Doença Inflamatória Pélvica

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ENDOCERVICITES
· Ela separou de qual epitélio ela está falando, por isso ela colocou separado. Hoje, as pessoas chamam a endocervicite de cervicite e nós temos que prestar atenção. 
· As endocervicites são as cervicites que acometem o epitélio colunar. 
· É a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar) geralmente por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, além de bactérias aeróbicas e anaeróbicas da flora cervicovaginal.
· Se a pessoa tiver uma relação sexual desprotegida, houver inoculação de Neisseria e Chlamydia, e a pessoa estiver com o pH alto, sem lactobacilos e estiver susceptível a proliferação de bactérias, a pessoa vai fazer doença endocervical. 
· Essa doença endocervical pode subir para útero e trompas, e também pode facilitar a ascensão de outros germes, gerando patologias. 
· ESSA É UMA AULA MUITO IMPORTANTE!!!!! Temos que pensar em endocervicite quando tratamos uma paciente. Quando tratamos a endocervicite, fazemos a profilaxia da doença inflamatória pélvica. 
· Também chamadas de cervicites mucopurulentas, quando da impossibilidade de diagnóstico etiológico, preconiza-se tratamento sindrômico.
· Não necessariamente fazemos cultura e essa cultura é fácil. Às vezes não conseguimos identificar o gonococo e clamídia, mas, se tratarmos os dois, diminuímos a incidência tanto de recidiva da doença quanto da ocorrência de doença inflamatória pélvica. 
· Pode acarretar DIP, dor pélvica crônica, infertilidade e gravidez ectópica. Na gravidez, pode produzir amniorrexe prematura e corioamnionite, trabalho de parto prematuro, infecções puerperais e pós-operatórias e podemos até causar problemas para o recém-nascido. 
· A sequela da DIP é a dilatação tubária e sua deformidade. Quando ela fica deformada e dilatada, ela perde a capacidade de mobilidade do oócito e do ovo. Com isso, temos maior chance de fazer gravidez ectópica e perder a tuba. 
FATORES DE RISCO
· Vida sexual ativa com idade menor do que 25 anos – são pessoas com maior frequência de relação sexual. 
· Novo parceiro sexual – teoricamente, quando tem um novo parceiro sexual você tem mais relações sexuais. 
· Parceiro com DSTs.
· Múltiplos parceiros sexuais ou cujo parceiro sexual tem múltiplas parceiras sexuais. 
· História prévia de outras DSTs.
· Uso irregular de preservativos – se usa preservativo em toda relação sexual, não pega Neisseria e Chlamydia. 
QUADRO CLÍNICO
· 70-80% dos casos são assintomáticos.
· Mucopus saindo pela endocérvice. Quando vemos essa secreção saindo pelo orifício externo, temos que suspeitar de endocervicite. 
· Escore de severidade
· Sangramento mucoso induzido pela citobrush – quando passa a escovinha para colher o preventivo, o colo sangra fácil. É um colo que vemos que está edemaciado. 
· Eritema
· Edema
· A endocervicite também pode dar sinusiorragia, que é o sangramento durante a relação sexual.
· Também temos que suspeitar de endocervicite quanto temos sangramento intermenstrual. As vezes o epitélio fica tão inchado, tão inflamado, que ele pode produzir sangramentos intermitentes durante o mês, independente dela estar menstruada ou não. 
· Imagem: muco normal X muco amarelo. Na imagem 1, temos o colo normal. Quando o colo é normal, temos uma beiradinha vermelhinha, que é o epitélio endocervical. Quando passamos o espéculo, é como se puxássemos o orifício para fora, e aí ele mostra o epitélio endocervical. 
· Esse muco é transparente ou branco. Vamos suspeitar de doença quando tivermos um muco amarelo. 
· Teste do cotonete: pega a secreção e coloca em uma gaze, ou pega o cotonete e vê a secreção. Se for amarela, vamos perceber o contraste com o branco do algodão. 
· Então, o muco normal é transparente ou branco. O muco não é amarelo, não é verde.
 
DIAGNÓSTICO
· Cultura de secreção de endocérvice pelo meio de Thayer-Martin. É o meio de cultura específico para gonococos. 
· Gram da secreção endocervical – pegar a secreção, espalhar na lâmina e pedir um gram dessa secreção. Se vier diplococos gram-negativos, estamos diante de uma infecção gonocócica. 
· NAAT em swab de endocérvice, vagina ou urina.
· PCR em citologia fixada.
· PCR em citologia líquida.
· Imagem 1: colo irregular e muco completamente aparelho. 
· Lembrar que, dependendo da prática sexual, a pessoa pode fazer amigdalite gonocócica ou conjuntivite gonocócica. A conjuntivite também acontece em mulheres com endocervicite por gonococo que têm o filho por parto normal. É exatamente por isso que fazemos nitrato de prata nos bebês, ou seja, para evitar a conjuntivite gonocócica. 
 
TRATAMENTO
· Gonococos:
· Ceftriaxona 500mg IM Dose única 
· Chlamydia:
· Azitromicina 1g DU ou
· Doxiciclina 200mg/dia/7dias (NÃO fazer em gestantes).
· OBS: o que está em negrito é o que podemos fazer em grávidas.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
· Quando a endocervicite não é diagnostica ou quando subjugamos aquele colo (não sei se é, vou esperar mais um pouco), essa endocervicite pode ascender, caso a paciente tenha algum fator de facilitação.
· Ela faz uma ascensão planimétrica. Ela sobe da endocérvice endométrio endosalpinge.
· Ela pode produzir um abcesso tubo ovariano. 
· Essa secreção pode cair na cavidade peritoneal, fazendo até peritonite, sepse e a paciente pode morrer. 
· Então, além das sequelas que essa doença causa, ela é uma doença potencialmente letal. 
· É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos da vagina/endocérvice de forma espontânea por agente sexualmente transmissível adquirido na comunidade ou devido a manipulação uterina (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem e histeroscopia), comprometendo o endométrio (endometrite), tubas e anexos e estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).
· Ao executar alguns procedimentos, carregamos a bactéria da endocérvice para dentro da cavidade endometrial. 
· Adenomiose é uma doença prima da endometriose, em que a parede que deveria proliferar e descamar, infiltra o miométrio. E com isso, podemos ter miometrite. 
· Se houver comprometimento dos ovários, vamos ter ooforite. 
· Podemos ter comprometimento dos paramétrios e fazer parametrite. 
· Das mulheres com infecção por clamídia e gonococo que não foram tratadas, 10 a 40% vão desenvolver DIP. 
· Mulheres com DIP tem 6-10 vezes mais chance de desenvolver prenhez ectópica.
· Quando mais vezes a pessoa se expõe a infecção por gonococo e clamídia, maior o número de episódios de DIP e a chance de ficar estéril por deformidade tubária é muito grande. 
· A infertilidade ocorre:
· Em 12% das mulheres após o 1º episódio. 
· Em 25% das mulheres após o 2º episódio. 
· Em 50% das mulheres após 3 ou mais episódios. 
AGENTES ETIOLÓGICOS
· Inicialmente, as bactérias envolvidas na DIP são: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Mas, também podemos ter outras bactérias envolvidas na DIP. 
· Bactérias facultativas anaeróbias:
· Gardnerella vaginalis. 
· Haemophilus influenza. 
· Streptococcus agalactiae. 
· Mycoplasma genitalium. 
· Mycoplasma hominis. 
· Ureaplasma urealyticum. 
· OBS: SEMPRE QUE TEMOS UMA DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA, TEMOS QUE PENSAR EM UMA DOENÇA POLIMICROBIANA. TEMOS QUE COBRIR GRAM-NEGATIVOS, GRAM-POSITIVOS E ANAERÓBIOS. NÃO É UMA DOENÇA DE UM AGENTE ÚNICO!!!!
FATORES DE RISCO
· Adolescência (idade menor do que 25 anos).
· Início precoce das atividades sexuais. 
· Parceiros sexuais com múltiplas parcerias. 
· História prévia de vaginose, ISTs ou clamídia. 
· Baixo nível socioeconômico – às vezes as mulheres acabam cedendo ao sexo sem camisinha por questões econômicas. 
· 4 ou + parceiros em 6 meses (risco 3-4x maior) – sem uso de preservativo!
· História de manipulação genital (curetagem, histeroscopia e inserção de DIU). 
FATORES DE RISCO/ANTICONCEPÇÃO
· Sabemos que os métodos de barreira (camisinha masculina e feminina) protegem a DIP porque não vai haver contato com a secreção genital. 
· Quando utilizamos o método hormonal, observamos uma maior ocorrência de DIP. 
· Quando fazemos contracepção hormonal, a pessoa está mais segura. Algumas pessoasacreditam que, por não engravidarem, elas podem ter relações sexuais com várias pessoas. 
· Como a vagina fica mais ácida com os métodos contraceptivos hormonais, temos menos incidência de gonococos, mas passamos a ter maior infecção por clamídia. 
· Em relação ao DIU, ele só aumenta o risco de DIP se ele for inserido em uma paciente com cervicite. Normalmente, essa DIP ocorre no primeiro mês após a inserção de DIU. 
· A ligadura tubária protege de salpingite, mas não de endometrite. Então, pode fazer irregularidade menstrual e sangramento por causa da endometrite. 
QUADRO CLÍNICO
· Suspeitamos de DIP quando temos uma paciente com dor pélvica. 
· Para dizermos que ela tem DIP, temos que ter 3 critérios maiores + 1 menor OU 1 elaborado. 
· Critérios maiores ou mínimos:
· Dor à palpação uterina. 
· Dor à palpação dos anexos. 
· Dor à mobilização do colo.
· Se ela tiver só dor cervical, ela tem só uma endocervicite podemos fazer o tratamento só com dose única. Mas, se ela tem dor anexial, temos que fazer o tratamento clássico da DIP. 
· Critérios menores ou adicionais:
· TAX > 38, 3 graus. 
· Mucopus ou colo friável com a secreção amarela saindo do orifício externo. 
· Citologia vaginal com piócitos. 
· VHS, PCR elevados. 
· Documentação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia. 
· Critérios elaborados ou definitivos:
· Evidência histopatológica de endometrite. 
· Abcesso tuboovariano ou em FSD em estudo de imagem. 
· Laparoscopia com evidência de DIP. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Causas genitais obstétricas:
· Prenhez ectópica. 
· Abortamento séptico. 
· Nessas duas situações, o Beta HCG vai estar alterado (aumentado).
· Causas genitais ginecológicas:
· Dismenorreia – cólica menstrual. 
· Torção ovário/cisto ovário – faz abdome agudo e massa anexial, mas quando abre a cavidade, vê um anexo torcido e não vê sinal de inflamação. 
· Torção mioma.
· Endometrioma roto – trata o endometrioma e vê como a paciente fica. Esse endometrioma pode romper. Quando rompe, o sangue velho é irritante para a cavidade peritoneal.
· Causas urinárias:
· Cistites – dor hipogástrica. 
· Pielonefrites. 
· Litíase Renal/ureter. 
· Uretrite – lembrar que temos uretrite gonocócica também. 
· Nada impede de ter uma cistite ou uma pielonefrite associada a DIP. Então, é bom fazer uma urocultura para descartar infecção só do trato urinário. 
· Causas gastrointestinais:
· Apendicite. 
· Colicistite.
· Constipação.
· Diverticulite. 
DIAGNÓSTICO
· História clínica + exame físico. É uma paciente que reclama de dor, pode reclamar de um sangramento irregular, pode reclamar de secreção ou não. A queixa principal é dor pélvica. 
· Hemograma (leucocitose > 10.000 com desvio).
· VHS/PCR aumentados. 
· Swab de endocérvice com cultura e TS (meio Thayer Martin). 
· PCR para clamídia em secreção. 
· EAS/urocultura para afastar infecção urinária. 
· B-hCH para afastar gravidez (abortamento e ectópica). 
· Hemocultura. 
· Pesquisa de gonococo e clamídia em material de uretra, endocérvice, laparoscopia e punção FSDouglas. 
· Imagem 1: Culdocentese com Gram e cultura + TSA. Temos o abcesso, pinçamos o lábio posterior do colo do útero e entra com uma agulha para aspirar a secreção. Não tem que ter pus na cavidade peritoneal. Se tiver, temos um abcesso pélvico. Se tivermos uma suspeita de tubária, vai ter sangue e também não devemos ter sangue em peritônio. 
· Imagem 2: Temos uma histerosalpingografia. 
· Na foto de cima, temos o útero, triangular com base voltada para cima, as tubas pequenas, porém ocluídas no final. Essa paciente fez uma inflamação das tubas, a tuba colou no ovário e juntou secreção ali. 
· Às vezes, essa tuba fica toda dilatada, e aí não temos a parte fininha como temos na histerosalpingografia. Com isso, temos uma imagem de linguiça, que é o ultrassom a direta e embaixo. Temos imagens tubulares com septações. A tuba dilata e se dobra, para caber, e aí forma essa imagem em líquida.
· Na outra imagem, temos o líquido em saco de Douglas e em cima, a hidrosalpinge. É uma tuba completamente dilatada, que não tem funcionalidade nenhuma. Inicialmente, ela faz um abcesso tubário, mas depois, esse pus é absorvido e ela fica com uma hidrosalpinge. Ela fica translúcida porque tem uma água, mas essa água tem substâncias inflamatórias. 
· Imagem 3: TC com hidrossalpinge. Também podemos ter TC com abcessos tubovarianos. 
· Imagem 4: Endometrite. A cor de rosa pálido é a cor normal do endométrio. Quando temos endometrite, temos o endométrio vermelho com o pontilhado mais claro, que é o endométrio inflamado. 
· Imagem 5: Temos o fígado. A paciente teve uma peri-hepatite. Essas travas fibrosas que estão entre o peritônio parietal e a cápsula hepática são chamadas de Fitz Hugh Curtis. 
 
 
TRATAMENTO AMBULATORIAL
· Ceftriaxona 500mg IM dose única
· + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias. 
· + Metronidazol 500mg 12/12h por 14 dias. 
· OU Cefotaxima 500mg IM dose única. 
· + Doxicilina 100mg 12/12h por 14 dias. 
· Metronidazol 500mg 12/12h por 14 dias. 
· LEMBRAR QUE A DIP É UMA INFECÇÃO SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEI, ENTÃO TEM QUE CONVOCAR OS PARCEIROS. 
· Neles, fazemos Ceftriaxona 500mg IM dose única + Azitromicina 1g dose única.
· Rastreio de outras ISTs (Hepatite B e C, sífilis, HIV). 
· Rastrear imunidade para hepatite B, pedir um anti-HBS e vacina de hepatite. 
TRATAMENTO/ CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
· Suspeita de abcesso tubovariano – esse abcesso pode romper, ela pode fazer sepse e romper. 
· Suspeita de peritonite. 
· Gravidez. 
· Suspeita de abdome agudo. 
· Estado geral grave (náusea, vômito e febre) – interna, hidrata, faz uma boa analgesia venosa e começa com antibiótico venoso. 
· Falha no tratamento ambulatorial. 
· Impossibilidade de tratamento oral (náusea/vômito, não adesão, falta de dinheiro, déficit cognitivo, impossibilidade de seguimento ambulatorial). 
TRATAMENTO HOSPITALAR
· Ceftriaxona 1g IV, 1x/dia por 14 dias.
· + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias. 
· + Metronidazol 400mg 12/12h por 14 dias. 
· OU Clindamicina 900mg IV, 8/8h por 14 dias. 
· + Gentamicina IV ou IM 3-5mg/kg/dia por 14 dias. 
· OU Ampicilina/sulbactam 3g IV, 6/6h por 14 dias. 
· + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias.
· A paciente melhorando, pode dar alta para ela. 
· Se ela tiver um abcesso, invariavelmente ela vai para a cirurgia. Os abcessos acima de 3, 4cm não desaparecem.
COMPLICAÇÕES
· Precoces:
· Periepatite. 
· Abcesso tubovariano. 
· Morte. 
· Tardias:
· Dor pélvica crônica.
· Infertilidade.
· Prenhez ectópica.
· DIP recorrente. 
PROFILAXIA
· Uso de preservativo. 
· Diagnóstico precoce de endocervicite. Uma vez diagnosticada, temos que tratar!!!
· Rastreio das populações de risco. 
· Tratamento das vaginoses e DIPs iniciais. 
· Sempre que atender uma paciente com dor pélvica, pensar que pode ser DIP!!
INFORMAÇÕES RELEVANTES DAS IST NO BRASIL – 2015
· “Incidência estimada de 3.517.000 novas infecções gonocócicas ao ano entre mulheres e 5.768.000 entre homens, totalizando 9.285.000 novas infecções ao ano na população de 15 a 49 anos.” MS, abril 2015. Conitec.