Estudo de Caso Insuficiência Cardíaca - Enfermagem

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
Escola Paulista de Enfermagem
Aluno: Karolina Souza Lima
Situação Problema - Insuficiência Cardíaca
Sr. JNS, 62 anos, masculino, branco, metalúrgico, natural de PE, procedente de SBC- SP,
internado na clínica de cardiologia. Paciente refere que há 8 meses vem apresentando dispnéia
progressiva que se acentuou nos últimos 3 meses, atualmente aos mínimos esforços e em
repouso, com ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, anorexia, náuseas e perda de peso - 8 kg.
Fadiga acentuada e dificuldade para conciliar o sono.
Relata hipertensão moderada e diabetes. Sem antecedentes mórbidos familiares e pessoais
significativos. No momento da internação, o exame físico apresentou edema de membros
inferiores e frequência cardíaca em torno de 110 bpm. A radiografia de tórax demonstrou área
cardíaca aumentada. O médico cardiologista realizou o exame de Ecocardiograma Doppler que
evidenciou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) = 35%.
Após uma semana de internação, o Sr. JNS foi encaminhado para acompanhamento
ambulatorial, em que a enfermeira do ambulatório de insuficiência cardíaca realizava a consulta
de enfermagem prévia a consulta médica, para iniciar o tratamento clínico da insuficiência
cardíaca.
A partir do quinto mês de acompanhamento ambulatorial, o paciente apresentou queixa de
dispnéia aos grandes esforços, com piora gradativa da classe funcional. O ecocardiograma
demonstrou FEVE = 28%, ventrículo esquerdo com disfunção significativa, resultando na
otimização clínica para o tratamento da insuficiência cardíaca.
No retorno, o paciente apresentou piora, a despeito da medicação otimizada para
insuficiência cardíaca, sendo internado para outras intervenções referentes ao tratamento da IC e
nova avaliação da equipe multiprofissional.
Diante as informações do caso descrito, descrever reflexões relacionadas a assistência ao paciente:
• Assistência de enfermagem hospitalar – 1a. internação:
Durante a primeira internação é necessário aplicar algumas etapas da sistematização da
assistência de enfermagem (SAE). Realizar a coleta de dados e histórico de enfermagem,
visto que, essas informações prestadas são importantes para a evolução do paciente.
Realizar o diagnóstico de enfermagem pautado nas informações obtidas na etapa anterior. E
por fim, traçar junto com o paciente as metas que são necessárias alcançar, por meio do
planejamento de enfermagem, e assim mantê-lo engajado e agindo como protagonista do
tratamento.
• Consulta de enfermagem ambulatorial:
Na consulta de enfermagem ambulatorial é realizado a SAE e o exame físico do
paciente, voltado principalmente para a identificação dos sinais e sintomas da
insuficiência cardíaca.
• Assistência de enfermagem hospitalar – 2a. internação:
Na segunda internação, deve se fazer uma avaliação em relação às intervenções propostas
anteriormente, analisar se estão resolutivas e questionar o paciente sobre novas queixas ou
dificuldades na implementação dos medicamento na rotina, autocuidado e desconfortos.
• Raciocínio para as intervenções a partir da nova avaliação da equipe multiprofissional. Qual
a sua sugestão de discussão com a equipe?
A primeira sugestão seria como melhorar a qualidade de vida desse paciente, já que os
primeiros medicamentos não estão amenizando os sinais e sintomas, avaliar conjuntamente a
equipe multiprofissional quais são as outras possibilidades de intervenção medicamentosa e
não medicamentosa, e quais se encaixam melhor na minimização dos desconfortos relatados,
como o caso da dispnéia.