Malária Resumo

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MATÉRIA: DIP
RESUMO: Malária
PROFESSORA: Camila Porpino 
Alunas: Andressa Valente
Data:23/02/2018
Malária
Introdução:
-Doença infecciosa que acomete milhões de pessoas nas zonas tropicais e subtropicais do globo;
-Doença parasitária de maior impacto mundial;
-Acomete mais de 500 milhões de pessoas por ano no mundo;
-Estima-se 1,5 a 2,7 milhões de óbitos no mundo;
-Prevalente em 101 países: destes 45-Áfria,21 Amérias,17-Mediterrâneo,8-Sudeste da Ásia,9-Oeste do pacífico, 4-Europa;
-Américas: Brasil,Peru e Colômbia- 70% dos registros;
-Brasil:99,8% dos casos estão na Amazônia legal – Acre, Amapá.Amazonoas,Pará, Rondônia,Roraima,norte do Mato Grosso,Tocantins, oeste Maranhão;
-Ocorreu uma diminuição da letalidade →devido a maior ocorrência do parasito menos letal (P.vivax) e diagnóstico precoce da infecção por P.falciparum;
-Áreas de maior endemicidade elevada ocorrência da doença em crianças menores de cino anos devido a baixa imunológica. Com passar dos anos os adultos adquirem uma imunidade “parcial” e é bem menos frequente na idade adulta em áreas endemias;
-Gestantes, crianças pequenas e primoinfectados são os grupos de maior risco para desenvolvimento de formas graves da doença;
- Brasil é considerado uma área de baixa a moderada endemicidade: e a doença pode estar associada a pessoas economicamente ativas (associadas a atividades profissionais: muitos indivíduos viajam a trabalho e ao retornar(ou na própria região em que estavam) adquirem a doença;
A malária é uma doença de notificação compulsória;
 O P.vivax é mais disseminado no mundo e no Brasil é responsável pelo maior numero de casos e o plasmódio é o menos letal;
 P.faliparum é o plasmódio de maior morbimortalidade;
A letalidade da malária vem diminuindo devido a uma maior ocorrência do parasita menos letal e o diagnóstico precoce do P.faliparum que é responsável pela maior morbimortalidade.
No Brasil ocorre maior número de infecções pelo P.vivax;
Agente Etiológico:
-Protozoários intracelulares obrigatórios;
-Parasitas da malária classificados filo Protozoa,Classe Sporozoa, Família Plasmodiidae, gênero plasmodium;
-São divididas em quatro espécies:
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
P.knowlesi- plasmódio de primatas não humanos -reconhecido recentemente como quinto parasita a causar a malária em humanos, encontrado principalmente no sudoeste Asiático (Malária e Indonésia);
P.falciparum: causador de maior morbimortalidade
P.vivax: parasita mais amplamente distribuído em zonas tropicais e subtropicais
-P.vivax mais disperso no mundo(tropicais, subtropicais e temperados)- febre terçã benigna;
-P.falciparum: formas mais graves (regiões tropicais)-Febre terça maligna;
-P.malariae: incidência mais baixa(pequenas áreas tropicais e temperadas)- Febre quartã;
-P.ovale: algumas áreas da África;
-P.Knowlesi sudeste Asiático – Febre cotidiana;
Febre cotidiana, terçã e quartã referem-se à periodicidade dos surtos febris;
 Terçã: a cada 48h Quartã: a cada 72h 
-No Brasil, desde final 1980 maior proporção por Plasmodium vivax(mesmo assim ainda exitem casos ocasionados por P.falciparum que são bem menos frequentes);
-Na África, ocorre um predomínio de Malária causada por Plasmodium falciparum;
-No Brasil, a infeção por P.ovale é inexistente e por P.malarie é muito rara;
-P.Vivax também pode causar formas graves de malária;
-Não se usa mais os quadro a separação em febre quartã e febre terçã , atualmente são utilizados o quadro clinico geral da malária;
Transmissão:
-A doença é transmitida principalmente pela picada do mosquito (Cúlex ou Anopheles) infectados;
O Vetor são insetos da ordem Diptera, família Culicidae, gênero Anopheles. Só as fêmeas são transmissoras naturais por serem hematófagas.
-Pode também ser transmitida: 
Acidental por transfusão de sangue;
Compartilhamento de agulhas ontaminadas- Malária induzida;
Congênita/perinatal(transmitida por via tras-placentária): apesar de pouco frequente ocorre mistura de sangue materno com sangue fetal , ainda na fase intrauterina, por má implantação de placenta ou durante o trabalho de parto;
- No Brasil , a transmissão da doença por Anopheles darlingi- presente em todo o interior do pais; na costa brasileira observa-se a presença do mosquito Anopheles aquasalis;
-Período de Incubação: -P.vivax – 12 a 17 dias
 -P. falciparum – 7 a 12 dias
-Período noturno ocorre uma maior exposição ao vetor(comum casas uso de telas como forma de prevenção;
- Pesquisas no Brasil observaram que os mosquito as fêmeas infectadas (maiores transmissoras), piam em ambientes intra e peridomiciliar geralmente no meio da noite;
- O uso de mosquiteiro torna-se um método de prevenção eficaz;
-Crianças abaixo de 5 anos em áreas endêmicas, gestantes e primo-infectadas estão mais susceptíveis a formas graves da doença (grupo de risco para malária);
Residentes de áreas não endêmicas que viajam por trabalho ou por lazer, quando se infectam, ocorre o riso de adquirir formas graves e até mesmo letais, de malária, se o diagnóstico e o tratamento não forem realizados oportunamente.(Fonte: tratado de Infectologia 5ed.)
Patogenia:
O mosquito quando pica uma pessoa ele inocula os esporozoítos que invadem os hepatócitos. Nos hepatócitos os esporozóítos se multiplicam e liberam o merozoítos. São os merozoítos que vão invadir os eritrócitos (glóbulos vermelhos). Esse ciclo vai justificar a sintomatologia clínica e a patogenia da doença.
Os merozoítos são liberados dos hepacitos nos sinusoisdes hepáticos e vão invadir eritrócitos , desenvolvendo-se em trofozoitos.Estes, através de divisão nuclear (esquizogonia sanguínea ou eritrocitária), formam os esquizontes sanguíneos, as formas do plasmódio que incitam resposta imunitária com repercurssões clinícas. Os esquizontes ao se fragmentarem, rompem os eritrócitos e liberam novos merozoítos na circulação sanguínea. Esse momento coincide com paroxismo febril devido à liberação de moléculas tóxicas;
Os merozoítos que saem do fígado não voltam para o fígado, mas os que saíram das hemácias voltam para as hemácias e voltam a para parasitar novas hemácias, repetindo-se os ciclos esquizogônicos eritrocíticos até sua interrupção pela morte do paciente,pela terapêutica ou,paracialmente, pelo surgimento de imunidade;
O ciclo sanguíneo se repete a cada 48 horas(P.vivax, P.falciparum e P.ovale) ou a cada 72 horas (P.malarie); entretando a sincronia do ciclo geralmente acontece apenas depois de 2 semanas de doença clínica. Assim, em pacientes tratados antes desse tempo , não é comum em nosso meio a observação da histórica febre do tipo intermitente(terçã-a a cada 48 horas, ou quartã- a cada 72 horas).
Ciclo Evolutivo: 
-Os mosquitos são infectados,quase sempre em pessoas doentes ou apenas portadoras das formas sexuadas (gametócitos) dos parasitos;
-A febre da malária é consequência do rompimento das hemácias produzindo citocinas, liberando plasmódios, toxinas e hemozoína(pigmento malário resultante da transformação da hemoglobina);
-Plasmódios de espécies, cepas e virulênias diferentes podem ser inoculadas simultaneamente em uma mesma piada em mesmo hospedeiro, isso justifica porque existem casos de malária mista;
-Capacidade de multiplicação: para cada P.faliparum (esporozoíto) que penetra em um hepatócito formam-se cerca de 40.000 merozoítos, P.vivax forma cerca de 10.000, P.falciparum forma 24 merozopitos /eritrócitos e P.vivax 15 a cada ciclo sanguíneo;
-Preferência por determinado estágio de vida do eritrócito: P.vivax invade apenas retiulóitos,P.malariae apenas os eritrócitos mais velhos, P.falciparum eritrócitos de idades diversas;
P.falciparum atinge mais eritrócitos do que o Vivax;
-Capacidade de produzir citoaderência - mecanismo predominante no P.falciparum;
Citoaderência é capacidade de os eritrócitos parasitados aderirem ao endotélio do vaso,produzindo anóxia(impedeo transporte de oxigênio) por obstrução dos capilares, que corresponde ao principal mecanismo citopatológico da malária. A citoaderência vai provocar anóxia em órgãos vitais(cérebro,rins e fígado);
-Indução da produção de citocinas;
-Imunogenicidade no hospedeiro vertebrado;
-A forma mais grave da doença é classicamente encontrada na África Subsaariana;
-A deficiência do Fator Duffy na população de raça negra .
Em áreas endêmicas existem os portadores assintomáticos. Acredita-se que são esses portadores assintomáticos que mantém a doença circulando porque elas continuam infectando os mosquitos. Mosquitos picam pessoas assintomáticas, adquirem o protozoário e vão transmitir a doença nas áreas endêmicas.
Diagnóstico Epidemiológico:
-Síndrome de febril aguda indiferenciada
Diagnóstico Clínico 
-Importância da epidemiológica e observar manifestações clínicas dos tipos:
Malária Não Grave:
-Apresenta sintomas típicos da doença: quadro agudo de febre alta,calafrios, artralgia, mialgia,cefaleia intensa, astenia,náuseas,vômitos, diarreia e dor abdominal.
-Febre Aguda: paciente consegue especificar bem quando inicia e quando termina a febre; esse paciente chega relatando febre alta(39ºc -40ºc);
-Paciente com Malária apresenta febre tão alta com calafrios, chamado de paroxismos. Esses calafrios são tão intensos que transmite para a população leiga a semelhança com convulsões, devido a intensidade dos calafrios associada a intensa sudorese( na pratica essa característica dos calafrios não é tão observada-é bem mais relato na literatura).
-Os paroxismos da Malária fazem diagnóstico diferencial com convulsão tônico-cônica;
-Malária entra como diagnostico diferencial da leishmaniose Visceral (Síndrome febril) pedir exames para descartar outras doenças.
-Ao Exame Físico da Malária Não Grave:
Pode ser normal na maioria dos casos, podendo ser observado mucosas hipocoradas, hepatomegalia e esplenomegalia de consistência diminuída; 
Dor à palpação do abdome;
Obs¹: Devido a essas características se faz o diagnóstico diferencial com leishmaniose visceral, porque a malária é uma hepatomegalia febril que apresenta palidez e anemia (pode ter plaquetopenia);
Malária Grave: 
- Grupos de Risco: Gestantes,crianças e adultos não imunes(primoinfectados);
-Complicações clínicas graves devem ser identificadas precocemente pois suporte clínico/tratamento específico mais agressivo mudam o prognóstico do paciente;
- O Exame utilizado para diagnosticar Malária é a Gota espessa(ou gota grossa): esse é o exame mais utilizado. O sangue colhido é corado e se observa a presença e a quantidade de parasitas no sangue. Ao esfregaço é identificado a espécie de Plasmodium;
-O exame da gota espessa é quantificado em cruzes( de 1+ até 4+) para determinar a quantidade parasita. Um exame de gota espessa com 3 ou mais cruzes significa que existe elevada quantidade de parasitas (paciente apresenta uma hiperparasitemia);
- A hiperparasitemia na malária falciparum não por si um critério de gravidade (não significa que o paciente já apresente a forma grave da doença) mais aumenta as chances de desenvolvimento de formas graves, esses casos são tratados e conduzidos como malária grave a fim de evitar os riscos e melhorar o prognostico do paciente;
Obs¹ A hiperparasitemia por falciparum é mais comum porque esse parasita consegue invadir mais eritrócitos em idades diversas;
-A hiperparasitemia por Vivax é mais rara porque o parasito só invade os reticulócitos;
-Formas mais frequente da Malária Grave por P.falciparum no Brasil:
 
Pacientes Adultos no Brasil Apresentam bastante Insuficiência Renal Aguda e Colestase hepática;
Em crianças Anemia Grave 
 -A Malária Grave por P.vivax(mais rara) apresenta como forma clinica mais comum a Colestase hepática. Esse paciente apresenta alteração das transaminases e icterícia;
-Malária Cerebral: paciente vai apresentar prostração, rebaixamento do nível de consciência, convulsão. Achados podem ser confundidos com outras doenças neurológicas(meningoencefalite e tétano);
Paciente pode apresentar hipoglicemia:paciente vai apresentar sudorese, prostração;
Anemia grave com hematócrito muito baixo, necessitando muitas vezes de hemotransfusão;
Malária Renal: paciente pode apresentar oligúria e diminuição importante do volume urinário;
Malária Ictérica: paciente pode evoluir para uma Colestase hepática; vai ter alteração de transaminases, icterícia e na ultrassom ocorre a presença de hepatomegalia.
-Malária Outras Complicações- não é sinônimo de malária grave, mas que podem está presente em casos de malária grave:
PLAQUETOPENIA
70% dos paciente apresentam plaquetopenia. Essa Plaquetopenia está correlacionada com o aumento da parasitemia: quanto maior a plaquetopenia maior a parasitemia;
Essa plaquetopenia geralmente é uma complicação benigna que isoladamente não caracteriza malária grave. Conduta geralmente expectante porque ela regride na velocidade da negativação da parasitemia após o início do tratamento;
Sangramento é raro, e quando existe não chega a ser de grande magnitude(não chama atenção);
PLAQUETOPENIA → PARASITEMIA
HEMATOMA SUBCAPSULAR ESPLÊNICO OU INFARTO ESPLÊNICO(menos frequente)
Mais descritos em casos de Malária por P.vivax;
Complicação grave:podem sofrer rotura causando choque hipovolêmico e levando o paciente ao óbito;
COLECISTITE ALITIÁSICA
-Inflamação na Vesícula sem a presença de cálculos nesse órgão;
-Paciente apresenta Icterícia e vômitos incoercíveis;
ANEMIA NÃO GRAVE:
-Paciente com malária pode apresentar uma anemia que pode ser uma complicação da malária;
-A anemia não regride: recuperação não ocorre em paralelo com negativação da parasitemia(diferentemente das plaquetas).
MALÁRIA EM GESTANTES:
-Retardo do crescimento intrauterino;
-Sangramento Retroplacentário;
-Parto prematuro;
-Óbito fetal;
-USG obstétrica na malária gestacional para observar se a gestante está com alguma complicação;
-Tratar a mãe para evitar que o bebê desenvolva a doença;
INFEÇÕES BACTERIANAS:
-Pneumonias bacterianas;
-Reativação de Tuberculose.
PACIENTES HIV POSITIVOS:
-Ocorre a que dos níveis de CD4, uma imunidade mais baixa.
Durante a aula, a professora citou um exemplo de um paciente. Paciente era um homem, 50 anos, com queixa de febre alta (40ºC) a três dias, cefaleia, mialgia e artralgia. Paciente chegou com estado geral bom, exame físico com mucosas hipocoradas um cruz/em quatro. No ínicio, nos médicos suspeitavam de uma arbovirose, mas no decorrer da anamenese paciente referiu que havia viajando recente(1 semana que havia chegando de Angola de uma trabalho). Paciente informou ainda que em Ângola teve malária por P.falciparum ficou curado (fez o controle de cura da doença), os exames deram todos negativos. Havia ficado um tempo no hotel e havia chegado a três dias em João pessoa e começou a ter febre. Paciente referiu que o aspecto da doença era diferente. Essa diferença da apresentação dos sintomas foi possível,pois como o paciente já havia sido infectado na África(era primo-infectado e lá teve a forma mais leve da doença) na ocasião da nova infecção o paciente era já possuía imunidade e apresentou sintomas mais amena da doença. Exames gerais foram solicitados(hemograma, função renal e função hepática) além do exame da gota espessa. Paciente foi diagnosticado com Malária mista. Exames apresentavam hemoglobina(+ ou-10), 100.000 plaquetas, leucócitos normal(próximo ao limite inferior)- bicitopenia, função renal normal, função hepática normal, urinando bem. Seu tratamento foi realizado ambulatoriamente, evoluindo de forma satisfatória ao tratamento com melhora do gradativa de hemograma.
Diagnóstico Laboratorial
- A malária por ser uma doença de notificação compulsória ocorre a comunicação do caso ao setor de malária do serviço de saúde e uma pessoa responsável desse setor que realiza os exames, leva o material para o laboratório central e esse setor que fornece os medicamentos. Além do método da gota espessa, existe o testerápido para diagnostica a malária. Antigamente o teste rápido só diagnosticava malária por vivax. Atualmente, o teste rápido diagnostica malária por Vivax,Falciparum e mista.
GOTA ESPESSA:
- Método diagnóstico de rotina em todo o mundo;
-Método de maior custo benefício em áreas endêmicas;
-Colhe-se 1 gota de sangue periférico capilar por punção digital e faz-se a pesquisa direta do parasito em uma gota espessa corada com Giemsa;
-Falciparum durante primeira semana febre trofozoito. Gametócitos depois da 1ª semana;Esquizontes: gravidade
-O plasmódio Vivax já no primeiro dia observa-se trofozoitos , esquizontes e gametóciots;
-Gota Espessa possui a desvantagem de possuir baixa sensibilidade para detectar baixas parasitemias;
-A gota espessa diz a quantidade de parasitas no sangue;
-O diagnóstico só é possível por espessa para parasitemia maior ou igual que 10 parasitas. -Se paciente estiver no início da doença (primeiros dias) a gota espessa pode dar negativa(devido a baixa sensibilidade para pouca quantidade de parasitas), mas se continuar a suspeita de Malária deve ser repetido o exame de gota espessa posteriormente;
-Cruzes classificam a quantidade de parasitas em um campo. Paciente é considerado com hiperparasitemia quanto está maior ou igual a três cruzes;
TABELA DE QUANTIDADE DE PARASITAS POR CAMPO
ESFREGAÇO:
-Baixa sensibilidade (menor quantidade de sangue examinado);
-Vantagem pois possui melhor diferenciação entre as espécies do plasmodium;
 7.3 TESTES RÁPIDOS: 
- Testes de detecção de antígenos parasitários em fitas que dispensam pessoas treinadas e microscópios;
-O ParaSightF® foi um dos primeiro utilizados – detectava apenas P.falciparum;
-Novos testes(OptiMal®, ICT Pf./P.v. ®) vem utilizando anticorpos monoclonais, permitem o diagnóstico de P.falciparum e P.vivax- detectam a presença de pDHL(antígeno pan-malárico) e HRP(proteína peresente apenas em P.falciparum).
Obs¹ É possível diagnosticar um indivíduo com malária aquele paciente(com clinica e epidemiologia) que apresente um teste rápido e/ou gota espessa positiva
7.4 SOROLOGIA:
-ImunofluorescÊncia e ELISA: métodos diagnósticos indiretos mais utilizados em inquéritos epidemiológicos e estudos do desenvolvimento da imunidade natural adquirida para malária;
-Em casos suspeitos de malária não é um exame que normalmente solicitado porque nem sempre pode vir positivo;
-Esses testes apresentam baixa especificidade para Malária aguda em populações endêmicas-não são utilizados na prática clínica, nem mesmo para rastrear portadores em bancos de sangue.
7.5 PCR:
-O elevado custo não permite o uso desse exame na rotina;
-É apontado como o teste de maior sensibilidade, mas ainda se restringe ao uso em protocolos clínicos de pesquisa;
-O possível uso do PCR para detecção da malária em bancos de sangue e controle transfusional tem sido estudado;
. Critérios de Diagnóstico 
-Define-se como caso de malária aquele com gota espessa e/ou teste rápido positivo-recomenda-se o tratamento;
-Todos os casos testados e positivos são registrados no sistema de informação nacional-SIVEP-Malária;
-Não se utiliza tratamento presuntivo (em confirmação laboratorial), mesmo em áreas mais remotas;
-Critérios de internamento de acordo com a clinica do paciente para Malária não grave.Malária grave é sinônimo de internação.
Exames Inespecíficos:
9.1 Hemograma: 
pode apresentar:
Anemia nomocítica normocrômica;
Plaquetopenia;
Contagem de leucócitos variável(pode está normal e pode ter leucopenia);
Leucocitose(em casos graves)
9.2 Bioquímica do Sangue(mais alerada em casos graves):
Depende da alteração apresentada pelo paciente;
Exemplo: Paciente com Malária Grave com comprometimento hepático ele vai poder apresentar elevação em transaminases e bilirrubinas;
Elevação de bilirrubinas totais (em casos de colestase hepático , insuficiência hepática)
- predomínio de bilirrubina indireta nos casos de febre hemobinúrica e de bilirrubina direta na Colestase hepática;
Aumento de ureia, lactato e creatinina ( malária grave com uma afecção renal)
Queda da glicose(pode ser observado hipoglicemia na malária grave);
Queda de Cálcio e fosfato;
Pequeno Aumento de Trasaninases(TGO e TGP)-geralmente não mais que cinco vezes o valor normal de TGO E TGP; Em casos de aumento exuberante de transaminases (maior cinco vezes o valor normal) considerar uma coinfecção por vírus hepatotrófico(exemplo hepatite);
Para tratamento é necessário saber exatamente o plasmódio causador da malária porque não existe tratamento presuntivo ou empírico. Cada tipo de malária apresenta um tratamento específico. 
Em áreas remotas são realizados testes rápidos e o teste da gota espessa são encaminhados para o local que realize o exame.
para Malária Grave medidas gerais como internação, solicitação de exames com maior frequência,observação da função renal e da função hepática.
Apesar do teste rápido informar apenas o tipo de parasita da pessoa infectada e não informar a parasitemia, para avaliação clinica seá observado o estado geral do paciente e seus exames.
Diagnóstico Diferencial:
-Nos primeiros 3 dias a malária apresenta como síndrome febril aguda indiferenciada deve-se fazer pesquisa do plasmódio em residentes de áreas endêmicas que apresentam essa condição;
-No início do quadro, a malária faz diagnóstico clínico diferencial com muitas doenças infecciosas febris como: dengue clássica, infecção por influenza e infecção urinária (pacientes com malária podem apesentar piúria ao EAS(exame de elementos e sedimentos anormais da urina);
-Pacientes que desenvolveram síndrome febril hemorrágica aguda fazem diagnóstico diferencial com: Dengue clássica com manifestações hemorrágicas,febre hemorrágica da dengue(dengue grave), doença meningocócica e Riquetsioses.
-Pacientes que desenvolveram a forma grave da doença, geralmente com febre ictérica aguda ou síndrome febril ictérico-hemorrágica, é fundamental a o diagnóstico diferencial com: 
Colecistite aguda;
Obstrução das vias Biliares por Ascaris Lumbricoides;
Leptospirose;
Febre Tifoide 
Sepse e abscesso hepático(entre as afecções sem aumento expressivo de AST e ALT);
Hepatite viral aguda e febre amarela(entre as afecções com aumento expressivo de AST e ALT).
-A malária Cerebral faz diagnóstico diferencial com: Meningoencefalites virais ou bacterianas e tétano grave.
 
Tratamento:
- O tratamento possui como finalidade a melhora da clínica do paciente e controle da doença com a interrupção do ciclo biológico através do esgotamento das fontes de infecção;
- O tratamento precoce melhora o quadro clínico, evita complicações e o número de óbitos pela doença;
-A redução da transmissão é uma consequência do tratamento precoce uma vez que diminui o tempo que uma pessoa se apresenta como fonte de formas sexuada para os vetores;
-Um dos principais problemas no tratamento da malária é o aumento da resistência;
-Resistência as drogas antimalárica- ocorre quando administramos uma droga em sua dose recomendada e não acontece a cura;
-Quando paciente termina o tratamento da malária a vigilância epidemiológica acompanha o paciente e fica fazendo laminas de verificação de cura, coletando a gota espessa do paciente e observado se ainda tem o parasita (até ser descartado que o paciente não tem mais o parasita);
-Alguns conceitos são fundamentais para o entendimento e manejo correto de pacientes com infecção parasito -resistente: recidiva, recrudescência, recaída e reinfecção:
RECIDIVA OU RECORRÊNCIA: reaparecimento de sintomas e/ou pasasitemia, depois de transcorrido tempo superior ao da periodicidade normal dos acessos- é um termo empregado de forma abrangente, que pode ter várias causas (recrudescência ou reinfecção);
RECRUSDESCÊNCIA: reaparecimento das manifestações da malária devido a sobrevivência de formas eritrocíticas-costuma ser uma recidiva de prazo curto (28 dias), geralmente é consequência da ação não satisfatória das drogas esquizonticidas utilizadas no tratamento;RECAÍDA: reaparecimento das manifestações clinícas, causada por uma nova invasãode eritrócitos por merozoitos oriundo de formas de origem hepática (hipnozoítos)-dessa forma o termo deve ser empregado nas formas P.vivax e P.ovale; costuma acontecer após 28 dias; geralmente traduz a ação insatisfatória da primaquina (droga hipnozoiticida para cura radical);
REINFECÇÃO: uma nova infecção após infecção recente, muitas vezes confundida com recaída ou recrudescência, pode não ser possível a distinção clínica.
- Na prática utiliza-se mais comumente o termo recidiva e reinfecção da doença.
- Os medicamentos antimaláricos utilizados no Brasil não são vendidos livremente;
-São drogas utilizadas no tratamento:
Cloroquina;
Primaquina (única droga para evitar recaídas);
Artemisiba e seus derivados mais potentes da atualidade;
Quinino;
Mefloquina;
Antibióticos-tetraciclinas e clindamicina: os antibióticos sozinhos não tratam malária. O uso de antibióticos é associado a outras drogas.
Tratamento Malária Vivax ou Ovale
-Cloroquina e Primaquina (dosagem para crianças pelo peso);
-Cloroquina utilizada nos primeiros três dias;
-Primaquina por 7 dias.( do 1º ao 7º dia)
-Total de 7 dias de tratamento.
-Cloroquina são três primeiros dias e primaquina todos os sete dias;
-em adultos maior que 50 Kg: cloroquina quatro comprimidos no primeiro dia, três comprimidos no segundo e terceiro dia;e primaquina dois comprimidos todos os sete dias.
Tratamneto da Malária Falciparum
 -Artemeter+Lumenfantrina em três dias de tratamento dividido manhão e noite quatro comprimidos pela manhã e quatro comprimidos a noite;
 -utilizadas drogas mais potentes;
 -O manual do ministério da Saúde pede para associar primaquina no primeiro dia, mas nem todos os livros trazem isso.
Artesunato+Mefloquina em três dias uma vez por dia;
Malária Mista:
-10 dias de tratamento;
-TRATAR PRIMEIRO FALCIPARUM
- Por ser a forma falciparum a mais grave durante os três primeiros dias o tratamento é igual a falciparum(artemeter com lumefantrina ou artesunato com mefloquina);
-A partir do 4º dia ao 10º primaquina;
-Não é utilizada na malária mista Cloraquina.
Prevenção:
- Diagnóstico e tratamento precoce dos casos, com a finalidade de diminuir a letalidade e reduzir a fonte de contaminação para os mosquitos;
-Manejo ambiental9limpeza das margens dos criadouros do vetor) no sentido de dificultar a proliferação mosquitos na fase larvária;
-Uso de inseticida através da estratégia do controle seletivo de vetores, incluindo o uso de mosquiteiros impregnados;
-Educação em saúde, para que as pessoas entendam corretamente como o corre a transmissão da malária e quais cuidados devem adotar quando manipulam floresta nas proximidades de áreas alagadas;
-Inserção no Programa Nacional de Controle da Malária na Atenção Básica, em especial no Programa de Saúde da Família;
-Realização de gostas espessas durante o acompanhamento pré-natal em gestantes de áreas endêmicas, a fim de reduzir o impacto da doença sobre o concepto e evitar a ocorrência de malária congênita;
-Quimioprofilaxia (para viajantes procedentes de áreas não endêmicas) recomendada para as áreas endêmicas da Amazônia Brasileira pode ser feita com mefloquina, doxiciclina, primaquina ou atovauona/proganil;
-Vacina ainda não é realidade.