Craniofaringioma: Neoplasia Intracraniana Benigna

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Craniofaringioma
O craniofaringioma é uma neoplasia de natureza benigna, pouco frequente, responsável por 1% a 3% de todos os tumores intracranianos, sendo a mais frequente neoplasia intracraniana não neuroepitelial na criança.
Craniofaringiomas são tumores primários da região selar e de natureza histológica quase invariavelmente benigna, encapsulados e de consistência variável (sólidos e/ou císticos, com ou sem calcificações). São neoplasias bem delimitadas, com superfície lisa, podendo estar intimamente aderidos a estruturas vasculares e ao tecido cerebral adjacente.
Apresentam pico bimodal de incidência, sendo mais frequentes em crianças e adolescentes. Cursam com crescimento por expansão causando efeito de massa local, frequentemente associado à compressão de vias ópticas, infiltração e aderência ao parênquima cerebral adjacente, fatos esses que dificultam sua ressecção cirúrgica. A exata etiologia dos craniofaringiomas permanece obscuro.
As opções terapêuticas disponíveis descritas são a cirurgia, a radioterapia, além da aplicação de drogas e radioisótopos intratumorais.
As sequelas endócrinas ganham destaque devido ao fato de acometerem geralmente crianças. Deficiências hipotalâmicas em graus variados, além de obesidade hipotalâmica, são complicações frequentes. O maior desafio nesses casos é conseguir a ressecção completa do tumor preservando as funções neurológicas, visuais e endócrinas. 
Teorias relacionadas a origem do Craniofaringioma 
1-A teoria embriológica remete ao desenvolvimento da glândula hipofisária, no qual os tumores se originariam de resquícios da bolsa de Rathke, um divertículo ectodérmico que origina a adeno-hipófise. O trajeto que a bolsa de Rathke atravessa no osso esfenoide, até formar a adeno-hipófise rudimentar, corresponde ao canal craniofaríngeo, formado por células que involuem ao longo do desenvolvimento embriológico. Nesse trajeto se originaria a neoplasia.
A teoria embriológica explica a existência de craniofaringiomas em diversas localizações devido a restos embrionários da bolsa de Rathke que podem ser encontrados em qualquer região durante a sua migração.
2- Teoria da metaplasia nas células da hipófise ou da haste hipofisária em que células epiteliais escamosas remanescentes encontradas na adeno-hipófise e infundíbulo poderiam sofrer a metaplasia levando ao surgimento da variante papilar do craniofaringioma.
Tipos de Craniofaringioma 
· Adamantimatoso é a que prevalece nas crianças. 
· Papilar (epitelioma escamoso papilar), é raramente relatado, porém se apresenta como um cisto repleto de vegetações, histologicamente composto por cordões de epitélio pavimentoso formando papilas.
· Transcional (forma mista). 
Nos craniofaringiomas do tipo adamantimatoso, esse tecido cerebral adjacente é formado por uma gliose densa com pequenas ilhas de células tumorais distantes do tumor principal. Esse achado parece ser responsável por maior dificuldade de ressecção completa do tumor. Ao contrário, no tipo histológico papilar o tecido peritumoral é formado por discreta gliose e sem evidência de células tumorais.
Os craniofaringiomas são neoplasias pouco frequentes, com uma incidência anual de 0,5 a 2 casos por milhão. Esses tumores são responsáveis por 1% a 3% de todos os tumores intracranianos.
Apresentam incidência de pico bimodal: a primeira entre 5 e 15 anos e a segunda na quinta década de vida, sem predileção por sexo. Geralmente são diagnosticados na infância ou adolescência, sendo a mais frequente neoplasia intracraniana não neuroepitelial na criança. Mais de 50% dos casos da variante adamantimatosa são diagnosticados em pacientes com idade inferior a 20 anos. Raros casos foram relatados em neonatos ou diagnosticados intraútero. A variante papilar acomete quase que exclusivamente pacientes adultos, com a média de incidência situada na quinta década de vida.
Os craniofaringiomas localizam-se mais frequentemente na região suprasselar com componente intrasselar. Tumores restritos à região intrasselar representam apenas 5% dos casos. Extensão para estruturas adjacentes é um achado comum, ocorrendo para a fossa anterior, fossa média, retroclival e fossa posterior em 30%, 23%, 20% e 25% dos casos, respectivamente. Esse fato torna a abordagem cirúrgica passível de complicações, visto a proximidade de estruturas nobres como nervos ópticos, artérias carótidas, hipotálamo, hipófise e haste hipofisária.
Disfunção hipotalâmica-hipofisária tem sido relatada em 52% a 95% dos pacientes (16,17), sendo a deficiência de hormônio do crescimento a alteração mais frequentemente observada, acometendo 75% dos casos.
Deficiências de gonadotrofinas, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e hormônio tireoestimulante (TSH) ocorrem em 40%, 25% e 25% dos casos, diabetes insípido ocorre em 17% dos pacientes já no pré-operatório, sendo irreversível em 80% a 93% das vezes, mesmo quando a ressecção cirúrgica do tumor é completa.
Lesões do eixo hipotálamo-hipófise podem levar à obesidade grave. O mecanismo postulado para a ocorrência da obesidade nesses pacientes parece ser decorrente de uma lesão no hipotálamo ventromedial.
Distúrbios do sono são mais frequentes em adolescentes com craniofaringioma, quando comparados com um grupo controle pareado por índice de massa corporal (IMC), estando indicada a realização de polissonografia em todos os pacientes com craniofaringioma e obesidade.
Sinais e Sintomas
Clinicamente podem apresentar como sintomas de hipertensão intracranial, alterações visuais, deficiências hormonais e disfunções hipotalâmicas.
Na infância as apresentações mais frequentes são em forma de cefaleia, náuseas, vômitos e sinais de hipertensão endocraneal. A alteração visual, tanto a diminuição da acuidade visual como os defeitos campimétricos, são também muito frequentes. Nas disfunções endócrinas mais comuns, que ocorre em mais de 90% das crianças é o atraso de crescimento, por deficiência de hormônio de crescimento.
Diagnóstico
 A avaliação hormonal é de suma importância. A avaliação completa da função hipofisária, com dosagem dos níveis de hormônio do crescimento (GH), cortisol, prolactina, hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio tireoestimulante (TSH), triiodotironina (T3), tiroxina (T4), deve ser realizada no momento do diagnóstico.
O hemograma, a avaliação bioquímica e o coagulograma são necessários para programar o tratamento cirúrgico e para acompanhar alterações decorrentes das deficiências hormonais.
Tratamento Tumoral
Cirurgia 
Apesar de o tratamento cirúrgico ser a primeira opção terapêutica em crianças com craniofaringioma, é sempre necessário estar atento para o impacto da cirurgia sobre a qualidade de vida desses pacientes. Por ser a primeira opção na maioria das vezes não são bem sucessivas e que podem levar danos significativos da visão. Vários fatores são considerados na escolha do tipo de tratamento, entre eles a idade do paciente. Em crianças pré-púberes, deve-se sempre pensar na preservação da função hormonal. O objetivo do tratamento deve ser reduzir efeito de massa, descomprimindo vias nervosas, além de buscar recuperação da função hipofisária, por meio da remoção do maior volume tumoral possível de maneira segura.
Cirurgia Transesfenoidal
É a técnica cirúrgica mais comum para retirar os tumores pituitários. Este procedimento é realizado através do seio esfenoidal. Para esta abordagem, o neurocirurgião faz uma pequena incisão ao longo do septo nasal ou sob o lábio superior.
Nesta abordagem a resseção completa do tumor é maior, porém possam existir fatores que limitam essa resseção completa quando ela recai para 20%, temos alguns dos fatores como:
· A aderência do tumor nas estruturas adjacentes;
· Calcificação de mais de 10% da massa tumoral;
· Tamanho do tumor.
Craniotomia
A craniotomia é menos comum, porém necessária para tumores maiores. Nesta abordagem, a cirurgia é realizada através de uma abertura na parte frontal e lateral do crânio. A craniotomia é mais segura para lesões grandes e complexas, pois proporciona uma melhor visualizaçãoe controle de importantes estruturas como nervos e vasos sanguíneos.
Na presença de sequelas endócrinas, a reposição hormonal deve ser instituída precocemente visando diminuir a morbidade no pós-operatório.
Radioterapia convencional 
A radioterapia (RT) é uma opção de tratamento, geralmente empregada após recidivas. Apesar do benefício relacionado à RT, principalmente após ressecção parcial desses tumores, não são baixos os riscos de complicações relacionadas à RT convencional, sobretudo na faixa etária pediátrica. Tumores radioinduzidos, radionecrose, surdez, epilepsia e hipopituitarismo secundário são algumas dessas complicações. A RT conformacional 3D parece ser mais segura do que a RT convencional e poderá, em algumas situações, substituí-la.
Radioterapia estereotáxica
Nessa modalidade, uma fração de alta dose de radiação é administrada a um volume tumoral muito bem definido radiograficamente e com uma localização muito precisa. Com essa técnica, é obtida uma maior precisão na aplicação do tratamento acompanhada de maior proteção dos tecidos saudáveis.
Isótopos radioativos
A maioria dos tumores císticos responde a essa modalidade de tratamento, mas a intensidade de resposta ainda é assunto controverso. Resposta completa tem sido observada em 34% a 48% dos pacientes, e resposta parcial, em 34% a 53% (30,31). A terapia com radioisótopos não é livre de complicações, sendo descritas complicações graves como grave déficit visual e hipopituitarismo secundário em até 50% dos pacientes.
Injeção intratumoral de bleomicina
Essa substância é um antibiótico que atua em carcinomas de células escamosas, interferindo na replicação do DNA tumoral, levando à diminuição da produção de liquor e degeneração celular.
Injeção intratumoral de interferon alfa
Essa citocina atua aumentando a citotoxicidade contra células tumorais, ativando o sistema pró-apoptótico Faz.
Complicações como alterações no eixo hipotálamo-hipofisário, diabetes insípido e obesidade hipotalâmica são frequentes nesses pacientes, após cirurgia isolada ou associada à radioterapia.
Campimetria
A campimetria é uma avaliação do campo visual central e periférico, indispensável em várias patologias oculares e neurológicas, cuja interpretação dos resultados e responsabilidade é exclusiva do médico. Ela pode ser feita de forma manual ou computadorizada.
Retinose Pigmentar
A retinose pigmentar (RP) é uma distrofia retiniana hereditária na qual há perda progressiva de fotorreceptores e disfunção do epitélio pigmentar da retina, sendo o quadro típico caracterizado por dificuldade inicial de adaptação ao escuro, chegando à cegueira noturna com perda do campo visual periférico ainda na adolescência, o que pode se agravar levando à deterioração da visão central, podendo ocorrer a cegueira, em alguns casos, aos 30 anos.
A etiopatogenia da RP tem sido observada como uma alteração na autoimunidade ou na resposta imune em indivíduos acometidos.
A RP é a maior causa de cegueira na população economicamente ativa no Brasil e no mundo, atingindo o número de 1,5 milhão de indivíduos acometidos.
Seus padrões de herança são: autossômica dominante, autossômica recessiva, ligada ao cromossomo X e disgênica. Já foram identificados 26 genes envolvidos na patogênese desta distrofia retiniana, outros 14 estão sendo mapeados. Mutações já foram observadas em alguns desses genes que vêm a determinar o desenvolvimento de disfunções na cascata de fototransdução e alterações na molécula da rodopsina.
A RP autossômica dominante acontece quando há a transmissão vertical direta em três gerações de uma família. Acarreta indivíduos que apresentam uma faixa etária de 11,5 aos 40 anos.
Baseados no eletrorretinograma (ERG), Fishman et al. classificaram a RP autossômica dominante em quatro subtipos: 
Tipo 1, listaram a RP difusa severa com acometimento do campo visual central, sem resposta nas fases de cone e de bastonete no ERG; 
Tipo 2, o paciente apresenta alteração pigmentar regional em retina inferior, correspondendo a defeitos no campo visual e resposta preservada de cones e bastonetes, embora diminuída, no ERG; 
Tipo 3 se caracteriza pela alteração de fundo de olho e campo visual de forma setorial com ERG mostrando respostas normais de cones e bastonetes.
Na RP autossômica recessiva os indivíduos acometidos podem ter pais normais e irmãos afetados ou história de consanguinidade na família. Essa forma da doença se caracteriza pelo início dos sintomas na adolescência e progressão rápida. Existem fortes indícios de que pacientes com RP autossômica recessiva tenham grandes chances de ter alterações sistêmicas associadas ao quadro retiniano (Relacionado ao caso do primo)
A forma de RP ligada ao cromossomo X ocorre quando há um ou mais homens afetados, filhos de mulheres portadoras do gene para RP, é mais comum a presença da miopia nesses indivíduos. É o tipo menos comum e mais severo, com baixa importante da visão aos 30 ou 40 anos, com menos chance de ter associações sindrômicas.
Já a RP disgênica ou simples acontece em indivíduos isolados, sem nenhuma história familiar anterior, o que dificulta a organização de um aconselhamento genético.
Diagnóstico
O diagnóstico da RP é feito pelos achados fundoscópicos bem característicos e alterações em exames complementares, tais como o eletrorretinograma, o campo visual, a sensibilidade ao contraste e a angiografia fluoresceínica.
O que observar nesses exames oftalmológicos?
Vasos retinianos, mácula, disco óptico, periferia retiniana e vítreo, sendo também verificados a medida da melhor acuidade visual corrigida, a refração, o exame do segmento anterior e a medida da pressão intra-ocular.
As alterações retinianas, que são as mais importantes e não precisam estar presentes ao diagnóstico, dependem do estágio da degeneração. Os depósitos de pigmento intra-retinianos (espículas ósseas), o estreitamento arteriolar e a palidez de papila simétricos em ambos os olhos formam a tríade dos achados fundoscópicos característico.
Exames diagnósticos 
Eletrorretinograma (ERG) a avaliação da perda da função dos fotorreceptores e pode dar informações sobre o prognóstico de alguns tipos de RP, Eletro-oculograma avalia a função do epitélio pigmentar retiniano e dos fotorreceptores, Campo visual, Angiografia fluoresceínica e Sensibilidade ao contraste.
A RP, pode estar associada a: Síndrome de Usher, Síndrome Laurence-Moon-Biedl, Síndrome Cockayne, Síndrome de Alstrom, Nefronofitisis juvenil familiar, Desordens neurológicas e Desordens metabólicas.
O profissional, previamente à publicação do relato de caso individual, deverá obter um consentimento documentado do paciente que terá os seus dados divulgados. Um ponto que ainda não está devidamente esclarecido é que tipo de documentação é necessária, considerando que esta autorização está sendo dada em um ambiente assistencial. Uma alternativa pode ser a utilização do próprio prontuário do paciente para documentar a sua autorização, com a descrição adequada das informações essenciais ao entendimento da proposta desta publicação. Outra possibilidade é a utilização de um documento a parte, ou seja, de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a publicação de relato de caso. Uma cópia deste documento fica arquivada com o profissional que o obteve e outra é levada pelo paciente. Alguns periódicos exigem que este Termo de Consentimento siga um modelo estabelecido pelo seu próprio Conselho Editorial.
Também podem existir situações em que a obtenção do consentimento seja impossível, como, por exemplo, quando o autor não conseguir localizar o paciente ou seu responsável legal. Nestas situações, a alternativa é encaminhar uma carta a um Comitê de Ética em Pesquisa apresentando estes motivos e solicitando a sua manifestação formal. Caso o profissional atue em uma instituição que não tenha Comitê estabelecido, poderá encaminhar esta carta a uma instituição que o tenha, explicando adequadamente esta situação. 
Neste documento, o profissional já deve se comprometer formalmente com a garantia da preservação da privacidadedo paciente e com o uso dos seus dados especificamente para este relato de caso individual. Pode ser utilizado um Termo de Compromisso para Uso de Dados, que já é utilizado por algumas instituições para as pesquisas em prontuários e bases de dados.
A preservação dos dados de identificação do paciente ultrapassa em muito o simples anonimato, a omissão de seu nome. Nos relatos de caso não podem ser utilizadas: as iniciais do paciente; os números de identificação de prontuário ou de outros documentos; as datas importantes, como a de nascimento, excetuando-se a citação do ano; a sua origem geográfica, identificando áreas específicas, como a sua cidade. Outras características que possam permitir a sua identificação, como plano de saúde, telefones e endereços eletrônicos, igualmente devem ser omitidas. Todos estes cuidados se estendem também a outras pessoas citadas no relato a ser publicado.