DOENÇAS DESMIELINIZANTES - RESUMO RÁPIDO E DIRETO

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DOENÇAS DESMIELINIZANTES
Algumas doenças que envolvem o SNC trazem consigo alterações na bainha de mielina, como a esclerose múltipla (foco da aula), Doença de Devic e a encefalomielite disseminada aguda.
ESCLEROSE MÚLTIPLA
É uma doença crônica auto-imune, inflamatória e degenerativa do SNC (déficits neurológicos vão se acumulando), com destruição da bainha de mielina.
Atinge 3 milhões de pessoas no mundo, tendo prevalência no Brasil de 1 a 18 por 100.000 habitantes, atingindo faixa etária entre 20 e 40 anos. Afeta mais mulheres, na proporção de 2 pra 1 e afeta mais caucasianos. 
FISIOPATOLOGIA: Para ocorrer a doença é necessária uma predisposição genética (genes relacionados ao MHC – HLADRB1. A presença desses alelos não quer dizer que a pessoa terá a doença) aliada à fatores ambientais (baixa vitamina D, epsteinBarr vírus, tabagismo, obesidade) para que o gatilho aconteça. Filho de pai e mãe com esclerose múltipla tem chance de 30% de ter também a doença. Esse gatilho irá acarretar em uma hiperatividade imunológica, alterações na barreira hematoencefálica e passagem de células T por essa barreira em um processo inflamatório, lesando principalmente micróglia e oligodendrócitos. Essa desmielinização, causada pelas lesões, interrompe condução nervosa, gerando perda de funções.
FORMAS CLÍNICAS: a principal forma clínica é a recorrente-remitente (RR), acometendo até 85% dos pacientes. Essa forma evolui em surtos, os quais são caracterizados por episódios de déficit neurológico subjetivo ou objetivo, com duração superior a 24h (alteração sensitiva duradoura, perda visual duradoura, alteração de força duradoura). A duração do episódio é importante, já que o paciente pode apresentar pseudo-surtos em casos de calor extremo ou infecções, por exemplo, sendo que estes não ultrapassam as 24h, devendo ter certeza se é mesmo um surto ou um pseudo-surto. As lesões neurológicas mais comuns nesses pacientes são a neurite óptica (perda súbita visual – geralmente retrobulbar, não sendo detectada em exame de fundo de olho), a mielite transversa incompleta (perda sensitiva, alteração esfincteriana – remissão parcial ou completa nas primeiras semanas) e o comprometimento do tronco cerebral e/ou cerebelo (ataxia, disatria, dismetria).
Outra forma da doença é a forma progressiva, sendo mais difícil de lidar. Pode ser primária (desde o início vai progredindo gradual os sintomas neurológicos – sintomas piramidais e cerebelares mais comumente) ou secundária (indivíduo que começou com a forma recorrente durante anos e depois entra numa evolução progressiva da doença). A primária é mais comum em pacientes mais velhos e, ainda bem, é mais incomum de acontecer.
*Independente da forma que a doença se apresenta, sempre há comprometimento cognitivo e fadiga (sintomas neuropsiquiátricos).
CLÍNICA: Os sintomas iniciais são comumente sensitivos, como dormência, formigamento, hipoestesia, sendo bastante subjetivos e dificultando o diagnóstico. Há também, dentre os sintomas de entrada, a paresia e a neurite óptica. Dentre os sintomas tardios pode-se citar necessidade forte e frequente de urinar aliada à incontinência. Os sintomas costumam piorar com o aumento da temperatura corporal, o chamado FENÔMENO DE UHTOFF. Outro sintoma visto é o Sinal de Lhermitte, que é uma sensação de choque que se move coluna abaixo ao se movimentar o pescoço (não é muito falado pois é um sintoma que acomete todas as mielopatias cervicais, incluindo a EM). A maioria dos sintomas é de natureza focal, representando a inflamação de um local especifico (ex: perda visual, fraqueza muscular, fadiga).
DIAGNÓSTICO: é preciso realizar uma boa anamnese e exame físico. Os exames laboratoriais servem pra descartar outras causas e a punção lombar é feita no intuito de confirmar o diagnóstico pelo que pode ser achado no líquor em doenças desmielinizantes (bandas oligoclonais). O mais importante aqui são os estudos de imagem, sendo a RNM de crânio com contraste a cereja do bolo. Nela é possível verificar se há desmielinização e se houver captação de contraste quer dizer que a doença está em sua fase ativa. Os achados na RNM são especialmente a lesão em dedos de Dawson, lesões cerebelares e outras alterações periventruculares características, podendo ter lesões em qualquer região, afetando assim os sintomas apresentados. Para fechar o diagnóstico há os “Critérios de McDonald”. Para ser fechado o diagnóstico dessa doença, é necessário que haja uma disseminação no tempo (episódios subsequentes) e no espaço (várias áreas do SNC lesadas). Então, se o paciente teve 2 surtos clínicos e 2 ou mais áreas lesadas vistas na RNM, diagnóstico fechado. Outra situação, se o paciente teve 2 surtos clínicos e 1 achado na RNM o diagnóstico só é fechado se ele descreve sintomas passados relacionados a lesões em áreas cerebrais diferentes da área afetada vista na RNM. Outra situação, paciente com 2 surtos e 1 área afetada e a pessoa não sabe falar sobre sintomas passados. Nessa situação deve-se esperar a disseminação no espaço (nova lesão vista na RNM), sendo assim o diagnóstico ainda não fechado. Outra situação, paciente com 1 surto e 2 achados na imagem. Nesse caso é preciso esperar um novo ataque clínico (temporal) ou averiguar se na punção lombar há a presença de bandas oligoclonais. No caso de ter as bandas, fecha-se o diagnóstico. Última situação, 1 surto clinico e 1 lesão na imagem. Nesse caso, deve-se esperar uma nova lesão ou esperar um novo surto ou demonstrar a presença das bandas oligoclonais no líquor, sendo assim classificado como síndrome clinica isolada e não esclerose múltipla em si. Todas essas situações foram a explicação dos critérios de McDonald mostrados nesse quadro abaixo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: as principais são a Doença de Lyme, Doença de Behçet, HIV, adrenoleucodistrofia, HTLV-1, ELA, LES, LEMP, neurossífilis e sarcoidose. 
TRATAMENTO DOS SURTOS: diante de um quadro clínico agudo faz-se pulsoterapia, com metilprednisolona (5g em 5 dias, 1g por dia). Se a resposta com a pulsoterapia não for boa, pode-se lançar mão de outras imunoterapias, como a imunoglobulina intravenosa (2g/kg em 5 dias) e a plasmaférese (muito incomum de ter nos hospitais).
TRATAMENTO DAS FORMAS RR (RECORRENTE-REMITENTE): a ideia do tratamento é diminuir os surtos, minimizar sintomas e danos e aumentar o espaçamento temporário entre os surtos. Dentre as drogas de primeira linha está o betainferferon (avonex – 1x/semana IM; Rebif – 3 aplicações subcutâneas por semana) ou acetato de glatirâmer (usado subcutâneo diariamente – boa resposta). As aplicações do betainterferon podem gerar efeitos colaterais como dor e febre principalmente nas primeiras aplicações, sendo assim comum a prescrição de dipirona no início do tratamento. Nos casos refratários ou muito agressivos, faz-se o uso do anticorpo monoclonal Natalizumabe, que diminui a entrada de linfócitos no SNC. Outros fármacos usados são o Fingolimode, Teriflunomida (uso oral) e Alentuzumabe.
TRATAMENTO DAS FORMAS PROGRESSIVAS: usa-se um anticorpo monoclonal liberado recentemente, chamado Ocrelizumabe (infusão endovenosa que se repete em duas semanas e depois o esquema terapêutico é semestral). Antes desse medicamento não tinha tratamento para essa forma de esclerose.
FATORES DE MAL PROGNÓSTICO: sexo masculino, início tardio dos sintomas (mais de 40 anos) e a apresentação da forma clinica progressiva.
*Há uma escala para acompanhar a evolução do paciente, por meio de uma avaliação funcional, chamada de ESCALA EDSS. Quanto mais pontos na escala, pior é o nível e pior é a progressão da doença.
NEUROMIELITE ÓPTICA
Também é conhecida como Doença de Devic. A prevalência no Brasil ainda é incerta, afeta mais mulheres do que homens (4:1) e há o predomínio em não caucasianos. As lesões patológicas são mais necrotizantes que desmielinizantes, por isso é tão agressiva.
FISIOPATOLOGIA: nesse caso existe um anticorpo específico, chamado de anti-NMO ou antiaquaporina4. Ele age contra os canais de água da célula neuronal. 
QUADRO CLÍNICO: é agressivo, ocorreperda visual além de 20/200 (perde mais de 90% da visão). O comprometimento é bilateral com recuperação apenas parcial. Os sintomas motores são bilaterais, ocorre nível sensitivo com recuperação somente parcial.
*Existem algumas síndromes de espectro NMO, dentre elas a Síndrome da Área Póstrema (tronco cerebral baixo – afetando o centro do vômito), narcolepsia sintomática (sono involuntário) e a encefalopatia (alteração do nível de consciência as vezes associado com crises convulsivas). 
DIAGNÓSTICO: ao contrário da esclerose múltipla, aqui há o marcador específico: anticorpo antiaquaporina4. A especificidade é em torno de 90%, então se encontra o anticorpo e tem pelo menos 1 surto das síndromes clínicas (neurite óptica, mielite transversa com lesão medular extensa, síndrome da área postrema, narcolepsia sintomática, encefalopatia), já fecha o diagnóstico. Se o anticorpo dá negativo ou desconhecido, são necessários 2 surtos clínicos, sendo um deles obrigatoriamente um surto de neurite óptica, mielite transversa com LME ou síndrome de área postrema. Além disso, é necessário lesão estrutural, sendo ou uma lesão do nervo óptico, lesão extensa medular ou lesão na área postrema ou tronco cerebral.
TRATAMENTO DOS SURTOS: Primariamente faz-se pulsoterapia (1g de metilprednisolona por dia durante 3 a 5 dias). Em casos refratários pode-se fazer a imunoglobulina intravenosa ou a plasmaférese.
TRATAMENTO PREVENTIVO: O mais usado é o imunomodulador Azatioprina (2-3mg/kg/dia). Também pode-se usar micofenato de mofetila (750 a 3000mg/dia), prednisona (começa com doses altas – 1mg/kg – e depois vai diminuindo) e o rituximabe.
PROGNÓSTICO: é mais incapacitante que a Esclerose Múltipla. Em 50% dos pacientes apresenta grave comprometimento visual ou medular (grave incapacidade neurológica) e 20% dos pacientes morrem por falência respiratória por comprometimento da medula cervical alta.
ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA
É uma doença que afeta mais crianças entre 5 e 8 anos de idade. O início dos sintomas é multitopográfico, com várias lesões em vários locais ao mesmo tempo, por isso é tão grave. Ocorre geralmente 2 a 4 semanas após infecção viral em 93% dos casos, sendo uma doença rara e que acomete ambos os sexos de forma igual.
FISIOPATOLOGIA: é um processo inflamatório desmielinizante e perivenular, possivelmente desencadeado por mimetismo molecular. O organismo identifica o agressor (geralmente viral) e por mimetismo acaba atacando a bainha de mielina. Comumente encontra-se anticorpos anti-MOG (40% dos casos), que é uma glicoproteína associada ao oligodendrócito. 
QUADRO CLÍNICO: doença heterogênea (acomete vários locais), monofásica (não é degenerativa) e rapidamente progressiva. O pico dos sintomas se dá em 5 dias e os sintomas estão associados a encefalopatia. 25% das crianças terão evolução clinica grave.
DIAGNÓSTICO: No exame clínico deve-se suspeitar da doença por conta de sintomas neurológicos na criança. Essa criança após ir pro exame de imagem mostra várias lesões desmielinizantes. Terá encefalopatia, sendo necessário excluir doença sistêmica por meio de coleta do líquor. Uma vez resolvido o problema (doença tratada) não há mais sintomas, sendo que em alguns casos o diagnóstico só é fechado mesmo de forma retrospectiva, após 3 meses da doença com o paciente bem e sem sentir mais nada. Na RNM há vários tipos de lesões, sendo grandes e difusas de substância branca.
TRATAMENTO: faz-se a pulsoterapia igual nas outras doenças nesse resumo, com metilprednisolona. No entanto, como trata-se de crianças, a dose é alterada, sendo feita 30mg/kg/dia por 5 dias. Em casos refratários pode-se tentar a imunoglobulina intravenosa e a plasmaférese.
*Não se faz tratamento de prevenção ou profilaxia porque é uma doença pontual e monofásica, não é degenerativa.
FIM!!!