Vulvovaginites: Causas e Manejo

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VULVOVAGINITES
· Vamos falar das vulvovaginites infecciosas. Também temos vulvovaginites alérgicas, atróficas e outros tipos de vulvovaginites. 
· O manejo da doença é muito importante. O problema da recidiva ocorre justamente porque não tratamos. 
· Também é importante entender os fatores de risco para que as vulvovaginites ocorram e o fator de risco que ela representa. 
· É toda manifestação inflamatória, que pode ou não ser infecciosa, e que comprometa o trato genital feminino inferior (vulva, vagina e ectocérvice).
· Se for vulva, vai ser vulvite. Se for vagina ou ectocérvice (é o mesmo epitélio), vai ser vaginite. 
· A mesma coisa que dá na vagina dá na ectocérvice, já que são do mesmo epitélio. 
· Quando ela falar de vaginite, ela também vai falar de ectocervicite. Nos livros, está escrito cervicite, mas ela prefere chamar de ectocervicite.
· As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos (transmitidos ou não pelo coito), mas também podem se relacionar a fatores físicos, químicos, hormonais, orgânicos e anatômicos que agem ora de forma predisponente, ora de forma desencadeante do processo.
· A tricomoníase, por exemplo, tem transmissão exclusivamente sexual. Podemos pegar tricomonas de toalha molhada, não é impossível, mas o mais comum é pela via sexual. 
· Podemos ter uma vulvite ou uma vaginite atrófica, que podem gerar sensação de queimação, que é comum quando não temos hormônio. Então, é uma queixa comum em mulheres pós-menopausa. 
· Quando passamos alguma coisa na pele, temos uma proteção maior em casos de alergia por conta da queratina. Isso não ocorre na vagina, uma vez que seu epitélio não é queratinizado, e assim, pode gerar uma vaginite alérgica. Além disso, a vagina tem uma capacidade de absorção da substância muito maior, então respondemos a reação inflamatória de maneira muito mais rápida do que se passarmos essa substância na mão ou na perna. 
· Manifestam-se geralmente por corrimento de características variáveis, associado (ou não) a prurido (vulvo)vaginal, disúria, dispareunia ou desconforto pélvico.
· As vaginites são as que se apresentam mais com corrimento. Já as vulvites, se apresentam mais com sensação de prurido. É o que mais chama a atenção.
· O corrimento é uma queixa muito comum na ginecologia. 
· Se tiver uma fissura vulvar e for urinar, vai ocorrer um desconforto para urinar. 
· Dependendo da quantidade de inflamação que tem na vagina, vai der dor a relação sexual (dispareunia). 
· Se houver ascensão de bactérias da endocérvice para cima, podemos ter até um desconforto pélvico. Isso ela vai falar mais na outra aula.
VAGINA NORMAL
· Possui fatores de proteção naturais:
· Vulva: tegumento (pele – é uma pele queratinizada, o que confere a proteção); pelos; coarctação dos pequenos lábios (o fechamento dos pequenos lábios funciona como uma proteção para que não tenha fatores irritantes entrando em contato com a mucosa vaginal).
· Vagina: acidez (o meio ácido é dado pelos lactobacilos que quebram o glicogênio das células. Quando mais hormônios eu tenho, mais glicogênio eu tenho, então, temos uma vagina mais ácida, que controla o crescimento de microrganismos); lactobacilos (é o que tem que ser predominante na vagina, uma vez que é responsável por manter o pH vaginal, que contribui no combate contra os microrganismos); integridade do assoalho pélvico.
· Colo: muco endocervical (possui ação bactericida). Dependendo do período que a gente tenha e da consistência, ele também tem uma capacidade de atrapalhar a colonização das bactérias ali. 
· Então, quando falamos de vagina, não falamos de um órgão seco. Ela é molhada. 
· Ela é um tubo músculo membranoso, recoberto na parte interna por uma malha vascular. Então, a vagina sua, e assim, vamos ter a secreção. E, da mesma forma que perdemos células na pele, perdemos células na vagina. 
· Essa perda de célula é o que constitui o conteúdo vaginal. 
· O conteúdo vaginal é constituído por muco cervical (que desce do colo do útero) + células de descamação do epitélio vaginal + secreção das glândulas vestibulares (glândulas parauretrais) + transudação vaginal + leucócitos + bactérias. 
· A vagina é um órgão colonizado por bactérias. Como ginecologista, a expectativa é que essa colonização seja feita por lactobacilos, que vão manter o pH ácido, garantindo que a vagina esteja protegida. 
· Microbiota:
· 90% Lactobacillus sp. (Anaeróbio gram +, convertem o glicogênio das células em ácido láctico, substâncias bactericidas e H2O2). Mantém o pH entre 3,8 e 4,2)
· 10% outras:
· Anaeróbicas: Bacteroides sp. gram-negativas; Prevotella sp. gram negativa; Peptostreptococcus sp. gram positiva; Mycoplasma hominis gram negativa; Ureaplasma urealyticum; Gardnerella vaginalis gram negativos ou gram positivos. 
· Aeróbicas: Staphylicoccus epidermidis gram positiva; Streptococcus sp. gram positiva; Enterococcus faecalis gram positivo. 
· OBS: o tricomonas não vive na vagina. Mas, a cândida, a gardnerella sim. O que o médico quer é que a paciente tenha 90% de lactobacilos e só um pouco dessas outras bactérias. Isso garante que não tenha doença. Se a quantidade de lactobacilos diminui, essas bactérias ficam com um pH mais confortável e elas proliferam, podendo ocasionar doenças. Essas doenças podem até ascender para a genitália interna. 
VAGINOSE BACTERIANA
· É um desequilíbrio na microbiota vaginal normal, com crescimento exagerado de bactérias aeróbicas e anaeróbicas e diminuição dos lactobacilos.
· Isso pode acontecer em qualquer momento, como por exemplo, quando ficamos menstruada, quando temos relação sexual (o sêmen aumenta o pH, assim como o sangue da menstruação).
PATOGÊNESE
· Quando não conseguimos manter a microbiota de lactobacilos, temos um processo de patogênese. 
· Esse pH aumenta mais quando menstruamos, quando temos relação sexual desprotegida (sêmen dentro da vagina) e quando fazemos ducha. Com isso, temos a diminuição dos lactobacilos. 
· Com a diminuição dos lactobacilos, temos um aumento da Gardnerella vaginalis, que vai produzir aminoácidos. Esses aminoácidos vão ser utilizados pela Prevotella bivia, servindo de substrato para produção de amônia. 
· Essa amônia é uma substância volátil. E assim, ao examinar uma paciente nesse caso, percebemos um cheiro de “peixe” na vagina. 
EPIDEMIOLOGIA
· É a principal causa de corrimento e odor vaginal. A paciente não precisa, necessariamente, se queixar de corrimento. Ela pode se queixar apenas de odor. 
· Esse odor é pior depois que tem relação sexual sem preservativo e quando está menstruada. 
· Prevalência de 30%. É o corrimento mais comum que nós temos. 
· Mais frequente em mulheres com múltiplos parceiros ou parceiro novos, porque ela vai ter uma frequência sexual maior. 
· Mais frequente em mulheres que usam duchas vaginais e que não usam preservativos. 
· Quando lavamos a vagina, lavamos também os lactobacilos. 
· Mais frequente em mulheres com parceiras homoafetivas com vaginose bacteriana. 
· Mais baixa em mulheres sem contato sexual. É praticamente inexistente nessas mulheres e nas que tem contato sexual esporádico com preservativo. Mas, como é um desequilíbrio da microbiota, nada impede que qualquer pessoa tenha vaginose bacteriana. 
HISTÓRIA NATURAL
· Pode ocorrer agudamente, cronicamente e resolver espontaneamente. Isso depende da nossa capacidade de produzir lactobacilos. 
· Se a pessoa é uma boa produtora de lactobacilos, ela vai ter isso e logo vai ficar boa. 
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico é dado classicamente pelos Critérios de Amsel, em que eu tenho 3 dos 4 critérios, conforme preconizado. Alguns serviços já consideram quando a paciente tem 2 dos 4 critérios. 
· Corrimento homogêneo, fino, aderente, cor de gelo (meio cinzento). A cor do corrimento não importa muito, porque vai depender da bactéria que vai estar ali junto para colonizar. Então, a cor da bactéria predominante é a que vale. NÃO DEVEMOS DECORAR A COR!!!!!!! Não representa infecção por nenhuma bactéria específica. Além disso, esse corrimento pode ter microbolhas, ou seja, bolhas muito pequenas.· pH vaginal > 4,5. Temos um pH acima do normal. 
· Prova de aminas positiva. Essa prova ocorre quando pingamos hidróxido de potássio a 10% nessa secreção. Com isso, ela vai exalar um cheiro de peixe. Quando sentimos esse cheiro, não temos dúvida. 
· Lâmina a fresco com células-chave (clue cells, células pista). Esse método é feito quando pegamos a secreção e pingamos na lâmina, jogamos soro fisiológico e jogamos uma lâminúla por cima, vemos as células-chaves, que são as células com as bactérias agarradas na borda da célula. Ela perde a definição. 
· Gram (Escore de Nugent). É O PADRÃO OURO!!!!!!!!!! Temos uma tabela (ela vai colocar no ava) e o citologista vai contando o número de lactobacilos, os números de bacilos que não são lactobacilos e o número de cocos. Quando temos muito lactobacilos, não temos vaginose bacteriana. Quando diminui os números de lactobacilos, as outras bactérias vão aumentando, o que causa a vaginose. 
· NAA (Teste de amplificação do ácido nucleico). É uma técnica usada nos EUA. Eles rastreiam as pacientes até 25/30 anos, profissionais do sexo etc. Fazem esse método de rastreio, mas aqui no Brasil, não fazemos rastreio. 
· A única coisa que não temos no posto é a fita de pH, que é uma fita muito cara. 
· Imagem: a foto cinza é uma lâmina fresca, é uma lâmina que fazemos no ambulatório. Não consegue ver onde termina o citoplasma devido a grande quantidade de bactérias agarradas. A segunda imagem é uma lâmina de citologia e nela, podemos observar as células rosas (células superficiais) e azul (células intermediárias). Percebemos que essas células estão com as bordas borradas. 
 
COMPLICAÇÕES
· Ginecológicas:
· Maior incidência de endometrite (Sangramento anormal em 40-60% dos casos). A endometrite também pode causar salpingite. 
· Doença inflamatória pélvica (9,2 vezes + sensibilidade anexial, associação com anaeróbios na DIP).
· Infecções pós-histerectomia (3-6 vezes). Se a paciente tem vaginose bacteriana, a chance de ter um abcesso pélvico e febre pós-operatória é muito maior. 
· Maior transmissão HIV (pH ácido inativa HIV; pH sobrevida e transmissão HIV).
· Mais comum em portadoras de SIL (lesão intraepitelial escamosa), que a lesão precursora de câncer de colo de útero. 
· INFERTILIDADE.
· MAIOR INDICÊNCIA DE CÂNCER DE COLO DE ÚTERO.
· MAIOR INCIDÊNCIA DE DSTs.
· MAIS FEBRE/INFECÇÃO PÓS-OPERATÓRIA.
· Obstétricas:
· Abortamento no 1o trimestre.
· Perda fetal no 2o trimestre.
· Parto prematuro.
· Amniorrexe prematura.
· Placentite/corioamnionite.
· Infecção puerperal principalmente se for submetido a cesariana. 
· 5,8 vezes risco de endometrite pós-cesariana.
· Colonização RN por Mycoplasma, podendo causar leucomalácia periventricular e paralisia cerebral. 
TRATAMENTO
· METRONIDAZOL
· Oral, 2cp 250mg 12/12 horas por 7 dias (94% cura) – É O MELHOR TRATAMENTO!!! Trata o maior número de pessoas e implica em menores recidivas. 
· Gel vaginal 0,75% 5g/dia/5 dias – normalmente uma vez por dia e à noite. 
· O remédio pode ser feito em gravida também, em qualquer trimester. Só que, na rede, temos o metronidazole de 250mg. Então, fazemos dois comprimidos de 250mg de 12 em 12 horas, por 7 dias. 
· TINIDAZOL 
· Oral, 2g/dia/2 dias.
· Oral, 1g/dia/5 dias.
· SECNIDAZOL
· 2g dose única
· CLINDAMICINA
· Oral, 300mg 12/12 horas por 7 dias (94% cura).
· Creme vaginal 2% 1 aplicador à noite por 7 dias.
· Óvulos 100mg VV à noite /3 noites. Coloca o óvulo na vagina à noite por 3 noites. 
· Gestantes:
· Metronidazol oral 1g/dia/7 dias. O MS já reconhece esse medicamento para tratar a gestante. 
· 2ª opção: Clindamicina 300mg 12/12h por 7d.
· Parceiros:
· NÃO DEVEM SER TRATADOS.
· Recorrente:
· Retratamento.
· Metronidazol gel 2 vezes/sem/4-6 meses.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
· Também temos Candida na vagina. Quando ficamos doente e essa Candida aumenta muito, ela causa doença, que pode ser vulvar ou vaginal. 
· Além disso, a Candida é um fungo que está presenta na boca e em todo o trato gastrointestinal. Então, por exemplo, se um paciente está imunossuprimido, ele pode fazer candidíase. 
· É a infecção da vulva e da vagina causada por fungo comensal da mucosa vagina e da mucosa digestiva.
· 80-90% das infecções devem-se a Candida albicans e 10-20% das infecções devem-se a C. glabrata; C. parapsilosis; C. tropicalis; C. krusei e C. kefyr.
· As fontes de infecção são: reservatório intestinal, transmissão sexual e persistência de hifas após tratamento.
· Pode acontecer de um paciente não tratar direito e ficar com a doença incubada e depois faz a doença de novo. 
· Ocorre em 70-75% das mulheres; destas 40-50% terão recorrência e destas, 5% terão formas intratáveis.
· Existem alguns pacientes que fazem candidíase quando estão nervosos, quando vão se casar, fazer prova etc. Essas pessoas fazem infecções recorrentes e precisamos mexer nos fatores de risco para não facilitar a ocorrência da candidíase nesses pacientes. 
FATORES DE RISCO
· Menacme – é mais comum nas mulheres em idade fértil do que nas crianças e nas mulheres pós-menopausa. 
· Gravidez (maior incidência e maior recorrência).
· Diabetes – tanto homens quanto mulheres fazem mais candidíase cutânea. As mulheres diabéticas também podem fazer vaginite por Candida. 
· Obesidade – a pessoa obesa é cheia de dobrinhas, o que deixa o tecido úmido. Com isso, cria-se um ambiente favorável para proliferação da Candida. 
· Uso antibióticos de largo espectro, corticóides e imunossupressores – são pacientes que fazem mais candidíase do que a população geral. 
· Hábitos de higiene e vestuário que aumentam a umidade e o calor local.
· Contato com substâncias irritantes e alérgenas.
· Imunossupressão (HIV).
· Contracepção (é mais comum com pílulas de alta dosagem).
QUADRO CLÍNICO
· Prurido (vulvo)vaginal – se tiver vulvite, vai dar coceira na vulva. Se tiver vaginite, vai dar coceira na vagina. 
· Secreção semelhante à nata de leite ou aquosa ou densamente homogênea.
· Irritação e sensação de queimação vulva.
· Ardor ao urinar; dispareunia.
· Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração (é como se a pele ficasse molhada, parece que deixou a vulva de molho) da pele da vulva.
· Lesões pústulo-papulares periféricas. Quando essas lesões rompem, elas causam dor ao urinar. 
· Vagina e colo recobertos por placas brancas aderidas à mucosa.
· Piora no pré-mênstruo
 
DIAGNÓSTICO
· Citologia a fresco com KOH 10%. Pega a secreção, passa na lâmina e pinga KOH. Na Candida, não dá teste de aminas positivos, então não vai ter cheiro de nada. O KOH faz lise celular, então quando rompemos as células, vai sobrar esporos e hifas de Candida. 
· Citologia corada. Vai ver as células, hifas e esporos. 
· pH < 4,0.
· Cultura em meio de Sabouraud (apenas para casos de sintomatologia, em que os outros métodos não positivam e queira-se identificar tipo de Candida). Fazemos cultura quando temos uma Candida que é intratável. É um meio difícil de ser feito. 
TRATAMENTO TÓPICO
· Miconazol (Gino-daktarin®)
· Creme a 2% 5g/ dia/ 7dias ou creme 4% 5g/ dia/ 3dias.
· Óvulo 200mg/ noite/ 3dias e óvulo 100mg/ noite/ 7dias.
· Tioconazol (Gino-tralen®)
· Creme 6,5% 5g ou óvulo 300mg dose única, à noite.
· NÃO PODE FAZER NA GRAVIDEZ!!!!!
· Clotrimazol (Gino-canesten®)
· Creme 1% 5g/ noite/ 7-14dias ou creme 2%/ noite/ 3dias.
· Óvulo 100mg/ noite/ 7dias ou 2 vezes/ dia/ 3dias ou 500mg DU vaginal.
· Fenticonazol (Fentizol ®)
· Creme 2% 5g/ dia/ 7dias ou óvulo 600mg dose única.
· Butoconazol (Gynazole ®)
· Creme 2% 5g/noite, dose única.
· Creme 2% 5g/noite/3 dias.
· Nistatina 100.000UI
· 1 aplicador a noite por 14 dias.
· Temos na rede de VR. 
· Se fizer por 10 dias, a chance de recidiva é muito maior. 
· Terconazol creme 0,4 % (Gino-Fungix ®) 
· Creme 5g/ dia/ 7dias ou Creme 0,8% 5g/ dia/ 3dias 
· Isoconazol (Gino-Icaden ®)
· Creme 1% 5g/ dia/ 7dias ou óvulo 600mg DU.
TRATAMENTO ORAL
· Fluconazol 150mg dose única.
· Cetoconazol 200mg- 2cp/dia/5dias.
· Itraconazol 200mg- 1 cp 12 /12 horas.
· GESTANTES SÓ TRATAMENTO TÓPICO!!!
· SÓ TRATAMOS PARCEIROS SINTOMÁTICOS OU DE CASOS RECIDIVANTES!!!CANDIDÍASE VULVOVAGINAL COMPLICADA
· Casos recidivantes (4 ou + episódios/ano).
· Sintomas intensos – vulvas super edemaciadas, prurido intenso, muito corrimento. 
· Normalmente são causadas por agentes não albicans.
· Presença de comorbidades ou gestação.
· Corrigir hábitos de risco.
· Tratamento:
· Indução: creme imidazólico 10 a 14 dias; Fluconazol 3 doses (a cada 72h); ácido bórico 600mg/d/por 14 dias. 
· Manutenção: Fluconazol 150mg/sem/6m; Itraconazol 400mg/mês/6m; Clotrimazol óvulo 500mg/sem; Ácido Bórico 300mg/5d/D1-D5 do ciclo. 
· O ácido bórico não está descrito no MS, mas está descrito nos livros. 
TRICOMONÍASE
· Infecção causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis, tendo como reservatório a cérvice uterina, vagina e uretra.
· Sua principal forma de transmissão é a sexual. Considerada IST. Incubação 4-28 dias.
· Pode ser assintomática em 20-85% dos casos, porém 30% tornam-se sintomáticas em 6 meses. 
· Mesmo as assintomáticas ficam sintomáticas depois de um tempo. 
· Associa-se a partos prematuros, outras ISTs, DIP e maior susceptibilidade ao HIV (2-3 vezes).
· Prevenção = PRESERVATIVO.
· Rastreio de populações de risco.
· TEM QUE TRATAR O PARCEIRO E ORIENTAR ESSAS MULHERES SOBRE AS ISTS!!!!!!
QUADRO CLÍNICO
· Corrimento cinza, verde ou amarelo BOLHOSO e mau cheiroso. Na foto que ela vai mostrar, o corrimento é branco, reforçando o que ela disse anteriormente sobre a cor do corrimento. 
· Prurido.
· Dispareunia.
· Sintomas urinários.
· Petéquias hemorrágicas no colo - colo em morango ou colo em framboesa. O colo fica todo pintadinho.
· Teste de Schiller positivo “onçóide”. Quando fazemos esse teste na vagina, a solução de iodo reage com as células presentes na vagina e no colo do útero. Ficam marrons quando o resultado está normal, e quando tem alteração, não conseguem colorir uma área específica. 
· As bolhas são grandes!!!! (Imagem 4)
 
DIAGNÓSTICO
· Citologia a fresco- visualização dos protozoários se movimentando na lâmina.
· Citologia corada.
· pH > 4,5.
· NAAT. 
TRATAMENTO ORAL
· Metronidazol 2g dose única.
· Metronidazol 500mg 12/12h por 7dias (HIV).
· Tinidazol 2g dose única.
· Secnidazol 2g dose única.
· Gestantes / nutrizes: Metronidazol 2g dose única.
· TRATAR PARCEIRO SEMPRE.
· Oferecer rastreio de outras ISTs.
· CREME NÃO TRATA!!!