Incontinência urinária - GO

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)
IU: perda urinaria involuntária. Pode ser:
1) Esforço: ao tossir, correr, espirrar
2) Urgência
3) Mista: esforço + urgência 
ANATOMIA E FISIOLOGIA:
- Mm detrusor (camada média)
- Colo vesical: transição bexiga – uretra
- Esfíncter uretral involuntário continência urinária
- Mm assoalho pélvico: esfíncter uretral voluntário continência urinária
Simpático (noradrenalina) armazenamento
- Mm detrusor (receptores β – relaxamento)
- Esfíncter uretral (receptores α – contração)
Parassimpático (ACo) esvaziamento 
- Mm detrusor (receptores M2 e M3 – contração)
Mecanismo de continência: 
- Pressão do esfíncter uretral > pressão vesical 
- Pressão vesical: pressão que a urina exerce sobre as paredes da bexiga
- Enfraquecimento assoalho pélvico leva a diminuição da pressão do esfíncter uretral, causando incontinência por esforço
 aumento da pressão abdominal (tosse, risada, espirro) causa aumento da pressão vesical
 na incontinência por espeforço há disfunção vesical, e não vesical.
 
INCONTINÊNCIA POR ESFORÇO 
Causas:
- Enfraquecimento assoalho pélvico 
	- Fatores genéticos (↓ colágeno, p. ex)
	- Idade
	- Gestação
	- Obesidade
	- Constipação
	- Pós-menopausa em mulheres é a IU + comum
Clínica:
- Perda aos esforços: ao rir, tossir, correr
INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA
Causa hiperatividade do mm detrusor 
Clínica perda urinária após desejo. Muitas pacientes perdem a urina; outras não
INCONTINÊNCIA MISTA
Causas enfraquecimento da musculatura pélvica + contrações detrusoras
Clínica perda aos esforços e sintomas de urgência
AVALIAÇÃO CLÍNICA:
- Anamnese detalhada (identificar o tipo de IU):
- Revisão de sistemas: questionar sobre hábitos (ingestão de cafeína, diuréticos, hábitos miccionais, obesidade) 
- Exame físico: 
	- Avaliar genitália, distopias, malformações
	- Não precisa fazer manobra de valsava
	- Tabagistas: afastar CA bexiga
- Exames complementares:
	- Diário miccional: não obrigatório
	- EQU + urocultura: obrigatório; afastar infecção se hematúria, investigar CA, mesmo para não tabagista
	- Avaliação urodinâmica: avaliar fisiologia; diagnóstico definitivo e orienta tratamento. 
Avalição urodinâmica: 
1° passo do exame: urofluxometria livre regista curva em sino (normal)
- Máximo de fluxo é de Qmáx 15ml/s
- A urofluxometria é mais importante para homem, na detecção de fatores obstrutivos
2° passo: cistometria avalia enchimento vesical 
- É injetado soro na bexiga
- Avalia a capacidade cistométrica (400-600ml), que é quando que a pct consegue armazenar
- Avalia a presenças de contrações involuntários do mm detrusor
PV-PR= PD ou Pdet (pressão do mm detrusor) 
PV (pressão vesical) e PR (pressão retal – representa a pressão abdominal)
Pdet = Pves – Pabd
No gráfico acima verifica-se contrações involuntárias do detrusor fecha diagnóstico hiperatividade detrusora
- Ao final da cistometria é realizado de esforço; pedir para pct tossir é avaliado a pressão do ponto de perda (qual é a pressão em que a pct perde urina):
 Valsava Leak Point Pressure (VLPP)
Se < 60 cm H2O deficiência esfincteriana intrínseca
Se > 60cm H2O pode indicar apenas um enfraquecimento de assoalho pélvico / hipermobilidade
TRATAMENTO:
- Conservador: exercícios de Kegel + retreinamento vesical
- Incontinência por esforço cirurgia de Sling
	- É um reforço do esfíncter urinário
	- Cirurgia de menor morbidade
- Cirurgia de Burch quando VLPP > 90cm H2O
	- Colposuspensão; está em desuso
	- É uma alternativa a cirurgia de Sling
- Duloxetina incontinência por esforço
	- IRSN (noradrenalina fica agindo por mais tempo; ↑ tônus esfincteriano pela ação α-adrenérgica)
	- Bastante efeitos adversos: enjoo, vômitos
- Estrogênios tópicos: fortalece assoalho pélvico
- Pessários: estimula a contração do assoalho pélvico
Importante:
- Tto hiperatividade detrusora farmacológico 100%; necessário bloqueio da ACo:
	- Anticolinérgico: 1ª linha
- Oxibutinina: - seletivo; xerostomia 
- Tolterodina: + seletivo; custo alto
- Solifenacina: + seletivo; custo menor
- Darifenacina: + seletivo
	- Agonista adrenérgico:
		- Mirabegrona: recente; boa opção; 
relaxa o mm detrusor
	- Imipramina: uso em diminuição
- Creme vaginal de estrogênio
- Eletroestimulação: estimulação de nervos
vaginal, sacral e tibial ↓ tônus mm detrusor
- Botox intravesical ↓ tônus mm detrusor
Atenção:
- Sintomas de urgência + ↑ frequência urinária + noctúria, mas urodinâmica sem contrações do mm detrusor (?) bexiga hiperativa
	- Diagnóstico clínico; 1 de 4 brasileiros tem
- Tratamento: anticolinérgicos
	
Tratamento incontinência mista:
- Anticolinérgico, e se não melhorar cirurgia de Sling
Diferença entre hiperatividade detrusora x bexiga hiperativa:
· Urodinâmica com contrações involuntárias indica hiperatividade detrusora
· Urodinâmica normal ou ainda não feito indica bexiga hiperativa
· Tratamento é o mesmo 
Anotações Estratégia:
· Tratamento IUE: ???
- 1ª linha: não cirúrgico (conservador – fisioterapia)
· Urgência miccional bexiga hiperativa (pode apresentar também noctúria e polaciuria)
Obs: anticolinérgico é a 1ª opção; e beta 3 são 2ª
- Urgência miccional que piora pós-menopausa: pode ocorrer devido ao ↓ nível de estrógenos, que leva atrofia genital que pode causar a urgência miccional:
	- Tto: estrógeno tópico para melhorar a trofia do genito urinário 
- Realização de estudo urodinâmico não é necessário na avaliação inicial nem para iniciar tratamento. É indicado nos seguintes casos:
• IU com sintomas mistos (esforço e urgência)
• Planejamento de tratamento cirúrgico
• Falha do tratamento conservador
• Incontinência urinária aos esforços (mas NÃO é obrigatória!)
- A incontinência urinária de esforço (IUE), é a incontinência urinária mais comum e é definida como a perda de urina devido a algum esforço físico como pular, correr ou tossir.
- A incontinência urinária de esforço ocorre por uma associação de fatores de risco, sendo os mais importantes o número de gestações, a via de parto e o envelhecimento dos tecidos. O parto vaginal pode provocar danos nas estruturas de suporte e sustentação do assoalho pélvico e da uretra, tais como a mucosa vaginal, músculos, fáscia endopélvica e ligamentos.
- A IUE pode acontecer por hipermobilidade do colo vesical (mais frequente), quando a bexiga desce muito e a pressão abdominal acaba "pressionando" a bexiga na sua parte superior sem uma compensação na parte inferior (que está para fora do abdome) causando a perda urinária. Esta perda acontece aos grandes ou médios esforços. Ao estudo urodinâmico observa-se pressão de perda (VLPP) em geral superior a 90 cm H2O. Um teste clínico para avaliar se existe hipermotilidade do colo vesical é o teste do cotonete. É realizado colocando-se um cotonete na uretra e solicitando-se para que a paciente faça uma manobra de Valsalva. Se o cotonete se movimentar mais do que 30 graus em seu eixo sugere hipermotilidade.
- Uma outra causa de IUE é o defeito esfincteriano (menos frequente). Nestes casos o esfíncter é incompetente e as perdas urinárias acontecem aos mínimos esforços. Ao estudo urodinâmico observa-se pressão de perda (VLPP) menor que 60 cm H2O.
- O tratamento da IUE de primeira escolha é o conservador, através da fisioterapia. As opções de tratamento medicamentoso são os estrógenos e os inibidores de recaptação da serotonina (duloxetina). O tratamento cirúrgico de escolha atualmente é o Sling.
A incontinência urinária de esforço ocorre por uma associação de fatores de risco, sendo os mais importantes o número de gestações, a via de parto e o envelhecimento dos tecidos. O parto vaginal pode provocar danos nas estruturas de suporte e sustentação do assoalho pélvico e da uretra, tais como a mucosa vaginal, músculos, fáscia endopélvica e ligamentos.
 A IUE pode acontecer por hipermobilidade do colo vesical (mais frequente), quando a bexiga desce muito e a pressão abdominal acaba "pressionando" a bexiga na sua parte superior sem uma compensação na parte inferior (que está para fora do abdome) causando a perda urinária. Esta perda aconteceaos grandes ou médios esforços. Ao estudo urodinâmico observa-se pressão de perda (VLPP) em geral superior a 90 cm H2O. Um teste clínico para avaliar se existe hipermotilidade do colo vesical é o teste do cotonete. É realizado colocando-se um cotonete na uretra e solicitando-se para que a paciente faça uma manobra de Valsalva. Se o cotonete se movimentar mais do que 30 graus em seu eixo sugere hipermotilidade.
 Uma outra causa de IUE é o defeito esfincteriano (menos frequente). Nestes casos o esfíncter é incompetente e as perdas urinárias acontecem aos mínimos esforços. Ao estudo urodinâmico observa-se pressão de perda (VLPP) menor que 60 cm H2O.
 O tratamento da IUE de primeira escolha é o conservador, através da fisioterapia. As opções de tratamento medicamentoso são os estrógenos e os inibidores de recaptação da serotonina (duloxetina). O tratamento cirúrgico de escolha atualmente é o Sling.
 Esta paciente refere incontinência urinária, com perda de urina. aos esforços e ao estudo urodinâmico verificamos uma VLPP de 95 cm H2O (>60 cm H2O) caracterizando uma IUE por hipermotilidade do colo vesical.