Fisiopatologia TGI

Prévia do material em texto

Fisiopatologia 
Caso clinico: Homem, branco, 36 anos de idade, apresenta-se com quadro de diarreia há oito meses (diarreia crônica). Relata 4 a 5 episódios de evacuações diárias, de grande volume, com odor fétido (pode ser uma causa bacteriana), sem sangue (se tivesse sangue poderia ser alguma parasitose que se adere a uma região da mucosa causando uma lesão. Pode ser também uma hemorragia digestiva- melena quando a cor é mais escura e quando o vermelho é vivo é chamado de hematoquesia), muco, pus ou restos alimentares (o processo que está ocorrendo ou no intestino delgado ou grosso, está dificultando a absorção desses alimentos e por isso sai inteiro nas fezes)...sem febre, mas com perda ponderal de 11 kg nesse período. Associado ao quadro, refere também dor e distensão abdominais difusa e prejuízo do sono, por episódios de evacuação noturna. (Pode ser viral, bacteriana ou causada por uma intoxicação, sendo aguda. Mas no caso do paciente (sendo crônica, pode ser causada por alguma síndrome, como por exemplo autoimune, que acometam o intestino delgado, intestino grosso). Nega uso de substâncias laxativas, vômitos ou artralgias. A três meses fez tratamento empírico com antiparasitários sem melhora do quadro. Em seu histórico pregresso relata tireoidite de Hashimoto (causa autoimune) (há dez anos), anemia ferropriva (há dois anos) e osteoporose, está diagnosticada há um ano, após fratura de fêmur direito devido à queda da própria altura. Está em uso de levotiroxina (tratamento de hipotireoidismo), fenobarbital (tratamento de epilepsia), sulfato ferroso, carbonato e cálcio, vitamina D e alendronato (tratamento de osteoporose). Relata relações sexuais desprotegidas. Nega cirurgias pregressas, tabagismo, etilismo ou drogadição. Na família, a mãe faleceu aos 48 anos de idade por linfoma intestinal, seu irmão possui diabetes mellitus tipo I (muitas vezes de caráter autoimune relacionado a doença dele tiroide de Hashimoto) e uma tia materna tem cirrose biliar primaria. 
Muito provavelmente essa diarreia seja uma causa imunológica, ainda que não seja autoimune. 
Ao exame físico apresenta-se em regular estado geral, descorado (por conta do quadro de anemia ferropriva), hidratado e com os seguintes dados vitais: temperatura axilar: 36,6°C, frequência cardíaca: 96bpm, frequência respiratória: 16irpm, pressão arterial: 110 x 75mmHg, peso: 51kg, altura: 1,74m, IMC: 16,84kg/m2. Há fissuras nas comissuras labiais (presente em qualquer anemia carencial, seja por deficiência de ferro, vitamina b12, mas é mais comum em anemia ferropriva), língua lisa e lesões afetatosas em mucosa oral. Seus cabelos são quebradiços e não há linfadenomegalias. A tireoide é normopalpavel. Apresenta discreto sopro sistólico panfocal e a ausculta pulmonar normal. O abdômen é plano, com RHA aumentados (O sinal é considerado positivo quando o paciente apresenta dor aguda ao se retirar bruscamente a mão do seu abdome, caracterizando o sinal Blumberg.). Flácido, indolor e sem visceromegalias. Há coiloníquia (unha em formato de colher, e é uma alteração característica de uma determinada doença a anemia ferropriva) nas extremidades e equimoses em abdômen e membros. Observa-se, na nuca, pápulas eritematosas erosadas e papulovesiculas, que segundo relato do paciente, eram extremamente puriginosas. Não há sinais de artrite e o exame neurológico é normal. 
Diarreia invasiva: além da presença de sangue, há também muco e pus. (Provavelmente de causa infecciosa, cujo microrganismo esta tendendo a se estender pelo organismo) – GECA- Infecção intestinal com vomito (Gastro- vômito interocolite- inflamação do intestino delgado e grosso, aguda). 
Critérios para definir se o paciente está com diarreia: É o aumento da frequência de evacuação (normal de duas vezes na semana até três vezes ao dia). Aumento do volume das fezes, o aumento da quantidade de massa fecal (até 200g). Normalmente ela tem que ser pastosas e se elas estiverem muito mais líquidas do que o normal é um critério de diarreia também. 
Diferença de diarreia (mais amplo) e disenteria (toda diarreia que apresenta sangue). 
Síndrome Disfágica
Disfagia- dificuldade da deglutição. 
Disfagia baixa ou de condução: quando o alimento já está no esôfago e não consegue ser conduzido de maneira adequada para o trato gastro intestinal. 
Odinofagia- dor a deglutição (ex: amigdalite) 
O esôfago a maior parte é esquelético, mas o seu final é uma musculatura lisa e no terço distal na musculatura lisa não temos o controle dessa contração (contração involuntária). 
Quando o problema estiver acima é uma disfagia de transferência, e mais abaixo é uma disfagia de condução ou disfagia baixa. 
Se o paciente engasga com frequência durante a deglutição, podemos pensar em doenças que cometem o músculo esquelético (disfagia alta). Se o paciente remete um entalo, vamos ver doenças relacionadas ao musculo liso. 
Toda vez que ocorrer um problema na transmissão nervosa, neuronal, doenças crônicas degenerativas, elas podem causar disfagia de transferência, porque perdemos o controle voluntario da deglutição. Quando falamos da disfagia baixa (de condução), temos que pensar nas doenças que acometem o musculo liso, no caso vão ser as doenças autoimunes em geral. 
O nosso esôfago tem mecanismo para que o alimento não volte, pois, o TGI precisa que o alimento percorra um caminho único, uma única direção, ou seja de proximal para distal, se tivermos o retorno, o refluxo, vai gerar um distúrbio dentro desse TGI. 
É importante que a tonicidade de toda a musculatura do esofago esteja preservada, para que tenhamos os movimentos peristalticos de maneira adequada e que a gente evite o refluxo para dentro do esofago. Porque o estomago é muito bem adaptado a um ph ácido, e já o esôfago é mais para neutro. Então, o epitelio do esofago, ele não é acostumado a um ph muito ácido, por isso que se tivermos um refluxo prolongado, vai ter danos ao epitelio esofagico, vai ter no caso a 
Esofagite de refluxo. Voce pode ter a doença do refluxo sem ter uma lesão no tecido do esôfago. Se esse retorno, esse refluxo, ocorrer episodicamente, ele não vai ocorrer lesão, mas se tiver uma ocorrencia e o paciente não fizer o tratamento vai ser uma Esofagite de refluxo. É por esse motivo que uma endoscopia não da o diagnotico de refluxo, apenas 50% vai ter a esofagite. 
Durante todo nosso TGI, temos dois plexos principais, chamamos de sistema nervoso entérico, e temos muito mais celulas neuronais no intestino do que mesmo no cerébro. O plexo submucoso e mienterico existem em todo TGI, mas são particularmente importante no esôfago, pois é nele que vai ter a principal função de fazer essa “contração”. Se houver uma lesão nesses neurônios entericos, vai haver uma dificuldade na motilidade. (Ex: acalásia (megaesôfago)- dificuldade de relaxamento, é um disturbio motor e ela ocorre porque esses plexos foram degradados), e deonça de chagas é uma das principais que gera um deficit desse relaxamento, e um deterinado segmento vai ficar contraido e outro relaxado.
A importancia desses pelxos são duas: 
1- Plexo submucoso e mioenterico. (controle da motilidade e secreção). 
Se a peristalse está ocorrendo normalmente, então o TGI funciona bem.
Na acalasia, se em um dado momento há um déficit de relaxamento, as manifestações clínicas serão compatíveis. Na maioria das vezes, ela é causada de forma idiopática, sendo a principal (sem causa definida), ou pela doença de Chagas, as duas se caracterizam pela degeneração dos plexos nervosos. Devido há essa degeneração ocorre a ausência do relaxamento do esôfago, fazendo com que o alimento não passe, ficando retido no esôfago, não ocorrendo a absorção e resultando em perda de peso.
Disfagia de condução: O paciente sente que o alimento está preso no peito, sensação de “entalar”. Sendo assim, a acalasia se retrata pela falta de motilidade (dismotilidade esofagica), é um distúrbio motor.
Regurgitação: “Sensação de que o alimento está voltando para a boca”.
Em certas situações o esôfago dilata tanto, que perde a capacidade decontração e “acabado só acumulando alimento, como se fosse uma bolsa”. O paciente também apresenta halitose.
Espasmos Esofagiano Difuso
O diagnóstico diferencial do espasmo esofagiano difuso é uma dor anginosa (Clássica de característica isquêmica- Angina ou síndrome coronariana aguda).
O espasmo ocorre no terço distal e no terço médio, onde predomina o musculo liso. É mais comum em mulheres de meia idade (40-50 anos), com distúrbios emocionais, (Ex: Estresse, ansiedade, bipolar).
O esôfago se contrai com muita violência, tomando forma de saca rolha (Achado Clínico: Esôfago de saco rolha, difícil de se encontrar devido a contração e relaxamento constantes. Exame de Imagem: Radiografia Contrastada). 
O nitrato é um medicamento utilizado para relaxamento de musculo liso, melhorando a dor.
Síndrome Dispéptica
É um diagnóstico sindrômico. São usados 3 critérios para definição, sendo que basta um deles para que o paciente seja diagnostica com dispepsia. 
1-Dor epigástrica;
2- Sensação e plenitude pós prandial (Após a refeição), sensação de estar “cheio” mesmo sem comer tudo.
3- Sensação de saciedade Precoce – Se sente saciado rapidamente, comento pouco.
Causas: Gastrite, doença do refluxo gastresofágico, giárdia, estrongiloidíase- esses parasitas causando um processo inflamatório no duodeno, e devido a isso a dor é sentindo “como se fosse” no estômago-,colelitíase, câncer de esôfago, de estomago, de intestino delgado -Duodeno-.
Dispepsia funcional: nenhuma causa aparente, ou lesão, mas o paciente apresenta dor orgânica. A investigação é feita da boca ao ânus. 
Deve se basear em duas coisas a investigação: 
1-Idade avançada (+45 anos);
2- Presença de fatores de risco (Icterícia, massa abdominal -tumor-, hemorragia digestiva, “vomitar sangue”, perda de peso sem causa).
Investigação através de endoscopia para eliminar as hipóteses de câncer de esôfago ou estomago, ultrassonografia de abdômen, palpação, tomografia.
Doença do Refluxo Gastresofágico
É o conteúdo intraluminal do estomago que reflui para o esôfago através da cárdia -esfíncter funcional, fisiológico, mas não é anatômico-, o piloro é um esfíncter anatômico- ocorre estreitamento-.
Os sintomas típicos:
1- Pirose (Mais comum) -sensação de queimação retroesternal;
2- Regurgitação – sensação de boca amarga, de alimento ”voltando”-.
Os sintomas atípicos: Tosse seca, rouquidão, afta, desgaste do esmalte do dente -dente amarelado-.
O exame de pHmetria de 24 horas, é o melhor para diagnosticar refluxo. 
Importante: Nem todo paciente com a doença do refluxo vai ter esofagite. A esofagite-lesão detectada na endoscopia- é uma complicação da doença do refluxo.
Os 2 mecanismos mais comuns que causam o refluxo é:
1- Relaxamentos transitórios: Em que a cárdia, também chamada de esfíncter esofagiano inferior, sofre relaxamento transitórios permitindo o retorno de conteúdo para o esôfago, não se sabe ao certo o que causa esses relaxamentos transitórios, mais sabe-se que comidas gordurosas pode desencadear isso, devido a liberação de colecistocinina- que age no relaxamento do TGI-”;
2- Hipotonia do esfíncter- Flacidez do esfíncter-. 
Os antiácidos agem na consequência do refluxo.
Fatores de proteção Esofágica:
Resistência tecidual ao conteúdo refluído
- Barreira pré-epitelial (Barreira Mucosa);
-Barreira epitelial (Barreira Cutânea);
-Barreira pós-epitelial (Barreira Mucosa)
Capacidade de depuração esofágica.
Fatores agressivos: 
Episódios de refluxo gastresofágico (O esôfago -Epitélio escamoso- adquire um epitélio parecido com o do estomago- Epitélio Colunar-, ocorrendo assim a metaplasia- Diagnóstico Clínico de esôfago de Barret-. Essa mudança ocorre devido ao epitélio cilíndrico ser mais resistente. A exposição frequente e persistente ao acido do estomago ode culminar em câncer esofágico.
-Frequencia;
-Volume e extensão do refluxo;
-Agressividade do conteúdo refluído;
-Acido;
-Pepsina;
-Hiperosmolaridade.
Úlcera péptica
Pode ocorrer tanto no estomago, quanto no intestino delgado, sendo chamada também de úlcera péptica gastroduodenal, podendo ser também somente do estomago ou do duodeno. Ela tem muita relação com a pepsina- enzima produzida no estomago que digere proteínas e funcionam bem no pH ácido.
No estomago há uma barreira protetora chamada de barreira mucosa que é celular (epitélio colunar) e muco que impede que a acidez provoque lesões no estomago. Pacientes que fumam, etilistas, produzem menos muco.
Os antinflamatorios prejudicam o estomago devido diminuir a quantidade de muco protetor, devido eles serem inibidores da ciclooxigenase(Cox), que pode ser do tipo 1 - A Cox tipo 1 está em todos os tecidos é um enzima constitutiva e é muito importante no estomago- e tipo 2- só aparece nos processos inflamatórios-. 
O omeprazol é o inibidor da bomba de prótons. Essa bomba faz o transporte de potássio e hidrogênio entre o meio intracelular e extracelular. Há a diminuição de ácido clorídrico, pois deixa o hidrogênio dentro da célula e o cloreto fora. Assim, o pH não será tão ácido.
No refluxo, há alterações desde discretas até alterações com lesões esofágicas maiores. Esofagite, esôfago de Barret. 
Úlceras no esôfago de um paciente que provavelmente foi exposto a ácido gástrico, etc.
Cuidado!! Nem todo buraco é uma úlcera. Se for raso/superficial, menor que 5mm é chamado de erosão. Buraco maior que 5mm, chamamos de úlcera.
Esofagite: dor quando o paciente é exposto a um ambiente mais ácido, geralmente ocorre quando o paciente come.
Aspirina e AINES prejudicam a mucosa, pois inibem a secreção de muco. Assim como a presença do H. Pylori causa infecção da mucosa gástrica, gerando uma gastrite crônico. Existem úlceras que se desenvolvem em situações de hipercloridria(muito ácido clorídrico) e outras em hipocloridria-ph mais normal, não sendo tão agressivo(pouco ácido clorídrico). Uma úlcera duodenal não precisa biopsiar, pois em 98% dos casos, é provocada pela H. Pylori, já no caso de úlcera gástrica, deve-se biopsiar, pois pode ser úlcera ou câncer gástrico.
Quando erradicar H. Pylori? Quando há gastrite intensa, nodular, erosiva, úlcera duodenal, linfoma malt (linfoma associado à infecção da bactéria). Quando não há isso, não tem indicação para erradicar.
Nem toda esofagite infecciosa, vai ser erosiva. Pode ter esofagites com cancro, HIV podem ter esofagite sem ter uma erosão, necessariamente.
Doença Celíaca
“intolerância ao glúten”. Doença do epitélio/microbioma intestinal. 
Deve-se ter uma predisposição genética, sobre ela atuando fatores ambientais. Ex: DM, LES.
Após a exposição ao glúten (elemento alérgeno), gera uma resposta inflamatória dentro do intestino que acarreta uma perda das microvilosidades, o que prejudica a absorção. Estando relacionada a doenças desabsortivas. Perda de peso (não absorve os nutrientes), anemia (não há absorção de ferro), osteoporose (absorção ineficiente de cálcio e ativação prejudicada de vit D). A base da doença é a perda das microvilosidades.
Manifestações: diarreia crônica, distensão abdominal (nutrientes não absorvidos se acumulam, gerando produção de gases no intestino), diarreia desabsortiva. Anemia, osteoporose, deficiência de vitaminas.
Mesmo que o paciente tenha pré-disposição genética e não coma nada que tenha glúten, não haverá a manifestação da doença celíaca, pois não houve o fator ambiental.
É considerada uma doença autoimune, pois há produção de anticorpos contra estruturas próprias do indivíduo.
O glúten vai ser metabolizado em gliadina, esta vai estimular a produção de um autoanticorpo(antigliadina), que promovem um processo inflamatório crônico. Ocorrem períodos alternados de exacerbação e remissão da doença. Isso aumenta a chance de neoplasia maligna (Câncer intestinal, um linfoma intestinal), pois desenvolve uma displasia que gera uma neoplasia maligna.
Tem outro autoanticorpo, o antitransglutaminase tecidual tTG, o qual inativa a transglutaminase tecidual, o que aumenta a sensibilidade da presença do glúten.
O terceiro autoanticorpo: antiendomísio
Não necessariamente deve ter os 3 anticorpos, basta um praclassificar como doença celíaca. Deve avaliar a clínica também para poder solicitar autoanticorpos. 
Na lâmina, o epitélio se apresenta reto, sem as microvilosidades. A superfície de absorção é prejudicada. Qual o melhor método de dar o diagnóstico de doença celíaca? Avaliar a histologia do intestino, por meio de uma biópsia. Mas vou biopsiar todos os pacientes? Apenas quando o autoanticorpo der negativo e o quadro clínico falar à favor da doença celíaca.
Ao restringir o glúten da dieta, o paciente vai melhorar. Risco de linfoma intestinal, o que reduz o risco de desenvolver este.
Dermatite herpetiforme: manifestação da doença celíaca na pele. Vesículas em base eritematosa em (uma base vermelha). A transglutaminase do instestino, existe na pele também quando o paciente tem contato com o glúten. A localização das pápulas/vesículas é na nuca, joelho e nas nádegas. Ao contrário do herpes que arde e queima, a dermatite herpetiforme é pruriginosa. Isso ocorre porque há liberação de citocinas, eosinófilos (células vermelhas com núcleo preto) quanto neutrófilo papilite neutrofílica e eosinofílica. Eosinófilo IgE prurido.
Síndrome diarreica
O intestino delgado é a porção que mais absorve nutrientes e água diarreia impede isso grande volume de água nas fezes
Diarreia alta menor volume, pois o reto e sigmoide (onde fica acumulado o conteúdo fecal) são estruturas pequenas, tornando a frequência alta pelo aumento da complacência.
Tenesmo retal: sensação de evacuação incompleta, quando evacua e fica a sensação de ter fezes ainda. Ocorre na diarreia baixa.
A maioria das diarreias altas são infecciosas ou inflamatórias. Já a maioria das diarreias baixas são infecciosas e inflamatórias. A diferença é a causa, na aula se tem causada por vírus ou bactérias, já na baixa por parasitas(amebíase) ou bacterianas. 
Doenças inflamatórias intestinais
Doença de Crohn, retocolite ulcerativa ou colite indeterminada (quando não sabe dizer se é a primeira ou a segunda).
	Retocolite ulcerativa
	Doença de Crohn
	Limitada ao intestino grosso
	Da boca ao ânus, qualquer acometimento gastrointestinal (úlcera na boca, no estômago, no esôfago, no intestino, no ânus...)
	Acometimento contínuo a partir do reto (inflamação no reto, primeiro local de inflamação).
	Padrão descontínuo ou salteado (região acometida, vizinha normal...)
	Acomete apenas mucosa e submucosa.
	Acometimento transmural (todas as camadas, afeta mucosa, submucosa, muscular e serosa).
	Reto é o local mais acometido.
	Íleo distal é o local mais acometido.
Qual a pior das duas? Depende. Geralmente a doença de Crohn é a que mais CROHmplica, com estenose, fístula (desvio de trajeto, como bexiga e intestino ou entre pele e intestino{enterocutânea}), fissura anal, abscesso anal. Ou seja, é mais grave.
A maior preocupação das doenças inflamatórias intestinais, é que ela predispõe ao maior surgimento de câncer colorretal. Desse ponto de vista, a retocolíte ulcerativa é a que tem mais chance de se tornar um câncer colorretal. Pois o local sempre vai estar inflamado.
Dois fatores que aumentam as chances de câncer:
· Duração: quanto mais dura, maior o risco de desenvolver câncer de colorretal;
· Extensão do acometimento: acometimento do reto e do sigmóide x reto, sigmoide, colon reto e transverso (maior o risco), quanto mais extenso, maior o risco. A partir de 8 anos de doença, deve fazer a colonoscopia anualmente.
Para dar diagnóstico clínico de colite indeterminada: 
Critérios clínicos: diarreia crônica, dor abdominal e sangramento nas fezes. 
Critério endoscópicos: achado na colonoscopia. 
Cristérios histológicos: biópsia do intestino. 
Critérios sorológicos: ANCA e ASCA. 
Pico bimodal
· Idade que surge uma doença inflamatória intestinal: 15 a 30 anos. Há gatilhos emocionais, época de vestibular, faculdade, início no mercado de trabalho.
· Depois dos 60 anos.
Histórico familiar é sugestivo (carga genética);
Tabagismo é fator de risco para doença de Crohn, mas é fator protetor para retocolite ulcerativa (protege a sarcoidose tb).
São consideradas doenças autoimunes.
Se retirar o intestino grosso todo, cura da retocolite ulcerativa? Cura. Um dos tratamentos da retocolite é a colectomia total. Vale a pena? Não, só retira tudo se o paciente não conseguir controle clinico ou então se ele estiver uma complicação chamado megacolon toxico, que é a distenção do colon como um todo e o paciente fica séptico, mas se isso não acontecer trata farmacologicamente e de modo comportamental (ex: evitar dieta rica em proteína (carne vermelha))
A fisiopatologia da doença inflamatória intestinal é um pouco obscuro. Existe uma alto reatividade, porque se trata de uma doença autoimune e os nossos linfócitos B eles começam a produzir auto anticorpos que se dirigem contra as estruturas intestinais e provocam esse processo inflamatório crônico (diarreia crônico de caráter invasiva- sangramento, perda de peso, dor abdominal). É uma doença sistêmica, não é uma doença intestinal, tendo manifestações cutâneas, articular, artrite, câncer colo retal, linfoma aumentados. 
 Região do intestino que está estenosada. Estenose intestinal, uma das complicações que ocorre na doença de crohn. 
Não costuma ocorrer na retocolite ulcerativa, porque o acometimento é só mucosa e submucosa e já da deonça de crohn é toda a parede do intestino. 
Toda a parede fica fragilizada. Chega perto da bexiga, cola na bexiga e forma uma fistula. Chega perto da pele, cola na pele e forma uma fistula, e dentro dela causa essa estenose. Como toda parede inflamatória, fica inflamada, adesiva. 
 Processo inflamatório com focos hemorrágicos. Pontos de sangramentos que podem acontecer tanto na doença de crohn e na retocolite ulcerativa 
 Retocolite ulcerativa, devido acometimento ser todo continuo 
 Doença de crohn faz fistula, abcesso perianal, fissura anal e é uma doença sistêmica, tem diversas manifestações, principalmente na pele e nas articulações.
Acometimento cutâneo articular- principal acometimento da doença de crohn e da retocolite ulcerativa. 
 Pioderma gangrenoso.
É uma dermatose neutrofilica, uma doença cutânea que é caracterizado pela infiltração de neutrófilos. Lesão violácea com necrose no meio. Surge em várias doenças e uma delas é a doença inflamatória intestinal. 
 Pioderma em fase de cicatrização. Cor da lesão que chama atenção- arroxeado (lesão violácea).
 Eritema nodoso
 Está associado a doença inflamatória intestinal (doença de crohn e recolite ulcerativa), mas não é a principal causa. A principal causa é infecção de via área. Áreas avermelhadas, principalmente nos membros inferiores