Fisiologia antes e depois da gravidez

Prévia do material em texto

Fisiologia feminina antes da gravidez e hormônios femininos
Capítulo 81 – Guyton
	Anatomia fisiológica dos órgãos sexuais femininos
Principais órgãos do aparelho reprodutor feminino humano:
Ovários
Trompas de Falópio
Útero
Vagina
Vulva
*Devido a diversas funções fisiológicas o útero que apresenta o tamanho e o formato semelhante a uma pera é capaz de aumentar de tamanho e abrigar o embrião
O que acontece com a mulher todos os meses?
 Ciclo ovariano
Um óvulo/folículo ovariano, ficará maduro, será captado pelas fimbrias, andará pela tuba uterina, mais ou menos na ampola ocorrerá a fecundação, e será levado para o útero, para ocorrer a implantação. Quando não houver fecundação, ocorrerá a menstruação
*correlação entre os 2 ciclos, ovariano e uterino
Quando se defini que o bebê é do sexo feminino, ocorre a oogênese
Devido a origem embrionárias, alguns tumores apresentam dente e cabelo.
Oogênese e desenvolvimento folicular nos ovários
Desenvolvimento embrionário: endoderma dorsal e mesentério do intestino posterior
Divisões de células germinativas migram para o córtex ovariano: oócito primordial
Óvulo primordial + camadas de células da granulosas: folículo primordial – começo, uma camada de célula
Oócito primário – 5º mês embrionário (até quando as células da granulosa vão se replicando) – 2 a 3 camadas de células
Nascimento – 1 a 2 milhões de oócitos primários
Puberdade – 1ª divisão meiótica do oócito, formando oócito secundário e corpo polar (como se fosse um teste para o organismo), o importante é o segundo corpo polar
Nova meiose divide as cromátides (se fertilizado evolui para meiose final) resultado segundo corpo polar e óvulo
Puberdade – permanecem 300 mil oócitos nos ovários (dos 1 a 2 milhões do nascimento), desses apenas uma pequena porcentagem atinge a maturidade
13 – 46 anos – 400 a 500 folículos primordiais desenvolvem-se
Quando os folículos acabam → menopausa
As células da granulosa ao se proliferar formarão uma vesícula, formando o antro, essas células constituíram uma divisão da teca externa e as da teca interna, irão produzir um líquido rico em estrogênio. Quando ocorre a ovulação, esse óvulo será expelido
	Sistema hormonal feminino
O sistema hormonal feminino, assim como o masculino consiste em três hierarquias de hormônios, a saber:
O hormônio de liberação hipotalâmica, o hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH)
Os hormônios sexuais hipofisários anteriores, o hormônio folículo- estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta à liberação de GnRH do hipotálamo
Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona que são secretados pelos ovários, em resposta aos dois hormônios sexuais femininos da hipófise anterior
*O FSH predomina na primeira fase do ciclo e tem uma correlação com o estrogênio. Na segunda fase do ciclo, o LH tem um pico, durante a ovulação, ambos (FSH e LH) caem e progesterona e estrogênio aumentam na segunda fase do ciclo, e a progesterona aumenta muito para se ter uma “preparação” do útero para receber o embrião/óvulo fecundado.
Enquanto o estradiol e a progesterona estão mais altos com exceção do pico da ovulação, um hormônio aumenta e outro diminui, há um feedback
Quando começa a estimular o GnRH a fazer um pico? por que na puberdade e não na infância?
 Quando se atinge um determinado nível mantido de ACTH e GH, após se ter um crescimento adequado, ai pode se pode manter um nível basal (estímulo secundário ao hipotálamo); o cérebro tem que ter maturidade, principalmente do sistema límbico que fala sobre emoções primarias (estímulo secundário ao hipotálamo). E dessa forma começa a secretar o GnRH. (ele não é secretado continuamente, é secretado em pulsos de aproximadamente 90 minutos)
Uma infusão continua de GnRH não promove a produção adequada de LH e FSH, constatou-se em um estudo!
Existem os casos de puberdade precoce, pode ocorrer em crianças que começam a apresentar esses estímulos com 5/6 anos e uma das maneiras de avaliar isso e fazer o estoque do controle hormonal e através do estrogênio, pois antes do tempo ela causa um monte de coisas, como, por exemplo a diminuição da estatura,
Ciclo ovariano mensal: Função dos hormônios gonadotróficos
1º ciclo → menarca
O FSH e o LH produzidos pela hipófise anterior vão começar a estimular as células ovarianas a se reproduzir e ela continua reproduzindo e aumentando, no ovário, o folículo primário tinha apenas uma camada de células da granulosa, quando chegou a puberdade, o estímulo do LH e FSH através do estimulo do GnRH do hipotálamo fez com que o folículo primário começasse a crescer, tendo mais de uma camada e começou a se tornar um folículo secundário, ainda não se tem produção de estrogênio, pois o FSH é que vai estimular a
produção das células da granulosa, e ainda não deu tempo de ter essa formação, se o FSH está alto, o estrogênio vai estar baixo. As células da granulosa irão formar tantas células que formam a teca interna, e essas células começam a secretar um líquido no seu interior e formar o antro, que o espaço que abriga esse líquido, que é rico em estrogênio. Quando o estrogênio começa a aumentar, ele cai na corrente sanguínea e através do feedback negativo, ele controlará o FSH, porque se o FSH continuar alto, amadureceria mais folículos, e ai se teria muitos óvulos, provocando gravidez de quíntuplos e etc...
Hormônios gonadotróficos e seus efeitos nos ovários
Mudanças ovarianas dependem inteiramente dos hormônios gonadotróficos LH e FSH (secretados pela hipófise anterior)
LH e FSH são glicoproteínas
Na ausência destes hormônios os ovários permanecem inativos como ocorre na infância
Entre 9 e 12 anos a hipófise começa a secretar LH e FSH que leva ao início do ciclo sexual mensal. (antes da puberdade não há essa produção)
Puberdade - primeiro ciclo – menarca
O FSH e o LH estimulam as células alvo ovarianas a se combinarem a receptores específicos de FSH e LH nas membranas da célula alvo
	O receptor ativado aumenta a secreção, crescimento e proliferação
ADP
Crescimento do folículo ovariano
Infância – Óvulo + Camada de células da granulosa = Folículo Primordial
Durante a infância as células da Granulosa secretam um fator inibidor da maturação do oócito parado na fase da Prófase da divisão meiótica, além de nutrirem o óvulo
Puberdade – FSH e LH começam a ser secretados, os ovários e alguns folículos começam a crescer
*AMH → hormônio antimulleriano que serve para inibir a maturação e a estimulação de mais do que um folículo
Fase “folicular” do ciclo ovariano
o	Desenvolvimento dos folículos antrais e vesiculares
Primeiros dias de cada ciclo sexual feminino ocorre o aumento do FSH (principalmente) e do LH
Crescimento acelerado de 6 a 12 folículos primários/mês (rápida proliferação de células da granulosa, muitas camadas), mas normalmente apenas 1 irá sobressair
Células fusiformes derivadas do interstício ovariano somam-se levando ao aparecimento da Teca Interna (semelhante às células da granulosa) que secretam Estrogênio e Progesterona
Teca externa = Cápsula
	Células da Granulosa secretam líquido folicular rico em estrogênio e formam o Antro
Até aqui FSH
O AMH impede o crescimento de novos folículos, secretado pela granulosa
Apenas um folículo amadurece por vez e os outros passam por atresia AMH diminui a sensibilidade do folículo ao FSH impedindo o recrutamento de novo grupo de folículos
A causa da atresia parece ser um feedback negativo
O aumento do estrogênio chega no hipotálamo diminuindo a secreção de FSH pela hipófise anterior (as células da teca sintetizam androgênios onde a
aromatase (enzima) presente na teca converte-os em estrogênio)
O folículo que sobressaiu continua a crescer por feedback positivo intrínseco (gravidez única)
Ovulação
O pico de LH é necessário para a ovulação
Pico do LH e a sua importância para a ovulação
→O LH nesse momento será importante para que possa ocorrer a ovulação propriamente dita, ou seja, está contido aquele folículo cheio de líquidode estrogênio, têm-se mediadores inflamatórios porque causa uma reação inflamatória local por causa do edema, mas não se consegue romper a barreia do ovário e expelir o óvulo, então como se faz para expelir?
Através do pico do LH se faz uma liberação de progesterona também, e a partir daí, a progesterona ativa dois tipos de situações, uma é chamar prostaglandina para a borda do folículo e a liberação de enzimas proteolíticas que irão enfraquecer a parede ovariana, então existe uma conjunção de enfraquecimento de parede ovariana e a chamada de prostaglandinas que chama mais mediadores inflamatórios, causando mais edema o que promove o aumento da pressão intrafolicular de tal maneira que se promova uma ruptura desse folículo e a liberação do ovulo na cavidade abdominal, quem captura são as fimbrias e, nos 2/3 da trompa ocorre a fertilização
Início da Ovulação
2 dias antes aumenta a secreção de LH de 6 a 10 vezes
Pico de 16 horas antes da ovulação
FSH e LH nos últimos dias da ovulação agem sinergicamente
Assim que a fase folicular está completa, as células da granulosa do folículo dominante secretam inibina e progesterona, além de estrogênio que por sua vez leva a um aumento de GnRH → pico de LH
O LH tem efeito nas células da granulosa da TECA convertendo-as em células secretoras de progesterona
Crescimento rápido dos folículos
Menor secreção de estrogênio após secreção excessiva
Início da secreção de progesterona
Ovulação
As enzimas proteolíticas TECA externa
*Vem com a formação do estrogênio, ele atinge um nível X alto; mais ou menos no 14º dia, se terá um estimulo do LH que estimulará a produção de progesterona (converte as células da teca em produtoras de progesterona) e inibina que começam a aumentar nessa fase do ciclo, mais ou menos 16 horas antes da ovulação, estimulam mais o LH que por sua vez recruta mais a formação de progesterona que chama as enzimas proteolíticas e chama a prostaglandina, liberou o óvulo, captado pela fimbria, e sobrou células da teca, células da granulosa, líquido folicular, mas no 14º ainda não se sabe se o óvulo será fecundado, então continua produzindo estrogênio e progesterona para manter o útero aceitável para a implantação do embrião e nutrição dele, e agora não se chamará mais de folículo, pois não se tem mais o óvulo dentro dele, se chamará de corpo lúteo que continuará produzindo estrogênio e progesterona, implicando em baixas quantidades de LH e FSH (feedback). Após 14 dias, se não houver a fecundação, o coró lúteo irá degenerar, e dessa forma acaba o estrogênio e a progesterona, aumentando FSH e LH. Se fecundar, o corpo lúteo não degenera, a gonadotrofina coriônica produzida pelo blastocisto, irá manter o corpo lúteo ate que a placenta possa atuar. Mas o caso agora é sem fecundação, sem progesterona e estrogênio, o arcabouço do útero que era mantido principalmente pela progesterona irá ruir
= menstruação e FSH e LH aumenta
o Ausência do pico de secreção do LH
Anorexia → ausência do estímulo da leptina, o que não promove a maturação do folículo, a ovulação, pois falta o estimulo do GnRH, LH e FSH
Alteração na hipófise
Stress
Lesão hipotalâmica
Aumento dos níveis de LH
Ausência congêntia de ovários
Síndrome de Stein-Leventhal
Síndrome de Turner
Menopausa
SOP (síndrome dos ovários policísticos): utilizados os níveis de AMH (hormônio anti- mulleriano – inibe a maturação final) como indicador de quantos folículos estão em desenvolvimento, na SOP, maturação de mais de um folículo, mas não os consegue liberar.
Corpo lúteo – fase “Lútea” do ciclo
ovariano
Fase Luteinizante do LH
Secreção do corpo lúteo: a função adicional do LH; gonadotropina corionica
Involução do corpo lúteo e início do próximo ciclo ovariano
Após a firnação do óvulo do folículo as células da granulosa e teca interna remanescentes se tranformam em células luteínicas e ficam repletas de inclusões lipídicas que lhes dão aspecto amarelado (luteinização) – formação do copro lúteo
As célilas da granulsoa do corpo lúteo formam progesterona e estrogênio e as tecas andorgênio
Após 7 dias – involução
Involução do corpo lúteo e inicio do proximo ciclo ovariano
O estrogenio e a progesterona secretados pelo corpo luteo tem efeito feedback na hipófise mantendo intensidade reduzida de LH e FSH
Células luteinicas produzem inibina – inibem o FSH
Isso tudo leva a degeneração do corpo lúteo
No 12º dia de vida do corpo lúteo, 26ºdia do ciclo sexual feminono, 2 dias antes da menstruação
Após a degenração do corpo lúteo ocorre a diminuição da secreção de estrogênio, progesterona e inibina, reovendo a inibiçãi por feedbacl da hipófise anterior – aumenta a secreção de FSH, LH e menstruação
A cada 28 dias mais ou menos, hormônios gonadotrópicos da hipófise anterior fazem com que cerca de 8 a 12 novos folículos comecem a crescer nos ovários. Um desses folículos finalmente “amadurece” e ovula no 14º dia do ciclo. Durante o crescimento dos folículos é secretado principlamente, estrogênio.
Depois da ovulação, as células secretoras dos folículos residuais se desenvolvem em copro lúteo que secreta grande quantidade dos principais hormonios femininos, estrogênio e progesterona. Depois de outras duas semanas, o corpo lúteo degenera, quando então os hormônios ovarianos estrogênio e progesterona diminuem bastante, surgindo a menstruação. Um novo ciclo ovariano, então, se segue
Função dos hormonios ovarianos: Estradiol e progesterona
Estrogênio: promove proliferação e crescimento de células específicas do corpo e caracteres secundários na mulher, o mais importante é o estradiol
→Crescimento das mamas, espessura da pele..
Existem 3 tipos : Beta-estradiol, estrona e o estriol, o maior representante é o beta-estradiol, todos são originados do colesterol
Progestinas: atuam basicamente preparando o útero para a gravidez e as mamas para a lactação, o mais importante é a progesterona
→Atua basicmente preparando o útero para a gravidez
Química dos hormônios sexuais – estrogênios
A pregnelonona vai se transformar em DHEA e de acordo com a necessidade vai se transformar em testosterona, e ela através da atuação da aromatase vai se transformar em um dos 3 tipos, o estriol é o menos potente, é preciso 80 dele para conseguir a potência de um beta-estradiol
Existe reposição do DHEA para se aumentar o número de estrogênios
Se existe a necessidade de progesterona, o organismo desvia a pregnelonona para formar progesterona
*Forma-se o que está em défict no organismo
Química dos hormônios sexuias – progestina
Síntese de estrogênios e progestinas
Quando se fala na síntese de estrogênio e progestina, deve-se lembrar e entender que as células da teca formam a teca interna e externa e as da granulosa formam o líquido antral. As células da teca pegam o colesterol e o transformam para formar progesterona e androgênio, mas esse androgênio se converte em estrogênio somente quando chega nas células da granulosa, porque somente nessas células se têm aromatase
*Se o paciente não possuir aromatase, não forma estrogênio, pois não será possivel essa conversão
Química dos Hormônios Sexuais
Estrogênio e Progesterona são transportados no sangue ligados a proteínas plasmáticas
Albumina
Funções do fígado na degradação do estrogênio Glicuronídeos e Sulfatos – Estriol
O Destino da Progesterona
Esteróides e pregnanediol
Funções dos estrogênios – seus efeitos sobre as características sexuais femininas primárias e secundárias (aumento/crescimento)
*Paciente na menopausa (não ovula mais, não forma corpo lúteo – sem estrogênio) e mulheres sem útero normalmente fazem a reposição hormonal, de estrogênio, porque quando a mulher tem útero, faz-se a reposição de progesterona e estrogênio para não desenvolver o câncer de mama e endométrio, pois a progesterona tem efeito protetor. O estrogênio é positivo, pois é protetor para fraturas, osteoporose, pois ele inibe a atividade osteoclástica. Uma criança exposta ao estrogênio antes da puberdade, o que acontece é o
fechamentodas epífises e tendo menor crescimento, logo, para diagnosticar puberdade precoce, raio X dos punhos para verificar se houve o fechamento das epífises, se sim, puberdade precoce. Aí faz-se um exame de sangue para dosar o estrogênio, dando a confirmação para os pais.
Efeitos do estrogênio sobre o útero e órgão sexuais femininos externos
Aumenta em 20x a secreção de estrogênio na puberdade, o mais importante são as alterações no endométrio uterino – desenvolvimento de glândulas endometriais e proliferação do estroma
Efeitos do estrogênio Sobre a trompa de falópio
Prolifera tecido glandular e aumenta número de células epiteliais ciliadas
Efeitos do estrogênio sobre as mamas
Crescimento e desenvolvimento dos ductos e tecidos estromais, lóbulos e alvéolos das mamas até ponto
Efeitos do estrogênio sobre o esqueleto
Inibe a atividade osteoclástica e cauda a união das epífises. Pacientes desprovidos de estrogênio não fecham as epífises e crescem mais. Mulheres crescem mais rápido que o homem e por menos tempo
Osteoporose dos ossos causada por deficiência do estrogênio na velhice
Atividade osteoclástica maior, diminuição da matriz óssea e menos deposito de cálcio e fosfato ósseo
Qual é o efeito do estrogênio sobre a osteoporose (fisiológico)
 Inibe a atividade osteoclástica Fechamento das epífises com 7 anos
 Puberdade precoce
Os estrogênios aumentam ligeiramente os depósitos de proteínas
Estrogênios aumentam o metabolismo corporal e o depósito de gordura Maior na mulher
Os estrogênios têm pouco efeito sobre a distribuição pilosa
Efeitos do estrogênio sobre a pele
Aumenta a espessura, mas não chega a espessura da do home
Efeitos dos Estrogênios sobre o Balanço Eletrolítico Retém sódio e água
*Estrogênio aumenta a temperatura também (falou sobre a questão sobre a mulher não poder fazer sushi, pois tem a mão quente)
Funções da progesterona (secreção)
Responsável pela secreção da amamentação, sem progesterona não se chega ao ponto necessário para que a prolactina possa atuar
A progesterona promove ações secretórias no útero Durante a última metade do ciclo sexual feminino
Efeito da progesterona sobre as trompas de falópio Aumenta a secreção
Progesterona promove o desenvolvimento das mamas
Aumenta e prolifera as células alveolares e adquirem natureza secretora
O leite só é secretado depois que a mama é estimulada pela prolactina e pela ocitocina
Uma pessoa com insuficiência de progesterona não apresenta a capacidade de implantação, pois a progesterona em pico alto promove o relaxamento do istmo que antes estava contraído e ele só relaxa com a atuação da progesterona
Função dos hormônios ovarianos: Estradiol e Progesterona
Ciclo endometrial mensal e menstruação
Correlação entre o ciclo ovariano e o ciclo uterino
→ ?
Fase proliferativa (fase estrogênica) do ciclo endometrial ocorrendo antes da ovulação
Fase secretora (fase progestacional) do ciclo endometrial ocorrendo após a ovulação)
*Secreção rica em glicoproteínas, principalmente e lipídios para nutrir o possível óvulo fecundado até que ele possa ser implantado
Descamação do endométrio
Por que há a menstruação/descamação do endométrio?
→Porque houve a queda de progesterona e estrogênio, devido a ocorrência da involução do corpo lúteo, pois ele que estava produzindo progesterona e estrogênio
Menstruação
Caso o óvulo não seja fertilizado o corpo lúteo no ovário involui e a secreção dos hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) diminuem, segue-se a menstruação
A falta do estrogênio causa um vaso espasmo, diminuição dos nutrientes para o endométrio e a perda dos estímulos hormonais desencadeiam necrose do endométrio
Então por que o sangue da menstruação é líquido?
 Existe a presença da plasmina, que inibe a anti-trombina III.
*As mulheres não são sujeitas a tantas infecções na menstruação, pois existe um grande fluxo de leucócitos, para evitar que o útero vire um meio de cultura para bactérias
Leucorréia durante a menstruação Resistência a Infecção
Regulação do ritmo mensal feminino – interação entre os hormônios ovarianos e hipotalâmicos-hipofisários
Hipotálamo secreta GnRH, fazendo com que a hipófise anterior secrete LH e FSH
Sistema portal hipotalâmico-hipofisário – hormônio de liberação GnRH (hipotálamo médio basal – hipotálamo anterior pré-optica – sistema límbico) aspectos psicológicos e emoções
A secreção da maioria dos hormônios hipofisários anteriores é controlada por “hormônios de liberação” formados no hipotálamo e, em seguida, transportados para a hipófise anterior por meio do sistema porta hipotálamo-hipofisário. No caso das gonadotropinas, um hormônio de liberação, o GnRH, é importante. Esse hormônio foi purificado e descobriu-se ser decapeptídeo com a seguinte fórmula:
Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH
*A secreção pulsátil intermitente de GnRH pelo hipotálamo estimula a liberação pulsátil de LH pela hipófise anterior
*Se ocorre estimulação erótica infantil, pode-se provocar puberdade precoce, devido o sistema límbico, controlar a questão da liberação do GnRH
Efeitos de feedback negativo do estrogênio e da progesterona na diminuição da secreção de LH e FSH
Atuam na hipófise anterior de modo direto, mas também em menor extensão no hipotálamo diminuindo a secreção de GnRH
O aumento do estrogênio e progesterona diminui a secreção de LH e FSH
Inibina do corpo lúteo
inibe a secreção de LH e FSH pela hipófise anterior
Efeitos de feedback positivo do estrogênio antes da ovulação – o pico pré-ovulatório de LH secretado pela hipófise anterior por 1 a 2 dias, 24 a 48 horas antes da ovulação
Oscilação do feedback positivo do sistema hipotalâmico- hipofisário-ovariano
Secreção pós-ovulatória dos hormônios ovarianos e depressão das gonadotropinas hipofisárias
Corpo lúteo secreta progesterona, estrogênio e inibina
Feedback negativo causa supressão de FSH e LH
Fase de crescimento folicular
Corpo lúteo involui
Estrogênio, progesterona e inibina descem a nível baixo
Libera o hipotálamo e a hipófise anterior do feedback negativo
Aumenta FSH e depois LH
O pico pré-ovulatório de LH e FSH causa a ovulação
Alto nível de estrogênio
Feedback positivo na hipófise
Pico de LH
Menos HSH
Ovulação
Formação do corpo lúteo
Regulação do ritmo mensal feminino – Interação entre os hormônios ovarianos e hipotalâmicos-hipofisários
Ciclos anovulatórios – ciclos sexuais da puberdade
Sem pico de LH - Os primeiros ciclos da puberdade são anovulatórios
Puberdade e menarca
Na puberdade inicia-se a produção de estrogênio e progesterona
Menopausa
400 folículos primordiais apenas, que vão sendo “utilizados” até acabar e chegar na
menopausa
A produção de estrogênio pelos ovários diminui à medida que os folículos primordiais se aproximam do zero
Quando a produção de estrogênio cai abaixo do nível crítico os estrogênios não conseguem inibir as gonadotropinas (LH e FSH) que são produzidas em quantidades elevadas e contínuas
Administração diárias de estrogênios reverte alguns sintomas da menopausa e reduz o risco de doença cardiovascular
Em uma dosagem desses pacientes, na menopausa, encontra-se LH e FSH altos e estrogênio e progesterona baixos
Anormalidades da secreção pelos ovários
Hipogonadismo – Secreção reduzida pelos ovários
Irregularidades da menstruação e amenorréia causada por hipogonadismo
Hipersecreção pelos ovários Tumor de células da granulosa
O ato sexual feminino
Estimulação do ato sexual feminino Nervo pudendo e plexo sacral
Ereção e lubrificação femininas Parassimpático
O orgasmo feminino
Músculos perineais da mulher aumenta a motilidade uterina e falopiana Secreção de ocitocina
Fertilidade feminina
Período fértil de cada ciclo sexual Óvulo permanece viável por 24 horas
Método rítmico de contracepção Intervalo da ovulação é de 13 a 14 dias
Supressão hormonal e fertilidade – A “Pílula”
Evitar a supressão do pico de LH – Pico pré-ovulatório etinil estradiol e mestranol/norentidronas noretinodrel norgestrel*O espermatozoide entra através da zona pelúcida, depois que entra o primeiro, “nenhum” entra mais, pois há uma liberação de íons cálcio, que liberam grânulos, impedindo a chegada de outro espermatozoide
o	Sintéticos x Naturais (olhar no livro)
Condições anormais que causam esterilidade feminina
5 a 10% causa mais comum: falta de ovulação tratamento: administração de gonadotropina coriônica humana similar ao LH
Hiposecreção de hormônios gonadrotopicos – pico de pregnanediol
Endometriose
Salpingite
*Corpo lúteo de má qualidade, a gravidez não aguenta, ocorre o aborto, a maioria dos abortos ocorre no primeiro trimestre
QUESTÕES
→Em uma mulher jovem, injeções diárias de uma substância são administradas com início no seu 16º de seu ciclo menstrual normal continuando por 3 semanas. Desde que as injeções tenham continuidade, ela não menstrua. Esta substância injetada, poderia ser qual das alternativas a seguir?
Testosterona
FSH
Um inibidor de ações da progesterona
Um inibidor da PGF2 e) HCG
→Qual das seguintes é verdadeira durante o período de 12 horas que precede a ovulação?
Um pico de LH é secretado pela hipófise.
O pico ocorre imediatamente após a formação do corpo lúteo.
O pico é seguido imediatamente por uma queda de concentração plasmática de progesterona.
O número de folículos em desenvolvimento é crescente
→Quando os níveis de progesterona sobem até o ponto mais alto durante o ciclo hormonal feminino?
Entre a ovulação e o início da menstruação.
Imediatamente antes da ovulação.
Quando a concentração sanguínea de LH está em seu ponto mais alto.
Quando 12 folículos primários estão se desenvolvendo até a fase antral
→O que acompanha a descamação do endométrio durante o ciclo endometrial em uma mulher normal?
Um aumento da progesterona
O “pico” de LH
Uma diminuição tanto da progesterona quanto do estrogênio.
Um aumento do estradiol.
→Durante os primeiros anos após a menopausa, os níveis de FSH normalmente estão muito elevados. Uma mulher de 56 anos completou a menopausa 3 anos atrás.
Entretanto, ela descobriu ter baixos níveis de FSH no sangue. Qual a melhor explicação para este achado?
Ela tem recebido terapia de reposição hormonal com estrogênio e progesterona, desde que completou a menopausa.
Suas glândulas suprarrenais continuam a produzir estrogênio.
Seus ovários continuam a secretar estrogênio.
Ela tomou pílula anticoncepcional por 20 anos antes da menopausa.
Gestação e Lactação
Sendo fertilizado o óvulo ocorre uma nova sequência de eventos Capítulo 82 - Guyton
	Maturação e fertilização do óvulo
Oóctio primário expelido pelo folículo ovariano
Oóctio secundário divide-se em corpo polar e óvulo
As superfícies internas da fimbria de cada trompa são revestidos de epitélio ciliado e ativados pelo estrogênio ovariano juntamente com uma corrente de líquido que flui em direção ao óstio
98% dos óvulos tem sucesso
Entrada do óvulo na Trompa de Falópio
Fertilização do óvulo
Ocorre na ampola de uma das trompas
O espermatozoide penetra a zona pelúcida que circunda o óvulo (corona radiada)
O que determina o sexo do feto que é criado
Apenas um espermatozoide penetra o oócito pela zona pelúcida
Após essa penetração, ocorre difusão dos íons Calcio através da membrana que promove a liberação ode grânulos para o espaço perivitelínico impedindo a ligações de espermatozoides adicionais
O transporte do ovo fertilizada na trompa de falópio
Após a fertilização são necessários de 3 a 5 dias para o transporte do óvulo fertilizado para o interior da cavidade uterina (líquidos e cílios)
As trompas são revestidas por superfície criptóide rugosa e o istmo permanece contraído nos 3 primeiros dias após a ovulação – ação da progesterona
Blastocisto permanece na cavidade uterina de 1 a 3 dias antes da implantação
Nutrição através do leite uterino
Implantação do blastocisto no útero
Células trofoblásticas secretam enzimas proteolíticas após a implantação as células trofoblásticas e outas células formam a placenta e as membrana
	Nutrição inicial do embrião
Progesterona – ação no endométrio uterino
Células endometriais são agora chamadas de células decíduas até 8 semanas
Placenta inicia no 16º dia após a fertilização
Função da placenta
o	Desenvolvimento e anatomia fisiológica da placenta
Cordões trofoblásticos dos blastocistos se ligam ao útero e capilares sanguíneos crescem no sistema vascular do novo embrião
Após 21 dias o sangue começa a ser bombeado pelo coração do embrião, simultaneamente sinusóides sanguíneos cheios de sangue materno desenvolvem-se em torno dos cordões trofoblásticos
As células trofoblásticas enviam cada vez mais projeções – as vilosidades placentárias
As vilosidades carreando sangue fetal são rodeadas pelo sangue materno.
Permeabilidade placentária e condutância por difusão na membrana
Primeiros meses da gravidez membrana placentária ainda é espessa e sua permeabilidade é baixa amas tarde a permeabilidade aumenta devido ao afinamento das camadas e a área superficial se expande.
Difusão de oxigênio através da membrana placentária Similar a difusão de oxigênio através da membrana pulmonar
PO2 do sangue materno nos sinusoides placentário – 50mmHg
PO2 fetal após oxigenação na placenta –
30mmHg
Existem 3 razões para que esta PO2 seja capaz de um transporte efetivo de O2
Curva de dissociação do O2 comparando a HB materna com da HB fetal, ocorre um desvio para esquerda, consegue carregar 20 a 50% mais O2
A [ ] de HB do sangue fetal é aproximadamente 50% maior que da mãe
Efeito Bohr diz que a HB consegue carregar mais O2 com nível de PCO2 baixo que com o PCO2 alto. Duplo efeito Bohr – aumenta a capacidade de sangue fetal de se combinar com o O2 enquanto diminuiu a da mãe intensificando a captação de O2 pelo sangue fetal, já que o feto difunde o CO2 pela placenta para a mãe
PO2 → 80 a 100 mmHg nos adultos PCO2 → 40 a 45 mmHg nos adultos
Difusão de Dióxido de Carbono Através da Membrana Placentária
→O CO2 é excretado através da placenta para o sangue materno (se difunde cerca de 20x mais rápido que o O2)
→A PCO2 do sangue fetal é 2 a 3 mmHg maior que do sangue materno
Difusão de Nutrientes Através da Membrana Placentária
→No último trimestre o feto usa mais glicose que todo o corpo da mãe – difusão facilitada
→Devido à alta solubilidade dos ácidos graxos nas membranas celulares, eles também se difundem do sangue materno para o sangue fetal, porém são mais lentos que a glicose, de modo que a glicose é usada mais facilmente pelo feto na sua nutrição
Excreção de Resíduos Através da Membrana Placentária
→O feto excreta principalmente produtos nitrogenados não proteicos como ureia, ácido úrico e creatinina
	Fatores hormonais na gravidez
Gonadotropina coriônica humana causa persistência do corpo lúteo e evita a menstruação
A menstruação é evitada pela secreção de gonadodropina coriônica humana
Secretada pelas células trofoblásticas sinciciais
Medida 8 a 9 dias após a ovulação
Nível máximo 10 a 12 semanas
Função → evitar a involução do corpo lúteo e estimular a secreção de progesterona e estrogênio
O corpo lúteo cresce para cerca de 2x do seu tamanho inicial
Corpo lúteo até 7 semanas
Placenta assume a partir dai
	A função da gonadotropina coriônica humana
A gonadotropina coriônica humana estimula a produção de testosterona pelos testículos fetais do macho
	A secreção de estrogênios pela placenta
Secretado pelas células sinciciais trofoblásticas da placenta a partir de desidroepiandrosterona e 16- hidroxidesidroepiandrosterona (oriundas das glândulas adrenais do feto e da mãe) convertidos em estradiol, estrona e estriol
A função do estrogênio na gravidez
Aumento do útero materno
Aumento das mamas maternas e ductos
Aumento da genitália externa feminina
Relaxamento de articulações e Ligamentos
Afetam o desenvolvimento fetal: intensidade da reprodução celular no embrião
	A secreção de progesterona pela placenta
Os efeitos especiais da progesterona, essenciais à progressão normal da gravidez,são os seguintes:
A progesterona faz com que células deciduais se desenvolvam no endométrio uterino. Essas células têm papel importante na nutrição do embrião inicial.
A progesterona diminui a contratilidade do útero grávido, evitando, assim, que contrações uterinas causem aborto espontâneo.
A progesterona contribui para o desenvolvimento do concepto mesmo antes da implantação, pois especificamente aumenta as secreções das trompas de Falópio e do útero, proporcionando material nutritivo apropriado para o desenvolvimento da mórula (massa esférica, de 16 a 32 blastômeros, formada antes da blástula) e do blastocisto. Existem ainda razões para acreditarmos que a progesterona afeta a clivagem celular no embrião em desenvolvimento inicial.
A progesterona, secretada durante a gravidez, ajuda o estrogênio a preparar as mamas da mãe para a lactação
	Somatomamotropina coriônica humana
Secretado pela placenta a partir da 5ª semana – aumenta proporcionalmente ao aumento da placenta
1º Lactogênio placentário humano
Fraca ação semelhante às do hormônio do crescimento
Diminui a sensibilidade a insulina e a utilização de glicose pela mão, disponibilizando capacidade maior de glicose para o feto
Libera ácido graxo
	Outros fatores hormonais na gravidez
Secreção Hipofisária
Aumenta 50% durante a gravidez
Aumenta a produção de corticotropina, tireotropina e prolactina
Diminui LH e FSH
Secreção de corticosteróide aumentada
Aumenta glicocorticóide
Aumenta 2x a aldosterona, reabsorção de sódio – Hipertensão
Secreção da glândula tireóide aumentada
Aumenta em 50% a glândula e a secreção da tiroxina, por estímulo da tireotropina coriônica humana e a gonadotropina coriônica humana
Secreção da glândula paratireóide aumentada
Aumenta a glândula e a absorção de cálcio
Secreção de “relaxina” pelos ovários e pela placenta
Secretado pelo corpo lúteo do ovário e pelos tecidos placentários
Vasodilatador
Aumenta o débito cardíaco
	A resposta do corpo materno a gravidez O ganho de peso na gestante
De 11 a 15 Kg
O metabolismo durante a gravidez
Tiroxina, hormônios adrenocorticais e sexuais aumentam em 15% 
O metabolismo da gestante aumenta em 15%
	A nutrição durante a gravidez
Sem dúvida, o maior crescimento do feto ocorre durante o último trimestre de gestação; seu peso quase duplica nos últimos dois meses da gestação. Comumente, a mãe não absorve proteínas, cálcio, fosfato e ferro suficientes de sua dieta, nos últimos meses de gestação, para suprir essas necessidades extras do feto. Se os elementos nutricionais apropriados não estiverem presentes na dieta da gestante, pode ocorrer uma série de deficiências maternas, especialmente de cálcio, fosfatos, ferro e vitamina. Sem ferro suficiente na dieta, a gestante, muitas vezes, desenvolve anemia hipocrômica. Além disso, é particularmente importante que ela receba vitamina D porque, embora a quantidade total de cálcio usada pelo feto seja pequena, o cálcio normalmente é mal absorvido pelo trato gastrointestinal materno, sem vitamina D. Por fim, pouco antes de o bebê nascer, geralmente acrescenta-se vitamina K à dieta materna, de maneira que o bebê tenha protrombina suficiente para evitar hemorragia, particularmente hemorragia cerebral causada pelo processo do parto.
Ferro
Vitamina D
Vitamina K
	As mudanças no sistema circulatório materno durante a gravidez O fluxo de sangue através da placenta e o débito cardíaco aumentam
Cerca de 625 ml/min de fluxo na placenta
Aumentando o débito cardíaco em 30 a 40 %
O volume de sangue materno aumenta durante a gravidez
A Respiração materna aumenta durante a gravidez
Aumenta em 20 % - taquipneia, pois o feto está eliminando a PCO2 dele para a mãe
	A função renal materna durante a gravidez
Aumenta em 50%
	Líquido amniótico e sua formação
Entre 500 ml e 1 litro
A água é trocada a cada 3 horas
E o sódio e potássio repostos a cada 15 horas
Cerca de 5% de todas as gestantes apresentam hipertensão induzida pela gravidez, que é um rápido aumento da pressão arterial em níveis hipertensivos nos últimos meses de gravidez.
	Pré-eclampsia
5% aumento da pressão arterial nos últimos meses de gravidez associado a perda de proteína na urina
Retenção excessiva de sal e água
Desenvolvimento de edema e hipertensão arterial
Suprimento insuficiente de sangue à placenta resultando na liberação de substâncias que causam disfunções endoteliais
Níveis liberados de ocitocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral e interleucina 6
Angiogênese
Proteínas anti-angiogênicas: tirosina cinases, endoglina solúvel –
aumentadas no sangue de gestantes com pré-eclampsia
	Eclampsia
Eclâmpsia é um grau extremo de pré-eclâmpsia, caracterizada por espasmo vascular por todo o corpo; convulsões clônicas na mãe, às vezes seguidas por coma; grande redução do débito renal; disfunção hepática; geralmente hipertensão grave; e toxemia generalizada. Geralmente, ocorre pouco antes do nascimento do bebê. Sem tratamento, uma grande porcentagem de gestantes eclâmpticas falece.
Grau extremo de pré-eclampsia, convulsões crônicas na mãe
disfunção hepática
Geralmente hipertensão grave
	Parto
Aumento da excitabilidade uterina próximo ao termo
Parto significa o nascimento do bebê. Ao final da gravidez, o útero fica progressivamente mais excitável, até que, por fim, desenvolve contrações rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata do aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas categorias principais de eventos levam às contrações intensas, responsáveis pelo parto: (1)
mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade da musculatura uterina; e (2) mudanças mecânicas progressivas
Fatores hormonais que aumentam a contratilidade uterina
A progesterona inibe a contratilidade uterina durante a gravidez, ajudando, assim, a evitar a expulsão do feto. Por sua vez, os estrogênios têm tendência definida para aumentar o grau de contratilidade uterina, em parte porque elevam o número de junções comunicantes entre as células do músculo liso uterino adjacentes, mas também devido a outros efeitos pouco entendidos ainda.
Maior proporção de estrogênios em relação a progesterona – já que a progesterona é relaxante
Ocitocina causa contração do útero (aumenta o número de receptores da musculatura)
Existem quatro razões para se acreditar que a ocitocina pode ser importante para aumentar a contratilidade do útero próximo ao termo:
A musculatura uterina aumenta seus receptores de ocitocina e, portanto, aumenta sua sensibilidade a uma determinada dose de ocitocina nos últimos meses de gravidez.
A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é, consideravelmente, maior no momento do parto.
Muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho de parto é prolongado.
Experimentos em animais indicam que a irritação ou a dilatação do colo uterino, como ocorre durante o trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico, através dos núcleos paraventricular e supraóptico, que faz com que a hipófise posterior (a neuro-hipófise) aumente sua secreção de ocitocina
*Só o fato do bebê está encaixado, o peso do bebê desencadeia as contrações
Efeitos hormonais fetais sobre o útero
A hipófise do feto secreta ocitocina
Glândulas adrenais do feto secretam cortisol
Membranas fetais liberam prostaglandinas no trabalho de parto
O hormônio liberador de corticotrofina (CRH) secretado pela placenta e o sinal que começa o trabalho de parto o CRH também e um fator liberador hipotalâmico que controla a liberação do ACTH pela adeno-hipófise PARTO PREMATURO
Fatores mecânicos que aumentam a contratilidade uterina
Distensão da musculatura uterina Gêmeos nascem 19 dias antes (peso é maior)
Distensão ou irritação do colo uterino
Por exemplo, os próprios obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho de parto, rompendo as membranas, de maneira que a cabeça do bebê distenda o colo uterino mais efetivamente que o usual, ou irritando-o de outras formas. Não se sabe omecanismo pelo qual a irritação cervical excita o corpo uterino
O Início do trabalho de parto – Um mecanismo de feedback positivo para o seu desencadeamento
Durante grande parte da gravidez, o útero sofre episódios periódicos de contrações rítmicas fracas e lentas, denominadas contrações de Braxton Hicks. Essas contrações ficam progressivamente mais fortes ao final da gravidez; então, mudam subitamente, em questão de horas, e ficam excepcionalmente fortes, começando a distender o colo uterino e, posteriormente, forçando o bebê através do canal de parto, levando, assim, ao parto. Esse processo é denominado trabalho de parto, e as contrações fortes, que resultam na parturição final, são denominadas contrações do trabalho de parto. Não sabemos o que muda subitamente a ritmicidade lenta e fraca do útero para as contrações fortes do trabalho de parto. Entretanto, com base na experiência com outros tipos de sistemas de controle fisiológico, propôs-se uma teoria para explicar o início do trabalho de parto. A teoria de feedback positivo sugere que a distensão do colo uterino pela cabeça do feto torna-se, finalmente, tão grande que provoca forte reflexo no aumento da contratilidade do corpo uterino. Isso empurra o bebê para frente, o que distende mais o colo e desencadeia mais feedback positivo ao corpo uterino
Em primeiro lugar, as contrações do trabalho de parto obedecem a todos os princípios de feedback positivo, ou seja, quando a força da contração uterina ultrapassa certo valor crítico, cada contração leva a contrações subsequentes que vão se tornando cada vez mais fortes, até atingir o efeito máximo, Em segundo lugar, dois conhecidos tipos de feedback positivo aumentam as contrações uterinas durante o trabalho de parto:
A distensão do colo uterino faz com que todo o corpo uterino se contrai e tal contração distende o colo ainda mais devido a força do bebê para baixo
A distensão cervical faz com que a hipófise secrete ocitocina
Quando essas contrações se tornam fortes o bastante para causar esse tipo de feedback, com cada contração sucessiva mais forte que a precedente, o processo chega ao fim – tudo porque o feedback positivo desencadeia círculo vicioso quando o ganho do processo de feedback ultrapassa certo nível crítico
Contrações musculares abdominais durante o trabalho de parto
Quando as contrações uterinas se tornam fortes durante o trabalho de parto, sinais de dor originam-se tanto do útero quanto do canal de parto. Esses sinais, além de causarem sofrimento, provocam reflexos neurogênicos na medula espinal para os músculos abdominais, causando contrações intensas desses músculos. As contrações abdominais acrescentam muito à força que provoca a expulsão do bebê.
Mecanismo do parto
Separação e expulsão da placenta
Durante 10 a 45 minutos depois do nascimento do bebê, o útero continua a se contrair, diminuindo cada vez mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento entre as paredes uterinas e placentárias, separando, assim, a placenta do seu local de implantação
Dores do trabalho de parto
A cada contração uterina, a mãe sente dor considerável. A cólica, no início do trabalho de parto, provavelmente se deve, em grande parte, à hipoxia do músculo uterino, decorrente da compressão dos vasos sanguíneos no útero. Essa dor não é sentida quando os nervos hipogástricos sensoriais viscerais, que carregam as fibras sensoriais viscerais que saem do útero, tiverem sido seccionados. Entretanto, durante o segundo estágio do trabalho de parto, quando o feto está sendo expelido através do canal de parto, uma dor muito mais forte é causada pela distensão cervical, distensão perineal e distensão ou ruptura de estruturas no próprio canal vaginal. Essa dor é conduzida à medula espinal e ao cérebro da mãe por nervos somáticos, em vez de por nervos sensoriais viscerais.
Involução do útero depois do parto
Durante a involução inicial do útero, o local placentário na superfície endometrial sofre autólise, causando uma excreção vaginal conhecida como “lóquia”, que primeiro é de natureza sanguinolenta e depois serosa, mantendo-se por cerca de 10 dias, no total. Depois desse tempo, a superfície endometrial é reepitalizada e
pronta mais uma vez para a vida sexual normal não gravídica.
	Lactação
Desenvolvimento das mamas
Estrogênios estimulam o crescimento do sistema de ducto das mamas
Progesterona é necessária para o desenvolvimento total do sistema lóbulo-alveolar
*estrogênio e progesterona são inibidores da prolactina
Prolactina promove a lactação
A prolactina é secretada pela hipófise anterior materna e sua concentração no sangue da mãe aumenta a partir da 5ª semana de gravidez até o nascimento – aumenta de 10 a 20x em relação a não gravida
A placenta secreta a somatomamotropina coriônica humana que apoia a prolactina
O colostro – proteínas, lactose do leite, mas quase nenhuma gordura
Após o nascimento a perda súbita da secreção de e estrogênio e progesterona da placenta permite que o efeito lactogênico da prolactina assume seu papel
É necessário estímulo ao hipotálamo na produção de prolactina para manter a lactação
Hipotálamo secreta o hormônio inibitório prolactina
Supressão dos ciclos ovulatórios femininos na nutriz por muitos meses após o parto. Os sinais neurais para o hipotálamo para a amamentação secretam prolactina inibem a secreção de GnRh suprimindo a formação de LH e FSH
Processo de “Ejeção” (ou descida) na secreção do leite - A função da ocitocina
Ejeção do leite
Após o bebê sugar os impulsos sensoriais são transmitidos através dos nervos somáticos dos mamilos para a medula espinal e então para o hipotálamo onde desencadeiam sinais neurais que promovem a secreção de ocitocina e prolactina
A ocitocina e transportada no sangue para as mamas onde faz com que as células mioepiteliais se contraiam e transporte leite dos alvéolos para os ductos-ejeção do leite
*Sinais emocionais ativam o hipotálamo (bebê chora, a mãe pensa no bebê) Composição do leite e a drenagem metabólica da mãe causada pela lactação
Anticorpos e outros agentes anti-infecciosos no Leite
→Qual o mecanismo pelo qual a zona pelúcida se “torna” endurecida apósa penetração do espermatozoide para evitar a penetração de um segundo espermatozoide?
Uma redução no estradiol.
As proteínas liberadas pelo acromossomo do espermatozoide. c) Um aumento no cálcio intracelular no oócito.
d) Um aumento na testosterona que afete o espermatozoide.
→Por que o leite é produzido pela mulher apenas após o parto e não antes?
Os níveis de LH e FSH são muito baixos durante a gestação para manter a produção de leite.
Os elevados níveis de progesterona e estrogênio durante a gestação suprimem a produção de leite.
As células alveolares da mama não alcançam a maturidade até o momento do parto.
Elevados níveis de ocitocina são necessários para iniciar a produção de leite, e a ocitocina não é secretada até que o bebê estimula o mamilo
→Porque é importante alimentar bebês recém-nascidos a cada poucas horas? a) A capacidade hepática para armazenar e sintetizar glicogênio e glicose não é
adequada para manter a glicemia dentro do intervalo normal por mais de poucas horas após a alimentação.
Caso adequada quantidade de fluido não seja ingerida frequentemente, a concentração plasmática de proteínas irá aumentar para valores acima do normal dentro de poucas horas.
A função do sistema gastrointestinal é pouco desenvolvida e pode ser melhorada mantendo alimento dentro do estômago durante todo tempo.
A capacidade hepática de formar proteínas plasmáticas é mínima e requer constante disponibilidade de aminoácidos a partir dos alimentos para evitar edema hipoproteínêmico.
→Antes da implantação, o blastocisto obtém sua nutrição a partir das secreções endometriais uterinas. Como o blastocisto obtém sua nutrição durante sua primeira semana após a implantação?
A nutrição continuada a ser derivada das secreções endometriais.
As células do blastocisto contêm nutrientes armazenadosque são metabolizados para o suporte nutricional.
A placenta fornece nutrição derivada do sangue materno.
As células trofoblásticas digerem as células endometriais ricas em nutrientes e então absorvem seus conteúdos para serem utilizados pelo blastocisto.