Transcrição em Aula - Urologia - Câncer CA de Próstata

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11/03/2019 
Humberto - CMC III 
 
Câncer de próstata 
 
Por que ele é tão importante? É a neoplasia mais frequente de órgão sólido que 
acomete o homem. Só perde para os tumores de pele, que são malignos, mas não 
são tão agressivos. É o 2º câncer mais comum em homem e a 6º neoplasia mais 
frequente no mundo em número de casos. É uma doença de extrema importância 
devido a sua frequência. 8% da estimativa de novos cânceres (1 milhão) para 2018 
eram de próstata. Nos EUA, dentro da estimativa de 840.000 novos casos de câncer, 
220.000 são de próstata. É uma doença extremamente prevalente. Se você pegar na 
fase inicial tem cura, mas se não pegar ela mata. No Brasil, estimou-se que dentre 
61.000 pacientes, 13.000 iriam morrer ou morreram. Aqui tem menos casos, mas 
morre mais. 
Fatores de risco. A idade é o principal, o envelhecimento. Quando olhamos 
aqui, entre 0 a 49 anos temos praticamente um caso esporádico. Para cada 9 casos 
de diagnóstico um homem tem acima de 70 anos (1/9). Se você pegar 304 homens 
com o diagnóstico, apenas um estará entre 0-49 anos. É uma doença do 
envelhecimento. Outro fator é a raça negra, 1.62 vezes mais chances de ter CA de 
próstata do que a raça branca. O último dos principais fatores é a relação familiar. 
Quando nos homens nascemos eles "batem um carimbo" na nossa testa de que temos 
16% de chance de ter CA de próstata. Ou seja, dentre 100 meninos que nasceram, 
16 vão ter a doença. É estatístico. Se temos um parente do 1º grau com CA de próstata 
isso duplica, 32%; se tem 2 parentes alguns trabalhos mostram que esse valor pode 
triplicar, e outros que pode até quintuplicar. Se você tem 3 parentes com CA de 
próstata é questão de tempo, vai aparecer. Por isso tentamos fazer o diagnóstico, 
porque apesar de ser uma doença maligna, nas fases iniciais é uma das mais fáceis 
de se cuidar. Mais fácil que lidar com diabetes. Na fase inicial você deixa o homem 
curado. 
Diagnóstico. A clínica é igual a de hiperplasia prostática benigna (HPB): jato 
urinário fino e fraco, mesma faixa etária, as 2 doenças se confundem. Por isso 
fazemos PSA. Ele raramente causa sintomas nas suas fases iniciais. Quando tem 
sintomas sugere doença localmente avançada. Sintomas como hematúria, disúria, 
normalmente tem um prognóstico ruim. Doenças metastáticas são dores ósseas, 
crises convulsivas (metástase cerebral), achatamento de vértebras, parestesia, 
paraplegia (por ruptura de vértebra e secção de medula). É um câncer fácil de lidar 
nas fases iniciais, se deu metástase não tem o que se fazer. Quando você deixa 
passar a doença é um problema. Dá metástase em ossos e órgãos vitais, 
principalmente cérebro. O diagnóstico é por toque retal, PSA, por isso fazemos esse 
exame em homens acima de 45 anos. Aqui no Brasil não tem política governamental 
para rastreio de CA de próstata, o que existe é a procura voluntária dos homens para 
fazer diagnóstico precoce. O novembro azul é bancado pela Sociedade Brasileira de 
Urologia e Oncologia, não faz parte do Ministério da Saúde. Nos EUA, por um período 
de 3 a 4 anos diminuíram o rastreio, no ano passado no congresso mostraram que o 
índice de homens com CA de próstata que estava em descendência teve um aumento 
impressionante. Investigamos assim: toque, PSA e quando tem dúvida com 
biopsia prostática. Isso é caro. Com isso fizemos uma redução de 75% no 
diagnóstico tardio de CA de próstata e reduzimos 32% da mortalidade (nos EUA). No 
Brasil não há esse tipo de estatística. Tem que rastrear, cuidar dos homens. 
Preocupamos quando o PSA é maior que 2,5 ng/ml. Pode ser eito também 
ultrassom mais a biopsia. Hoje temos um exame fantástico, a ressonância 
multiparamétrica da próstata. É uma máquina cara, um exame caro. 
Valores normais de PSA: 0-2,5 ng/ml. Área suspeita: 2,5-10 ng/ml. PSA > 10 
ng/ml, pensar em CA de próstata. 
 
Do ponto de vista prático, para o generalista, se ele souber isso está bom 
demais. PSA < 2,5 ng/ml fico tranquilo. Entre 2,5-10 ng/ml vou ficar alerta. Passou 
de 10 ng/ml vou mandar urgente para o urologista. Nós temos outras formas de 
avaliar o PSA, como a densidade do PSA, onde você pega o seu valor e divide pelo 
volume da próstata, mas isso interessa ao urologista; tem também o valor de acordo 
com a idade e a velocidade de crescimento do PSA. Quando você tem os valores de 
crescimento do PSA você faz diagnóstico mais fácil. O ideal é que ele oscile de um 
ano para o outro em valores menores que 0,75 ng/ml. Se você acompanha um homem 
e ele começa a ter valores muito diferentes disso ai de ano para ano você tem que 
ficar mais alerta. Mas o mais importante é a relação percentual do PSA, que é o PSA 
livre dividido pelo PSA total, multiplicado por 100. Esse número é fantástico, vocês 
vão ver muito. Os dados importantes são: valor do PSA total e relação percentual. 
 
A biopsia prostática é guiada pelo ultrassom. É feita com sedação. Você retira 
12 fragmentos da próstata. Tem que ser indolor. 
A título de conhecimento, quando você dá o diagnóstico, nos damos o nome de 
Escore de Gleason. Ele me dá 5 graus de diferenciação, 2 a 10. De 2 a 6 é uma 
doença maligna de baixa agressividade. 7 é uma doença intermediária. De 8 a 10 é 
uma doença de alto grau. Quando o patologista me dá isso, eu vou dar conta de dizer 
se ou dar conta de lidar com tranquilidade ou tenho que correr. As vezes são cânceres 
que tenho que associar tratamentos, como cirurgia e radioterapia, bloqueio hormonal 
ou bloqueio hormonal direto. São detalhes para nos orientar no tratamento. Só a título 
de conhecimento. 
{Se o PSA estiver muito baixo pode sinalizar uma malignidade?} 
Não. Existem tipos de tumores, sendo o mais comum o tumor acinar. Ele 
secreta PSA. 95-98% dos tumores são acinares. Existem alguns tipos, como o 
neuroendócrino que não secreta PSA, por isso existe CA de próstata com PSA normal. 
Então existe CA de próstata com PSA normal, mas não com PSA muito baixo. Nos 
tumores neuroendócrinos o PSA não ajuda em nada. 
Estadiamento do tumor de próstata: TNM (tumor, nódulo e metástase). Hoje 
é a classificação internacional de todos os tumores. T1 AB= tumor não palpável. T1C= 
tumor não palpável com PSA alterado. P2= tumor palpável. T3= tumor infiltrativo, que 
pode ser periprostático, colo da bexiga ou vesícula seminal. T4= invasão de parede 
pélvica. Quando você tem N+ significa metástase em linfonodos. M+= metástase a 
distância. Essa é a classificação/nomenclatura internacional de qualquer tumor. 
Quando você sabe isso, você dá conta de dar qualquer tipo de classificação. 
 
Tratamento. Depende do estadiamento, do grau histológico, da idade e da 
preferência do paciente. O tratamento para um tumor localizado é cirúrgico na 
maioria das vezes. Hoje temos outro quadro que chamamos de vigilância ativa, que 
são tumores malignos de próstata com características benignas. Hoje temos esse 
dado. Tem a terapia focal que usamos muito pouco. A radioterapia e a cirurgia são 
os 2 que curam mais. A cirurgia é a cirurgia radical de próstata que pode ser feita 
pelo períneo, pelo abdômen, via laparoscópica e via robótica. São as 4 formas. Quanto 
mais tecnologia melhores os resultados. A cirurgia te uma taxa de cura de 94%. Ela 
não tem só a finalidade de curar, mas também de manter potência e continência. 
Ter relação e não fazer xixi na roupa é qualidade de vida. Com o robô você 
proporciona mais isso. Quando você faz tratamento de um tumor avançado você faz 
bloqueio hormonal. Pode fazer bloqueio central, periférico, testicular, do jeito que você 
quiser, mas tem que bloquear a testosterona. Dá hormônio feminino, análogo de 
LHRH por biofeedback negativo. Depende de como você quiser tratar. PIN é a 
neoplasia intraepitelial prostática, não seu usa essa classificação mais. O tumor 
localizado= prostatectomia radical, radioterapia ou acompanhamento por vigilância 
ativa. Tumor localmente avançado= prostatectomia radical, radioterapiaconformacional e as vezes você associa terapia hormonal. A doença metastática, 
quando você tem em nódulo e metástase óssea, você acaba fazendo terapia 
hormonal. Quando ele é hormônio resistente (você bloqueia o hormônio e segura o 
homem por uns 5-7 anos, depois ele cria células resistentes ao bloqueio hormonal) aí 
você entra com quimioterapia. Então quando você pega um homem que tem um CA 
desfavorável, um PSA de 25 ng/ml, metástase ganglionar, em um homem de 70 anos, 
se você cuidar ele pode morrer de tudo menos de CA de próstata. O que temos que 
passar pra vocês de regra terapêutica é que toda vez, se o que você está fazendo 
está fazendo bem, continue fazendo. Se não sabe o que fazer então não invente. Se 
não está legal procure outro caminho.