Ultrassonografia: Princípios e Aplicações

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Tópico 08
Diagnóstico por Imagem
Ultrassonografia
1. Introdução
O primeiro estudo com ultrassom foi realizado em 1950 pelos
médicos Howry e Bliss. A ultrassonografia (USG) tem como base
a formação de imagens através de ondas sonoras e tem como
vantagem não utilizar os raios-X.
A USG é uma técnica bem empregada no diagnóstico de tecidos
moles, líquidos pleurais, massas, leões, tireoide, paratireoide,
mama, testículos, ovários, bexiga e na identificação da gestação e
na vitalidade do feto.
Inclusive, nesse sentido, de acordo com Gunderman (2007), o
fato de não usar raios-X torna o ultrassom um método eficiente,
para obter imagens da pelve de uma paciente que pode estar
grávida.
Um dos exames importantes realizados em gestantes pela USG é
o ultrassom morfológico que compreende o estudo de cada parte
do feto detalhando a anatomia fetal.
Na oncologia, a USG é utilizada como um método complementar
à mamografia, sobretudo, no que diz respeito ao diagnóstico de
tumores malignos e benignos da mama, para diferenciar lesões
císticas de sólidas.
Além dessas vantagens que a USG realiza no diagnóstico das
mamas, a técnica pode realizar a mamotomia e guiar alguns
procedimentos, como a biopsia por punção aspirativa com
agulha fina (PAAF) e o core biopsy que é uma biopsia
percutânea com agulha grossa.
Mas, em algumas avaliações diagnósticas, a USG se mostra
limitada, por não ter capacidade de definir a profundidade da
lesão, como, por exemplo, em patologias na parede da bexiga,
fazendo-se necessária a investigação pela RM, ou TC.
Em lesões hepáticas, a USG é excelente, porque apresenta 95%
de exatidão no diagnóstico de lesões com tamanho de 1 cm, mas,
no diagnóstico transretal, ela não mostra boa especificidade.
Desta maneira, o princípio da formação da imagem
por USG ocorre pelos ecos de som que retornam dos tecidos ao
transdutor após cada pulso e são analisados pelo computador,
sendo transformados em imagem.
O exame de USG é rápido com a obtenção de imagens em
diversos planos em tempo real e ainda tem a opção de realizar o
estudo hemodinâmico através do Doppler.
Todavia, a desvantagem da USG é a impossibilidade de estudar
órgãos internos protegidos por ossos, já que esses se comportam
como um obstáculo.
Portanto, prezado(a) acadêmico(a), está preparado(a) para
aprender mais sobre a USG?
Então, vamos lá?
2. Formação da Imagem
A imagem por USG se forma através de um transdutor que
converte uma forma de energia em outra, ou seja, a partir dos
ecos gerados pelo som que foi transmitido pelo aparelho.
O transdutor é fabricado com cristais piezoelétricos envoltos por
uma lente acústica. Ao se acoplar a lente aos cristais, esses
recebem os ecos gerados pelo tecido estudado, que são
recepcionados por um sistema eletrônico.
Nesse sentido, os cristais piezoelétricos são usados no transdutor
do equipamento de ultrassom pelo motivo de serem
pressionados, emitirem eletricidade e transformarem energia
elétrica em onda sonora.
As imagens em USG são formadas através do princípio pulso-
eco, que emite um pulso curto de ultrassom pelo transdutor.
Esse pulso atravessa os tecidos e a energia sonora incidente é
refletida em torno de 1%.
Entre a emissão do pulso e a recepção do eco, o equipamento de
USG apresenta a imagem na tela. Esse efeito ocorre, porque os
ecos refletidos são transformados em energia elétrica e, depois,
são processadas pelo equipamento de USG eletronicamente.
Assim, alguns efeitos físicos ocorrem no processo de formação
da imagem em USG, é o caso da impedância acústica, a qual está
relacionada à resistência do tecido à velocidade causada pelo
ultrassom, sendo que esse processo é encontrado nos ossos, ou
na água.
Por esse motivo que, entre o transdutor e a pele, utiliza-se o gel,
com o objetivo de evitar que o som seja refletido pelo ar,
dificultando, assim, a visualização da imagem.
Outros efeitos físicos pertinentes nesse contexto são: a refração,
que se caracteriza pela alteração da direção da onda, a absorção,
que ocorre a partir da transformação da onda acústica em calor,
e a reflexão, a qual se refere às ondas sonoras que se chocam em
superfícies que as refletem, retornando ao transdutor.
Além disso, existem algumas terminologias utilizadas para
descrever as imagens em USG. As principais são:
Anecóico: imagem com ausência de ecos, ou seja, a
transmissão do som foi completa;
Hipoecóico: ecos esparsos com transmissão intermediária;
Hipercóico: ecos brilhantes com estruturas bem reflexivas;
Isoecóico: os tecidos se apresentam com a mesma eco-
textura.
Alguns artefatos podem ocorrer nas imagens da USG, como, por
exemplo, o reforço acústico posterior, que se apresenta com a
imagem hiperecoico, a atenuação, que diminui a intensidade, e a
sombra acústica posterior, a qual se manifesta como anecoica.
Para se aprofundar mais sobre isso, veja, no vídeo abaixo, a
formação da imagem ecográfica da USG.
Percebeu, prezado(a) acadêmico(a), os tipos de transdutores,
como o linear voltado para a avaliação de estruturas superficiais
Ultrassonografia: conceitos básicos (formação da
imagem ecográfica)

Ultrassonogra�a: conceitos básicos (formaçUltrassonogra�a: conceitos básicos (formaç……
https://www.youtube.com/watch?v=D7cppQtPwaE
com frequência de 7 e 11 Hertz, o endocavitário destinado à
utilização endovaginal, o convexo que trabalha na faixa de
frequência de 3 a 8 Megahertz e que é utilizado na avaliação de
estruturas profundas, a exemplo dos órgãos do abdômen?
Assim, ficou evidente sobre o quanto o cristal piezoelétrico é
importante na formação da imagem no exame de USG.
Eles foram descobertos por Jacques e Pierre Curie em 1880. Os
pesquisadores notaram que, quando os cristais de quartzo,
turmalina e topázio eram submetidos a uma tensão mecânica,
esses apresentavam cargas elétricas em sua superfície.
Então, é por isso que, no equipamento, o cristal piezoelétrico é
submetido a uma correte elétrica, para, em seguida, gerar o som
(eco). Além disso, é relevante ressaltar que esses cristais podem
ser feitos de zirconato, titanato de chumbo, cerâmica, ou
quartzo.
Veja na Figura 1 uma imagem de um transdutor convexo.
Imagem do transdutor convexo.
Mas, quais são as funções do cristal piezoelétrico?

Perceba que, na Figura 1, o transdutor convexo encontrado na
maioria dos equipamentos de ultrassom tem vasta aplicação na
realização de exame na região abdominal, para avaliar órgãos e a
idade gestacional.
Falando em idade gestacional, o exame de USG é padrão ouro, a
fim de fornecer imagens do feto. Na varredura do útero
gravídico, a primeira análise a ser realizada é a quantidade de
fetos presentes, depois, avalia-se a posição que ele se encontra
dentro da barriga da mãe.
Além disso, segundo White e Pharoah (2015), as imagens
radiológicas são realizadas, para fornecer suporte ao diagnóstico
individual de cada paciente.
Em relação a isso, perceba, na Figura 2, a USG de um feto.
USG fetal.
A imagem de USG apresentada na Figura 2 mostra um feto de 4
meses, sendo que esse exame é realizado, para detectar alguma
malformação no feto, ou seja, um exame morfológico que estuda
as partes anatômicas do feto, para diagnosticar alguma
anormalidade estrutural.
Se for detectada alguma anomalia, durante o laudo de USG, é
possível estabelecer conduta quanto ao prosseguimento da
gestação, e, assim, orientar os pais sobre o risco do crescimento
do feto (BUNDUKI; ZUGAIB, 2011).
3. Indicações para USG
Agora, estudaremos sobre as indicações da USG para
determinados exames, a começar pela da mama. Essa é uma
técnica complementar à mamografia bem requisitada para
mulheres a partir dos 40 anos de idade, para detectar
anormalidades.
Geralmente, a USG é solicitada pelo médico, quando a
mamografia não está clara para o diagnóstico, ou seja, o nódulo
não é visto na mamografia por está coberto pelo tecido
parênquima, ou, na mamografia, o exame forneceu um resultado
normal, mas a paciente tem um nódulopalpável.
Outra indicação da USG é para o exame da pélvica transvaginal.
Nesse contexto, aquela é utilizada, para diagnosticar as doenças
da pelve feminina, permitindo uma avaliação do útero, dos
ovários, dos ligamentos e a maioria das doenças ginecológicas.
Assim, ela traz o diagnóstico de miomas, nódulos, cistos no
ovário, adenomiose, endometriose e tumores.
A USG do abdômen tem o objetivo de analisar o fígado, o
pâncreas, as alterações vasculares, a via biliar, a veia porta, o
estômago, a vesícula biliar, os rins, o baço, a bexiga, o útero e os
ovários.
Na obstétrica, a USG avalia a saúde do feto. Neste contexto, são
solicitados cinco ultrassons, dois no primeiro trimestre, um no
segundo trimestre e dois no terceiro trimestre. No primeiro
trimestre, ele é realizado por via vaginal, com o objetivo de
datação da gestação, e o segundo para a translucência nucal. No
o segundo trimestre, é realizado o morfológico. Já no terceiro
trimestre, é realizado o ultrassom obstétrico.
Somado a isso, a USG musculoesquelética é utilizada, para
avaliar o tendão patelar, os pés, os ligamentos dos membros
superiores e inferiores. Por fim, existe a USG dermatológica, a
qual é indicada, para avaliar preenchimentos estéticos.
A fim de aprofundar e para ter um melhor entendimento do
tema, indicamos a leitura do seguinte artigo:
Percebeu, prezado (a) aluno (a), que a USG automatizada das
mamas foi criada na década de 70 e não teve grande aceitação,
por conta do uso de transdutores de baixa frequência. Porém,
com o uso da USG para o câncer de mama, os equipamentos
podem ser modernizados? Assim, qual é o seu posicionamento
sobre isso?
Ultrassonografia automatizada das mamas: estamos
prontos para colocá-la em prática no Brasil?
https://www.scielo.br/j/rb/a/59XnzsHDCdTnHk6RRy
YgHsK/?lang=pt&format=pdf
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Você observou, a partir da leitura do artigo, que a USG
automatizada das mamas gera imagens como na
tomografia computadorizada e na ressonância
magnética?
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https://www.scielo.br/j/rb/a/59XnzsHDCdTnHk6RRyYgHsK/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/rb/a/59XnzsHDCdTnHk6RRyYgHsK/?lang=pt&format=pdf
4. Protocolos para Aquisição de
Imagens
Os protocolos para aquisição de imagens em USG são
importantes, uma vez que eles viabilizam a realização de exames
com qualidade, fazendo com que a avaliação seja realizada,
abrangendo doenças e alterações específicas.
Abdômen Superior
Para o exame de USG do fígado, é necessária a seguinte
cobertura anatômica:
Veias hepáticas;
Tronco da veia aorta; e
Lobo direito.
 Na vesícula biliar, o exame precisa trazer as informações do:
Infundíbulo; e
Plano anterior da vesícula.
No pâncreas, as informações que precisam aparecer na imagem
do exame de USG são de todo o eixo e da cabeça do pâncreas.
Pelve Feminina Transvaginal
No útero, o protocolo correto é mostrar na imagem a medida dos
eixos longitudinal, anteroposterior e também o eixo transversal,
além de não esquecer de contemplar na imagem o endométrio e
os ovários.
Tireoide
No exame de USG da tireoide, os lobos direito e esquerdo
precisam ser evidenciados na imagem, como também o istmo
precisa ser contemplado em todos os planos.
Mamas
O estudo das mamas por USG precisa trazer informações das
axilas, da região retropapilar e dos quadrantes de cada mama
avaliada. Além disso, é importante não se esquecer de identificar
por escrito as imagens obtidas no exame.
Ombro
O protocolo da imagem do ombro deve contemplar os tendões
do bíceps braquial, supraespinhal, subescapular, infraespinhal,
supraespinhal, cavidade glenóide e a articulação
acromioclavivular.
Sistema Urinário
O protocolo para avaliação do sistema urinário por USG precisa
trazer imagens que contemplem a bexiga e os rins. Na bexiga, os
meatos urinários precisar ser exibidos. Já nos rins, precisa ser
realizada a medida da espessura do parênquima renal.
Observe, na Figura 3, um exemplo de exame de USG de uma
bexiga.
Você sabia que o exame de USG é importante na
avaliação da articulação do ombro?

Exame de USG da bexiga. A Figura 3 mostra, na seta branca, a
imagem da bexiga. Na seta preta, a uretra distendida. Perceba que, no
exame, a bexiga tem forma anecóica, ou seja, com ausência de ecos,
geralmente, ocorre com líquidos.
5. Uso do Doppler
A USG com Doppler é muito importante para avaliação de vasos,
artérias, para observar dilatações, ou estenoses, e, nos membros
inferiores, é utilizada, a fim de detectar a trombose venosa
profunda (TVP), a qual pode causar oclusão e semioclusão da
passagem do sangue, causando muita dor ao paciente.
Além da TVP, o Doppler faz a avaliação dos grandes vasos do
abdômen, a exemplo da aorta abdominal, para identificar se há
um aneurisma, e da artéria renal, a fim de identificar as causas
da hipertensão secundária e da oclusão da artéria.
O Doppler também é muito utilizado na avaliação de nódulos
malignos da tireoide, os quais são muito vascularizados. Já no
testículo, ele é empregado, a fim de identificar a varicocele, que é
a maior causa de infertilidade no homem.
O Doppler de carótidas também é muito usado na verificação da
ocorrência da placa na carótida, ou espessamento, que pode
causar um AVC. No contexto da obstétrica, ele também é muito
importante, sobretudo, para avaliar o crescimento do feto e o
fluxo sanguíneo da mãe para esse.
Nesse sentido, o Doppler revolucionou a USG e a tornou útil,
principalmente, no diagnóstico de diversas doenças.
Veja, na Figura 4, uma imagem de USG com Doppler colorido da
perna direita
Imagem de USG com Doppler da perna direita.
A Figura 4 mostra a ultrassonografia com Doppler colorido da
perna direita de um homem com 65 anos. Esse paciente relatou
ao médico que estava sentido muitas dores e que sua perna
direita estava inchada.
Depois de realizar o exame, a imagem obtida com Doppler
colorido mostrou a TVP da veia subsartorial, evidenciando a
ausência de fluxo sanguíneo em comparação à veia femoral
profunda e à artéria femoral.
Inclusive, vale ressaltar que o Doppler colorido avalia a
circulação do sangue nos vasos sanguíneos, sendo que as cores
mudam, de acordo com a escala apresentada no equipamento,
ou seja, segundo a posição do transdutor, a veia, ou a artéria
mais profunda apresenta uma cor e a que está mais próxima do
transdutor possui outra cor.
6. Anatomia e Anormalidades
A anatomia e as anormalidades são bem visualizadas na USG,
principalmente, quando se utiliza o Doppler.
Sobre isso, veja a Figura 5, a qual mostra uma USG do pâncreas.
USG do pâncreas.
A imagem de USG do pâncreas mostrada na Figura 5 é de um
homem de 86 anos, diagnosticado com o tumor
adenocarcinoma, o qual mede cerca de 3 cm e, segundo a
imagem, tem a forma hipoecóica, ou seja, ao redor do pâncreas,
existem ecos brilhantes, por causa das estruturas reflexivas.
Já na Figura 6, vemos a imagem anecóica de um ducto
pancreático.
USG do pâncreas com Doppler.
O ducto pancreático mostrado na imagem de USG se encontra
dilatado no corpo do pâncreas, evidenciando a veia esplênica e a
artéria mesentérica. Assim, observando os contornos do ducto
do pâncreas, é possível notar que, ao seu redor, existe uma área
hiperecoica.
7. Conclusão
Este tópico procurou mostrar a importância da USG no
diagnóstico de doenças, principalmente, o câncer, e que a USG
com Doppler favorece o estudo arterial e venoso dos órgãos.
Vimos também que a formação da imagem por ultrassom
começa a partir do transdutor que está acoplado ao
equipamento, sendo que aquele recebe os ecos transmitidos
pelos tecidos.
Além disso, estudamos as terminologias utilizadas, a fim de
descrever as imagens em USG, sendo que esses termos estão
ligados à recepção do aparelho dos ecos emitidos pelos tecidos.
Por fim, passamos a conhecer as indicações da USG para os
exames da mama, da pélvica, do abdômen, para os casos
obstétricos e musculoesqueléticos, bem como para as partes
anatômicas que precisam ser mostradas, de acordo com os
protocolosde USG.
8. Referências
BUNDUKI, V.; ZUGAIB, M. Atlas de ultrassom fetal
normal e malformações. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2011.
LINEI, U. Ultrassonografia automatizada das mamas: estamos
prontos para colocá-la em prática no Brasil? Radiol. Bras.,
2020. Disponível em:<
https://www.scielo.br/j/rb/a/59XnzsHDCdTnHk6RRyYgHsK/?
lang=pt&format= pdf>. Acesso em 02 de junho de 2021.
YouTube (2020, maio, 10)Ramoniê Miranda Radiologia
Prática.Ultrassonografia: conceitos básicos (formação
da imagem ecográfica).Disponível em:
<https://youtu.be/D7cppQtPwaE>. Acesso em 31 de maio de
2021.
WHITE, Stuart C.; PHAROAH, M. J. Radiologia oral: princípios
e interpretação. 7. ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2015, p. 91.
GUNDERMAN, Richard B. Fundamentos de
radiologia: apresentação clínica, fisiopatologia, técnicas de
imagens. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 11.
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