Tutoria - Pré-eclampsia

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Tutoria 3- Pré-eclâmpsia 
Paciente, 26 anos, branca, foi encaminhada ao Centro 
Obstétrico de sua cidade. Apresentava-se na segunda 
gestação (um parto prévio) com 36 semanas de idade 
gestacional, referindo aumento de pressão arterial, 
escotomas cintilantes, cefaleia náuseas, vômitos, 
tonturas e diarreia sanguinolenta após ingestão 
rotineira de comida árabe (sintoma presente há 2 dias 
antes do aparecimento dos demais sintomas). Paciente 
não apresenta febre. Paciente refere ter tido infecções 
urinárias recorrentes antes e durante o período 
gestacional. Na história familiar chamava a atenção o 
fato de que a mãe teria falecido no pós-parto com 
quadro compatível com insuficiência renal e a irmã 
seria portadora de insuficiência renal crônica desde a 
sua última gestação, com diagnóstico etiológico não 
esclarecido. Ao exame constatou-se pressão arterial de 
150/100 mmHg, cérvice uterina sem modificações 
significativas, contrações uterinas irregulares. Foram 
realizados cardiotocografia e perfil biofísico fetal, com 
evidência de feto reativo, escore de 8/8 e líquido 
amniótico com volume normal. Apresentava 
hemoconcentração (Ht 43,8%, Hb 14,0 g/dL, 14.500 
leucócitos com diferencial sem particularidades) e 
259.000 plaquetas. Os demais exames de avaliação da 
gravidade do quadro hipertensivo estavam sem 
alterações significativas (exceto LDH pouco acima do 
limite superior da normalidade): creatinina 0,9 mg/dl; 
ácido úrico 5,9 mg/dL; AST 28 mg/dL; ALT 19 mg/dL; 
LDH 607; bilirrubinas totais 0,3 mg/dL; direta 0,2 
mg/dL; +++ de proteínas em fita reagente; relação 
proteinúria/creatininúria em amostra urinária de 6,2. 
Foi solicitado cultura de fezes. 
Com base nestes dados foi feito o diagnóstico 
presuntivo de pré-eclâmpsia e iniciada indução do 
parto com ocitocina. Durante o atendimento ao 
trabalho de parto, observou-se sangramento vaginal 
aumentado, com suspeita de descolamento prematuro 
de placenta (DPP). A paciente foi então submetida a 
cesariana, com retirada de recém-nascido do sexo 
feminino, com 2.190 g, e escore de Apgar de 9 no 1º e 
10 no 5º minuto. O exame da placenta não evidenciou 
sinais sugestivos de DPP. A pressão arterial 
permaneceu instável no puerpério, com picos de 
200/140 mmHg, sendo iniciado tratamento com anti-
hipertensivos no terceiro dia pós-cesárea. No oitavo 
dia de pós-operatório a paciente mostrou exacerbação 
do edema periférico e oligúria (350 mL em 24 horas). A 
avaliação laboratorial evidenciou anemia com sinais de 
hemólise (Ht 15,3%, Hb 4,95 g/dL - esferócitos e 
eritrócitos fragmentados), leucograma infeccioso ou 
reacional (12.750 leucócitos com 11% bastonados, 
granulações grosseiras em neutrófilos), plaquetopenia 
(70.000). A função renal estava comprometida (ureia 
227 mg/dL e creatinina 6,7 mg/ dL), ácido úrico de 8,7 
mg/dL, LDH de 7025, provas de coagulação com 
aumento isolado de D-dímeros (7,49). Resultado do 
exame de fezes acusa infecção por E. coli O157:H7. 
Foi iniciado programa de hemodiálise e plasmaférese 
em dias alternados na paciente. 
-- 
Escotomas cintilantes: que ocorre antes do início de 
uma enxaqueca, mas que também pode ocorrer 
sozinho. Este escotoma aparece como uma luz 
cintilante em forma de arco que invade o campo 
visual centra. 
As microangiopatias trombóticas da gestação 
constituem um grupo de doenças caracterizadas por 
trombocitopenia, anemia hemolítica e falência de 
múltiplos órgãos. Apesar de serem relativamente 
incomuns, a falha no diagnóstico precoce e tratamento 
pode resultar em morbimortalidade materno-fetal 
significativa. Participam do diagnóstico diferencial pré-
eclâmpsia, vasculite lúpica, púrpura trombocitopênica 
trombótica (PTT) e síndrome hemolíticourêmica (SHU). 
Durante a gestação, a SHU ocorre mais comumente no 
terceiro trimestre ou no pós-parto e se caracteriza por 
trombocitopenia, anemia hemolítica e insuficiência 
renal aguda. 
-- 
O processo fisiopatológico da SHU envolve dano 
endotelial com aumento do espaço subendotelial e 
trombose da pequena vasculatura, por ativação 
anormal da agregação plaquetária, ocasionando 
isquemia transitória em órgãosalvo. A agregação 
plaquetária parece ser predominantemente renal, mas 
manifestações extrarenais também ocorrem. 
A falência renal está associada a hematúria e 
proteinúria significativas e é distinta daquela que 
ocorre em associação com complicações obstétricas 
como descolamento de placenta, préeclâmpsia, 
hemorragia, embolia por líquido amniótico ou sepse, 
que, em geral, ocorrem no final da gestação ou no 
puerpério imediato. As anormalidades da função renal 
podem preceder o processo hemolítico. A hipertensão 
arterial de início recente, sangramento, fragilidade 
capilar, fadiga, febre, sintomas neurológicos, náuseas, 
vômitos e hematúria em graus variáveis são sintomas 
proeminentes da SHU. Como PTT, SHU e pré-eclâmpsia 
podem coexistir, uma clara distinção entre essas 
entidades pode não ser possível. No entanto, quando 
uma paciente com pré-eclâmpsia não apresenta 
melhora do seu quadro em uma semana, associado a 
uma piora da função renal ou de parâmetros 
hematológicos, o diagnóstico de PTT ou SHU deve ser 
pensado. 
O diagnóstico laboratorial se define, na maioria dos 
estudos, em trombocitopenia (<100.000/ microml) e 
hemólise microangiopática. O distúrbio na coagulação 
é primariamente plaquetário. Portanto, tempo de 
protrombina, tempo de tromboplastina tecidual 
ativado, tempo de trombina e fibrinogênio encontram-
se geralmente em concentração normal. 
A insuficiência renal, relacionada à SHU, tem sido 
observada mesmo depois de semanas após o parto. A 
diálise foi necessária em 29% dos pacientes. A 
ocorrência de SHU relacionada à atividade 
antifosfolípide constitui apenas uma das diversas 
consequências do mecanismo fisiopatológico inicial, 
que se caracteriza por dano endotelial e estímulo à 
agregação plaquetária. No caso relatado, a paciente 
apresentava dosagens negativas de anticorpos 
anticardiolipina e anticoagulante lúpico. 
Houve avanços no tratamento da PTT/SHU na última 
década, com o advento da infusão de plasma e da 
plasmaférese, determinando um aumento na 
sobrevida de 80 a 90% e taxa de resposta clínica que 
varia em torno de 64%. Os investigadores que 
defendem a administração de plasma sugerem que o 
benefício está em oferecer à paciente substâncias que 
lhe são deficientes (como a prostaciclina), além de, 
com a plasmaférese, remover as toxinas do plasma que 
causam as lesões endoteliais. Combinação de 
plasmaférese e infusão plasmática deve ser iniciada 
logo após confirmado o diagnóstico. A reposição inicial 
de plasma deve ser na dose de 30-40 mL/kg e 
manutenção com 15-20 mg/kg. Várias sessões de 
plasmaférese podem ser necessárias para resposta 
laboratorial e clínica e o tratamento deve continuar 
após a melhora dos parâmetros, pelo menos por mais 
três dias. Para orientar a decisão de descontinuar a 
plasmaférese e/ou infusão de plasma, é necessário 
monitorização diária de hematócrito, reticulócitos, 
plaquetas e LDH. O esfregaço para verificação de 
fragmentação hemática pode ser realizado a cada três 
dias. Assim que esses valores se aproximarem do 
normal e os níveis de LDH estiverem abaixo de 400, em 
dias consecutivos, o tratamento pode ser 
descontinuado. A suspensão prematura do tratamento 
tem sido associada com recorrência. A remissão 
completa é definida por resolução dos sintomas 
neurológicos, plaquetas com valores superiores a 
150.000, aumento gradual sustentado da hemoglobina 
e nível normal de LDH. Devem ser realizados exames 
laboratoriais para seguimento e, se diagnosticada 
recorrência, o tratamento deve ser reiniciado. 
Já foi relatada a possibilidade de ocorrência familiar de 
PTT/SHU, padrão relacionado possivelmente a herança 
autossômica recessiva. Em concordância com as 
evidências relatadas, a paciente em questão 
apresentava-se inicialmente com sintomas conflitantes 
entre pré-eclâmpsia e PTT/SHU, sendo verificada piora 
do controle pressóricoe perda de função renal no 
puerpério imediato, além dos sinais laboratoriais de 
plaquetopenia e hemólise microangiopática que 
esclareceram o diagnóstico de SHU. No controle diário 
laboratorial, foi evidenciada melhora constante dos 
parâmetros hematológicos, assim como estabilização 
da perda de função renal com a plasmaférese, não 
sendo esperada, no entanto, recuperação completa da 
função renal, mesmo na continuidade do tratamento 
conforme previsto. A história familiar dessa paciente 
sugere padrão familiar de herança genética. A mãe 
teria falecido no pós-parto com um quadro compatível 
com insuficiência renal e a irmã tem insuficiência renal 
crônica desde a sua última gestação, com diagnóstico 
etiológico não esclarecido. Em discordância com os 
relatos da literatura, em que a maioria das pacientes 
são primigrávidas, a paciente apresentou SHU na 
terceira gestação, tendo relato de duas gestações 
prévias sem intercorrências. 
A púrpura trombocitopênica trombótica e a síndrome 
hemolítico-urêmica constituem, provavelmente, 
diferentes manifestações clínicas de um mesmo 
processo patológico e estão associadas a alta 
morbimortalidade, nascimentos pré-termo e morte 
fetal intraútero, dentre outros desfechos indesejados. 
O diagnóstico precoce e tratamento agressivo podem 
melhorar a sobrevida das pacientes com o mínimo 
possível de sequelas. 
Com base no que foi exposto, é importante que a 
equipe obstétrica esteja atenta a quadros clínicos 
atípicos envolvendo patologias hipertensivas 
específicas da gestação. Este cuidado torna possível o 
atendimento da paciente por uma equipe 
multidisciplinar (obstetra, nefrologista, hematologista, 
intensivista), permitindo diagnóstico precoce e 
tratamento agressivo das complicações, na tentativa 
de minimizar as chances de sequelas graves como a 
insuficiência renal. 
Escore de Apgar 
O escore de Apgar, também chamado de índice de 
Apgar ou escala de Apgar, é um dos métodos mais 
utilizados para a avaliação imediata do recém-nascido 
(RN), principalmente, no primeiro e no quinto minutos 
de vida. 
Usado para avaliar 5 sinais objetivos do recém-nascido, 
atribuindo a cada sinal uma pontuação de 0 a 2. 
 
- Interpretação dos resultados 
• de 0 a 3 – Asfixia grave 
• de 4 a 6 – Asfixia moderada 
• de 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação 
O resultado do primeiro minuto geralmente está 
relacionado com o pH do cordão umbilical e traduz 
asfixia intraparto. 
Já o Apgar do quinto minuto se relaciona com 
eventuais sequelas neurológicas. 
Além disso, escore menor que 7 é indicativo de asfixia 
perinatal. 
Micro 
E. coli Produtora de Toxina Shiga (STEC)- Sorotipos 
O157:H7 e O26:H11 
A STEC é, também, conhecida como E. coli enterro-
hemorrágica (EHEC) e, em 24 horas após a ingestão, já 
começa com a produção e liberação da toxina Shiga 
(citotoxica). 
O sorotipo O157:H7 da STEC se destaca por causar um 
amplo espectro de doenças no homem, que 
compreende desde casos assintomáticos até casos 
mais graves. 
No complexo de Golgi, as subunidades são separadas 
→ a A1 atua na subunidade 28s do RNAm → inibição 
da síntese proteica e morte desse enterócito. 
3 principais síndromes: 
Colite Hemorrágica (CH): mecanismo semelhante à 
EPEC: adesão → colonização → lesão A/E; com dores 
fortes abdominais e diarreia sanguinolenta; 
Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU): Atribuída à ação 
da toxina Shiga (Stx) → absorvida pela mucosa → 
circulação → células endoteliais → rins → obstrução 
dos vasos renais → INSUFICIÊNCIA RENAL. 
Nesse caso, a STEC pode ser identificada nas fezes de 5 
a 124 dias após a ingestão inicial. A SHU é definida pela 
tríade: anemia hemolítica, plaquetopenia ou 
trombocitopenia e insuficiência renal aguda. 
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT): 
caracterizada por anemia aguda e hemorragias. A PTT 
se caracteriza pela presença de trombocitopenia e 
anemia hemolítica, sendo considerada como uma 
extensão da SHU que inclui sintomas neurológicos e 
febre. 
Outras síndromes: apendicite, cistite hemorrágica e até 
mesmo anormalidades neurológicas podem ser 
observadas. 
A análise do material fecal é sensa para analisar. 
Patogênese da STEC/ EHEC: 
Ingestão dos bacilos em alimentos ou água 
contaminados → com incubação média de 3 a 4 dias → 
sintomas iniciais: diarreia não sanguinolenta e dor 
abdominal. A partir de um ou dois dias, a diarreia 
torna-se SANGUINOLENTA e a for abdominal mais 
intensa → caracterizando a Colite Hemorrágica. 
O paciente pode permanecer assim por um período de 
até 10 das. Após isso, a maioria evolui para a cura sem 
sequelas. No entanto, em aproximadamente 10% dos 
pacientes, a doença pode progredir para Síndrome 
Hemolítica Urêmica. 
Tratamentos com antimicrobianos e com agentes que 
diminuem o peristaltismo intestinal têm sido utilizados 
em casos de diarreia. 
A síndrome hemolítica urêmica (SHU) é uma grave 
doença causada por infecção pela toxina Shiga, 
também chamada de verotoxina, presente em água ou 
alimentos contaminados. Essa toxina é produzida mais 
comumente por alguns sorotipos da bactéria 
Escherichia coli e se assemelha com uma toxina 
produzida pela Shigella dysenteriae. A insuficiência 
renal aguda é evidente, e também há presença de 
anemia hemolítica microangiopática e 
trombocitopenia. 
Na SHU, a toxina Shiga é responsável por causar uma 
lesão renal, onde há formação de microtrombos que se 
depositam na vasculatura dos rins, através da ligação 
da holotina ao globotriaosilceramida (Gb3), um 
glicopeptídio que se encontra na superfície das células 
endoteliais renais. Dessa maneira, as células dos 
capilares glomerulares, passam a liberar substâncias 
vasoativas e agregantes plaquetários, que levam a 
formação de edema e trombos que culmina em uma 
coagulação intravascular glomerular. Assim, os 
eritrócitos não conseguem passar pelos glomérulos 
renais e são destruídos, resultando na anemia 
microangiopática. Esse paciente desenvolve um 
quadro de insuficiência renal aguda. 
Para o diagnóstico da SHU, são realizados exames 
bioquímicos de sangue para avaliar a taxa de função 
renal, hemograma para verificar a presença de anemia, 
coprocultura para identificação da bactéria e ainda 
pesquisa de anticorpos anti-LPS dos sorotipos de E. coli 
produtoras da toxina Shiga. Além disso, pode ser 
dosado desidrogenase láctica (DHL), que quando 
encontra-se em concentrações elevadas, constitui um 
marcador sensível da hemólise microangiopática. 
A síndrome hemolítica urêmica (SHU) é uma grave 
doença caracterizada por anemia microangiopática, 
trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Acomete 
mais frequentemente crianças de pouca idade e 
geralmente ocorre em decorrência da infecção pela 
toxina Shiga, produzida por bactérias como a 
Escherichia coli, mais comumente o sorotipo O157: H7. 
Por algum tempo, a SHU e a púrpura trombocitopênica 
trombótica (PTT) foram tratadas como uma só doença, 
devido a semelhança das manifestações clínicas 
ocorridas em ambas. A diferenciação dessas patologias 
foi descrita em 1955 por Gasser e colaboradores, onde 
foi realizada uma descrição detalhada sobre a SHU, 
definindo as manifestações clínicas cardinais e a 
ocorrência de duas formas distintas da doença, a SHU 
clássica que geralmente é precedida de um caso de 
gastroenterite aguda, provocada pela toxina Shiga, e 
um grupo menor denominado de SHU atípica que pode 
ser relacionada ao uso de fármacos, herança genética 
autossômica recessiva ou dominante, gravidez, 
transplante de órgãos e infecções. 
Os sinais e sintomas mais frequentes são insuficiência 
renal aguda, acompanhada por palidez, petéquias e 
hematomas. Alguns pacientes podem desenvolver 
quadros de hipertensão arterial. Além disso, cerca de 
25% dos pacientes apresentam manifestações 
neurológicas como convulsões, letargia, irritabilidade e 
até coma. Frequentemente, a SHU é acompanhada por 
gastroenterite e diarreia sanguinolenta. E em alguns 
casos pode ter a ocorrência de febre, porém a ausência 
delapode ajudar na diferenciação da SHU das 
shigeloses e também de outras disenterias causadas 
por cepas enteroinvasivas de E. coli ou Campylobacter. 
O sorotipo mais comum é o O157: H7, porém não é a 
única cepa capaz de produzir a toxina Shiga e provocar 
a SHU. Essas cepas produtoras dessa toxina são 
classificadas na categoria STEC (Shiga Toxinproducing 
E. coli). Existem dois tipos de toxina Shiga (Stx): Stx1 e 
Stx2. Dentre elas, a Stx1 é praticamente idêntica a Stx 
produzida pela Shigella dysenteriae 1, e a Stx2 é 
heterogênea e pode apresentar em algumas variantes 
como a Stx2c, Stx2d e Stx2e. Uma única cepa STEC pode 
produzir uma (Stx1 ou Stx2), ambas (Stx1 + Stx2) ou 
múltiplas formas de Stx2. 
Sorologicamente são consideradas distintas, mas 
apresentam ação biológica semelhante entre si. 
Essa toxina consiste de cinco sub-unidades B idênticas 
que são responsáveis pela ligação da holotina ao 
globotriaosilceramida (Gb3), um glicopeptídio que se 
encontra na superfície celular; e ainda uma subunidade 
A que é responsável por sua ação biológica, clivando o 
RNA ribossomal impedindo que aconteça a síntese de 
proteínas nas células do hospedeiro. 
São várias as doenças provocadas pela toxina Shiga, 
podendo ser apenas uma diarreia fraca ou casos graves 
de colite hemorrágica, que podem evoluir para 
desordens extraintestinais complicadas como a 
púrpura trombocitopênica trombótica e a síndrome 
urêmica hemolítica. 
O principal reservatório de STEC que vem sendo 
apontado é o gado bovino. A contaminação cruzada na 
preparação de alimentos e a contaminação fecal da 
água e outros alimentos também constituem uma 
importante via de infecção. A transmissão se dá pelo 
consumo de alimentos contaminados, especialmente 
aqueles preparados com carne moída crua ou mal 
cozida e leite não pasteurizado. 
As cepas produtoras de STEC são resistentes e podem 
sobreviver por muitos meses no solo, nas fezes e na 
água contaminada com matéria fecal. Por exemplo, a 
E. coli O157:H7 tem condições de sobreviver nos sucos 
e nas carnes fermentadas que apresentam baixo pH. E 
ainda pode ocorrer contaminação de verduras pela 
irrigação com água contaminada. 
 
Para o diagnóstico, também é realizado coprocultura, 
com amostra de fezes coletadas no início da doença. 
Essas amostras devem ser semeadas em meio Agar 
MacConkey Sorbitol (SMAC) e em algum outro meio 
para identificação de enterobactérias. Se não houver 
crescimento no meio SMAC, isso pode indicar o 
sorotipo O157: H7, uma vez que estes 
microorganismos não conseguem fermentálo. Se as 
características bioquímicas forem compatíveis com 
E.coli, deverá ser realizado o teste de aglutinação em 
lâmina com o anti-soro O157. 
Pode-se realizar sorologia para a pesquisa de 
anticorpos anti-LPS dos sorotipos de E.coli que 
produzem a toxina Shiga, como O157, O26, O103, O111 
e O113. Para isso, duas amostras de sangue deverão 
ser necessárias: a primeira devendo ser coletada no 
início da doença e a segunda entre o 15º e o 20º dia. 
Existem outras técnicas mais sofisticadas para o 
diagnóstico diferencial de SHU, como a reação em 
cadeia de polimerase (PCR), hibridização de colônias ou 
pesquisa da toxina Shiga em culturas celulares, porém 
essas técnicas são pouco utilizadas devido ao seu custo 
elevado, sendo, portanto, realizadas somente em 
laboratórios de referência.