ATENDIMENTO DE PACIENTES ESPECIAIS

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ATENDIMENTO DE PACIENTES ESPECIAIS – DIABÉTICOS, GESTANTES OU LACTANTES
1) DIABÉTICOS 
· Doença metabólica sistêmica ou crônica, consequente à deficiência parcial ou total de insulina que acarreta uma inadequada utilização dos carboidratos e alterações no metabolismo lipídico e proteico. 
· Tipos de diabetes melito 
I. Tipo I 
· É caracterizado pela destruição das células beta do pâncreas, provavelmente por mecanismos imunológicos, levando à deficiência total de insulina. Por esse motivo, os diabéticos do Tipo 1 são chamados de insulinodependentes.
II. Tipo II 
· Não insulinodependentes 
· Ocorre geralmente em indivíduos obesos +40
· Nesse tipo de diabetes, a deficiência na utilização da glicose é devida a um conjunto de três fatores
1. aumento da resistência à insulina (altas concentrações do hormônio são necessárias para produzir os efeitos fisiológicos) 
2. Defeitos na secreção de insulina pelas células beta do pâncreas 
3. Aumento da produção de glicose endógena, primariamente pelo fígado
III. Diabetes Gestacional 
· presença de glicose elevada no sangue durante a gravidez, cujos níveis quase sempre se normalizam após o parto.
· No entanto, as mulheres que foram acometidas de diabetes na gestação apresentam maior risco de desenvolver o diabetes Tipo 2 tardiamente.
· DIÁGNOSTICO 
· É obtido por meio da glicemia em jejum.
· Indivíduos que apresentam níveis de glicose muito próximos do limite máximo da faixa de normalidade são submetidos ao teste oral de tolerância à glicose.
· Valores normais: 
· Glicemia em jejum (mínimo de 8h) = 70-99 
· Glicemia 2h após 75g de glicose = <140 
· Diabetes melito: 
· Glicemia em jejum (mínimo de 8h) = >126 
· Glicemia 2h após 75g de glicose = > 200 
· TRATAMENTO 
· Os medicamentos mais empregados são os hipoglicemiantes orais 
· sulfonilureias (clorpropamida e glibenclamida): de primeira escolha para diabéticos de Tipo 2 não obeso
· A metformina, por sua vez, é o antidiabético oral preferencial para tratar diabéticos Tipo 2, obesos ou com sobrepeso
· Quando não se obtém resposta à terapia com hipoglicemiantes orais, a insulina pode substituí- -los ou a eles agregar-se.
· No que diz respeito à insulina, empregada mais comumente em diabéticos do Tipo 1, existem vários tipos de preparações, podendo ser naturais (extraídas do pâncreas de bois e/ou porcos) ou obtidas por síntese bacteriana (insulina humana). Quanto ao tempo de duração, a insulina pode ser de ação curta (rápida), intermediária (lenta) ou prolongada (ultralenta), sendo prescrita exclusivamente por médicos 
· NORMAS GERAIS DE CONDUTA NO ATEDIMENTO ODONTOLÓGICO 
· Anamnese dirigida 
· Cuidados pré e pós operatórios 
· Certificar que o paciente se alimentou de forma adequada e fez uso da medicação 
· Se necessário avaliar a glicemia por meio de um glicosímetro 
· Sedação Mínima 
· A ansiedade e o medo, relacionados ao tratamento odontológico, podem induzir a uma maior secreção de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) pelas suprarrenais, desencadeando o processo de glicogenólise hepática, que leva ao aumento dos níveis de glicemia do paciente diabético.
· Assim, o uso de um benzodiazepínico deve ser considerado como medicação pré-operatória, para se evitar o aumento da glicemia por condições emocionais. 
· midazolam, alprazolam, diazepam ou lorazepam (nos idosos), nas mesmas dosagens empregadas para pacientes normais (ASA I).
· A sedação inalatória com a mistura dos gases óxido nitroso e oxigênio é outra boa opção, pela segurança, rapidez e previsibilidade de sedação.
· Anestesia Local 
· Uso de analgésicos e anti-inflamatórios 
· Nos quadros de desconforto ou dor de intensidade leve, a dipirona ou o paracetamol são indicados nas dosagens e posologias habituais.
· Quadros com dor de maior grau de intensidade e edema: duas doses de dexametasona ou betametasona 
· AINEs podem competir com os hipoglicemiantes orais pelos mesmos sítios de ligação às proteínas plasmáticas, deslocando-os e deixando-os na forma livre, o que aumentará o efeito farmacológico das sulfonilureias e proporcionará um quadro de hipoglicemia.
· Profilaxia e tratamento das infecções bacterianas 
· A profilaxia antibiótica cirúrgica de forma rotineira não é indicada para pacientes diabéticos bem controlados, bastando adotar um protocolo de assepsia e antissepsia local 
· o uso profilático de antibióticos em diabéticos só deve ser considerado em pacientes com a doença descompensada, com quadros de cetoacidose e cetonuria (presença de corpos cetônicos na urina), quando as funções dos neutrófilos encontram-se diminuídas.
· Quando a profilaxia antibiótica for indicada, recomenda-se o regime de dose única de amoxicilina 1 g (claritromicina 500 mg ou clindamicina 600 mg aos alérgicos às penicilinas), 1 h antes do início da intervenção
· Já as infecções bacterianas bucais previamente existentes, em diabéticos, devem ser tratadas de forma agressiva, pois a relação entre DM e infecção é bidirecional. O diabetes favorece a infecção, que por sua vez torna mais difícil o controle da doença
2) GESTANTES OU LACTANTES 
· na consulta odontológica inicial, toda mulher em idade fértil deve ser considerada grávida, até que se prove o contrário.
· Alterações Fisiológicas: 
I. Alterações Cardiovasculares
· No primeiro trimestre o débito cardíaco aumenta 30-50%.
· A freqüência cardíaca de repouso pode sofrer uma elevação de 15-20%, passando de 70 para 85 batimentos/ min
· Pressão arterial diminui cerca de 10% até a 28ª semana de gestação, devido à redução da resistência vascular periférica
II. Alterações hematológicas
· Durante a gravidez ocorre um aumento substancial do volume sanguíneo. Turner & Aziz (2002) relatam que o volume sanguíneo aumenta de 20% a 52% e as células vermelhas aumentam de 20%
· Ocorre um aumento nos fatores de coagulação para prevenir a perda excessiva de sangue no momento do parto
III. Alterações Respiratórias 
· Em relação às alterações do sistema respiratório, Turner e Aziz (2002) explicam que o diafragma é deslocado para cima cerca de 4 cm, devido ao crescimento do útero, o que leva a uma redução de 15 a 20% no volume respiratório residual funcional.
IV. Alterações Gastrointestinais 
V. Alterações Renais 
VI. Alterações Hormonais 
VII. Alterações Psicológicas 
· A gravidez pode ser um fator gerador de ansiedade tornando a mulher mais vulnerável ao desenvolvimento das perturbações emocionais (WANNMACHER & FERREIRA, 1999). O tratamento odontológico sendo realizado por uma equipe multiprofissional poderá ser excelente oportunidade para prevenir, detectar e esclarecer dúvidas, diminuindo o estresse gerado no atendimento.
VIII. Alterações Bucais 
· O período gestacional, como já relatado, é determinado por elevação de taxas hormonais que irão repercutir na fisiologia bucal, modificando o equilíbrio normal da boca.
· As regurgitações e vômitos expõem o esmalte do dente ao ácido gástrico, contribuindo para desmineralização dental e consequentemente o aumento de cárie
· Desenvolvimento Fetal 
· Nesse período, o feto evolui de um organismo de duas células para um organismo mais complexo, com a maioria dos órgãos do adulto, pelo menos embriologicamente formados 
· Isso explica o fato de a maioria dos defeitos de desenvolvimento fetal ocorrer nesse período. Se forem suficientemente severos 
· Problemas de menor gravidade, que não causam a morte do feto, podem provocar falhas no desenvolvimento de determinado órgão ou estrutura. Como regra, as estruturas afetadas são aquelas que estão em desenvolvimento inicial quando ocorre o dano.
· a grande maioria dos medicamentos e outros produtos químicos atravessam facilmente a placenta e atingem a circulação fetal, por meio de difusão passiva
· Os fármacos de uso odontológico, como os anestésicos locais, os ansiolíticos, os analgésicos, os anti-inflamatórios e os antibióticos, passam até com certa facilidade da fase materna para a fase fetal, por serem moléculas de baixo peso molecular e lipossolúveis
· Tipo de Procedimento e época de atendimento 
· Por uma questão de bom senso, as reabilitaçõesoclusais extensas e as cirurgias mais invasivas devem ser programadas para o período pós-parto.
· O segundo trimestre de gestação constitui-se na melhor época para o atendimento das gestantes. Nesse período a organogênese está completa e o feto, já desenvolvido. A mãe se sente mais confortável do que durante os estágios iniciais ou finais da sua gravidez. Existe apenas o perigo de hipotensão postural (ortostática) se a paciente é tratada na posição supina e houver uma mudança brusca para a posição em pé.
· Frente às urgências odontológicas (pulpites, abscessos, etc.), o tratamento não pode ser adiado, independente do período gestacional, pois as consequências da dor e da infecção podem ser muito mais maléficas à mãe e ao feto do que aquelas decorrentes do tratamento odontológico.
· Horários e duração das consultas e Posicionamento da cadeira 
· Sessões de atendimento curtas e pela segunda metade do período da manhã (enjôos menos frequentes) 
· Prevenir o contágio de doenças viróticas 
· Hipotensão postural: queda da pressão arterial e perda da consciência devido à mudança brusca de posição. Como medida preventiva, deve-se colocar a paciente sentada ou deitada de lado (preferencialmente o esquerdo) por alguns minutos, antes de sair da cadeira e assumir a posição em pé.
· Exame radiográfico 
· se houver necessidade desse exame complementar na gestante, o profissional deve se atentar a algumas características, como técnicas de exposição rápida, filtração, colimação, utilização de avental de chumbo, além de não cometer erros técnicos na tomada da radiografia e no processamento do filme (revelação e fixação), evitando repetições desnecessárias.
· Sedação Mínima 
· Nas gestantes que apresentam sinais de ansiedade ou medo do tratamento dentário, deve-se optar primeiramente pela verbalização ou “tranquilização verbal” – evitando-se o uso de meios farmacológicos 
· Por precaução, caso a sedação mínima por meios farmacológicos seja imperativa, sugere-se a prévia troca de informações com o médico obstetra que atende a gestante
· Benzodiapínicos 
· Categoria D de risco fetal 
· Alguns autores relatam associação entre o uso de Diazepam e a incidência aumentada de lábio leporino e/ou fenda palatina, em bebês de gestantes que fizeram uso do fármaco no 1o e 2o trimestres da gravidez.
· Sedação por via inalatória 
· Mistura de óxido nitroso e oxigênio = método seguro (atravessa a barreira placentária, mas sem evidências de teratogenicidade) 
· Limitar o tempo de administração para 30min
· Administrar pelo menos 50% de oxigênio na mistura 
· evitar administrações repetidas e preferir o 2o e o 3o trimestres de gestação para o tratamento.
· Sedação com agonistas de receptores benzodiapedínicos 
· (zaleplon, zolpidem e zopiclona), enquadrados na categoria C, seriam seguros para a sedação de gestantes, sem evidência de efeitos teratogênicos.
· Anestesia Local 
· Assim, sempre que possível, as soluções anestésicas para uso em gestantes devem conter um vasoconstritor em sua composição, com o objetivo de retardar a absorção do sal anestésico para a corrente sanguínea, aumentando o tempo de duração da anestesia e reduzindo o risco de toxicidade à mãe e ao feto.
· Todos os anestésicos locais, por serem lipossolúveis, atravessam facilmente a placenta por meio de difusão passiva
· fatores que determinam a quantidade e a velocidade de transferência placentária dos anestésicos: 
· tamanho da molécula: a prilocaína atravessa a placenta mais rapidamente do que os demais anestésicos locais.
· Metemoglobinemia: A metemoglobinemia é um distúrbio hematológico no qual a hemoglobina é oxidada a metemoglobina, tornando a molécula funcionalmente incapaz de transportar oxigênio.
· Grau de ligação do anestésico às proteínas plasmáticas:
· quando um anestésico local é absorvido para o sangue materno, uma proporção deste liga-se às proteínas plasmáticas, restringindo sua passagem pela placenta 
· A lidocaína, após absorção, apresenta uma ligação proteica de ~ 64%, maior do que a da prilocaína (55%) e menor do que a bupivacaína (95%). 
· a bupivacaína seria o anestésico mais seguro para uso em gestantes. Entretanto, a longa duração de sua ação anestésica limita seu emprego em pacientes grávidas.
· toxicidade dos anestésicos depende da quantidade livre e da velocidade de metabolização 
· Como o fígado do feto ainda não possui um sistema enzimático maduro, a metabolização dos anestésicos é mais demorada do que nos adultos. Sabe-se, por exemplo, que a metabolização hepática da mepivacaína é 2-3 vezes mais lenta do que a da lidocaína,10 daí a preferência desta última para uso em gestantes.
· A articaína, por suas características farmacocinéticas (baixa lipossolubilidade, alta taxa de ligação proteica e rápida metabolização e eliminação renal), parece reunir as condições ideais de se tornar o anestésico de escolha para uso rotineiro em gestantes e lactantes. Porém, faltam ainda evidências clínicas para confirmar tal assertiva.
· Controle da Dor: uso de analgésicos e anti-inflamatórios 
· Quando o processo doloroso já está instalado, a principal conduta é remover a causa 
· Quando houver necessidade da prescrição de um analgésico, o paracetamol (risco B) é o fármaco de escolha para qualquer período da gestação.13 As doses recomendadas são de 500-750 mg, a cada 6 h, respeitando o limite máximo de três doses diárias, por tempo restrito.
· Apesar de alguns estudos demonstrando que não há forte associação do uso da dipirona com a malformação
· Não é recomendável o uso de dipirona sódica durante os primeiros três meses de gravidez. 
· No segundo trimestre, o uso deve ser avaliado pelo médico, considerando os riscos e benefícios. 
· Nos últimos três meses, a dipirona sódica não deve ser utilizada devido ao risco de fechamento prematuro do ducto arterial e complicações perinatais, como prejuízo da agregação plaquetária na mãe e no recém-nascido, apesar de ser um inibidor fraco da síntese de prostaglandinas.
· Analgésicos opioides:
· Categoria C ou D 
· Devem ser evitados 
· Administração em altas doses ou uso prolongado associado a anomalias congênitas 
· Aspirinas e anti-inflamatórios não esteroidais 
· Categoria C ou D 
· Devem ser evitados, principalmente no último mês de gestação (possibilidade de prolongamento do trabalho de parto, sangramento fetal ou neonatal, fechamento prematuro do ducto arterial do feto, alterações na circulação pulmonar e redução do fluxo sanguíneo renal)
· Quando houver necessidade do uso de um anti- -inflamatório, empregar a dexametasona ou betametasona, em dose única de 2-4 mg, pois há evidências de que os corticosteroides (categoria C) não apresentam riscos de teratogenicidade em humano
· Tratamento das infecções Bacterianas 
· Descontaminação do local: por meio da instrumentação periodontal, da instrumentação do sistema de canais radiculares ou da drenagem de abscessos pela incisão com bisturi
· Infecções disseminadas: a descontaminação do local deve ser complementada pelo uso sistêmico de antibiótico. 
· As penicilinas (penicilina V ou amoxicilina) são os antibióticos de primeira escolha, nas dosagens e posologias habituais
· Nas grávidas que apresentam história de alergia às penicilinas, deve-se optar pela eritromicina, preferencialmente sob a forma de estearato, ao invés de estolato, já que esta última apresenta um maior potencial hepatotóxico
· No tratamento de infecções em fases mais avançadas, quando invariavelmente predominam bactérias anaeróbias gram-negativas, pode-se associar o metronidazol (risco fetal B) à amoxicilina, nas dosagens habituais
· Reserva-se a clindamicina (risco B) para gestantes alérgicas às penicilinas. A troca de informações com o obstetra é recomendada antes do uso desses antibacterianos
· As tetraciclinas 
· categoria D
· têm seu uso contraindicado durante a gestação. 
· são capazes de se ligar à hidroxiapatita e provocar uma coloração acastanhada dos dentes, assim como hipoplasia do esmalte, inibição do crescimento ósseo e outras anormalidades esqueléticas.
· Uso de medicamentos durantea lactação 
· O transporte de medicamentos do sangue para o leite materno ocorre pelos mesmos mecanismos existentes nas membranas biológicas: difusão simples e transporte ativo 
· Fármacos em sua maioria são ácidos ou bases fracas: Os ácidos fracos se dissociam muito pouco; portanto, têm níveis maiores no plasma do que no leite. Ao contrário, as bases fracas se dissociam muito, apresentando níveis maiores no leite do que no plasma.
· Anestésicos locais: são excretados em pequena quantidade para o leite materno, mas parecem não afetar o lactente quando empregados em doses terapêuticas.
· Diazepam: pode se acumular no leite materno se empregado de forma contínua, causando letargia e perda de peso nos lactentes, o que geralmente não acontece quando administrado em dose única e de forma eventual
· Dipirona sódica: é um analgésico seguro para o controle da dor leve a moderada durante a lactação, da mesma forma que o paracetamol
· Aspirina: deve ser evitada por interferir na agregação plaquetária e pelo risco associado à síndrome de Reye
· O ibuprofeno, o diclofenaco e o cetorolaco podem ser empregados em lactantes para o controle da dor e de edemas de maior intensidade, da mesma forma que os corticosteroides (dexametasona ou betametasona). 
· Os antibióticos mais empregados em odontologia, como as penicilinas, a eritromicina e a clindamicina, são excretados no leite materno em baixas concentrações. A Academia Americana de Pediatria (AAP)30 considera que seu uso é compatível com o aleitamento materno.
· Embora não tenha sido descrito nenhum efeito adverso, três problemas potenciais existem para a criança em aleitamento materno: 
I. Modificação da microbiota bucal e intestinal, podendo predispor à candidíase ou diarreia. 
II. Efeitos diretos na criança (p. ex., alergia e sensibilização). 
III. Interferência na interpretação do resultado de culturas, se for necessário investigar um quadro febril. 
· O metronidazol também passa para o leite materno, porém em maiores concentrações. O uso de doses baixas (500 mg/dia, em doses fracionadas), por tempo restrito (3 dias), parece ser compatí vel com o aleitamento materno. Recomenda-se o contato prévio com o pediatra da criança, antes de prescrever o metronidazol.