Cirurgia Ambulatorial Lipoma Cisto Epidermico

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Cirurgia Ambulatorial: Lipoma & Cisto Epidérmico
Bárbara Aguiar dos Santos 
Medicina UFMG - Turma 158 
Lipoma
Lipomas são tumores adiposos que estão comumente localizados no tecido subcutâneo da cabeça, do pescoço, dos ombros e nas 
costas; 
Podem estar localizados em septos intermusculares, nos órgãos abdominais, na cavidade oral, no interior do canal auditivo, no 
ângulo cerebelopontino e no tórax. 
Podem ser identificados em todas as faixas etárias mas, normalmente, surgem entre 40 e 60 anos de idade; 
Apresentam crescimento lento e são benignos; 
Malignidade é rara mas pode ser encontrada em lesões com a aparência clínica de um lipoma; 
Normalmente não provocam dor; 
São arredondados, móveis e macios; 
Raramente, estes lipomas podem estar associados a síndromes, como: 
Lipomatose Múltipla Familiar (doença de Madelung); 
Adipose Dolorosa; 
Síndrome de Gardner. 
Existem variantes do lipoma, como: 
Angiolipomas - coexiste com proliferação vascular; 
Podem ser dolorosos e costumam surgir após a puberdade. 
Lipomas pleomórficos - presença de células gigantes e multinucleadas em meio aos adipócitos. 
Ocorrem predominantemente em homens entre 50 e 70 anos de udade. 
Lipomas de células fusiformes - presença de células fusiformes em porção localizada de adipócitos comuns. 
Adenolipomas - presença de glândulas sudoríparas em meio aos adipócitos. 
Localizado comumente na porção proximal dos órgãos. 
A maioria dos lipomas não requer tratamento, porém as lesões de crescimento rápido ou que causem dor ao paciente podem ser 
tratadas com inúmeros métodos, desde injeção de esteróides à excisão do tumor; 
Lipomas solitários são mais comuns em mulheres, enquanto os múltiplos (ocorrência chamada de lipomatose) são mais comuns em 
homens; 
Avaliação 
Normalmente, os lipomas podem ser diagnosticados apenas pela aparência; 
Microscopicamente, os lipomas correspondem a adipócitos maduros arranjados em lóbulos e cercados por uma cápsula fibrosa; 
❗ Ocasionalmente, um lipoma não encapsulado pode infiltrar no músculo, ocasião em que é nomeado lipoma infiltrativo. 
Tratamento 
Técnicas Não Excisionais 
Correspondem às técnicas de: 
Injeção de esteróides; 
Lipossucção. 
Injeção de Esteróides: 
A injeção de esteróides provoca na atrofia focal da gordura, encolhendo (ou raramente eliminando) o lipoma;
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Uma solução 1:1 de lidocaína 1% e de triancinolona acetonida (Kenalog) em uma dosagem de 10 mg por mL deve ser injetada no 
centro da lesão; 
Esse procedimento pode ser repetido várias vezes em intervalos mensais; 
O volume de esteróides administrados depende do tamanho do lipoma, com uma média de 1 a 3 mL no total; 
O número de injeções depende da resposta do paciente, a qual deve ocorrer entre três e quatro semanas; 
Complicações são raras e são resultado da medicação ou do procedimento;
Para evitar complicações, deve-se injetar o menos volume possível de solução e posicionar a agulha no centro do lipoma; 
Lipossucção: 
Utilizada em locais em que se deve evitar cicatrizes;
Não é capaz de eliminar completamente o lipoma;
Procedimentos utilizando agulha 16-gauge e uma seringa grande podem ser mais seguros que os realizados com uma cânula 
grande; 
Lidocaína diluída geralmente promove anestesia adequada para este procedimento. 
Excisão 
A excisão cirúrgica do lipoma normalmente resulta em cura; 
Antes da cirurgia, pode ser útil desenhar o contorno do lipoma e a excisão da pele planejada; 
O contorno do tumor costuma auxiliar no delineamento das margens, que podem ser obscurecidas após administração do anestésico; 
A excisão de pele auxilia a eliminar redundância no momento da síntese;
A pele deve ser limpa com PVPI ou com clorexidina; 
A anestesia pode ser feita com 1 ou com 2% de lidocaína com epinefrina, com bloqueio de campo; 
Lipomas pequenos podem ser removidos por enucleação a partir de uma incisão de 3 a 4 mm acima do lipoma. 
Uma cureta é colocada por dentro da incisão e usada para descolar o lipoma dos tecidos adjacentes; 
Uma vez livre, o lipoma é retirado através da incisão por meio da cureta; 
Suturas normalmente não são necessárias;
A incisão para retirada do lipoma pode ser feitas em uma configuração fusiforme, seguindo as linhas de tensão da pele; 
Qualquer corte de tecido deve ser realizado com visualização direta e utilizando bisturi número 15; 
A sutura profunda do espaço subcutâneo, se necessária, deve ser realizada com fio Vicryl 3-0 ou 4-0; 
A pele deve ser suturada com fio Nylon 4-0 ou 5-0 em pontos simples; 
Ocasionalmente, pode ser necessária a colocação de drenos para prevenir o acúmulo de fluido; 
Muito cuidado deve ser tomado com nervos ou vasos sanguíneos que podem estar abaixo do lipoma; 
Os pontos podem ser removidos após sete a 21 dias a depender do local do corpo;
O material retirado da excisão deve ser submetido à análise histológica; 
Complicações da excisão de lipoma: 
Infecção cirurgia, celulite ou fasciite; 
Equimoses; 
Formação de hematomas; 
Injúria de nervos adjacentes com parestesia ou anestesia permanentes; 
Injúria de vasos adjacentes; 
Deformação permanente secundária à remoção de lipoma grande; 
Cicatrizes com deformação estética; 
Dano muscular ou irritação; 
Embolia gordurosa; 
Periostite e osteomielite; 
Seroma. 
Diagnósticos Diferenciais 
Cisto epidermóide; 
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Tumores subcutâneos; 
Fasciite nodular; 
Lipossarcoma; 
Apresenta-se com aparência muito similar a um lipoma; 
Localização habitual: retroperitônio, ombros e extremidades inferiores; 
Alguns cirurgiões recomendam completa excisão de qualquer evidência clínica de lipoma a fim de excluir qualquer possibilidade de 
lipossarcoma; 
RNM é capaz de diferenciar com sucesso os lipomas dos lipossarcomas. 
Doença metastática; 
Eritema nodoso; 
Necrose adiposa nodular subcutânea; 
Paniculite de Weber-Christian;
Vasculite nodular; 
Nódulos reumáticos; 
Sarcoidose; 
Infecções; 
Hematomas. 
Cisto Epidérmico 
São os cistos cutâneos mais comuns; 
Podem ocorrer em qualquer lugar do corpo e tipicamente apresentam-se como nódulos localizados diretamente abaixo da pele do 
paciente; 
Entre os locais em que se forma mais frequentemente, estão:
Face;
Couro cabeludo; 
Pescoço;
Costas; 
Escroto. 
Normalmente apresentam um orifício central visível; 
Costumam ser móveis à palpação;
O tamanho dos cistos pode variar de poucos milímetros a muitos centímetros de diâmetro; 
As lesões podem se manter estáveis ou podem crescer com o tempo; 
Devido à resposta inflamatória, o cisto pode se tornar doloroso;
O centro do cisto epidérmico geralmente contém queratina com aparência "pastosa"; 
Estes cistos não se originam de glândulas sebáceas, de modo que não podem ser chamados de "cistos sebáceos", embora esta 
expressão tenha sido usada como sinônimo de cisto epidérmico;
A maioria dos cistos epidérmicos são esporádicos; 
São lesões benignas, não contagiosas e autolimitadas; 
Normalmente ocorrem em áreas onde folículos pilosos estiveram inflamados;
Os cistos epidérmicos são comuns em associação com acne; 
São lesões mais comuns em homens do que em mulheres;
Ocorrem com maior frequência em pacientes entre 20 e 40 anos de idade; 
Podem ser de origem hereditária em síndromes raras, como:
Síndrome de Gardner; 
Síndrome de Favre-Racouchot; 
Síndrome de Gorlin. 
Pacientes idosos e com a pele cronicamente lesada pelo sol apresentam maior probabilidade de desenvolver cistos epidérmicos; 
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Pacientes em uso de quimioterápicos inibidores de BRAF, como Imiquimode e Ciclosporina, apresentam maior incidência de cistos 
epidérmicos na face; 
Podem ocorrer no período neonatal, quando é conhecido pelo nome "milia";
Os cistos epidérmicos podem ser primários ou secundários; 
Primários: surgem diretamente do infundíbulo do folículo piloso, sendo que aobstrução do orifício folicular permite a formação do 
cisto;
Secundários: formam-se após a implantação do folículo epidérmico na derme como resultado de trauma ou da formação de 
comedão; 
Os cistos epidérmicos estão alinhados com o epitélio estratificado escamoso e cursam com acúmulo de queratina no centro da lesão;
Recentemente, tem-se relacionado infecção por HPV e exposição crônica a raios UV como fator de risco para formação de cistos 
epidérmicos;
Avaliação
Os cistos são geralmente diagnosticados pela história e pelo exame fisico, sem necessidade de exames histopatológicos antes da 
operação;
Exames laboratoriais ou de imagem também são desnecessários, a não ser que o assistente suspeite de condição genética.
Tratamento
Cistos epidérmicos inflamados e não infectados raramente se resolvem espontaneamente sem intervenção terapêutica ou cirúrgica;
A cirurgia não é urgente a não ser que requisitado pelo paciente para que não haja piora dos sintoma;
O tratamento definitivo é a excisão cirúrgica do cisto;
Algumas fontes citam um tratamento alternativo, ainda não definitivo, de terapia minimamente invasiva, como injeção de Triamcinolona 
na dose de 10 mg/mL para o tronco e 3 mg/mL para a face;
A injeção deve ser introduzida no cisto inflamado e pode ajudar a resolver a inflamação, prevenir infecções, e potencialmente reduzir 
a necessidade de incisão e drenagem cirúrgicas.
O tratamento definitivo é a excisão cirúrgica completa do cisto com suas paredes intactas, o que prevenirá recidivas. 
A excisão é melhor feita quando a lesão não está agudamente inflamada, pois nesse período a parede do cisto é friável e os planos de 
dissecção são de mais difícil visualização, fazendo a excisão completa mais difícil e a recidiva mais provável.
Para a excisão cirurgica, um anestésico local, como lidocaína com epinefrina, pode ser usado, devendo ele ser injetado ao redor do 
cisto, com cuidado para evitar injeção direta no cisto ou no poro central e ruptura da parede.
Diagnóstico Diferencial
Dependendo da área anatômica do cisto edérmico suspeito, os diagnósticos diferenciais incluem:
Cisto pilar (ou triquilemal);
Lipoma;
Abcesso;
Neuroma;
Crescimentos benignos;
Carcinomas de pele;
Lesões cutâneas metastáticas;
Pilomatrixioma;
Cisto ganglionar;
Neurofibroma;
Cisto dermoide;
Cisto da fenda branquial;
Cisto pilonidal;
Calcinose cutânea;
Paquioníquia congênita;
Esteatocistoma simples;
Esteatocistoma múltiplo.
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Prognóstico
Cistos epidérmicos têm excelente prognóstico após excisão completa de todos os conteúdos e da parede cística.
Complicações
Complicações dos cistos epidérmicos antes do tratamento definitivo podem ocorrer por ruptura e podem resultar em sintomas como 
eritema, dor, inchaço, e celulite localizada;
A principal complicação na prática clínica é a recorrência por excisão incompleta;
Na cirurgia, as complicações comuns se aplicam:
Infecção;
Sangramento;
Dano às estruturas e tecidos adjacentes;
Formação de cicatrizes;
Deiscência da ferida.