Farmacologia Aplicada ao Sistema Músculo-Esquelético - MS

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Mári� Sale�
Farmacologi� Aplicad� a� Sistem� Múscul�-Esquelétic�
CICLO-OXIGENASES - Visão Atual
COX-1: Constitutiva: Estômago| Rim | Plaquetas | Útero | SNC
COX-2: Induzida: Macrófago | Linfócito | PMN | Endotélio
Constitutiva: Rim | Pâncreas | Vasos e SNC
Analgésicos, Antitérmicos e Anti-Inflamatórios
Mecanismo de ação: Inibição periférica e central da atividade da enzima ciclo-oxigenase
e subsequente diminuição da biossíntese e liberação dos mediadores da inflamação,
dor e febre (prostaglandinas).
AINES: Inibem síntese das prostaglandinas | Uso Apropriado para curto prazo | Efeito teto.
Riscos de sangramento GI, lesão renal, inibição plaquetária
COX não seletivos usados com inibidor de bomba de próton.
Naproxeno tem efeito Cardioprotetor
COX2 seletivos têm boa tolerância TGI, mas com riscos cardiovasculares, renais ou AVC.
*** Usar Aspirina 2 horas antes de outros AINEs no mínimo
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES:
▪ COX1 – COX2: Aspirina - Diclofenaco | Ibuprofeno - Cetoprofeno
Piroxicam – Tenoxicam - Naproxeno | Indometacina
▪ COX2 Celecoxibe - Etoricoxibe | Rofecoxibe - Lumiracoxibe | Valdecoxibe (Parecoxibe)
▪ COX3: Paracetamol dipirona (metamizol)
Inibidores seletivos – COX-2:
Rofecoxibe (Vioxx) - Furanona Diaril Substituído
✓ Valdecoxibe (Bextra®) | ✓ Etoricoxibe (Arcoxia®)
✓ Celecoxibe (Celebra®) - Pirazona Diaril Substituído
Algo seletivos - COX-2:
✓ Sulfonanilida - Nimesulida (Scaflam®; Nisulid® Nimesilam ®)
✓ Derivado Indolacético- Etodolaco (Flancox ®) | ✓ Diclofenaco (Voltarem®)
✓ Meloxicam (Movatec®)
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inibe a cox-1 irreversivelmente
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Mári� Sale�
ANTI-INFLAMATÓRIOS de 1ª GERAÇÃO Inibidores Não-Seletivos da COX
EFEITOS TERAPÊUTICOS: • Anti-inflamatório Moderado | • Analgésico Moderado
• Antipirético | • Antitrombótico
EFEITOS ADVERSOS: • Irritação Gástrica | • Erosão Gástrica | • Sangramento
• Lesão Renal | • Eventos CardioVasculares | • Reações Anafilactoides
ACETAMINOFENO: Primeira linha dor leve a moderada | Analgésico e antipirético
NNT 4,6 | 1g com codeína 60 mg | NNT 1,9
Bem tolerado no idoso, contra indicado em doenças hepáticas.
Fraca atividade antiinflamatória | Droga de escolha na osteoartrite
Efeito teto: Dose até 4 g/dia agudamente e 2 g/dia cronicamente
DIPIRONA (METAMIZOL): Muito usada em nosso meio | Ação central e periférica
Dor leve a moderada e excelente antitérmico | Fraca atividade anti-inflamatória
Efeito em receptores canabinóides CB1 e nociceptina/ orfanina FQ
Risco baixíssimo de agranulocitose (1,1 por milhão) | É reversível, reação idiossincrásica.
Incidência inferior ao risco de sangramento gástrico após uso do AAS.
Efeito teto: Dose para febre 10-15 mg/kg | Analgesia dose-dependente
Dose 30-50 mg/kg 2 g cada 6 horas - Elevado índice terapêutico
AAS – Posologia: • Antipirese, Analgesia, Anti-inflamatório | • Artrite Reumatoide
• Doença intestinal inflamatória | • Dose: 325-1000 mg (Não mais comum) cada 6 hs
(máximo de 3 a 4 hs) 81-162 mg | Antiagregante (uso mais comum, inibidor irreversível
da cox1) • Início ação: 30-60 minutos | • Pico ação: 1 hora
• Crianças: 10 a 20 mg/ kg peso - Máximo: 6000 mg/24 hs
Derivado do ácido propiônico
NAPROXENO (Naprosyn®): • Efeito para indicações reumatológicas e traumato-ortopédica
• Efeito cardioprotetor | • Meta-análise de 138 trials concluiu que sérios eventos
cardiovasculares são similares em seletivos e não-seletivos, exceto naproxeno (semelhante
ao placebo) | • 0,92 Naproxeno e 1,51 Ibuprofeno - rate ratio | • 500 mg 12/12 hs ou 8/8 hs
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Mári� Sale�
Anti-inflamatórios Não-esteroides - POSOLOGIA
CETOPROFENO 50mg 8/8 hs ou 12/12 hs
DICLOFENACO 50mg 8/8 hs ou 12/12 hs | COX2 3x | COX1 | NNT 1,9 (100 mg)
CETOROLACO 30 mg 8/8 hs (Toragesic, Toradol)
Potência analgésica equivalente a 4-6 mg de morfina NNT 1,8 (20 mg)
NIMESULIDA 100mg 12/12 hs (Scaflam 100 mg)
TENOXICAM 40mg dose única
CELECOXIBE 200mg 12/12 hs (Celebra 200 mg)
ETORICOXIBE 60mg 24 hs (Arcoxia 60 mg)
Cox 2 - Efeitos colaterais: ✓ Cardiovascular e SNC
Opióides:
✓ Controlam a dor | ✓ Não são antiinflamatórios e antipiréticos
- Usado para dores moderada a severa
- Ação: ligação a receptores µ, δ e κ; podem ser agonistas, antagonistas e
agionistas-antagonistas. | Risco de vício é baixíssimo, mas deve ser considerado
CODEÍNA: • Fraca afinidade de ligação em receptores mu
• Metade da potência da morfina | • Meia-vida de 3 horas (30 mg de 6/6 hs)
• Antitussígeno e antidiarreico | • Enzima 2D6 metaboliza em morfina
• Obstipante e emética | • Dor leve e moderada
• Apresentação: TYLEX 7,5 e 30 mg (Codeína e 500 mg Paracetamol)
PACO 30 mg (Codeína e 500 mg Paracetamol) e CODEIN 30 e 60 mg
TRAMADOL: • Fraco agonista de receptores mu
• Inibidor de recaptação de Serotonina e Noradrenalina, bloqueia receptor NMDA
• Tolerância cruzada incompleta | • Não precipita síndrome de retirada
• Menores depressão respiratória e obstipante | • É nauseante | • Dor leve a moderada
• Apresentação: TRAMAL 50 mg (SYLADOR, TRAMADON E CLORIDRATO
DE TRAMADOL) | ULTRACET (37,5 mg tramadol e 325 mg Paracetamol)
MORFINA: • Boa atividade em receptores mu | • Meia-vida de 3-4 horas
• Obstipante e emética | • Hipotensão e sudorese em altas doses • Usada em dor crônica
• Usada em pós-operatório | • Oral, IV, sc, epidural e subaracnóideo
Apresentação: DIMORF 10 mg (ampola de 1 ml) | DIMORF 2 mg (ampolas de 2 ml)
DIMORF 0,2 mg (ampolas de 1 ml) | DIMORF 10 e 30 mg (comprimidos)
METADONA: Potente Opioide Vias de administração oral, IV, Espinhal, sc e retal
Potente agonista µ (mu) , bloqueia receptor de NMDA e inibe recaptação de serotonina
Administração a intervalos de 8 horas | Meia-vida variável e longa (25-52 hs),
aumenta QT, risco de overdose e depressão respiratória
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Mári� Sale�
Efeitos colaterais: AGUDOS: Prurido, Náuseas e Vômitos, Retenção Urinária, Depressão
Respiratória, Sedação, Inibem a liberação do eixo hipotálamo-hipófise e adrenal, Miose,
Inibem tosse, Espasmos Biliares, Hipertonia Muscular, Sudorese e Imunossupressão
Crônicos: Constipação, Dependência, Tolerância e Hiperalgesia
Antagonistas: Naloxona | Alvimopan e Metilnaltrexona não atravessam BHE
OPIÓIDES NA TERAPIA DA DOR :
BAIXA POTÊNCIA: Tramadol e Codeína
ALTA POTÊNCIA: Morfina, Metadona, Oxicodona Fentanil, Alfentanil, Remifentanil e
Sufentanil (USO HOSPITALAR todos fenilpiperidínicos) (***Meperidina (Dolantina) banida)
EFEITOS COLATERAIS: SNC: Sonolência e letargia, depressão respiratória,
náuseas e vômito, euforia, alucinação, miose, aumento hormônio
antidiurético, tolerância e dependência
Cardíacos: Hipotensão | Genitourinário: Retenção urinária
Gastrointestinal: Empachamento, constipação e espasmo do esfíncter de oddi
Reações adversas duas vezes mais que jovens e aumenta com o númerode medicações.
Pacientes com 6 medicamentos tem 14x maior risco
Evitar: Constipação com hidratação e fibras. Sorbitol e Lactulose devem ser usados
Metilnaltrexona é de elevado custo | Pacientes prostáticos têm risco de retenção
ANTAGONISTA OPIÓIDE:
NALOXONA: ✓ Antagonista puro - Indicado para reversão dos efeitos dos agonistas
Adjuvante no tratamento dos choques séptico e cardiogênico | Meia-vida curta (30-60 min)
Adjuvantes Antidepressivos: Dor neuropática, depressão, distúrbio do sono.
Não usados frequentemente pelo perfil de efeitos colaterais | Antidepressivos tricíclicos
Aminas terciárias: Amitriptilina, imipramina, doxepina
Aminas secundárias: Nortriptilina, desipramina
Antidepressivos Duais: Duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina e milnaciprano
Adjuvantes Anticonvulsivantes:
Gabapentina (Neurontin ou Progresse) - Dose usualmente efetiva 600-2400 mg/dia, 8/8 hrs
Pregabalina (Lyrica ou Prebictal) - Dose usualmente efetiva 75-300 mg/dia,
8/8 - 12/12 hrs - Mais fácil titular
Carbamazepina: Neuralgia do trigêmeo | Divalproex de Sódio: Enxaqueca
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