Assistência de Enfermagem

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Assistência de Enfermagem
Ao paciente com ferida
Fisiologia da pele
Epiderme: 
Poros, pelos, camada queratinizada e terminação nervosa.
Derme:
Glândulas sudoríparas e sebáceas, músculo eretor do pelo e folículo.
Hipoderme
Veias, artérias e tecido adiposo.
Funções
· Proteção
· Previne a invasão
· Equilíbrio
· Regulação da temperatura
· Percepção
· Identificação
· Comunicação
Avaliação da ferida
Ferida:
Lesão do tecido em decorrência de trauma mecânico, físico ou térmico ou que se desenvolva a partir de uma condição patológica ou fisiológica, que deve cicatrizar em até 2 semanas.
Úlcera
A ferida se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção de cicatrizar.
Classificação de feridas
1. Quanto a causa
Cirúrgicas ou traumáticas: Resultante de uma cirurgia ou de um trauma.
Patológicas: Ocorre como consequência de uma patologia (úlcera de pressão, neoplasias, úlceras venosas ou arteriais).
Latrogênicas: Resultantes de procedimentos ou tratamento (radioterapia)
2. Quanto a evolução
Aguda: Feridas de fácil resolução, há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato de hemostasia (cortes, escoriações, queimaduras).
Crônica: Ferida de longa duração (desvio do processo cicatricial fisiológico)
3. Quanto a presença de infecção
Limpa: Isenta de microorganismos
Limpa contaminada: Limpa com tempo inferior 6 horas entre o trauma e o atendimento inicial.
Contaminada: Feridas cujo tempo de atendimento foi superior a 6 horas após o trauma.
Infectada: Presença de agente infeccioso local.
4. Quanto ao comprometimento tecidual
Lesão por pressão (LPP)
Lesão decorrente de hipóxia celular, levando a necrose celular.
Geralmente estão localizadas em áreas de proeminências ósseas e ocorrem quando a pressão é aplicada à pele, por algum tempo, é maior que a pressão capilar normal.
Podem ser causadas por fatores internos e externos.
Fatores internos
· Condições nutricionais
· Imobilidade reduzida ou ausente
· Nível de consciência
· Peso corporal (menos tec. Adiposo, menos proteção óssea)
· Idade avançada
· Doenças e uso de medicamentos
· Incontinência urinária e fecal
Fatores externos
Pressão
Fator mais importante, tecido mole é comprimido entre saliência óssea e uma superfície dura.
Ocorre uma pressão maior que a pressão capilar, causando isquemia
Cisalhamento
Ocorre quando o indivíduo desliza na cama
O esqueleto e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele permanece imóvel
Exemplo: Apoiar as costas na cabeceira da cama, o que favorece o deslizamento, causando dobras na pele.
Fricção
Ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra
Exemplo: Arrastar o cliente ao invés de levanta-lo
A umidade piora os efeitos da fricção.
Escala de avaliação de risco para úlcera por pressão de Braden
Composta de seis subescalas:
1. Percepção sensorial
2. Umidade
3. Atividade
4. Mobilidade
5. Nutrição
6. Fricção e cisalhamento
As primeiras cinco são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável), a sexta subescala (fricção e cisalhamento) é pontuada de 1 a 3.
A contagem de pontos baixa na escala de Braden, indica uma baixa habilidade funcional, estando, portanto, o individuo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão.
A pontuação pode ir de 6 a 23
· Risco muito alto: 6 a 9
· Risco alto: 10 a 12
· Risco moderado: 13 a 14
· Baixo risco: 15 a 18
· Sem risco: 19 a 23
Classificação das LPP’s
Estágio I
Pele íntegra com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento.
Estágio II
A epiderme e a derme estão rompidas, podendo envolver tecido subcutâneo com hiperemia, bolhas e lesão rasa.
Estágio III
Derme e epiderme estão destruídas e o tecido subcutâneo é atingido.
Estágio IV
Grande destruição tecidual, com necrose, atingindo músculos, tendões e ossos.
Não classificável
Aquela perda total de tecido e cujas bases estão cobertas por esfacelos e necrose no leito da ferida não sendo possível sua visualização adequada.
Avaliação da ferida
· Tipo de ferida
· Tipo de cicatrização
· Dor
· Edema
· Odor 
· Pulsos 
· Infecção
· Exsudato
· Pele perilesional
· Fundo da lesão
· Extensão e profundidade
Mensuração
Comprimento X Largura X Profundidade
Área (cm2): Comprimento X Largura
Profundidade: Pode ser mensurado com uma seringa, um cotonete onde você mede o comprimento dele e o insere na ferida para então ver qual a profundidade da mesma.
Localização
Caracterização do leito da ferida
Tecido epitelial
Róseo ou brilhante que se desenvolve a partir das bordas, ou como “ilhas” na superfície da lesão (feridas superficiais)
Tecido de granulação
De coloração rósea ou vermelha, de aparência brilhante, úmida e granulosa (a cicatrização inicia-se com tecido de granulação róseo-pálido até tornar-se vermelho vivo).
Tecido desvitalizado
Tecidos sem vida e devem ser removidos são eles:
Fibrina: Aderente aos tecidos e tem coloração esbranquiçada ou amarelada, podendo ser confundida com pús.
Esfacelo: Tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leito da ferida e apresentam-se como cordões, ou crostas grossas.
Necrótico (escara): De coloração preta, marrom ou castanha que adere firmemente ao leito ou às bordas da ferida.
· Necrose liquefativa: Tecido delgado de coloração amarelada
· Necrose coagulativa: As células convertem-se em uma lápide acidófila e opaca de coloração negra.
Cicatrização
Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, com a finalidade de restaurar o tecido lesado.
Cicatrização nada mais é do que uma cascata de eventos celulares e moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicos e simultâneos.
Processo de cicatrização
Por Primeira intenção:
É o tipo de cicatrização que ocorre quando as bordas são apostas aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido de granulação não é visível.
Por Segunda intenção:
Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização.
Por Terceira intenção:
Designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo) após o tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quando há presença de infecção na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para então ser suturada posteriormente.
Cicatrização das feridas é o processo fisiológico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Possui 3 fases:
Fase inflamatória
Inicia com a lesão e dura cerca de quatro a seis dias.
É caracterizada pela presença de:
· Edema
· Eritema
· Dor
· Calor
A inflamação é uma reação defensiva, localizada e restrita a área que sofreu a agressão de agentes lesivos.
Cerca de quatro dias após a lesão inicial, os macrófagos migram para a região, destroem as bactérias e limpam o local da ferida dos resíduos celulares- Reparação tecidual
Fase proliferativa
Dura de 2 a 4 semanas
Surge o tecido de granulação que consiste em macrófagos, fibroblastos, colágeno, vasos sanguíneos e substância matricial – Tecido Róseo
À medida que o tecido de granulação prolifera, os fibroblastos estimulam a produção de colágeno, que proporciona ao tecido sua força de tensão e, em última instância, sua estrutura.
A epitelização só é possível quando há tecido vascular viável e tem como resultado final a cicatriz.
Enquanto o leito da ferida pe preenchido por tecido de granulação, as bordas se aproximam, reduzindo a superfície da ferida.
Durante a epitelização, etapa final dessa fase, as células migram das bordas dividem-se, unem-se umas as outras, isolando a ferida do ambiente externo.
Os sinais de inflamação diminuem, mas a ferida permanece vermelha e edemaciada.
Caracterização do leito da ferida
· Tecido de hiper granulação: A proliferação excessiva de células de granulação
· Tecido Epitelial: Róseo ou brilhante que se desenvolve a partir das bordas, ou como “ilhas” na superfície da lesão (feridas superficiais)
· Tecido cicatrizado: Aquele completamente recoberto com epitélio.
Fase de maturaçãoe remodelagem
Pode durar de 21 dias a 2 anos. As fibras de colágeno se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando força de tensão.
A força de tensão da pele será sempre inferior á da pele integra, deixando o tecido predisposto a novas lesões.
Inicialmente, a cicatrização tem aspecto plano, posteriormente, enrijece-se e se eleva. Após um determinado tempo, a cicatriz se torna mais clara, menos rígida e mais plana, ocorrendo sua redução.
Fatores que podem influenciar no processo de cicatrização
· Idade
· Condições nutricionais
· Doenças crônicas
· Imunossupressão
Complicações no processo de cicatrização das feridas
Infecção
Presença de material purulento ou inflamação das bordas da ferida
Não corrigir esse quadro pode ocasionar osteomielite, bacteremia ou sepse.
O agente microbiano é identificado por cultura de secreções (swab da superfície da ferida ou por aspiração de líquidos e biópsia de tecidos profundos).
Hemorragia
Interna (hematoma) ou externa
Deiscência 
Separação das camadas da pele e tecido, podendo ocorrer de 3 a 11 dias após a lesão.
Evisceração
Expulsão dos ógãos viscerais por meio da abertura da ferida
Fístula
Comunicação anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e a superfície do corpo.
Características do exsudato
Produto resultante de um processo inflamatório ou infeccioso
As características envolvem
Tipo:
· Seroso: fluido, transparente
· Serosanguinolento: fluido, seroso, ligeiramente róseo
· Hemorrágico ou sanguinolento: É decorrente de lesões com ruptura de vasos.
· Purulento: Produto inflamatório líquido, rico em proteínas e composto de leucócitos e restos celulares.
Quantidade:
· Ausente: Cobertura permanece seca em 24 horas.
· Pouco: Necessário apenas uma troca da cobertura secundária em 24h
· Moderado: Necessário 2 trocas de cobertura secundária em 24h
· Abundante: Necessário mais de 3 trocas de cobertura secundária em 24h.
Cor
· Amareladas
· Avermelhadas
· Esverdeadas
· Amarronzado
Odor
É proveniente de produtos aromáticos produzidos pelas bactérias e tecidos em decomposição pode ser inodoro ou fétido.
Tratamento das feridas
O curativo tem o objetivo de tratar e prevenir infecções. Eliminando os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização e prolongam a convalescência, aumentando os custos do tratamento.
Diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos corretos.
Finalidade do curativo
· Evitar contaminação das feridas
· Facilitar a cicatrização
· Promover a hemostasia com os curativos compressivos
· Absorver secreções
· Reduzir a infecção nas lesões contaminadas
· Promover conforto ao paciente
· Manter o contato de medicamentos junto à ferida
· Facilitar drenagem de secreções
Hoje no mercado há vários tipos de marcas de curativos, o que leva o enfermeiro a ter conhecimentos específicos e saber realizar uma boa avaliação para escolha do curativo ideal.
Curativo ideal
· Mantem a umidade: Nada de curativos secos em feridas abertas
· Remove o excesso de exsudato: O curativo deve ter um pouco de absorvência
· Isolador térmico: As feridas não devem ser limpas com loções frias. Os curativos, não devem permanecer removidos por longos períodos de tempo (isso também permite que as feridas ressequem)
· Impermeável a bactérias: Se ocorrer um excesso de exsudato, deve-se trocar o curativo
· Isento de partículas e microorganismo: Não se deve usar lã de algodão ou qualquer gaze desfiada. Não se deve cortar, pois ela irá desfiar. Só deve-se usar gaze estéril e não reutilizar um pacote aberto.
· Retirado sem trauma: Irrigar antes de retirar o curativo para evitar traumas e consequentemente a remoção de tecido viável.
· Curativo asséptico: Quando necessário, utilizar luvas estéreis e material estéril.
Tipos de curativo
Curativo aberto
Em feridas sem infecção, que após tratamento permanece, abertas (sem proteção de gaze)
Ex: Feridas cirúrgicas após 24 horas cortes pequenos ou escoriações, queimaduras de 1º grau.
Curativo oclusivo (fechado)
Não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira mecânica, impede a perda de fluidos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir formação de crosta.
Curativo compressivo
Utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.
Com irrigação
Quando ocorre uma fístula ou deiscência de parede ou túnel torna-se difícil a realização de limpeza no interior da ferida proporcionando um ambiente ideal para a colonização de patógenos. O ideal é realizar a limpeza da ferida em todo o seu interior com jatos de solução fisiológica.
Com drenagem
Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato. Colocam-se drenos (Penrose, Kehr), cateteres, tubos ou bolsas de colostomia.
Técnicas de limpeza
Feridas assépticas
A ferida é limpa de dentro para fora.
Para evitar contaminação da ferida.
Feridas sépticas
A ferida é limpa de fora para dentro.
Para evitar contaminação do tecido sadio ao redor da ferida.
Limpeza da ferida
Limpar a ferida inicialmente a cada troca de curativo
Utilizar técnica menos traumática possível (jato de SF 0,9% aquecido).
Evitar o uso de antissépticos (iodos em geral, solução de hipoclorito de sódio tipo líquido de Dakin e água oxigenada), por serem substâncias citotóxicas.
Utilizar SF 0,9% (proporciona ambiente úmido promove formação de tecido de granulação).
SF 0,9% aquecido em jato em feridas com tunelizações e cavidades utilizar sonda uretral/seringa.
Usar pressão de irrigação suficiente para melhorar a limpeza sem causar trauma no leito da ferida.
Um curativo ideal deve proteger a ferida, deve ser biocompatível e fornecer uma hidratação ideal. Nesse caso, a regra é manter o tecido da úlcera úmido e a pele ao seu redor intacta e seca.
Tecidos desvitalizados favorecem o crescimento de bactérias patológicas, assim sua remoção altera favoravelmente o ambiente de cicatrização de uma ferida.
Debridar X Desbridar?
Ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e ou material estranho ao organismo. O desbridamento ou debridamento é essencial para o tratamento de feridas, pois para que exista reparação tecidual, o tecido necrótico deverá ser removido previamente. No momento do desbridamento, o enfermeiro deverá avaliar a viabilidade do tecido, segundo a cor, a temperatura e a presença de sangramento
Bordas maceradas
A maceração da pele é o excesso de umidade na ferida, deixando-a com as bordas esbranquiçadas e dificultando a cicatrização.
Indicações
· Purulência
· Infecção local e sistêmica
· Presença de corpos estranhos
· Escara e esfacelo
· Grande área de necrose.
Tipos de desbridamento
Autolítico
Utiliza os próprios leucócitos e enzimas do paciente para a degradação do tecido necrótico. Lento, porém confortável. Necessidade de meio úmido.
Formas mais natural e seletiva de debridamento.
· Promovido pela utilização de curativos oclusivos que promovem pelo meio úmido no leito da ferida, principalmente os hidrogéis e hidrocoloides,
· Processo lento 
· Não pode ser utilizado em feridas colonizadas e infectadas.
· Frequência de troca: Até 3 dias para lesões necrosadas e 7 dias para lesões limpas com tecido de granulação e 10 dias para tecido íntegro.
· Pode diminuir a dor
· Não inibem a angiogênese e a proliferação celular.
· Necessidade de escarotomia: Feita para que cobertura penetre mais facilmente na escara.
Químico enzimático
Utiliza enzimas proteolíticas que estimulam a degradação do tecido necrótico. Pouco agressivo. Necessidade de meio úmido.
· Aplicação no leito da ferida de enzimas proteolíticas. Processo seletivo e pouco agressivo.
· Para que ele ocorra, se faz necessária a manutenção do meio úmido.
Ex: Colagenase, papaína, combinações de fibrinosilina-desoxirribonuclease.
· Restrições em feridas infectadas ou exsudativas
· Maceração e irritação da pele circundante se não for devidamente protegida.
· Provocam dor
Papaína
Derivada do suco do mamão papaya
No Brasil encontra-se apenas manipulada a:
· 2%: Utilizada para promover granulação e epitelização da ferida.
· 10%.: Desbridamento do tecido desvitalizado.
Frequência de troca 2 horas.
ColagenaseDigere o colágeno nativo que se liga aos tecidos desvitalizados
No Brasil existem vários produtos comerciais disponíveis
Frequência de troca: 12 ou 24 horas.
Mecânico
Remoção de tecido necrótico com uso de força física (fricção com gazes ou esponja ou remoção de gazes secas previamente aderidas na lesão).
Utilizado para úlceras com grande quantidade de tecidos desvitalizados ou necróticos.
Método não seletivo e pode ser doloroso
Umas das formas mais rápidas de debridamento.
· Curativo úmido-seco: Uma gaze umedecida com SF é aplicada no leito da ferida e deixada até ficar ressecada. A gaze quando removida traz consigo o tecido necrótico incorporado.
Ativa a circulação
Pode dispersar bactérias
Instrumental 
Realizado com tesoura ou lâmina bisturi (à beira leito, em ambulatório ou em centro cirúrgico). O mais eficaz, embora possa haver dor ou sangramento.
Instrumental cirúrgico
· Executado por médico cirurgião
Instrumental conservador
· Realizado por médico ou enfermeiro
É seletivo e eficaz
Restrições em pessoas com problemas de coagulação
Pode ser doloroso
Requer treinamento e habilidade
Em áreas extensas é necessário Centro cirúrgico
Outras coberturas/curativos
As lesões requerem curativos para manter a sua integridade fisiológica
Na maioria dos casos a escolha é orientada pelas características da lesão e do quadro clínico do cliente.
Carvão ativado e Prata
· Composição: Carvão ativado impregnado com prata (0,15%), envolto em um não tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas.
· Função: Em feridas fétidas, infectadas, com grande quantidade de exsudato.
· Frequência de troca: Até 7 dias, de acordo com a quantidade de exsudato e a evolução da ferida.
Alginato de cálcio e sódio
· Função: Os íons de cálcio e sódio presentes no sangue e no exsudato interagem com os íons encontrados na placa, induzindo a hemostasia, auxilia no desbridamento auto lítico, promove absorção do exsudato e mantém o meio úmido (formação de gel).
· Indicação: Úlcera de pressão, diabéticas, área doadora de pele e outras lesões com sangramento não hemorrágico.
· Frequência de troca: Em lesões infectadas troca diária e em lesões limpas de acordo com a saturação.
Sulfadiazina de Prata
· Função: Agente antimicrobiano tópico, possui uma atividade antimicrobiana bastante ampla. É bactericida para uma grande variedade de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, bem como algumas espécies de fungos (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, algumas espécies de Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Candida albicans).
· Indicação: Utilizada principalmente para lesões com grande potencial de infecção e risco de evolução para infecção generalizada: queimaduras, úlceras de membros e LPP.
· Frequência de troca: Deve ser trocado, no máximo a cada 12 horas ou quando a cobertura seca estiver saturada.
Bota de Unna
· Função: Tratamento de úlceras venosas e também edema linfático dos membros inferiores. Auxilia o retorno venoso, diminui o edema e permite flexibilidade e conforto.
· Apresentação: Uma bandagem inelástica impregnada com pasta à base de gelatina e óxido de zinco.
· Frequência de troca: Até 7 dias (desde que a mesma esteja intacta, sem a presença de nenhuma secreção ou vazamento, sem dormências, sinais de infecções, latejamento dos dedos dos pés, irritações ou qualquer desconforto.
Não pode ser utilizada em todos os pacientes. Existem contraindicações:
· Pacientes com insuficiência arterial, com TB menor que 0,8.
· Pacientes com problemas cardíacos descompensados. O edema diminuído resultante da compressão é devolvido à circulação, assim o coração deve ser capaz de lidar com o aumento de volume de líquido. A compressão também elimina a terceira área de espaço de perna, onde o fluído é armazenado se o coração não estiver funcionando.
· Pacientes com falha cardíaca devem ser orientados para observarem o estresse respiratório. Nesse caso, precisam consultar seu médico ou procurar um atendimento de emergência.
· Pacientes com falha cardíaca devem ser orientados para observarem o estresse respiratório. Nesse caso, precisam consultar seu médico ou procurar um atendimento de emergência.
· Pacientes com sinais e sintomas agudos de trombose das veias profundas.
· Pacientes com alergia aos componentes da bota de UNNA.
Como aplicar a bota de Unna
Pode ser em 8 ou em espiral
Não estique ou puxe a bandagem da Bota de Unna. S houver muita tensão na aplicação, ela ficará rígida demais após a secagem e o paciente sentirá desconforto. Quando a bota fica muito apertada, os pacientes tendem a removê-la e podem não retornar ao atendimento.
ITB- Índice Tornozelo-Braquial
É de fundamental importância para diagnóstico de insuficiência arterial periférica.
Fornece uma medida objetiva do fluxo sanguíneo de sangue arterial para membro acometido.
Descrição do procedimento:
1. Paciente em decúbito dorsal horizontal em ambiente calmo e fresco (temperatura em torno de 25ºC) em repouso por pelo menos 5 minutos.
2. Manguitos posicionados de forma confortável, ajustados nos braços, na mesma altura, acima do maléolo cubital com o “cuff” direcionado para o trajeto da artéria braquial de cada lado.
3. Determinação simultânea da PA nos MMSS. Após registro e anotação dos dados elege-se o braço de pressão arterial sistólica (PAS) maior para confronta-lo com os MMII. 
· Quando os valores de PAS dos MMss são idênticos elege-se o braço direito (BD). 
· Se ocorrer uma diferença igual ou superior a 10 mmHg, uma segunda medida é realizada assumindo-se então esses últimos dados.
4. Determinação simultânea da PA do membro superior de PAS maior e do tornozelo, primeiro o esquerdo e em seguida o direito, com o cuff direcionado para o trajeto da artéria tibial posterior. No caso de não conseguir registro de PA nessa posição, então o cuff é direcionado para o trajeto da artéria dorsal do pé. Se novamente não se conseguir registro de PA nesse local, procede-se então à determinação do ITB da forma convencional com utilização de Doppler.
5. Cálculo do ITB de cada membro a partir dos dados obtidos utilizando-se a fórmula:
ITB= (PAS do tornozelo/ PAS do braço)
Oxigenoterapia hiperbárica
É uma modalidade terapêutica física que consiste na inspiração de oxigênio puro, dentro de uma câmara (câmara hiperbárica), a uma pressão superior à atmosférica, proporcionando a obtenção de pressões parciais de oxigênio elevadas.
Indicações: Infecções necrosantes dos tecidos moles (fasceítes, celulites, etc) queimaduras elétricas e térmicas, feridas crônicas (úlceras de pele, pé diabético, úlceras de decúbito, deiscências de suturas, etc) situações de osteomelite ou enxertos.
Durante uma sessão de tratamento em câmara hiperbárica, o corpo sofre diversos efeitos físicos e metabólicos.
Ao reverte a hipóxia tecidular, a oxigenioterapia hiperbárica estimula a ação bactericida dos leucócitos, aumenta a replicação dos fibroblastos e formação de colágeno e promove e otimiza a neovascularização.
Tem feito de vasoconstrição, que sem comprometer a oxigenação, contribuem para a redução do edema nas áreas inflamatórias.