ANATOMIA E CIRURGIA PULMONAR

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Geovana Sanches, TXXIV 
ANATOMIA E CIRURGIA PULMONAR 
 
ANATOMIA 
 A parte central da caixa torácica recebe no 
nome de mediastino. Essa região contém o 
coração, o qual está envolvo pelo pericárdio, e os 
vasos que chegam e saem do coração (veia cava, 
artéria aorta, tronco pulmonar). 
 
 Nas porções laterais do tórax, encontram-
se os pulmões envoltos pela pleura visceral 
(lâmina aderida ao pulmão) e pleura parietal. O 
pulmão direito apresenta 3 lobos - superior, médio 
e inferior - enquanto o pulmão esquerdo 
apresenta apenas 2 - superior e inferior, sendo o 
superior de grande tamanho devido a 
incorporação do lobo médio (língula). 
 Os lobos teoricamente deveriam ser 
totalmente separados, mas na cirurgia torácica 
isso não é sempre visualizado, ou seja, os lobos 
nem sempre estão livres um dos outros, o que se 
torna uma complicação para a cirurgia. 
 
 A traqueia é o órgão responsável por 
conduzir o ar para os pulmões. Ela se bifurca na 
região da carina, originando os brônquios 
principais direito e esquerdo. 
O brônquio direito é mais verticalizado, 
como se fosse uma continuação da traqueia, 
enquanto o brônquio esquerdo a deixa à quase a 
90º. Isso é de extrema importância no momento 
da intubação, pois a tendência da cânula traqueal 
é ir para a direita, sendo que o anestesista deve ter 
cuidado para que o aparelho não adentre no 
brônquio e assim, ambos os pulmões sejam 
englobados. 
 
Segmentos pulmonares 
 Os segmentos são unidades de cada lobo 
pulmonar. Eles apresentam irrigação e divisão 
brônquica próprios. 
 Na prática clínica, pode ser realizada uma 
segmentectomia, mas este procedimento é 
complicado, tendo em vista que não há uma 
cissura entre os segmentos no interior do lobo – 
não há um limite anatômico visível entre eles. 
Sendo assim, é mais comum que se faça uma 
ressecção parcial, de forma que a segmentectomia 
não é muito utilizada. 
 
Pulmão direito 
• Lobo superior direito (LSD) 
o Apical 
o Posterior 
o Anterior 
• Lobo médio (não identificar lateralidade, 
pois só tem do lado D) 
o Medial 
o Lateral 
• Lobo inferior direito (LID) 
o Superior 
o Anterior 
o Medial 
o Lateral 
o Posterior 
Pulmão esquerdo 
• Lobo superior esquerdo (LSE) 
o Ápico-posterior 
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o Anterior 
o Língula superior 
o Língula inferior 
• Lobo inferior esquerdo (LIE) 
o Superior 
o Antero-medial 
o Lateral 
o Posterior 
Segmentação brônquica 
 Os brônquios principais dão origem aos 
brônquios lobares, os quais por sua vez se 
subdividem nos brônquios segmentares. Cada um 
destes leva ar a um segmento bronco-pulmonar 
independente. 
 
Linfonodos 
 
• Intra-pulmonares (11 – 14) 
• Hilares (10) 
• Sub carinais (7) 
o Caso esses linfonodos estejam 
comprometidos, durante a 
dissecção, pode-se lesar os dois 
brônquios 
• Para-traqueais 
• Aórticos 
• Esofágicos (8) 
• Contra-laterais 
• Supra-claviculares 
o Não estão relacionados aos 
pulmões, sendo seu acometimento 
uma metástase linfonodal a 
distância do pulmão 
 
 Ao realizar uma cirurgia oncológico, é de 
extrema importância identificar quais os 
linfonodos comprometidos, a fim de realizar o 
estadiamento. Nos casos de comprometimento, a 
ressecção é fundamental e o prognóetico do 
paciente é pior. 
 Os linfonodos retirados devem ser 
identificados pela posição anatômica (frascos 
diferentes), pois pelo tipo de disseminação desse 
tumor há uma ideia do comprometimento. 
 
DOENÇAS PULMONARES CIRÚRGICAS 
Paquipleuriz 
 Paquipleuriz refere-se ao espessamento 
dos dois folhetos da pleura, o que dificulta a 
expansão pulmonar, tornando-a mais rígida. Está 
associado a doença pleural, empiema, 
tuberculose, sangramento pleural ou mesmo 
infiltração neoplásica. 
 
 O paciente costuma apresentar dor ao 
respirar e tossir. Para sua correção, faz-se a 
Decorticação (remoção da pleura). Não é retirado 
parênquima pulmonar, mas durante o 
procedimento sua porção periférica acaba sendo 
lesada. 
Tumores periféricos 
 Tumores periféricos, em geral, são 
benignos. 
• Hamartoma: encontra-se bem próximo a 
pleura, as vezes salientetando-se nela. É 
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um tumor duro (cartilaginoso), como uma 
bolinha de ping-pong. A remoção cirúrgica 
é simples. 
• Fibroma: tumor benigno 
• Tumor carcinoide: tumor benigno, mas que 
pode ter malignalização, sendo necessária 
retirada maior das margens. 
Neoplasias pulmonares 
• Adenocarcinoma 
• Carcinoma epidermóide 
• Carcinoma de grandes células 
• Carcinoma de pequenas células 
o É diferente de todos os demais, 
pois são extremamente graves e 
invasivos 
Incidência das formas de neoplasia pulmonar 
O tumor de pulmão é um dos mais 
frequentes que existe, assemelhando-se aos de 
mama, aparelho digestivo e de ovário somados. 
 
Dentre os tumores pulmonares, o mais 
frequente é o adenocarcinoma, que corresponde 
a 40% dos casos. A seguir temos o escamoso e o 
de grandes células. O bronquioloalveolar é o de 
menor incidência. Independente da incidência, o 
de pequenas células é o mais temido. 
Adenocarcinoma 
• Localização preferencialmente periférica 
(75%) 
• Tumor mais indiferenciado 
• Metástases mais precoces (principalmente 
no cérebro) 
o É o mais grave dentre os tumores 
não pequenas células 
 
Carcinoma espino-celular (epidermóide ou 
escamoso) 
• Localização preferencial central (2/3 dos 
casos) 
• Maior correlação com tabagismo 
• Evolução com cavitações intra-tumorais 
 
 
Carcinoma indiferenciado de grandes células 
• Menos frequentes, evolução desfavorável 
• Provavelmente são tumores mistos pouco 
diferenciados 
• Costumam ser periféricos e apresentam 
áreas de necrose central 
 
Carcinoma de pequenas células (oat cells, 
pancoast) 
 
• Geralmente são tumores mais apicais 
• São extremamente invasivos (mediastino, 
costelas, região axilar, parte posterior do 
tórax, comprometendo a cadeia simpática) 
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• Síndrome de Claude-Bernard-Horner 
(manifestações do tumor de pancoast) 
o Miose 
o Ptose palpebral 
o Enoftalmia (olho profundo) 
o Parestesias 
o Anidrose (paciente sem sudorese) 
o Paralia do membro superior 
Estadiamento 
 O estadiamento diz respeito a verificar os 
locais em que esse tumor se encontra. Pode ser 
auxiliado através de: 
• PET-Scan de corpo inteiro 
• Tomografia cerebral 
• Tomografia abdominal 
o Fígado 
o Supra-renal 
• Cintilografia óssea 
Tamanho – T 
• T1 – menor que 3 cm 
• T2 – entre 3 e 5 cm 
• T3 – entre 5 a 7 cm, invadindo pleura, 
parede torácica, pericárdio ou diafragma. 
Tumor próximo da carina (menos que 2 
cm) 
• T4 – qualquer tamanho, invadindo 
pericárdio, grandes vasos, carina, esôfago 
ou com derrame pleural importante 
Linfonodos – N 
• N0 – sem linfonodos comprometidos 
• N1 – linfonodos hilares ipsilaterais ou peri 
brônquicos 
• N2 – linfonodos mediastinais e subcarinais 
• N3 – linfonodos hilars contra-laterais ou 
supra-claviculares 
 
 
Tratamento 
• Cirurgia 
o Estadio I 
• Cirurgia + quimioterapia 
o Estadio II 
o Estadio III (se as condições do 
paciente foram adequadas) 
• Quimioterapia + radioterapia + 
imunoterapia 
o Estadio III 
o Estadio IV 
o Carcinoma de pequenas células 
 
CIRURGIAS PULMONARES 
 As cirurgias pulmonares podem ser 
realizadas através de ressecção em cunha 
(catalogado como segmentectomia), lobectomia 
(retirada de um lobo inteiro ou bilobectomia 
quando retiram 2 lobos) e pneumonectomia 
(retirada de um pulmão por completo). 
 
 Elas podem ser realizadas por 
videolaparoscopia (segmenterctomia ou em 
cunha) ou tradicional (pneumonectomia). 
 
Intubação orotraqueal 
• Sonda de Carlens 
o Intubação pulmonar seletiva 
 
Detalhes cirúrgicos 
1. Dissecção da veia pulmonar 
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2. Ligadura da veia pulmonar 
 
3. Secção da cissura incompleta 
 
4. Secção e sutura do brônquio 
 
Sutura mecânica 
5. Esvaziamento ganglionar 
 
Lobectomia pulmonar esquerda 
 Inicialmente, liga-se a pleura periaórtica 
até a pleura visceral, separando-as com o bisturielétrico para melhor mobilização do pulmão. Em 
seguida, faz-se a separação no interior do pulmão 
com bisturi elétrico e a ligadura e secção das veias 
pulmonares. 
O segundo passo da cirurgia deve ser ligar 
as veias pulmonares pois o manuseio do pulmão 
com compressão da região do pulmão pode liberar 
as células neoplásicas. Por isso, deve-se ressecar 
as veias pulmonares antes das artérias. 
A seguir, faz-se ligaduras e secção dos 
ramos da artéria pulmonar inferior e separação do 
lobo inferior. Por último, a sutura mecânica do 
brônquio (com grampos de titânio).