Terapêutica Médica - Diabetes Mellitus

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Terapêutica Médica - Diabetes Mellitus
Diabetes tipo 1 - Deficiência de insulina por destruição autoimune das células beta
• <30 anos, magro, os 4 P (polifagia - muita fome, poliúria - muito xixi, polidipsia - muita
sede, perda de peso), cetoacidose
Diabetes tipo 2 - Perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina
Com o tempo o pâncreas vai parando de produzir e há uma resistência à pouca insulina produzida
• >45 anos, obeso, síndrome metabólica (HAS, DLP, DM, obesidade)
• Assintomático, não há os 4 P
• Abre quadro com complicações macrovascular (IAM, DAP, AVE) e microvascular
(retinopatia, neuropatia, nefropatia)
● Critério Diagnóstico
-Glicemia de jejum (8h) > ou = 126
-TOTG ( teste de tolerância à glicose) > OU = 200
-Sintomas sugestivos + glicemia ao acaso > ou = 200 (sintomas: poliúria, polidipsia e perda de
peso) o único que faz diagnóstico sozinho
-Hemoglobina Glicada > 6,5%
Os outros precisam ser repetidos ou é necessário que se faça outro exame além do já realizado
NORMAL PRÉ-DIABETES DIABETES
GLICEMIA DE JEJUM <99 100-125 (mudança no
estilo de vida)
> OU = 126
GLICEMIA 2H APÓS
75G DE GLICOSE
<139 140-199(mudança no
estilo de vida)
> OU = 200
HB GLICADA 5,7-6,4(mudança no estilo
de vida)
> OU = 6,5
GLICEMIA CASUAL >200 (com sintomas)
● METAS TERAPÊUTICAS
ALVO
HB GLICADA < 7% (7,5 – 8,5% em idosos)
JEJUM 70-130
GLICEMIA PÓS PRANDIAL <180
Para tratarmos o diabetes é necessário que haja metas, todo o raciocínio terapêutico se curso em cima
das metas
Paciente vai acordar e fazer ponta de dedo e tem que estar menor que 130 e após a refeição menor que
180
● TRATAMENTO
Existe tratamento comportamental e isso é necessário ressaltar
- MEV: perda de peso, incentivo às atividades físicas, alimentação saudável, etc.
- Exercício aeróbico 3x/ semana
- Parar de fumar
- Mudança do hábito alimentar - dieta balanceada e fracionada
- Perda de peso - diminui resistência insulínica
Escolha do medicamento depende:
• Estado geral, peso e idade do paciente
• Comorbidades
• Valores de glicemia
• Eficácia do medicamento
• Risco de hipoglicemia
• Interações medicamentosas, reações adversas e contraindicações
• Custo
• Preferência do paciente
Começa com a mudança do estilo de vida, depois escolhemos a terapêutica de acordo com a
Hemoglobina Glicada (A1C)
- Quando < 7,5% entra com monoterapia; se não atingir a meta em até 3 meses vai para a terapia
dupla;
- Quando > 7,5% entra com terapia dupla, se não atingir a meta em até 3 meses vai para a terapia
tripla;
- Quando > 9% se tiver sintomas entra com a insulina, se não há sinais de sintomas podemos tentar a
terapia dupla ou a tripla.
Não há todos os medicamentos disponíveis no SUS, os disponíveis são:
Metformina (1° escolha) e Sulfonilureia ( última escolha)
● Antidiabéticos orais - DM2
Sensibilizador de insulina - Classe das Biguanidas - Metformina - 1° escolha
- Não usar se insuficiência renal, hepática e cardíaca / gestantes (sempre insulina);
- Cr (creatinina) <1,5 / TFG (taxa de filtração glomerular) > 30;
- Reações Adversas: náusea e diarréia (muito comum);
- Pode desencadear uma perda de apetite e de peso, de forma discreta;
- DOSE de 1000 a 2550 mg de 2 a 3x/ dia (geralmente após a refeição);
- * O Glifage XR é uma marca de metformina que acaba por reduzir os efeitos adversos e um
maior tempo de liberação, não há no SUS.
Sensibilizador de insulina - Classe da Glitazona - Pioglitazona
- Pouco usada devido ao alto custo;
- Pode desencadear Edema e Ganho de peso;
- Não usar na Insuficiência hepática e cardíaca;
- Nomes farmacêuticos: Piotaz, Pioglit, Stanglit;
- DOSE 15, 30 ou 45 mg 1x/ dia.
Secretagogos de insulina - Sulfonilureia e glinidas- Aumenta secreção basal de insulina
- Possui no SUS;
- Risco de hipoglicemia;
- Contra Indicações: Insuficiência Hepática, renal, gestação e lactação;
- Nomes farmacêuticos: Glipizida, Glibenclamida, gliclazida, glimepirida (ação lenta)
- Repaglinida - 0,5 ou 3 mg - 3x/ dia (ação rápida, mais segura do que os de ação lenta)
Acarbose - inibidores da alfa-glicosidase - diminui absorção de glicose, diminui glicemia pós
prandial
- Caiu em desuso pelos efeitos colaterais (diarréia)
- DOSE: 50 a 100 mg em casa refeição;
- Efeitos colaterais são flatulência e diarréia.
Incretinomiméticos - aumento da secreção insulínica dependente da glicose, saciedade
- Análogos do GLP1 - segunda escolha;
- Não estão na rede pública, caros;
- Usado para emagrecer;
- Seguro pois não causa hipoglicemia, pois depende da glicose produzida;
- Usar antes das refeições;
- Contra indicações: TFG < 30;
- Efeitos colaterais: náusea, vômito e diarréia;
- Nomes comerciais: Exenatida, lixenatida, liraglutida, duliglutida.
Inibidores da DPP4 (gliptinas) - Prolongam a atividade da GLP-1 endógena
- Menor risco de hipoglicemia;
- Dose ajustada para função renal;
- Nomes farmaceuticos: Siragliptina, vildaglipina, saxagliptina, linagliptina e alogliptina.
Inibidores da SGLT2 - cotransportador de sódio glicose
- Medicamento de terceira escolha, porém não tem no SUS;
- Ação no túbulo proximal, não deixando a glicose ser reabsorvida e essa é secretada na urina;
- Aumento da glicosúria;
- Redução da glicemia;
- Redução da PA;
- Não usar se TFG < 45
- Nomes farmacêuticos: Dapaglifozina (Forxiga ou Xigduo), Empaglifozina (Jardiance),
Canaglifozina.
Evolução da DM2
• Fase 1 período inicial do DM (hiperglicemia, obesidade e insulino resistência)
medicamentos que não aumentam a secreção de insulina METFORMINA seguido dos
inibidores do DPP4 (gliptinas), inibidor SGLT2, análago do GLP1;
• Fase 2 diminuição da secreção de insulina secretagogo + sensibilizador insulínico 
inibidores do DPP4 (gliptinas), análagos do GLP1, inibidores do SGLT2;
• Fase 3 progressão da perda de secreção da insulina insulina ao deitar;
• Fase 4 insulinoterapia (Pode ser mantido: sensibilizador da insulina, incretinomiméticos,
inibidores SGLT2)
● Insulinoterapia
- DM1;
- Hiperglicemia severa;
- Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado;
- Contra indicação ao uso de hipoglicemiantes orais - Insuficiência renal, hepática e
gravidez;
- Hb glicada > 9% / glicemia > 300 / sintomas graves e significantes;
- Hospitalizações - cetoacidose / EHH (estado hiperglicêmico hiperosmolar/
intercorrências clínicas.
Existem alguns tipos de insulina:
- intermediária ou lenta (são duas)
NPH - uso Subcutâneo (há no SUS) - Início: 2 h / Pico: 6h / Duração 12h;
Glargina / Detemir - Início: 2h /sem pico/ Duração: 24h.
- Rápida e ultra rápida (são duas)
Regular - EV (somente em BIC em ambiente hospitalar para tratar das complicações da DM) /
IM/ SC (há no SUS) - Início: 30 min/ Pico: 2 h / Duração: 6h;
Lispro/ Asparte/ Glulisina - ultra rápidas - Início: 5 min/ Pico: 1h / Duração 4h.
Esquemas de insulinas existentes
- NPH (lenta)/ glargina/ detemir - ao deitar (bed time)- 0,1 a 0,2UI/Kg;
- Manter agentes orais;
- Quando fazer uso? quando a glicemia de jejum esta > que 130 (ponta de dedo quando acorda
está alta)
- NPH (lenta)/ glargina/ detemir - ao deitar (bed time)- 0,1 a 0,2UI/Kg;
- Manter agentes orais;
- Adicionar a insulina regular (R) ou a ultra rápida (UR) antes da principal refeição;
- Quando fazer uso? quando o jejum está OK, mas tem hiperglicemia em UM horário pós
prandial.
- NPH - 0,5 a 1 UI/Kg dividido em 3 doses OU Glargina / detemir - 1 dose - sem pico;
- Quando fazer uso? quando hiperglicemia em todos os momentos.
- Basal - Bolus (associa a insulina basal e as rápidas) - 0.5 a 1 UI/Kg - metade de basal e
metade de bolus;
- Metade Basal - Se NPH dividir em 3 tomadas - antes do café, antes do almoço e às 22h;
- Metade Bolus - Antes do café, almoço e jantar;
- Quando fazer uso? quando hiperglicemia em todos os momentos;
Amarelo - RÁPIDA / Roxo alaranjado - NPH
Antes do cafe se injeta as duas, pode ser juntas mas quem vem primeiro na seringa é a rápida;
Antes do almoço também, contribuindo para o platô durante o dia e o pico pós prandial;
No jantar fazer só regular, rápida;
Aodeitar (bed time) aplicar a NPH para pegar o jejum do outro dia.
** LEMBRAR
- Fazer rodízio do local de aplicação;
- local de armazenamento é na gaveta de verduras da geladeira;
- Mistura de insulina, sempre puxando a rápida primeiro e depois a NPH.