Oncologia clínica - Aula 9 - Câncer de próstata

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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Câncer de próstata – Aula 9 
Epidemiologia 
 
O câncer de próstata é o câncer mais comum no 
homem, excetuando os de pele não-melanoma (mais 
comum tanto no sexo masculino quanto no feminino). 
A incidência é maior em algumas áreas do mundo e, no 
Brasil, ganha em disparada em relação ao CA de 
cólon e reto (2º lugar). É uma patologia que tem uma 
característica bem indolente, de crescimento lento 
e que não tem uma replicação muito rápida. Na 
grande maioria das vezes é diagnosticada na fase 
inicial, principalmente com eventos de prevenção. Os 
pacientes têm fácil acesso aos exames 
principalmente aos de rastreio. 
Muitas vezes, os desfechos do CA de próstata na 
doença metastáticas são muito ruins. Na grande 
maioria das vezes, os pacientes cursam com 
metástase óssea e, por isso, existe uma dificuldade 
grande no manejo, principalmente em casos de 
cuidados paliativos, pois há muita dor associada. 
Além disso, o paciente tem uma certa dificuldade de 
se locomover, por conta de perda de força muscular. 
É importante evitar esses desfechos. 
O câncer de próstata é uma doença de caráter 
hormonal, bem parecida com CA de mama (tem CA 
de mama que tem perfil hormonal e os que não tem). 
O CA de próstata, na grande maioria das vezes, tem 
perfil hormonal. A primeira linha de tratamento que 
se utiliza é hormônioterapia ou bloqueio hormonal 
(necessário na fase inicial). Os pacientes têm 
resposta boa ao bloqueio hormonal, mas às vezes há 
uma necessidade de troca lá na frente. 
Incidência ao redor do mundo 
Destaque para a região das Américas e África – 
tumor mais incidente. 
 
 
Fatores de risco 
• Idade: é mais comum em pacientes mais idosos, 
ou seja, a idade aumenta o risco. 
• História familiar: Tem que perguntar ao paciente 
se tem história familiar de câncer, se tem irmãos 
(importante fazer o rastreamento mais precoce). 
Principalmente em jovens (assim como no CA de 
mama) histórico familiar de parentes de 
primeiro grau que tiveram a doença no estágio 
mais precoce entre 50 e 60 anos; normalmente 
aos 70 a tendência é ter um CA esporádico; 
acima de 70 anos está dentro do padrão da 
doença esporádica, na grande maioria das vezes, 
não tem correlação familiar. Assim, se houve 
numa idade mais precoce, abaixo dos 60 anos, 
merece destaque. Assim como pacientes da raça 
negra, pois os afrodescendentes têm que ter um 
cuidado especial (tendência a ter CA de próstata 
em estágio mais precoce). Então, se é um 
paciente afrodescendente e teve CA de próstata, 
prestar atenção naquele núcleo familiar, o qual 
precisa fazer um rastreio em um estágio mais 
precoce. Na grande maioria das vezes, esse 
histórica familiar vai ser necessário, 
principalmente se for em um estágio mais 
precoce. A HPB na maioria das vezes é benigna. O 
PSA vem maior, mas é benigno. 
• Alterações genéticas: Ter maior cuidado com os 
afrodescendentes, pois eles têm tendência de 
ter CA de próstata mais jovens. 
• Dieta rica em gordura: A obesidade e câncer 
estão bem relacionados, principalmente os CA 
com perfil hormonal. Lembrar da conversão de 
colesterol, de gordura, de tecido adiposo 
(correlação com o câncer de mama). Se o paciente 
faz uma dieta mais rica em gordura, está acima 
Câncer de Próstata 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Câncer de próstata – Aula 9 
do peso, tem um risco maior. Porque toda doença 
com correlação hormonal na etiologia precisa 
ter um controle de peso rigoroso e adequado. 
Sinais e sintomas 
Às vezes, o diagnóstico é feito pelo rastreio (PSA, 
toque retal), mas ao fazer a história clínica, o 
paciente não tem nenhum sintoma. Isso porque às 
vezes a próstata está pequena ainda, outras vezes é 
até a HPB que está presente. Tem pacientes que tem 
câncer, mas tem HPB e, muitas vezes, a própria HPB 
faz a próstata crescer um pouco mais e começa a 
fazer sintomas urinários. Não associar tudo à 
neoplasia maligna. 
A própria doença (tumor) pode crescer e causar 
sintomas urinários obstrutivos e irritativos, mas 
muitas vezes não causa sintomas específicos. 
SINTOMAS URINÁRIOS OBSTRUTIVOS E 
IRRITATIVOS 
❖ Hesitação urinária; 
❖ Diminuição do jato urinário; 
❖ Esvaziamento incompleto da bexiga; 
❖ Urgência urinária; 
❖ Disúria; 
❖ Incontinência. 
Quando ocorre uma doença mais avançada, que o 
paciente está com um tumor maior e a próstata 
grande, começa a fazer alguns sinais compressivos. 
SINTOMAS CAUSADOS PELA INVASÃO DE 
ESTRUTURAS VIZINHAS: 
Quando ocorre uma doença mais avançada, maior 
crescimento do tumor, próstata grande → sinais 
compressivos. 
❖ Dores pélvicas, dor ou sangramento retal e 
inchaço das pernas são consequências do 
comprometimento dos linfonodos da região 
(linfedema). Paciente que tem acometimento 
linfonodal, mas pode pegar acometimento 
linfonodal de região inguinal. Então, já é uma 
doença um pouco mais avançada. Nestes casos, 
por conta da drenagem, os pacientes podem ter 
um linfedema importante. 
SINTOMAS DA DOENÇA METASTÁTICA 
Sintomas de uma doença crônica. 
❖ Perda de peso e apetite, anemia (o tumor 
infiltrou o osso e pode infiltrar também a medula 
óssea), cansaço e dores ósseas (diminui a 
qualidade de vida) decorrentes de metástases 
ósseas. Principal sítio de metástase: osso. Pode 
ocorrer onde tiver sítio metastático. Há 
pacientes super SCAN, paciente tem doença 
difusa. Então, pega os principais ossos: 
vértebras, osso longos (fêmur), calota craniana 
e arco costal. Pode ter em bacia, dependendo da 
carga tumoral. Orientar ao paciente evitar 
esforço e ter cuidado com quedas, pois são ossos 
frágeis. Principalmente em vértebra, risco de 
paraplegia e muitas vezes sente dores em arco 
costal. Faz cintilografia óssea, sempre investigar 
dor. Mesmo o paciente com alta probabilidade de 
doença metastática. Eles podem ter um risco 
maior de ter a doença e justamente a presença 
da doença óssea tem que ter um destaque, por 
causa de fratura. Com isso, diminui a qualidade de 
vida. 
❖ Palidez cutânea: secundária a anemia por 
infiltração da medula óssea. Ocasiona perda da 
qualidade de vida 
❖ Manifestações indicativas de metástases 
hepáticas (em casos mais raros): é catastrófico, 
com vários nódulos hepáticos. Em pacientes mais 
jovens ocorrem tumores mais agressivos, com 
maior índice de proliferação. 
❖ Falta de ar e tosse, como consequência de 
disseminação pulmonar ou pleural (em casos mais 
raros). A disseminação pulmonar é mais comum 
do que a hepática. Predileção: 1- osso/2- 
pulmão e pleura/3-figado.... mais raramente 
cérebro. Ou é um tumor que é realmente 
agressivo de início logo ao diagnóstico ou um 
tumor que está crescendo, um PSA que não fez 
rastreio, paciente nunca foi ao médico, nunca 
colheu um PSA. 
Diagnóstico e estadiamento 
• O rastreamento é o responsável pelo 
diagnóstico precoce da doença, embora seja 
controverso; 
 
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As campanhas de outubro rosa, novembro azul são 
importantes, mas precisa direcionar os pacientes. 
Às vezes um paciente de alto risco nunca participou 
das campanhas. O que é necessário para um grande 
controle é ter uma assistência básica adequada. É 
muito importante a orientação, como por exemplo de 
um paciente com PSA alto e que não sabe a quem 
entregar, não sabe identificar e já pode achar que 
estar com CA. Muitas vezes o paciente está na faixa 
de normalidade, mas está com CA. 
• Exames: PSA e toque retal: É necessário fazer 
os dois, não tem como fazer um e não fazer o 
outro. No toque retal avalia a próstata por 
inteiro, avalia a consistência da próstata 
(endurecida ou fibroelástica - padrão normal), 
presença de alguma nodulação, se está 
aumentada de tamanho. Se o paciente está com 
toque retal alterado, o urologista pede 
ultrassom e seguirá com uma biópsia. 
• O diagnóstico pode ser realizadopor biópsia 
guiada por RM ou por biópsia guiada por USG. 
• Estudo PROMIS. 
❖ Demonstrou que para pacientes com PSA 
elevado, o uso da RM multiparamétrica antes da 
biópsia guiada por US reduziu em até 27% as 
biópsias desnecessárias. 
Às vezes é um paciente que tem um USG com a 
próstata aumentada de tamanho, um PSA 
aumentado, mas há dúvida se é HPB ou CA. Então, a 
RNM multiparamétrica consegue avaliar a próstata 
se há característica suspeita, se é uma doença 
neoplásica ou não. Muitas vezes o que parece ser 
grande no USG, quando vai pra RNM consegue 
diminuir a ansiedade. 
A RM tem a classificação em pi-rads (1,2,3,4 e 5), 
conseguindo dizer se aquilo tem um componente maior 
de benignidade ou não. A HPB consegue aumentar 
PSA e a próstata. E muitas vezes não precisa 
biopsiar. Consegue ter uma acurácia muito maior que 
USG e tranquilizar o paciente e o médico. Ex: RNM 
com pi-rads 4 é indicado para biópsia. 
Em relação às amostras, são necessários pelo menos 
8 fragmentos colhidos (fragmentos do ápice, da base 
e dos dois lobos), sendo necessário que haja uma 
quantidade considerável para poder ter uma 
garantia de que todas as áreas foram pegas e que 
não foi feita uma biópsia com baixo índice de 
acurácia. 
Anatomia patológica 
O ESCORE GLEASON, DE 1 A 5 
• Subtipo mais comum – adenocarcinoma usual da 
próstata; 
• Tumor único com graduação particular, com 
grande heterogeneidade morfológica; 
• Score de Gleason é uma pontuação dada a um 
câncer de próstata baseada em sua aparência 
microscópica; 
• O escore de Gleason é importante porque 
escores maiores estão associados a piores 
prognósticos, já que são dados a cânceres mais 
agressivos. 
Para a maioria das outras neoplasias são utilizados 
graus 1, 2 e 3. 
• Grau 1 → tumor bem diferenciado (baixo grau); 
• Grau 2 → intermediário ou moderado; 
• Grau 3 → alto grau. 
Para próstata há um escore específico, chamado 
Escore de Gleason, onde quanto maior o grau mais 
indiferenciado/agressivo é esse tumor, que é o que 
chamamos de alto grau. Então quanto maior o grau, 
mais agressivo é esse tumor. Score menor →tumor 
de baixo grau, tumor indolente. 
A próstata é uma área relativamente grande, 
ocorrendo tumores em diferentes regiões (ápice, 
base). A biópsia se faz necessária até para o 
próprio estadiamento do tumor, porque o 
estadiamento dependerá de quantas e quais áreas 
da próstata foram acometidas. 
Além disso, é importante para que o patologista faça 
o escore de Gleason adequadamente, porque ele é 
um escore prognóstico. Gleason mais alto →cuidado a 
mais com aquele paciente, tratamento diferenciado 
em relação a um paciente que tem o Gleason baixo. 
Então, por ser um escore prognóstico, é um escore 
que dá uma ideia da agressividade da doença e, 
consequentemente, da agressividade do tratamento. 
Em mama, tem 2 tipos de carcinomas (carcinoma 
ductal infiltrante e carcinoma lobular). O 
adenocarcinoma é o subtipo mais comum do câncer 
 
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de próstata (glândula). Na grande maioria das vezes 
teremos o adenocarcinoma usual da próstata (um 
câncer da própria próstata), com muitas 
particularidades, graduação específica e 
heterogeneidade da morfologia. 
Outros tipos de cânceres podem acometer a 
próstata, como por exemplo o carcinoma 
neuroendócrino (pode acontecer no corpo inteiro: 
mama, pescoço, fígado, próstata ..) o que muda o 
tratamento. pois não teremos o componente 
hormonal, já se trata de outro tipo de doença. Esse 
tipo de câncer costuma acontecer em pacientes 
mais jovens e sem nenhum tipo de componente 
hormonal. Comumente tratado por quimioterapia. 
O escore é uma pontuação dada ao câncer baseada 
na aparência microscópica e quem vai avaliar isso é o 
patologista. Os escores maiores estão associados a 
piores prognósticos, já que são dados a cânceres 
mais agressivos. 
 
Avaliação dos campos: 1, 2, 3, 4A, 4B, 5A e 5B. 
• Campo 1: as células estão todas arrumadinhas. 
• Campo 3: começa a ocorrer um certo desarranjo. 
Ao avaliar os campos, o patologista vai analisar se as 
células estão mais organizadas ou mais 
desarranjadas. Se tem células grau 3 e grau 4, é 
classificado como 3+4, mas também pode ser 
classificado com 4+3. 
No escore de Gleason, a diferença da terminologia 
tem relação com a predominância nos campos. 
• 3+4 → na grande maioria dos campos, as células 
estão como grau 3 (é o que predomina), enquanto 
a minoria está como grau 4. 
• 4+3 → o estágio predominante nos campos é o 
grau 4, tendo a minoria das células classificadas 
como grau 3. 
Portanto, o número que vem na frente é o grau que 
predomina (maior quantidade) nos campos. 
A classificação é bem importante, podem ocorrer 
casos em que o comportamento do Gleason está bem 
diferente do PSA, exemplo, um paciente com PSA 
bastante alterado e um Gleason bem baixo. Então 
possivelmente houve algum erro na classificação 
anatomopatológica/na contagem do Gleason. A 
classificação adequada do Gleason é fundamental 
para o urologista e para o oncologista. 
É possível que os campos estejam com mais de dois 
graus de diferenciação, nesses casos, o patologista 
quantifica os dois maiores graus em predominância 
para classificação. Por exemplo, uma avaliação em que 
o patologista encontras os graus 3, 4 e 5, mas os 
mais prevalentes são 5 e 4, então, o paciente será 
classificado como Gleason 5+4 → 9 (Gleason alto). 
Há ainda a possibilidade de todos os campos serem 
iguais, tudo grau 3. Neste caso, o Gleason será 3+3 
→ 6 (Gleason mais baixo), com índice de 
proliferação pequeno. 
Quanto maior o grau, pior o prognóstico. 
Então, o escore de Gleason se baseia nos exames 
patológicos das células da próstata. O escore 1 na 
imagem em preto e branco acima é bem-organizado, 
enquanto a porção mais inferior já representa o mais 
agressivo (bastante desorganizado). 
Normalmente, consideramos os graus 3, 4 e 5 
(imagem colorida). O paciente pode ter um Gleason de 
8 e, ao avaliar, ele é todo grau 4, ou seja, o campo 
inteiro está como grau 4, não tem nenhuma célula 
diferente disso. 4+4 → Gleason 8. Se o campo todo 
está como grau 5 → Gleason 10 (risco maior - células 
completamente desorganizadas, maior grau de 
agressividade, índice de proliferação muito alto). 
Mesmo quando tem 2 casos Gleason 8, o prognóstico 
pode ser diferente. O 5+3 significa que há uma 
predominância de campos com o grau 5, enquanto, 
no 3+5, prevalece o grau 3. O melhor prognóstico é 
que o número que venha na frente seja menor, 
porque significa que a maior parte dos campos da 
 
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biópsia são de grau mais baixo, de doença mais 
controlada. 
Antigamente, existia a classificação da imagem da 
esquerda, que dividia em 1, 2, 3 e 4, somava o Gleason 
1+5. Hoje, utiliza-se mais a imagem da direita, 
classificando o 1 e 2 como se fosse grau 3, o 3 como 
se fosse grau 4 e o 4 como se fosse grau 5. Utilizar 
como referência a imagem histológica colorida. Faz 
o somatório utilizando os graus 3, 4 e 5 e classifica 
pelo total do Gleason. 
Grupos prognósticos para o 
adenocarcinoma de próstata 
Grupo I Adenocarcinoma escore Gleason >= 6 
Melhor prognóstico 
Grupo 
II 
Adenocarcinoma Gleason 7 (3-4) 
Grupo 
III 
Adenocarcinoma Gleason 7 (4-3) 
Grupo 
IV 
Adenocarcinoma Gleason 8 
Grupo V Adenocarcinoma Gleason 9 e 10 
Pior prognóstico 
Tabela: grupos prognósticos. É o índice prognóstico 
em relação ao câncer de próstata da Sociedade 
Internacional de Patologia (ISUP). A classificação é 
feita em algarismos romanos variando entre I e V, 
sendo basicamente para classificar os graus 3, 4 e 5 
da imagem anterior (imagem histológica colorida). 
Estadiamento AJCC 8 edição 
 
Não vai cobrar na prova. Precisa ser consultado. 
Estadiamento patológico 
 
O estadiamento patológico/pós-biópsiaé o que 
determinará o tratamento. O “p” significa 
estadiamento patológico, ou seja, após a biópsia. 
Usamos principalmente quando o paciente vai para 
a cirurgia. 
O paciente fez a biópsia, o tumor está confinado à 
próstata, sem doença extra prostática, é um T2. T3 
já é com extensão extra prostática (todo o 
estadiamento está na tabela acima). 
A biópsia é feita normalmente quando há alguma 
alteração no toque retal ou em paciente que fez uma 
ressonância multiparamétrica ou um ultrassom e é 
encontrado algo suspeito, com PSA normalmente 
elevado. Próstata normal sem alteração importante 
no PSA → vigilância. 
Não precisa decorar a tabela! É apenas para entender 
que é esse estadiamento que definirá, muitas vezes, 
o tratamento que será feito para esses pacientes. 
 
Classificação dos grupos de risco 
NCCN 
• Risco muito baixo; 
• Baixo risco; 
• Risco intermediária favorável: 
• Risco intermediário desfavorável; 
• Alto risco; 
• Risco muito alto (localmente avançado): 
normalmente, são pacientes com acometimento 
linfonodal regional. 
Fatores que classificam o risco: PSA, T (tumor) e 
Gleason. 
O risco se considera através de alguns critérios. O 
risco está correlacionado com o índice de 
recorrência, não é o risco de ter câncer, esse 
paciente já tem câncer, o que se quer calcular é qual 
o risco desse paciente ter uma recidiva. 
 
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Fatores que classificam o risco: PSA (exame 
laboratorial), T (tumor) e Gleason. Desses fatores, 
dois (T e Gleason) são dependentes da 
biópsia/anatomia patológica, que é o que fornece o 
estadiamento patológico. 
Paciente de risco muito baixo → vigilância ativa. É 
um paciente sem indicação de fazer tratamento 
agora com hormônio ou radioterapia, nem 
tratamento cirúrgico. É o paciente que deve ser 
avaliado a cada 3 meses (até no máximo 6 meses), 
repetindo o PSA, que será reavaliado a cada 
consulta em relação a velocidade. São feitos os 
cálculos para avaliar se há o momento adequado para 
evoluir para algum tipo de tratamento. 
Então às vezes ele pode subir o PSA, às vezes ele 
tem fatores de hiperplasia prostática e muitas 
vezes não é a neoplasia que está causando aquilo. 
Então, serão necessários exames de imagem para 
tentar identificar o que está fazendo esse aumento 
do PSA. 
Tratamento da doença localizada 
Risco baixo e intermediário 
Doença confinada na próstata → risco baixo ou risco 
intermediário. Nesses casos, o tratamento poderá 
ser uma dessas três opções: 
PROSTATECTOMIA RADICAL 
• Retirada da próstata e das vesículas seminais, 
podendo ou não tirar os linfonodos, a depender 
do estadiamento clínico/patológico do paciente 
na biópsia). 
• O T mais avançado com um PSA alto, em algumas 
situações, vai gerar a indicação de 
prostatectomia radical. 
• Serão analisados vários critérios: idade, 
comorbidades, preferência (alguns pacientes não 
querem operar). Dentre as complicações da 
cirurgia, existem 2 que muitas vezes fazem os 
pacientes não aceitarem: 1) incontinência 
urinária; 2) disfunção erétil. Então, vão existir 
situações em que o paciente vai optar por não 
operar, independentemente de outras cosias. 
 
RADIOTERAPIA COM OU SEM 
HORMONIOTERAPIA (BLOQUEIO HORMONAL) 
• Naqueles pacientes que optaram em não operar, 
pode-se optar pela radioterapia com ou sem 
hormonioterapia (bloqueio hormonal). Para o 
oncologista vão existir alguns critérios a serem 
analisados na hora de optar pela hormonioterapia 
ou não, dentre os quais está o valor do PSA 
(filigramas). 
VIGILÂNCIA ATIVA 
É uma opção. A professora, particularmente, não faz 
vigilância ativa em pacientes de risco intermediário, 
por ser um pouco mais arriscado. A não ser que seja 
um paciente que volte dali a 3 meses com o PSA e 
esteja muito bem. Contudo, não é necessariamente 
errado fazer, é cautela /opção da professora. 
• Acompanhamento com medidas de PSA 
trimestrais ou semestrais; 
❖ Tumores de risco muito baixo com expectativa 
de vida <20 anos; 
❖ Tumores de baixo risco com expectativa de 
vida <10 anos; 
❖ Tumores de risco intermediário favorável com 
expectativa de vida < 10 anos. BH por 6 meses 
associado a radioterapia. 
Pacientes mais idosos, que a expectativa de vida já 
não é tão grande, que existe pouca probabilidade de 
ele evoluir para uma doença mais avançada. 
Lembrar que o CA de próstata é um tumor 
indolente, de crescimento lento. Exemplo: paciente 
de 80 anos, com uma expectativa de vida menor que 
10 anos, que se movimenta muito pouco, é ruim 
pensar para ele um bloqueio hormonal (risco de 
fazer uma trombos) ou ainda indicar uma 
radioterapia (risco de complicações). Cirurgia de 
prostatectomia radical nem se fala. 
Deve-se observar também se é um paciente que vai 
colaborar com a vigilância ativa. Exemplo: o paciente 
que o médico marca para vir com 3 meses e só aparece 
com 5 ou 6 meses, a vigilância ativa já não funciona 
tão bem. Nesses casos é necessário muito cuidado. 
A vigilância ativa na pandemia, por exemplo, não 
surtiu muito efeito. Muitos pacientes que deveriam 
ter voltado com 3 meses só voltaram com 8, e já 
 
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voltaram com PSA alterado. Ou seja, para a 
vigilância ativa precisa ser o paciente que o médico 
sabe que irá voltar, e não aquele que “esquece” que 
tinha que marcar com o médico. 
Para pacientes com risco intermediário, normalmente 
se usa o bloqueio hormonal por 6 meses associado à 
radioterapia. O tempo é mais curto. No alto risco, 
na grande maioria das vezes usa-se mais tempo. 
Prostatectomia radical (PR) 
• Exérese da próstata e vesículas seminais com 
ou sem esvaziamento das cadeias linfonodais 
pélvicas; 
• Pode ser realizada por via retropúbica, perineal, 
laparoscópica ou robótica; 
Hoje já se tem robô em Salvador, então tem sido cada 
vez mais usado pelos urologistas. Ainda não há 
estudos mostrando a vantagem desta técnica 
cirúrgica em relação ao câncer em si. Então não há 
nenhum indício que o robô opere melhor. Porém, o 
robô vai dar menos efeitos colaterais (menor risco 
de complicações relacionadas aos outros - fato). O é 
uma técnica muito mais cara, o que faz com que os 
planos de saúde ainda não paguem. A professora 
acredita que daqui a alguns anos já vai haver liberação 
pelo plano de saúde e, consequentemente, vai haver 
uma quantidade razoável desse tipo de cirurgia. 
• Alguns autores admitem que paciente com PSA 
<10ng/ml e Gleason <7 em biópsia, não 
necessitariam de linfadenectomia de rotina, 
podendo ser feito somente a exérese da 
próstata e vesículas seminais, porque 
consideram como tumores de baixo risco. 
• A PR apresenta bons resultados na redução da 
mortalidade câncer-específica e progressão 
local e sistêmica da doença. Bom controle de 
doença e possibilidade de cura. 
Radioterapia 
É feita nos casos em que a cirurgia não é viável 
(pacientes que não podem operar por algum motivo ou 
por opção do paciente). 
RT tridimensional (3D) e IMRT: 
São as técnicas mais utilizadas. Com o IMRT temos 
hoje uma possibilidade maior de tratar CA de 
próstata com menos toxicidade. 
❖ Permitiram o escalonamento da dose total 
entregue à glândula prostática sem aumentar 
as taxas de complicações; 
❖ Em uma metanálise de estudos clínicos 
randomizados que comparou RT com dose alta 
(>70Gy) vs dose baixa (<70Gy), os pacientes 
tratados com dose alta apresentam mais chance 
de controle da doença em 5 anos com taxas de 
complicações aceitáveis. Então 
consequentemente consegue dar doses maiores 
sem causar danos aos tecidos adjacentes, o que 
é uma grande vantagem em relação a radio. 
A radio não somente pode ser utilizada para o 
paciente que não operou (o controle local da radio 
substitui o controle da prostatectomia → cura), mas 
também pode ser utilizada de resgate. Ex.: um 
pacienteque operou, o PSA caiu (nosso controle é o 
PSA depois da cirurgia), fez prostatectomia, tirou 
vesícula seminal, mas era um tumor um pouquinho 
agressivo (T3, Gleason 8-9). Nesse paciente, o PSA 
caiu, mas depois voltou a subir de forma lenta. 
Nesses casos, a depender do valor do PSA, 
encaminha para radioterapia (resgate pós cirurgia), 
no leito prostático, no local que estava a próstata. 
Isso acontece porque pode ter acontecido de ter 
ficado algum tecido prostático remanescente na 
cirurgia, algum linfonodo remanescente, e a radio vai 
lá para poder fazer esse controle local. 
Radioterapia de leito prostático → radioterapia no 
leito da próstata. A próstata não está mais lá, mas 
existe a área dela, e é ali que vai irradiar. 
Braquiterapia 
❖ Utilizada no câncer de baixo risco. 
❖ Pode ser utilizada em paciente com câncer de 
útero ou com câncer de próstata. 
O radioterapeuta que vai indicar, vai avaliar se tem 
realmente uma necessidade de radioterapia pélvica. 
Às vezes é um tumor de baixo risco que pode colocar 
as sementes radioativas no paciente, e pode tratar 
sem precisar de uma radio pélvica, porque por mais 
que a técnica seja IMRT, que diminui os riscos de 
complicações, vai pegar tecidos normais que estão 
 
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ao redor. Paciente de baixo risco, que sabemos que 
não precisaria fazer uma radio extensa, dá para fazer 
uma braquiterapia. 
Toxicidade relacionada ao tratamento 
 
Principais complicações em relação aos tratamentos 
locais: 
• Incontinência urinária: era muito comum, hoje 
com as técnicas mais novas, com a destreza 
maior, a videolaparoscopia (melhor do que a 
técnica aberta), diminuiu bastante. Mas, tem 
pacientes que operaram há muito tempo, que 
ainda usam falda por conta da incontinência. Pode 
ocorrer pouquíssimo na braquiterapia e na 
radio, mas na prostatectomia é em torno de 50% 
em 3 meses, 20% em 6 meses e 7% acima de 
12 meses (vai reduzindo com o tempo). Paciente 
tem logo após a cirurgia, mas vai recuperando com 
o tempo. Tem que encaminhar para fisioterapia, 
e várias coisas relacionadas a reabilitação. 
• Disfunção erétil: pode ocorrer na braquio 
(30%), radio (40%) e prostatectomia (30%). 
• Estenose de uretra: mais comum na 
braquiterapia. Ter cuidado na colocação dessas 
sementes, porque está muito próximo da uretra. 
Qualquer tipo de radioterapia pode causar 
estenose, então os pacientes podem ter 
dificuldade para urinar, retenção urinária 
incomodativa, distensão da bexiga e não 
consegue urinar por conta dessa estenose. É uma 
situação que perde muito a qualidade de vida. 
Tratamento da doença localizada 
RISCO ALTO – DOENÇA LOCALMENTE 
AVANÇADA (T3A, T3B, T4) 
Feita naqueles pacientes que tem Gleason mais alto, 
T3, T4, com invasão de órgãos adjacentes. É aquela 
doença que não está metastática (não chegou na 
corrente sanguínea), mas localmente ela está 
avançada; 
• Opções de tratamento: 
❖ Radioterapia associada a bloqueio hormonal de 
longa duração: como no risco intermediário usa 
6 meses, aqui o bloqueio hormonal é por mais 
tempo. Antigamente se fazia por 3 anos, mas hoje 
em dia já é preconizado 1 ano e meio (razoável). 
Isso porque o bloqueio hormonal tem vários 
efeitos colaterais, dentre eles a perda da libido 
sexual (durante o tratamento). Os pacientes 
perdem muito qualidade de vida nesse aspecto. 
❖ Prostatectomia associada à linfadenectomia 
pélvica estendida: nesses casos, não podemos 
deixar de fazer a linfadenectomia. 
Tratamento da doença não 
metastática resistente a castração 
(resistência a hormonioterapia) 
Quando a doença ainda é localizada (não 
metastática), inicialmente faz o bloqueio hormonal 
com radio. Exemplo: paciente que não fez cirurgia, 
não teve indicação de fazer o bloqueio hormonal e 
fará a radioterapia e o bloqueio e começa a ficar 
resistente. O PSA cai, fica perto de 0,001 durante 
meses e depois começa a subir novamente. 
Repetindo o PSA depois de 15 dias, ele volta com o 
PSA alterado de novo. Tem que avaliar se esse 
paciente está com resistência a hormonioterapia... 
• Em torno de 10-20% dos pacientes com câncer 
de próstata desenvolvem doença resistente à 
castração: quando dá o bloqueio hormonal, castra 
esse paciente. Ele pode ter uma ação central e 
uma ação periférica. A ação central faz a nível 
de hipotálamo, e a ação periférica faz a nível de 
testosterona. Precisa castrar esse paciente, que 
seria baixar os níveis de testosterona. Então, 
acaba abaixando muito, porque ela é a principal 
vitamina para o CA de próstata. Quando faz o 
bloqueio hormonal, vai bloquear essa 
testosterona. Tem pacientes que ficam 
resistentes a essa castração, e com isso o PSA 
começa a subir. Se está tomando o medicamento 
e o PSA está subindo, provavelmente esse 
paciente está criando uma resistência a 
hormonioterapia, e em 10 a 20% podem 
desenvolver essa doença resistente; 
• Desses 10 a 20%, aproximadamente 80% desses 
homens, apresentarão progressão de doença a 
distância: a doença não está mais 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Câncer de próstata – Aula 9 
hormoniodependente, ela agora já está livre. 
Então vai começar a utilizar de outras 
estratégias para tratar esses doentes. 
• Definição: câncer de próstata com PSA 
>=1ng/ml + testosterona <50ng/ml e ausência 
de evidência de doença metastática: a 
testosterona está relativamente baixa, mas não 
tão baixa quanto deveria (o nível adequado é < 
20ng/mL). Ex.: paciente está com PSA 1 e 
começa a subir. Quando dosa a testosterona 
desse paciente, ela não está suprimida. Faz a 
avaliação novamente, e não tem evidência de 
doença em nenhum canto (isso quer dizer que é 
algo local, não está metastática). Nesses casos 
vai ter que trocar o tratamento. 
• Tratamento: apalutamida ou enzalutamida. 
Medicações novas (não vai cobrar). 
Então, se o paciente criar resistência a 
hormonioterapia, tem que mudar a linha de 
tratamento. 
Tratamento da doença metastática 
Aqui já estamos diante uma doença avançada, e por 
isso precisa tratar de outra forma. 
TERAPIA DE SUPRESSÃO ANDROGÊNICA 
MEDICAMENTOSA 
Pode utilizar da terapia de supressão androgênica, 
que são os bloqueadores hormonais medicamentosa, 
ou pode utilizar também da terapia de supressão 
androgênica cirúrgica, que é a orquiectomia 
(retirada dos dois testículos). Nesses casos, vai 
haver um bloqueio periférico, porque quem produz a 
nível testicular a testosterona é o testículo. Então, 
quando retira os dois testículos, vai diminuir essa 
produção de testosterona. Nesses casos, precisa 
fazer o bloqueio, para que tenha um melhor controle 
da doença. 
Às vezes é um paciente que mora no interior, que 
não tem condições de vim a cada 3 – 6 meses, ou é 
um paciente muito idoso, que tem uma mobilidade 
difícil; nesses casos, são pacientes que pode optar 
pela orquiectomia cirúrgica, e depois só faz o 
complemento do PSA. Às vezes ele nem volta para a 
consulta, quem vai é um familiar levando esse exame 
do PSA para vermos. 
QUIMIOTERAPIA 
Principalmente quando o paciente começa a não 
responder a supressão androgênica, é um paciente 
que estava controlando o PSA, mas o PSA voltou a 
subir. Nesse caso, é um paciente que temos que optar 
muitas vezes por um tratamento de quimioterapia, 
porque o bloqueio hormonal já não mais funciona. 
RADIO 223 – MEDICINA NUCLEAR 
Por último, quando já esgotou todas as 
possibilidades terapêuticas, de terapia de 
supressão androgênica, quimioterapia, é um 
paciente que tem muita dor óssea, está 
metastático, pode usar o RADIO 223, que é um 
elemento nuclear radioativo (é como um iodo que usa 
na tireoide). O paciente recebe o radio 223 e faz 
um controle da doença, do PSA, e pode controlar 
também os sintomas. Utilizamos quando o paciente 
está com a doença mais avançada, com muito 
sintoma, que tem muita dor óssea,aí a radio 
consegue fazer um controle melhor. 
Formas de supressão androgênica 
 
Aqui para entendermos como que ocorre essa 
supressão de andrógenos de acordo com os 
medicamentos. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Câncer de próstata – Aula 9 
• Castração cirúrgica: é a própria remoção 
androgênicos testiculares, onde tira o testículo, 
diminuindo a produção de andrógeno. Efeitos 
adversos: o paciente pode dar fogacho, porque 
baixa a testosterona, e vem as ondas de calor, 
efeitos psicológicos. Muitos pacientes não 
aceitam tirar os testículos, preferem tomar a 
medicação, porque essa medicação pode 
melhorar durante um tempo, pode fazer um 
bloqueio intermitente, e quando o paciente 
controlar mais, tira. Na cabeça deles eles acham 
que podem ficar sem a medicação por um tempo, 
e aí voltar a ter a libido. Já a orquiectomia não, 
vai tirar a libido eternamente. Esse é o motivo 
pelo qual muitos pacientes não aceitam o 
tratamento cirúrgico e vão para fazer o 
tratamento medicamentoso. 
 
• Agonistas LH – RH: normalmente eles inibem a 
secreção de gonadotrofina. Vendo a figura, 
vemos o hipotálamo, que é onde age os agonistas 
(ou análogos), que vão inibir a secreção de 
gonadotrofina do hipotálamo para estimular a 
hipófise, e a partir daqui eles começam a reduzir 
o bloqueio central, a partir do momento que 
reduz a secreção de gonadotrofina, que vai 
produzir o LH, FSH, estimulando a 
testosterona e a produção de testosterona 
periférica. Temos também os anti-androgênicos, 
que vão atuar fazendo um bloqueio da di-
hidrotestosterona, a ligação dela ao receptor, e 
fazem o bloqueio periférico. 
Os análogos de LHRH são goserelina, leuprorelina, 
triptorelina, buserelina. São alguns medicamentos 
que utiliza na prática (não precisa decorar). Efeitos 
colaterais: fogachos, fadiga (cai testosterona), 
ginecomastia, impotência, osteoporose, flare 
(aumento do PSA). Isso pode acontecer, mas nesses 
casos fazemos uma combinação nos primeiros meses 
com os não esteroidais, para inibir o flare. 
• Antiandrógenos não esteroidais: fazem o 
bloqueio da di-hidrotestosterona ao seu 
receptor. Flutamida, Bicalutamida, Nilutamida. 
• Antiandrógenos esteroidais: Acetato de 
Ciproterona, esse não usa mais, mas tem a mesma 
ação. Houve aumento de mortalidade com esse 
tratamento, então utiliza muito pouco. Com esse 
tratamento os pacientes fazem ginecomastia, 
principalmente no mamilo, e fica bem doloroso. 
Às vezes precisa fazer radioterapia local, com 
dose pequena de radio, para amenizar essa dor. 
• Estrogênos: diestilbestrol, usa em linhas mais 
posteriores, quando não tem mais o que 
oferecer ao paciente, ele vai inibir a 
gonadotrofina e da enzima 5 α redutase. Mesma 
ação do análogo LHRH. 
Uso de bifosfonatos para evitar osteoporose. 
Como todo bloqueador hormonal, eles podem causar 
osteoporose, tudo que bloqueia estrógeno, 
progesterona, testosterona, podem desenvolver a 
osteoporose. Então tem que ter muito controle 
nesses pacientes, que geralmente são pacientes 
idosos, que às vezes faz uma fratura patológica que 
não é metastática, seria uma fratura de 
osteoporose. Ter muito cuidado, lembrar de usar os 
bifosfonatos (medicamentos que tiram o cálcio do 
sangue e joga no osso), para evitar essa osteoporose. 
Bloqueio hormonal no câncer de próstata 
• Opções: 
❖ Agonistas ou análogos LHRH: reduzem o 
estímulo do hipotálamo sobre a glândulas 
hipófise e bloqueiam a cascata; 
❖ Antiandrogênicos: têm a capacidade de bloquear 
a ação dos androgênios no corpo, mesmo aqueles 
que são produzidos pela glândula adrenal, após a 
retirada do maior sítio de produção de 
testosterona do corpo, o testículo. 
❖ Inibidores CYP-17: inibem a produção de 
testosterona, inclusive aquela gerada na 
glândula adrenal; 
❖ Hormônios femininos: estrogênios. 
Ter cuidado com paciente idoso → fazer sempre uma 
profilaxia para trombose (AAS, anticoagulante de 
baixa dose), principalmente idoso que é mais restrito. 
Então o risco de fazer trombose é alto. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Câncer de próstata – Aula 9 
Caso clínico 
• Paciente 63 anos, pardo; 
• Quadro clínico de queixa urinárias – disúria e 
polaciúria há 6 meses; 
• Sem comorbidades; 
• Foi ao urologista que solicitou o PSA e realizou 
toque retal. A próstata estava endurecida; 
• Submetido a biópsia da próstata. 
❖ LHP: adenocarcinoma usual da prosta – G (4+5), 
T3; 
• PSA: 12ng/ml. 
Qual o melhor tratamento? 
a) Prostatectomia radical. 
b) Radioterapia + bloqueio hormonal. 
c) Bloqueio hormonal. 
d) Radioterapia. 
Caracteristicamente, ele tem critérios de alto risco, 
por conto do Gleason alto (9), é um T3, PSA de 12 
(considerar intermediário). 
As possibilidades de tratamento desse paciente 
seria: 
• Prostatectomia radical: poderia, desde que ele 
queira. Mas às vezes o paciente pode não querer. 
• Radioterapia + bloqueio hormonal: o paciente 
pode optar por essa opção. 
• Bloqueio hormonal: não se deve optar pelo 
bloqueio hormonal sozinho. Precisa ter um 
controle local, seja por cirurgia ou por 
radioterapia. 
• Radioterapia: O paciente é de alto risco (Gleason 
alto, T3). Então, nesse caso, tem que indicar o 
bloqueio hormonal, para poder sensibilizar essa 
radio dele, com menor risco de recidiva a 
distância, porque o bloqueio hormonal não é para 
recidiva local, quem faz o controle local é radio 
ou cirurgia, o bloqueio hormonal é para diminuir o 
risco de recidiva a distância. Como é um paciente 
de alto risco, ele tem uma alta probabilidade de 
fazer recorrência a distância, por isso tem a 
indicação do bloqueio hormonal. Para usar a radio 
sozinha só se o paciente tiver uma 
contraindicação ao bloqueio hormonal, como 
histórico de trombose, ou por ele não querer 
tomar. Porém, esse não é o melhor tratamento.