Suporte Básico de Vida

Prévia do material em texto

Suporte Básico de Vida
Principais recomendações das diretrizes 2015
• As cadeias de sobrevivência agora devem ser diferenciadas entre a parada cardiorrespiratória (PCR) que ocorre no ambiente extra-hospitalar (PCR-Extra-H) e outra para PCR intra-hospitalar (PCR·Intra-H). Apenas a versão da AHA faz essa distinção.
• A incorporação de tecnologias (celular, dispositivos digitais ou mídias sociais) é agora recomendada, podendo ser implementada em comunidades para agilizar o chamado do grupo de atendimento pré-hospitalar (grupo APH) ou para ajudar o indivíduo leigo que presenciou a PCR na orientação e condução da ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
• Forte estímulo para implantação de programas de acesso público ao desfibrilador com a inclusão do leigo na cadeia, por conta do melhor prognóstico da PCR quando o indivíduo presente no local realiza a RCP e rapidamente usa o desfibrilador externo automático (DEA).
• Reforço na importância do treinamento do atendente de uma chamada de emergência na detecção da respiração do tipo agônica ou gasping, com a simplificação do seu diagnóstico.
• A frequência das compressões torácicas agora é especificada, e deve ficar entre 100 e 120 por minuto. Ou seja, agora tem um mínimo e um máximo.
• Da mesma maneira, a profundidade das compressões torácicas agora é especificada, e deve ficar entre 5 cm e 6 cm para um adulto médio. Também é nova a recomendação de se evitar compressões acima de 6 cm.
• Reforço e ênfase durante a RCP para minimizar as interrupções nas compressões e para evitar a hiperventilação. Todavia, agora é especificado que o indivíduo não se apoie sobre o tórax do paciente a fim de permitir o retorno total do tórax após cada compressão.
• Para o leigo sem treinamento: recomenda-se realizar compressões torácicas contínuas até a chegada do DEAou da equipe APH, com ou sem orientação de um atendente ao telefone.
• Para o leigo com treinamento: opção de realir.ar compressões continuas ou RCP convencional (ciclos de 30 compressões e 2 ventilações).
• Inclusão da possibilidade de RCP com compressões contínuas para o profissional de saúde atendendo uma vítima no ambiente extra-hospitalar, e de adaptar a sequência de ações de resgate à causa mais provável da PCR.
• Uma nova recomendação para o manuseio de PCR-Extra-H foi incorporada, que é a possibilidade de se atrasar ventilação com pressão positiva na PCR presenciada ou em ritmo chocável. Nesse caso, a RCP é realizada com a estratégia de até três ciclos de 200 compressões contínuas e insuflação de oxigênio de maneira passiva (com equipamentos acessórios para vias aéreas, tipo cânula de Guedelha).
• Simplificação em relação ao momento da desfibrilação no APH. pois o choque agora deve ser providenciado imediatamente, sempre que estiver indicado, sem a necessidade de um período de 1,5 a 3 minutos de compressões previamente.
• Naloxona agora pode ser aplicada (por via intramuscular ou intranasal) pelo leigo ou pela equipe APH no paciente com conhecido ou suspeito uso de opioides e que apresenta pulso e respiração anormal. No suporte básico, apenas a versão da AHA recomenda.
• Maior reconhecimento dos potenciais benefícios na utilização de dispositivos de feedbacks audiovisuais durante a RCP, com o objetivo de otimizarem tempo real a qualidade dos esforços.
Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular são os precipitantes da PCR fora do hospital em 80% dos casos.
Do ponto de vista prático e didático, o manuseio do paciente em PCR pode ser dividido em três fases:
1. Suporte básico de vida ou BLS (Basic Life Support): envolve os cuidados iniciais com as vias aéreas, respiração e suporte circulatório, sem a utilização de equipamento outro além de um dispositivo de proteção, associados ao uso do desfibrilador externo automático (DEA).
2. Suporte avançado de vida cardiovascular ou ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support):
além das compressões torácicas e desfibrilação, envolve a aplicação de manobras mais complexas, como a utilização de dispositivos invasivos de via aérea, estabelecimento de acesso venoso, utilização de drogas ou de novas tecnologias, como dispositivos de compressão torácica
mecânica ou ressuscitação com circulação extracorpórea, por exemplo.
3. Cuidados pós-parada cardiorrespiratória (pós-PCR): referem-se aos cuidados organizados, rápidos e eficazes após o retorno da circulação espontânea que visam à identificação e ao tratamento da causa precipitante da PCR, combinados com medidas que atenuem as consequências da lesão de isquemia-reperfusão em vários sistemas ou órgãos (p. exe., o controle de temperatura).
Na realidade, BLS, ACLS e cuidados pós-PCR são nomes ou "rótulos" de conveniência, no bom sentido, com o intuito de descrever um conjunto de habilidades e conhecimentos que são aplicados sequencialmente durante o tratamento de pacientes que apresentam uma PCR, embora
exista sobreposição na medida em que o atendimento progride para a fase seguinte.
Após a definição de que a cena do evento é segura para a ação do profissional da saúde, a avaliação rápida de uma vítima não responsiva deve buscar a diferenciação das seguintes condições:
1. Pulso presente e respiração normal: monitorizar até que a equipe do APH chegue;
2. Pulso presente e respiração anormal: providenciar ventilação de resgate(! ventilação a cada 5·6 segundos) e checar o pulso a cada 2 minutos, até que a equipe do APH chegue.
a. Se intoxicação por opioide é uma possibilidade, administrar naloxona intramuscular ou intra nasal
3. Pulso e respiração ausentes: deve-se iniciar as compressões torácicas imediatamente.
a. Respiração agónica ou gasping deve ser manuseada da mesma maneira que respiração ausente, ou seja, o paciente encontra-se em PCR.
b. Proceder à RCP até que o DEA esteja disponível ou a equipe do APH chegue ao local.
Após a identificação de uma vítima em PCR (leigo: vítima não responsiva e sem movimento respiratório ou irregular [agônica ou tipo gasping]; profissional de saúde: adicionar a ausência de pulso central), as novas recomendações orientam o início imediato de compressões torácicas.
As pressões de perfusão cerebral e coronariana determinadas pelas manobras de RCP são cruciais, pois determinam maior probabilidade de reversão da FV para ritmo organizado com pulso após o choque e retardam o tempo de instalação da lesão neurológica central hipóxia.
Desde as diretrizes de 2010, a sequência correta é o CAB (compressões, vias aéreas e respiração), pela necessidade de se priorizar o efetivo suporte circulatório.
• COMPRESSÕES DE ALTA QUALIDADE
O número total de compressões aplicadas durante a RCP é um fator determinante e altamente relacionado a maior chance de sobrevivência após uma parada cardíaca. Todos os esforços devem ser feitos para não retardar o início das compressões, evitar ao máximo qualquer interrupção desnecessária durante a RCP e, sobretudo, realizá-las da forma mais efetiva possível, que inclui:
1. O número de compressões deve ser entre 100 e 120 por minuto; nem menos que 100/min, nem mais que 120/min. Se for possível, é recomendado o revezamento das compressões a cada 2 minutos, pois existe relação entre RCP prolongada, fadiga e redução da eficácia das compressões.
2. Devem ser aplicadas de forma rápida e intensa, no centro do tórax da vítima (sobre a metade inferior do esterno).
a . Coloca-se a região hipotênar da mão do braço mais forte no centro do tórax, que servirá
de base para a compressão cardíaca.
b. A outra mão deve ser colocada paralelamente sobre a primeira.
e. Deve-se manter os cotovelos estendidos, formando um ângulo de 90° com o plano horizontal.
3. As compressões devem ocasionar uma depressão do tórax entre 5 a 6 cm; nem menos que 5 cm nem mais do que 6 cm.
COMPRESSÕES ISOLADAS (SEM VENTILAÇÕES DE RESGATE)
A RCP conduzida apenas com compressões torácicas é recomendada para o indivíduo não treinado em BLS. Sabe-se que se constitui em uma estratégia de alta relevância, as razões são variadas e incluem:
1. As compressões podem impedir que uma FVse deteriore para assistolia. 
2. Aumenta a chance de sucesso da desfibrilação.
3. Contribui para a preservação da função cardíaca e cerebral.
4. Melhora a sobrevida da PCR-Extra-H• COMPRESSÕES +VENTILAÇÕES
Recomendações das diretrizes 2015
1. Compressões torácicas devem ser realizadas para todos os pacientes em PCR.
2. Para pessoas treinadas e dispostas a fornecer ventilações, é razoável realizar a RCP convencional.
• COMPRESSÕES COM VENTILAÇÃO RETARDADA
Durante a PCR em adultos, estudos observacionais e alguns randomizados demonstraram melhora da sobrevida à alta hospitalar com RCP inicialmente conduzida com compressões torácicas contínuas.
Recomendações das diretrizes 201S
• No caso de PCR presenciada ou com ritmo passivei de choque, é razoável retardar a ventilação com pressão positiva, usando a estratégia de até três ciclos de 200 compressões continuas, insuflação passiva de oxigênio e adjuntos às vias aéreas, sem ventilação positiva. 
A sequência AB, ou seja, compressões-vias aéreas (airway)- respiração (breathing) foi mantida. A priorização de circulação reflete a imperiosa necessidade de geração de fluxo sanguíneo para o sucesso da RCP aliada a atrasos inerentes ao início da ressuscitação pela ventilação.
Do ponto de vista fisiológico, em casos de PCR súbita, a necessidade de ventilação assistida é uma menor prioridade, pois o conteúdo arterial de oxigênio geralmente está adequado no momento da PCR e alguns minutos serão necessários para se chegar a um nível crítico de hipoxemia.
Como já foi ressaltado, a respiração irregular, superficial, sem ocasionar expansão torácica,
do tipo agônica/gasping, deve ser assumida como PCR.
• ABERTURA DAS VIAS AÉREAS
A abertura de vias aéreas pode ser feita por meio da manobra de elevação do queixo e
extensão da cabeça, se não houver suspeita de trauma (Figura 6). Na possibilidade de lesão de
coluna cervical, a abertura das vias aéreas deve ser feita apenas com a manobra de elevação da
mandíbula (Figura 7).
Para leigos que realizem a RCP com compressões apenas, não existe evidência para se recomendar uma técnica especifica, embora a extensão da cabeça possa facilitar a ventilação passiva.
Mantendo-se a VA aberta, deve-se verificar a presença de respiração espontânea na vítima.
A avaliação por meio do "ver, ouvir, sentir" foi abandonada por retardar o início das compressões torácicas. Caso se perceba uma ventilação normal, cabe apenas a checagem de pulso a cada 2 minutos até a chegada da equipe do APH. Caso não se identifique o movimento
respiratório ou se ela é do tipo agônica-gasping (irregular, superficial), a vítima realmente encontra-se em PCR. Para leigos, a apneia e gasping deve ter o mesmo significado que a ausência de pulso, definindo a PCR. No entanto, para o profissional treinado, a checagem de pulso carotídeo é obrigatória, mas não deve ultrapassar 10 segundos.
• VENTILAÇÃO
Não houve modificação nas diretrizes 2015 em relação às formas de se fornece o suporte ventilatório de resgate no BLS. As opções são:
1. Ventilação sem proteção para o indivíduo que realiza a RCP: ventilação boca a boca ou boca--nariz.
2. Ventilação com dispositivos de barreira e válvulas: pelo menos três estudos mostraram que os dispositivos com mecanismos de proteção de barreira reduziram a transmissão de bactérias
durante a ventilação em ambientes laboratoriais controlados.
a. Dispositivos faciais com válvula unidirecional (com barreira): são portáteis, semelhantes a lenços, com a vantagem de o fluxo ser unidirecional, além de permitirem a proteção de barreira para o indivíduo que realiza a RCP.
b. Máscaras portáteis de bolso: essas máscaras envolvem a boca e o nariz da vítima e também possuem válvula unidirecional. Estudos em manequins mostraram que a qualidade da RCP é superior no BLS quando máscaras de bolso são usadas comparadas com dispositivos semelhantes a lenços ou tipo bolsa-máscara.
e. Dispositivos bolsa-máscara: podem ser dispositivos mais simples do que aqueles habitualmente usados pelos profissionais da saúde. Em geral, são mais eficazes quando dois indivíduos realizam as ventilações, pois um atua adequando a máscara ao rosto da vítima
com elevação da mandíbula, e o outro realiza a ventilação.
Principais recomendações
1. Fornecer 2 ventilações após 30 compressões torácicas {30:2).
2. Não se deve levar mais do que 10 segundos para cada ciclo de 2 ventilações.
3. Cada ventilação de resgate deve durar 1 segundo.
4. Aplicar volume corrente suficiente apenas para elevar o tórax, evitando o excesso de volume corrente. Cerca de 500 a 600 ml de volume corrente são suficientes para adultos ( 6 ml/kg).
a Hiperventilação piora o retorno venoso e reduz o débito cardíaco, além de poder causar hiperinflação gástrica, levando a regurgitação e aspiração para vias aéreas.
5. Em qualquer momento, quando uma via aérea avançada estiver colocada, aplicar 1ventilação a cada 6 segundos, sem sincronia com as compressões. 
DESFIBRILAÇÃO
1. Sabe-se que o ritmo mais frequente presente nos primeiros minutos da PCR-Extra-H é a FV ou TVsp, que são ritmos passíveis de choque).
2. Esses ritmos estão presentes no início da maioria dos casos de PCR-extra-H e apresentam bom índice de resposta à desfibrilação quando tratados em tempo hábil. No entanto, evoluem rapidamente para assistolia ou tomam-se progressivamente refratários ao choque quando
tratados de forma tardia.
3. Assim, quanto mais precoce a desfibrilação. melhores são os resultados na sobrevida.
4. Idealmente, o DEA deve estar facilmente disponível em ambientes de alto risco de eventos cardiovasculares súbitos, como hospitais, aeroportos e locais de alta concentração de pessoas.
5. Nas novas diretrizes de 2015, não é mais recomendado qualquer período de compressões torácicas (entre 1,5 a 3 minutos) antes do choque, quando ele estiver indicado e pronto para ser aplicado. Ou seja, a desfibrilação deve ser realizada o mais rapidamente possível. Todavia,
nos casos em que não há monitorização da PCR ou quando o DEA não é imediatamente disponível, a RCP deve ser realizada enquanto o DEA está sendo providenciado.
• PRINCÍPIOS
O DEA é um aparelho eletrônico portátil que desencadeia um choque elétrico com corrente contínua sobre o tórax da vítima. O choque determinará uma assistolia elétrica em todo o miocárdio, permitindo que o sistema de condução elétrica intracardíaco possa reassumir de forma organizada a despolarização miocárdica e o ritmo cardíaco organizado.
1. A posição recomendada da vítima durante o atendimento é o decúbito dorsal horizontal sobre superfície rígida.
2. Se a vítima estiver em posição prona, deve ser colocada em posição supina.
3. Durante o posicionamento da vítima, devemos nos lembrar da necessidade de manter sua coluna cervical sempre alinhada com o restante do tronco durante a mobilização.
4. Suspeita de lesão cervical deve sempre existir quando a perda de consciência da vítima não foi presenciada ou quando a vítima sofreu trauma de crânio ou cervical durante a perda da consciência.
5. O posicionamento correto do socorrista em relação à vítima é ajoelhado na linha dos ombros do paciente. Essa posição permite acesso rápido ao segmento cefálico (via aérea) e ao tronco do indivíduo (massagem cardíaca).
• DETECÇÃO DE FV/TV
O desfibrilador automático/semiautomático possui um programa que lhe permite identificar e reconhecer os ritmos de FV e TV. Indicando então o choque. Se o ritmo presente não for uma TV ou FV. o aparelho não indicará o choque, cabendo ao leigo ou profissional da saúde manter a RCP.
No momento do choque, o leigo ou o profissional da saúde deve se certificar de que ninguém está em contato com a vítima.
Imediatamente após o choque, retoma-se a RCP por2 minutos, quando o aparelho reavaliará a necessidade de novo choque (Algoritmo 1).
Se indicado, aplica-se novo choque na mesma energia empregada anteriormente, seguido de mais 2 minutos de RCP e assim sucessivamente, até que o sistema de emergência se encarregue do atendimento ou até queocorra mudança do ritmo. Quando ocorrer uma mudança do ritmo, o aparelho não indica o choque, devendo-se checar o pulso. Se o pulso estiver presente, houve reversão da PCR, devendo-se manter suporte ventilatório até a chegada do sistema de emergência (lembrar de checar novamente a cada 2 minutos). Se ausente, as manobras de RCP devem ser mantidas por mais 2 minutos até uma nova checagem de ritmo pelo desfibrilador.
O uso de choques sucessivo se com energias progressivamente maiores não é mais recomendado.
• Após a determinação deque o paciente está em PCR, deve-se iniciaras compressões torácicas de alta qualidade intercaladas com 2 ventilações de resgate (30:2).
• O dispositivo bolsa-máscara deve estar acoplado ao oxigênio.
• Os eletrodos devem ser colocados no tórax do paciente e o monitor/desfibrilador deve ser ligado.
• O ritmo deve ser analisado e constitui o passo determinante na escolha do algoritmo e a sequência da RCP a ser seguida:
a FV/TVsp (Figura 3): coloca a desfibrilação como a prioridade, devendo ser realizada o mais rápido possível.
a Ritmo não passível de choque: assistolia/AESP: ciclos de RCP são realizados, com o auxílio das medidas adjuvantes.
• A análise do ritmo deve ser realizada a cada 2 minutos, pois pode persistir no mesmo ritmo da última análise ou o ritmo de parada pode mudar. FV/TVsp pode passar para AESP/assistolia ou o inverso.
• Em cada análise do ritmo, se houver mudança para um ritmo que habitualmente poderia gerar perfusão sistêmica, o pulso deve ser checado para confirmar se houve RCE.
• Cuidados pós-RCE (pós-parada) são iniciados após a reversão da PCR.
• SEQUÊNCIA DA RCP NA FVITV SEM PULSO
1. Ritmo passível de choque (FVrrvsp) é detectado na análise do ritmo.
a Realizar a desfibrilação (1° choque):
a Em qualquer desfibrilação, enquanto o aparelho é carregado (ou se houver algum atraso por qualquer razão), é fundamental manter as compressões torácicas durante todo esse período. " Reiniciara RCP (compressão+ ventilação) imediatamente após o choque durante 2minutos.
2. Pegar um acesso venoso periférico caloroso ou acesso intraósseo.
3. Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
" FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (2° choque). " RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
4. Iniciar a epinefrina e repeti-la a cada 3-5 minutos.
5. Via aérea avançada + capnografia pode ser considerada, sem atrasar os passos da RCP.
6. Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
a FVffVsp persistente: realizar a desfibrilação (3° choque).
a RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
7. Prescrever a l' dose de amiodarona (300 mg no adulto).
8. Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
a FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (4° choque).
" RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
9. Nova dose de epinefrina.
1O. Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
a FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (5° choque).
a RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
11. Prescrever a 2' dose de amiodarona (150 mg no adulto).
12. Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
a FV/TVsp persistente: realizar a desfibrilação (6° choque). " RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
13. Manter epinefrina a cada 3/5 minutos.
14. Analisar o ritmo a cada 2 minutos e seguir o ciclo 12-13-14.
15. Em toda a sequência da RCP, pensar nas causas reversíveis e fornecer o tratamento sempre que detectada.
• SEQU~NCIA DA RCP NA ASSISTOUA/AESP
1. Ritmo não passível de choque (assistolia/AESP) é detectado na análise do ritmo.
2. Reiniciar a RCP (compressões+ ventilações) imediatamente durante 2 minutos.
3. Pegar um acesso venoso periférico caloroso ou acesso intraósseo.
4. Iniciar a epinefrina o mais rapidamente possível e repeti-la a cada 3-5 minutos.
5. Via aérea avançada + capnografia pode ser considerada, sem atrasar os passos da RCP.
6. Checar cabos, monitor e se está tudo correto, sem alterar ou atrasar nada na RCP. Colocar o ganho do aparelho no máximo. Mudar a derivação para nova análise do ritmo.
7. Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
o Confirmar se assistolia/AESP.
o Se mantida, RCP imediatamente depois.
8. Manter epinefrina a cada 3/5 minutos.
9. Analisar o ritmo a cada 2 minutos e seguir o ciclo 7-8-9.
1O. Em toda a sequência da RCP, pensar nas causas reversíveis e fornecer o tratamento sempre
que detectada.
MEDIDAS ADJUVANTES À RESSUSCITAÇÃO
Oxigênio
Acesso venoso
Confirmação e adequação da via aérea avançada
O tubo orotraqueal pode ter sido inserido no esôfago ou pode se deslocar e sair da traqueia por conta das manobras de RCP. Pelo exame físico, espera-se expansão torácica bilateral; a ausculta do epigástrio não demonstra "sons respiratórios"; e os campos pulmonares são audíveis bilateralmente (devem ser simétricos).
Todavia, além do exame clínico, é fundamental confirmar o correto posicionamento do tubo orotraqueal por meio da capnografia quantitativa continua em forma de onda (recomendação classe l; evidência C-DL). A capnografia também permite o reconhecimento precoce do deslocamento do tubo para fora da via aérea. Além disso, a amplitude da onda permite monitorizar a qualidade da RCP, inclusive pode detectar mais rapidamente o retomo da circulação espontânea. Como os aparelhos são portáteis, capnografia deve ser parte da RCP tanto no intra como no extra-hospitalar.
Algumas vezes, apesar de o tubo estar na posição correta, a análise da capnografia sugere o contrário (falso-negativo). As principais situações em que isso pode ocorrer são: PCR por embolia pulmonar, grave obstrução das vias aéreas, muito baixo fluxo sanguíneo pulmonar ou contaminação do detector de C02 com conteúdo gástrico.
O uso da capnografia para determinar a inserção apropriada de DEGs não foi estudado, mas, como acontece com o tubo orotraqueal, ventilação eficaz deve produzir o mesmo formato das ondas da capnografia durante a RCP e após o retorno da circulação espontânea.