Ranitidina, anticoncepcional 
combinado oral; 
 - Outras: gestação, hipotireoidismo (o au-
mento de TRH estimula a liberação de pro-
lactina), estimulação mamária, estresse; 
• 3º passo: realização do teste da progeste-
rona, que avalia os níveis de estrogênio e 
trato de saída. Tem-se a administração de 
progesterona para avaliar se houve algum es-
tímulo prévio de estrogênio, podendo ser 
através de comprimido de Medroxiprogeste-
rona 10mg por 5-10 dias (5, 7 ou 10 dias) e: 
 - Caso ocorra sangramento: indica que a 
paciente apresenta anovulação (= baixa de 
progesterona), com produção normal de es-
trogênio e sem alteração de anatomia; 
 Exemplo: se administra por 5 dias, de-
vendo aguardar até 7 dias para ter o sangra-
mento = a paciente tem baixa de provesterona 
 - Caso não ocorra sangramento: deve-se 
continuar a investigação para buscar avaliar 
possível baixa de estrogênio, lesão de endo-
métrio, obstrução ao fluxo; 
• 4º passo: é realizado caso não ocorra san-
gramento na realização do teste da progeste-
rona, devendo-se realizar o teste do estrogê-
nio. A administração de estrogênio + proges-
terona busca avaliar o endométrio e trato 
de saída, visto que a paciente recebe todo o 
aparato hormonal, com estrogênio (21 dias) 
+ progesterona (5 dias) → ou ACO, e: 
 - Caso ocorra sangramento: indica que a 
alteração está relacionada ao estrogênio 
(vistoque, no teste anterior já havia sido ad-
ministrada a progesterona) = exclusão de 
causas uterovaginais, podendo ter como 
causa alteração nos compartimentos II, III 
ou IV; 
 - Caso não ocorra sangramento: indica al-
teração do trato de saída (anatômico), com 
causa no compartimento I = não é alteração 
hormonal. Pode-se realizar USG, RM ou ou-
tros exames de imagem; 
• 5º passo: é realizado nas pacientes em que 
houve o sangramento na adição do estro-
gênio, para diferenciar se a causa é ovariana, 
hipofisária ou hipotalâmica. Deve-se ter a do-
sagem do FSH para avaliar se o ovário está 
sendo estimulado corretamente e se tem rela-
ção com a deficiência de estrogênio, diferen-
ciando em causa ovariana ou causa central; 
 - FSH elevado (>20): indica que tem estí-
mulo hormonal, ou seja, é causa ovariana 
(compartimento II); 
 - FSH baixo (>5): indica que não ocorre es-
tímulo hormonal suficiente no ovário, po-
dendo ser causa hipofisária (comparti-
mento III) ou hipotalâmica (comparti-
mento IV); 
• 6º passo: a dosagem do GnRH não é um 
exame eficaz, visto que, ele é secretado de 
forma pulsátil, apresentando valores varia-
dos. O teste do GnRH é feito através da ad-
ministração do GnRH para visualizar a res-
posta da hipófise, de forma que: 
 - Aumento do LH/FSH: tem-se uma res-
posta adequada da hipófise, indicando causa 
hipotalâmica, ou seja, estava faltando estí-
mulo para a hipófise; 
 - Não altera LH/FSH: indica causa hipo-
fisária, por não ter aumento das gonadotrofi-
nas, de forma que, está tendo um estímulo hi-
potalâmico correto sem resposta adequada da 
hipófise. 
 
 
Hipotalâmicas (compartimento IV): 
• Tumores: craniofaringiomas; 
• Síndrome de Kallman: falha da migração 
das células germinativas (juntamente com a 
placa olfatória), resultando em amenorreia 
primária + infantilismo sexual + anosmia 
(pode haver cegueira para cores, porém é 
mais comum em homens); 
• Outras: estresse, anorexia, exercícios exte-
nuantes (amenorreia da atleta: alteração da 
pulsação do GnRH ou falta de colesterol). 
 
Hipofisárias (compartimento I I I ) : 
• Tumores: prolactinomas; 
• Síndrome de Sheehan: amenorreia secun-
dária por isquemia ou necrose hipofisária por 
hemorragia pós-parto e, dependendo do grau, 
pode causar agalactia (ausência da produção 
da prolactina). 
 
Ovarianas (compartimento I I) : 
• Falência ovariana precoce/insuficiência 
ovariana: paciente com <40 anos apresenta 
esgotamento folicular (ou seja, ausência de 
produção de estrogênio), chamado popular-
mente de “menopausa precoce” por interrup-
ção do ciclo menstrual. O tratamento é repo-
sição hormonal; 
• Síndrome de Savage: apresenta uma clí-
nica climatérica com presença de folículos 
resistentes às gonadotrofinas, podendo 
ocorrer na amenorreia primária (nunca 
houve resposta às gonadotrofinas por uma fa-
lha grave nos receptores, com infantilismo 
sexual) ou amenorreia secundária (houve 
desenvolvimento de resistência às gonadotro-
finas após um período de ciclo menstrual nor-
mal). O tratamento é reposição hormonal; 
• Disgenesia gonadal: é a maior causa de 
amenorreia primária com infantilismo se-
xual, com FSH e LH elevados que indicam 
alteração gonadal, esta que se apresenta em 
fita e sem células germinativas, devendo-se 
realizar o cariótipo para investigação, de 
forma que, a síndrome mais comum é: 
 - Síndrome de Turner (disgenesia gona-
dosomatica): com cariótipo 45, X0 (forma 
clássica), podendo estar em mosaico (45, 
X/46, XX; 45, X/46, XY → na presença de 
Y = retira gônada por risco de evolução 
para câncer de ovário). São características 
pescoço alado, tórax em escudo, micrognatia, 
baixa estatura, maior risco de DM, tireoidite 
e outras autoimunes. 
 
Uterovaginais (compartimento I ) : 
• Malformações müllerianas: tem-se altera-
ções da genitália interna; 
 Exemplo: 
 1: síndrome de Roktansky: 46, XX, 
com vagina curta (fundo-cego, sem colo do 
útero e sem 2/3 superior) e sem útero (ou ru-
dimentar). Tem-se a presença de caracteres 
sexuais secundários por ter funcionamento 
ovariano normal 
 
 2: outras malformações: podem ocorrer 
útero bicorno (falha na fusão proximal dos 
ductos de Müller), útero didelfo (dois úteros), 
útero unicorno (agenesia de um ducto de 
Müller) ou úterno septado (fusão dos ductos 
de Müller com reabsorção incompleta da pa-
rede) 
• Síndrome de Asherman: tem-se lesão en-
dometrial, que pode ser causada por compli-
cação de abortamento/curetagem ou infec-
ção, de forma que, ainda que se tenha estí-
mulo hormonal não tem sítio de atuação; 
• Hiperplasia adrenal congênita: é a maior 
causa de genitália ambígua na mulher, por 
ação androgênica (masculinização da genitá-
lia externa), em que ocorre a falta da enzima 
21-hidroxilase, com excesso de androgênio e 
de 17-OH progesterona (dosado para diag-
nóstico). 
Síndrome de 
Roktansky 
Síndrome de Morris 
Agenesia mülleri-
ana 
Defeito no receptor 
androgênico 
46, XX (feminino) 46, XY (masculino) 
Clínica: amenorreia 
primária com ca-
ractere sexual se-
cundário, sem 
útero, vagina curta e 
pelo normal 
Clínica: amenorreia 
primária, mama pe-
quena, sem útero, 
vagina curta, sem 
pelos 
Ovários normais Presença de testícu-
los (remoção para 
evitar desenvolvi-
mento de câncer)