A gestão da clínica e as diretrizes clínicas

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A GESTÃO DA CLÍNICA E AS 
DIRETRIZES CLÍNICAS
(Apresentação adaptada de Maria Emi Shimazaki -
Ailton C. Alves Júnior)
SETEMBRO, 2013
LABORATÓRIO DE INOVAÇÕES NA ATENÇÃO ÀS 
CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE DE SANTO 
ANTÔNIO DO MONTE - MG 
o Transição demográfica acelerada
o Morbi-mortalidade concentrada nas condições 
crônicas 
o Causas externas e agudização de condições 
crônicas (AVC, IAM)
o Queda da mortalidade infantil, mas com elevado 
número de causas evitáveis
o Desigualdade nos níveis de saúde e no acesso 
aos serviços de saúde
A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL -
UMA SÍNTESE
O DESAFIO: A INOVAÇÃO 
O DESAFIO
A situação de saúde caracterizada pela tripla carga das 
doenças, com predominância relativa das condições 
crônicas, mas o modelo de atenção voltado para as 
condições agudas
A INOVAÇÃO:
Restabelecer a coerência entre a situação de saúde e o 
modelo de atenção do SUS, implantando as Redes de 
Atenção à Saúde, coordenadas pela Atenção Primária, 
através das tecnologias de Gestão da Clínica
Fonte: Mendes, 2009
INOVAÇÃO NO SISTEMA DE SAÚDE 
Condições Agudas e 
Crônicas
Redes de Atenção 
à Saúde
Gestão da 
Clínica
CIDADÃOS
VIVENDO MAIS
E MELHOR 
INOVAÇÃO NO SISTEMA DE SAÚDE
Condições Agudas e 
Crônicas
Redes de Atenção 
à Saúde
Gestão da 
Clínica
CIDADÃOS
VIVENDO MAIS
E MELHOR 
Inovação no Modelo de Gestão
A MUDANÇA DOS PARADIGMAS NO SISTEMA DE SAÚDE
MUDANÇA DE 
MODELO
VELHO PARADIGMA NOVO PARADIGMA
Atenção à 
saúde
 Condição aguda
 Hospitalocêntrico
 Condição aguda e crônica
 Coordenada pela APS
Organização 
Sistema 
 Sistema fragmentado  Redes de atenção à saúde 
Gestão  Decisão empírica
 Gestão de meios
 Decisão baseada em 
evidência
 Gestão da clínica
Organizacional  Estrutura 
centralizada e 
verticalizada
 Gerenciamento 
funcional
 Baixa capacidade de 
gestão
 Descentralizada com foco 
no cidadão 
 Gerenciamento por 
processos: visa agregar 
valor ao cidadão
 Gestão voltada para 
resultado na perspectiva da 
sociedade
OS DESAFIOS E INOVAÇÕES PARA OS 
SISTEMAS DE SAÚDE 
NO INÍCIO DO SÉC. XXI
Da atenção às condições 
agudas para as 
condições crônicas
Mudança de modelo de 
atenção à saúde
Do sistema fragmentado 
para o sistema integrado
Mudança de modelo de 
organização do 
sistema de saúde
Da gestão dos recursos 
para a gestão dos fins
Mudança de modelo de 
gestão do sistema de 
saúde
MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Fonte: MENDES EV. O Modelo de Atenção às Condições Crônicas na ESF. In: As redes de
atenção à saúde As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, ESP/MG, 2009. Mendes EV.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.
.
A GESTÃO DA CLÍNICA
O CONCEITO DE GESTÃO DA CLÍNICA
A Gestão da Clínica é um conjunto de tecnologias 
de micro gestão, destinado a prover uma atenção à 
saúde de qualidade: 
 Centrada nas pessoas
 Efetiva
 Estruturada com base em evidências científicas
 Segura, que não cause danos às pessoas e aos 
profissionais de saúde
 Eficiente, provida com os custos ótimos
 Oportuna, prestada no tempo certo
 Equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas
 Ofertada de forma humanizada
FONTES: INSTITUTE OF MEDICINE (2001); MENDES (2009) 
A GESTÃO DA CLÍNICA
A grande inovação na gestão do sistema 
de saúde dá-se através da gestão da 
clínica que tem como objetivo assegurar 
padrões clínicos ótimos e, 
conseqüentemente, melhorar a qualidade 
das práticas clínicas 
(DEPARTMENT OF HEALTH, 2002)
A GESTÃO DA CLÍNICA
A gestão da clínica dispõe de um conjunto 
de instrumentos tecnológicos que permite 
integrar verticalmente os diversos pontos 
de atenção à saúde para conformar uma 
rede de atenção à saúde, capaz de prestar 
a atenção no lugar certo, no tempo certo, 
com o custo certo e a qualidade certa 
(MENDES, 2002)
A Singularidade Organizacional: 
 A organização profissional da saúde
A Singularidade Econômica: 
 A indução da demanda pela oferta: A Lei de Roemer
(leito disponível é leito ocupado) 
As Leis e Princípios dos Sistemas de Saúde: 
 A Lei de Wildavsky (lei do “saco sem fundo”)
 A Lei da variabilidade na prestação dos serviços de 
saúde (não por evidencia clínica ou necessidade, 
mas por disponibilidade dos serviços, preferências 
culturais, ideologia das escolas médicas, padrão 
estrutural e financeiro dos incentivos presentes) 
FONTE: MENDES (2002)
POR QUE A GESTÃO DA CLÍNICA?
FATOR PARTICIPAÇÃO
Inflação geral da economia 42%
Variabilidade nos 
procedimentos clínicos
32%
Inflação dos preços da saúde 17%
Envelhecimento da população 9%
A LEI DA VARIABILIDADE NA PRESTAÇÃO DE 
SERVIÇOS E OS
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DOS 
CUSTOS DA ATENÇÃO À SAÚDE NOS ESTADOS 
UNIDOS
FONTE: GRAY (2009)
 A Lei da caneta do médico (a parte mais 
significativa dos gastos dos sistemas de serviços de 
saúde é realizada pelos médicos, com sua 
autorização escrita)
 A Lei da concentração da severidade e dos gastos 
com as doenças (uma pequena minoria é 
responsável por uma grande maioria dos gastos de 
atenção à saúde) 
FONTE: MENDES (2002)
POR QUE A GESTÃO DA CLÍNICA?
A LEI DA CONCENTRACÃO DA 
SEVERIDADE E DOS GASTOS NOS 
ESTADOS UNIDOS
PORCENTUAL DA 
POPULAÇÃO
PORCENTUAL DOS 
GASTOS EM SAÚDE
1% 30%
2% 41%
5% 58%
20% 72%
Custo per capita/ano médio dos 1% com condições crônicas 
muito complexas: US$ 90.000,00
Custo per capita/ano dos 50% com condições de saúde de 
baixa complexidade: US$ 180,00
FONTES: BERK & MONHEINT (1992); EVANS (1996)
A LEI NO SISTEMA UNIMED DE MINAS 
GERAIS
FONTE: CHAVES (2009)
AS MUDANÇAS NA PRÁTICA 
CLÍNICA
• Prescritiva e 
centrada na doença
• Não programada
• Uniprofissional
• Atenção médica 
especializada
• Presencial
• Individual
• Atenção 
profissional
• Colaborativa e 
centrada na pessoa e 
na família
• Programada
• Multiprofissional
• Atenção médica 
generalista
• Não presencial
• Em grupo
• Atenção por leigos
• Autocuidado apoiado 
MENDES (2009)
UMA DAS TECNOLOGIAS DE GESTÃO 
DA CLÍNICA: AS DIRETRIZES CLÍNICAS
FONTE: MENDES (2009)
OUTRAS
GESTÃO DA CONDIÇÃO 
DE SAÚDE
GESTÃO DE CASO
AUDITORIA CLÍNICA
LISTA DE ESPERA
O CONCEITO DE 
DIRETRIZES CLÍNICAS
As Diretrizes Clínicas são recomendações 
preparadas, de forma sistemática, com o 
propósito de influenciar decisões dos 
profissionais de saúde e das pessoas usuárias 
a respeito da atenção apropriada, em 
circunstâncias clínicas específicas.
FONTE: INSTITUTE OF MEDICINE (1999)
TIPOS DE DIRETRIZES CLÍNICAS
LINHAS-GUIA PROTOCOLOS 
CLÍNICOS
PROCED. 
OPERACIONAIS 
PADRÃO - POP
Normalizam 
todo o processo 
de atenção, em 
todos os pontos 
de atenção, 
obedecendo a 
ação 
coordenadora 
da atenção 
primária à saúde 
Normalizam o padrão 
de atendimento à 
determinada patologia 
ou condição, 
discriminando as 
ações de prevenção, 
diagnóstico, 
cura/cuidado ou 
reabilitação em um 
determinado ponto de 
atenção 
Normalizam a 
execução das 
tarefas prioritárias 
- críticas (rotina 
diária), para 
garantir o 
resultado final 
desejado
(Mendes, 2007; 
Falconi, 2009)
 Função gerencial
 Função educacional
 Função 
comunicacional
 Função legal
DIRETRIZES 
CLÍNICAS:
FUNÇÕES
(ROBSON, STEINNER, 1998; HURWITZ,1999; MENDES 2007)
• População alvo
• Caracterização da população-alvo
• Estratificação por grau de risco
• Principais processos
• Fluxo do atendimento
• Manejo clínico adequado
• Apoio diagnóstico e terapêutico
• Parametrização:
• Incidência e prevalência das condições e doenças
• Demais indicadores 
A FUNÇÃO GERENCIAL DA 
LINHA-GUIA
• Dimensionamento da necessidade de saúde
• Programação das ações de saúde
• Organização dos processos de trabalho na APS
• Elaboração da agenda de atendimentos da 
equipe 
• Dimensionamento dos recursos necessários: 
estrutura-física, equipamentos, material, 
insumos, medicamentos, pessoal
• Pactuação entre SMS, equipe da APS e 
comunidade
A FUNÇÃO GERENCIAL DA 
LINHA-GUIA
• Definição dos fluxos assistenciais
• Dimensionamento da demanda gerada para a 
atenção secundária e terciária
• Organização da atenção secundária e terciária 
• Regulação do acesso da atenção secundária e 
terciária, para as condições crônicas pela APS
A FUNÇÃO GERENCIAL DA 
LINHA-GUIA
AS ATUAIS LINHAS-GUIA DA SES/MG
FONTE: www.saude.mg.gov.br
Laboratório
Centro Viva
Vida
Especialidades
Maternidade
Alto Risco
Maternidade
risco habitual
Casa da 
Gestante
Fonte: Mendes, 2007
AVALIAÇÃO DE DIRETRIZES 
CLÍNICAS – AGREE II
AVALIAÇÃO DE DIRETRIZES 
CLÍNICAS – AGREE II
1. ESCOPO E FINALIDADE DA DIRETRIZ CLÍNICA
ITEM DE VERIFICAÇÃO PONTUAÇÃO* COMENTÁRIO
3 2 1 0
1.1Todos os objetivos 
estão descritos com 
clareza na diretriz clínica
1.2 As recomendações de 
saúde contidas na diretriz 
clínica estão descritas 
com clareza
1.3 A população-alvo
(usuários, público) está 
definida com clareza
TOTAL
AVALIAÇÃO DE DIRETRIZES 
CLÍNICAS – AGREE II
4. CLAREZA NA APRESENTAÇÃO
ITEM DE VERIFICAÇÃO PONTUAÇÃO* COMENTÁRIO
3 2 1 0
4.1 As recomendações
são específicas e 
claras
4.2 As recomendações-
chave são facilmente 
identificadas na diretriz 
clínica
4.3 A diretriz clínica 
contém os algoritmos 
para sua aplicação
TOTAL
AVALIAÇÃO DE DIRETRIZES 
CLÍNICAS – AGREE II
AVALIAÇÃO GLOBAL
Você recomenda o uso desta diretriz clínica na prática?
Forte recomendação
Recomendo
Recomendo com alterações
Não recomendo
COMENTÁRIO FINAL:
INOVAÇÕES NA NOVA VERSÃO DA 
LINHA-GUIA HIPERDIA – SES/MG
• Abordagem populacional das condições 
crônicas abordadas (MACC).
• Maior rigor científico e adequação aos 
parâmetros do AGREE.
• Consideração da prática de novas teconologias 
(leves).
• Novas estratificações de risco para a 
organização da rede de atenção.
• Indicadores de qualidade do programa de 
controle das condições crônicas abordadas.
“Nesse mundo de transformações e 
turbulências crescentes, as pessoas 
precisam de ajuda para aprender e 
inovar. As organizações também. 
Não basta apenas fazer o que sempre 
foi feito. É preciso fazer o que nunca 
foi feito antes.” 
FONTE: CHIAVENATO (2002)
Grato!
cartonjunior@hotmail.com