Desintometria Óssea

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Tópico 07
Diagnóstico por Imagem
Desintometria Óssea
1. Introdução
A densitometria óssea (DO) foi criada por John Cameron e
James Sorenson em 1963; o primeiro densitômetro foi criado
nos EUA em 1972, só em 1989 que o aparelho veio para o Brasil.
A DO visa obter padrões da densidade mineral óssea, e antes da
sua descoberta, eram realizadas radiografias da coluna torácica e
lombar para detectar alterações na densidade óssea de pacientes.
Mas existe um problema em avaliar a densidade mineral óssea
por radiografias: é que o diagnóstico preciso da osteoporose, por
exemplo, só é detectado no estágio avançado da doença com
perda de 50% do osso trabecular.
Segundo Gunderman (2007), a radiografia fornece imagens do
osso, água, metal, gordura e ar, mas a densidade e a espessura
precisam ser avaliadas nas radiografias.
Em estágios iniciais da perda óssea, o equipamento de DO é o
melhor para detectar a perda da massa óssea. A osteoporose
afeta no Brasil cerca de 10 milhões de pessoas, e os custos com a
doença chegam a 1,2 bilhão.
Perceba, prezado(a) acadêmico(a), que a osteoporose é uma
doença séria que necessita ser tratada com cuidados especiais
para prevenir que o processo osteoporótico avance.
Mas para que ocorra um entendimento sobre a osteoporose, é
importante conhecer a anatomia óssea, já que o osso é um tecido
vivo formado por duas categorias de ossos, o cortical e o
esponjoso ou trabecular.
A avaliação da massa óssea pelo equipamento de DO possibilita
ao profissional avaliar o risco de possíveis fraturas ósseas. Esse
equipamento utiliza radiação ionizante para geração das
imagens que serão utilizadas para posterior quantificação.
O que informa a densidade mineral óssea é uma varredura
computadorizada da parte óssea a ser quantificada. O resultado
da varredura é que vai trazer informações ao médico sobre a
saúde do esqueleto para o diagnóstico ou acompanhamento da
osteoporose.
As imagens obtidas para avaliação da densidade mineral são de
sítios específicos, por exemplo, coluna lombar ou fêmur
proximal. O punho, calcanhar e antebraço também podem ser
utilizados.
A DO é utilizada para detectar a perda de densidade óssea,
diagnosticar a osteoporose, avaliar o risco de fraturas em partes
ósseas ou vertebrais e avaliar a resposta do paciente ao
tratamento da osteoporose.
Os indivíduos que têm predisposição à utilização desse exame
são os que têm a idade avançada, histórico familiar de
osteoporose, vida sedentária, fumantes, deficiência de vitamina
D ou cálcio, doenças hormonais e artrite reumatoide.
Preparado(a), prezado(a) acadêmico(a), para aprender mais
sobre a densitometria óssea?
Vamos lá?
2. Princípios de Formação da
Imagem
Atualmente existem alguns métodos para obtenção da densidade
óssea do paciente, alguns aparelhos, como os centrais, só medem
a densidade na coluna e quadril, outros aparelhos, como os
periféricos, medem calcanhar, dedo e o pulso.
A densitometria periférica utiliza a absorciometria radiográfica,
mas além destas existem as de feixes únicos e duplos. O
equipamento mais utilizado atualmente é o dual energy x-ray
absorciometry, DXA, a densitometria central, que é uma
absorciometria de raios X de energia dupla. O seu princípio de
formação de imagem utiliza um feixe de raios X alto ou baixo.
Para que seja obtida a imagem radiográfica por DO DXA, filtros
são utilizados para realizar a separação dos feixes de raios X em
baixo e alto, esses filtros são associados ao sistema de detectores
do equipamento.
O equipamento com tecnologia DXA tem uma mesa para
acomodação do paciente, um console que serve para introdução,
tratamento, armazenamento e impressão das imagens.
Os raios X são produzidos por um tubo de raios X que contém
um cátodo com um filamento de tungstênio. Os elétrons
provenientes desse filamento do cátodo são acelerados por uma
diferença de potencial e são atraídos por um alvo chamado de
ânodo (MAMEDE, 2019).
Após a produção dos raios X, eles interagem com o paciente, e
para detectar as informações, o uso de energia baixa e alta, ou
seja, dupla emissão, de 50 a 70 KeV, fornece o registro de tecido
ósseo em baixa e alta densidade.
Após a emissão dos raios X, o equipamento avalia a densidade
mineral óssea (DMO) do paciente, principalmente de regiões
como a coluna lombar, o quadril e o punho, ou seja, o rádio
distal.
O exame fornecido pelo equipamento DXA compara o estudo de
massa óssea obtido com o estudo de massa óssea normal, que
pode ser classificado como normal, osteopenia, osteoporose ou a
osteoporose grave, ou seja, a fratura.
A partir da obtenção da imagem e classificação, o médico calcula
o risco de fratura e indica o melhor remédio para uso, mas o
melhor tratamento é a prevenção, como hábitos alimentares
saudáveis, a prática de exercícios, e a melhora da qualidade de
vida.
Como a obtenção da imagem é realizada através de raios X,
medidas de proteção radiológica são necessárias para um exame
com segurança, levando em consideração o uso de avental
plumblífero, óculos de proteção, e dosímetro (WHITE, 2015).
Veja no vídeo abaixo como ocorre a produção dos raios X.
Produção de raios X

PRODUÇÃO DE RAIOS X (ANIMAÇÃO)PRODUÇÃO DE RAIOS X (ANIMAÇÃO)
https://www.youtube.com/watch?v=2yvsr-UO8FA
Percebeu, prezado(a) acadêmico(a), como são produzidos os
raios X na ampola através do cátodo e ânodo? Veja que o ânodo
é um circuito elétrico pelo qual passa uma nuvem de elétrons
através de um filamento.
Mas para obter imagem e dados da DMO com eficiência, é
importante realizar a calibração do equipamento de forma diária
ou semanal, isso depende muito do serviço de DO ou da
quantidade de exames que é realizada durante uma semana.
O equipamento de DO é ligado ao computador, onde existe um
software instalado para realização dessa calibração. Na rotina,
utiliza-se uma caixa (phantom) e a luz do laser que é emitida
pelo equipamento, que necessita estar no ponto da caixa para
calibração.
Após esse procedimento, é realizado um comando no software
do equipamento que está instalado no computador, aí o
equipamento realiza a leitura para detectar alguma
anormalidade que precisa ser restaurada. Assim que é feito o
aceite em todas as etapas, o equipamento já fica pronto para
trabalhar.
Veja na Figura 1 um equipamento de densitometria óssea.
Prezado(a) acadêmico(a), o mAs fornece elétrons aos
filamentos para posterior geração dos raios X?

Equipamento de densitometria óssea.
Na Figura 1, é apresentado um equipamento chamado eclipse
HD. Esse equipamento é moderno e os exames são realizados de
forma super rápida, fornecendo uma imagem de alta tecnologia.
Esse equipamento de DO analisa próteses, faz exames
pediátricos e ortopédicos, fornecendo uma análise de corpo
inteiro com resultados da composição da massa magra e
gordura.
Perceba na Figura 2 uma imagem da coluna lombar obtida por
um equipamento de DXA para investigar a osteoporose.
Essa radiografia foi realizada em uma senhora de 70 anos de
idade. Além da avaliação de osteoporose, essa radiografia serve
para avaliar fratura proveniente da osteoporose.
Imagem da coluna lombar com a técnica
DXA para DMO.
Todos os dados obtidos da densidade mineral óssea em cada
vértebra lombar, ou seja, L1, L2, L3 e L4, são diferentes, por se
tratar de uma paciente de 70 anos de idade que toma corticoide
regularmente.
O uso do corticoide em longo prazo causa enfraquecimento do
tecido ósseo, fazendo com que ocorra a predisposição para
fraturas provenientes da osteoporose, ou até mesmo uma
osteopenia, que é um caso menos grave da osteoporose.
3. Técnica Aplicada
A técnica principal para a avaliação da densidade mineral óssea
(DMO) é a DXA, que é uma absorciometria de raios – X de
energia dupla. Essa técnica utiliza raios-X com energia baixa ou
alta para medir a densidade óssea.
Os equipamentos DXA mais modernos utilizam feixes de raios X
em leque com vários detectores, que são utilizados para detectar
os raiosX emitidos. As medidas da DMO pelo DXA são
realizadas em sítios centrais, como a coluna lombar (L1 a L4) e o
fêmur.
Quando não for possível posicionar a coluna e o fêmur, o rádio
pode ser utilizado, esse é o único sítio capaz de substituir a
coluna e o fêmur. A escolha da avaliação da osteoporose pelo
rádio pode ser realizada quando o paciente for obeso e o
equipamento não suportar o seu peso.
Antes de todo exame, é necessário realizar uma anamnese com o
paciente para saber algumas informações, como o peso, altura,
uso de medicamentos, se existe alguma prótese no quadril ou
fêmur, etc.
Para realização do exame, o paciente precisa estar vestido com
roupas leves, sem metais no bolso, como moedas ou clipes, por
exemplo; também se faz necessário vestir um roupão para uma
aquisição livre de artefatos.
 
3.1) Posicionamento do paciente
Para medir a DMO da coluna lombar é necessário que o paciente
seja posicionado em decúbito dorsal com as articulações
coxofemorais e os joelhos a 90 graus.
Perceba na Figura 3 como o paciente precisa estar posicionado
para coluna lombar para realização do exame no equipamento
DXA.
Posicionamento do paciente no DXA para coluna lombar.
Veja na Figura 3 uma almofada padrão em formato de
paralelepípedo que faz com que ocorra o ajuste dos membros
inferiores do paciente.
Nessa medida da coluna lombar serão analisadas as vértebras L1
a L4, o início do exame começa com uma imagem piloto, para
detectar próteses ou a presença de algum artefato na imagem.
É analisado o local a ser estudado e é obtido um relatório
mineral ósseo daquela parte estudada (BONTRAGER, 2015).
Quando a avaliação for realizada no fêmur, os membros
inferiores do paciente são estendidos na mesa do equipamento, e
um suporte é utilizado para fixar o membro inferior a 15 graus.
As medidas são realizadas no colo femoral ou no fêmur inteiro,
podendo ser medida a DMO em qualquer um dos lados, mas em
crianças esse sítio não é utilizado para medição pelo motivo do
desenvolvimento.
Quando for realizada a DMO no antebraço, o paciente precisa
estar sentado ao lado do equipamento, estendendo o braço sobre
a mesa com o ângulo aproximadamente de 90 graus. O exame
sempre vai avaliar a massa óssea, cortical e trabecular do rádio.
Na avaliação da DMO do corpo inteiro, o paciente precisa estar
em decúbito dorsal, com os braços estendidos ao longo do corpo,
e os pés e as pernas fixadas em um suporte para melhor
reprodutibilidade do exame.
Na avaliação do corpo inteiro é possível avaliar o percentual de
massa magra e gordura, e a quantidade de cálcio total no
esqueleto.
 
3.2) Métodos de avaliação
Os métodos de avaliação da DMO são o T-score e o Z-score, o
padrão T compara o paciente ao padrão de um indivíduo comum
e o padrão Z compara o paciente com um indivíduo comum da
mesma idade e sexo.
O padrão para o diagnóstico de osteoporose em homens com
idade maior que 50 anos e mulheres na pós-menopausa é o T-
score, que precisa estar igual ou menor a -2,5 DP no colo
femoral. O T-score normal fica em -1,0 DP e como osteopenia em
-1,1 e -2,4 DP.
O Z-score é utilizado na avaliação de homens antes dos 50 anos e
mulheres antes da menopausa, o valor do Z-score é maior ou
igual a -2,0DP, que é considerado abaixo da variação esperada
para a idade, e um Z-scor maior que -2,0DP é considerado
dentro da variação esperada para a idade. Para um melhor
entendimento, leia o artigo abaixo sobre os métodos de avaliação
de osteoporose e osteopenia utilizados para o diagnóstico na
densitometria óssea.
Percebeu, na leitura do artigo, que o método aplicado para
avaliação da DMO foi o método de absorciometria de raios – X
com dupla energia (DXA)?
4. Massa Óssea, Osteopenia e
Osteoporose
A massa óssea do indivíduo está voltada à quantidade do tecido
ósseo que compõe o osso, essa composição é formada por 90%
de colágeno.
A osteoporose é uma doença que atinge a resistência óssea, ou
seja, causa enfraquecimento dos ossos por causa da redução da
massa óssea e a osteopenia é uma condição de massa óssea
menor que a normal, ou seja, baixa massa óssea.
 
4.1 Massa óssea
Avaliação da densidade mineral óssea em adolescentes
do sexo feminino com transtorno alimentar
(https://www.scielo.br/pdf/abem/v57n7/05.pdf)

Prezado(a) aluno(a), você observou através da leitura do
artigo que foi utilizado como método de avaliação o Z-
score?

https://www.scielo.br/pdf/abem/v57n7/05.pdf
O osso é um tecido vivo que atende às mudanças do nosso corpo,
tem em sua matriz óssea 10% de proteínas e 90% de colágeno,
tendo a combinação de cálcio e fósforo que formam a
hidroxiapatita, que traz a firmeza do osso pela combinação com
o colágeno.
Os ossos que formam o nosso corpo são o cortical e o trabecular
ou esponjoso; o osso cortical está presente nos ossos longos do
nosso corpo e no seu revestimento exterior e o osso trabecular
está presente no esqueleto axial.
As células ósseas que estão presentes no tecido ósseo são os
osteoclastos e os osteoblastos, que desenvolvem um papel
fundamental na formação e reabsorção óssea. Assim que os
osteoclastos e os osteoblastos assumem a formação e a absorção,
a densidade óssea é formada.
4.2 Osteopenia e osteoporose
O entendimento da osteopenia e da osteoporose favorece o
diagnóstico pela densitometria óssea, que tem como base o
índice da densidade mineral óssea atual do paciente.
 
4.2.1 Osteopenia
A osteopenia é caracterizada por uma fragilidade na arquitetura
do osso, que leva a uma diminuição da densidade mineral do
osso, e isso faz com que o osso fique mais frágil.
Prezado(a) aluno(a), você sabia que o conteúdo mineral
ósseo do osso é medido em gramas (g)?

A osteopenia só ocorre quando for perdido 35% da massa óssea,
ela é um estágio anterior à osteoporose, que é caracteriza por
uma perda maior da densidade mineral óssea.
Geralmente, o que faz com que ocorra a perda da massa óssea
chegando à osteopenia é a falta de ingestão de alimentos fontes
de cálcio, como leite, por exemplo. A falta de vitamina D também
é um fator de agravo para a osteopenia.
Além da alimentação pobre em cálcio e em vitamina D, o fator
genético e o mal hábito de fumar também contribuem para o
desenvolvimento da osteopenia.
A osteopenia é uma doença que não apresenta nenhum sintoma,
vai se acentuando com o passar do tempo, é necessário que o
paciente que tenha casos de osteopenia em sua família faça
exames de checagem anualmente para descartar a doença.
As principais ações que evitam o surgimento da osteopenia em
um indivíduo são a prática de exercícios físicos, para evitar o
sedentarismo, eliminar o hábito de fumar, parando
imediatamente o consumo de cigarro ou qualquer outro tipo de
fumo, e visitar regulamente seu médico de confiança.
Veja na Figura 4 o resultado de um exame de densitometria
óssea da coluna lombar (L1 a L4).
Resultado de exame da DMO de paciente com osteopenia.
Perceba na Figura 4 a imagem da coluna lombar do paciente que
foi submetido a DO, veja que ao lado temos o resultado do
exame, em que no primeiro gráfico temos a referência do
resultado, e no segundo já temos o resultado que é de
osteopenia. Veja que a linha ficou sobre a cor amarela, que
corresponde a osteopenia, já o verde acima corresponde a DMO
normal e o vermelho já indica osteoporose.
Veja também na Figura 4 que o método de avaliação utilizado
para a DMO foi o T-score, que compara o paciente a um padrão
de um indivíduo comum. O padrão T-score é tido como normal
até -1,0 DP e com osteopenia entre -1,1 a -2,4DP.
 
4.2.2 Osteoporose
A osteoporose é uma doença que aumenta o risco de fratura, por
causa da perda da densidade mineral do osso, ou seja, redução
da massa óssea. É uma doença comum que atinge
principalmente mulheres após a menopausa e homens com o
avanço da idade.
Mulheres e homens acima de 50 anos podem sofrer com uma
fratura osteoporótica ao longo da vida. As fraturas difíceis de
tratar são as do fêmur ou quadril, ainternação hospitalar por
fraturas do quadril pode trazer mortalidade.
A osteoporose é uma das principais causas de morte em idosos, e
medidas de prevenção precisam ser tomadas para evitar que
ocorram quedas e fraturas em pacientes idosos osteoporóticos.
A osteoporose ocorre pela alteração do equilíbrio entre a
formação óssea realizada pelos osteoblastos e reabsorção óssea
realizada pelos osteoclastos, que integram o ciclo de
remodelação óssea que garante o equilíbrio e a manutenção da
massa óssea.
Perceba na Figura 5 o que a osteoporose pode fazer com o tecido
ósseo
Ossos com osteoporose.
Veja na Figura 5 como o osso fica poroso, essa doença é
sistêmica e pode atingir todo o sistema ósseo, aumentando a
fragilidade no tecido ósseo, fazendo com que ocorram as
fraturas.
O osso cortical normal aparece na estrutura bastante espesso e
resistente, e o trabecular n a parte medular preenche toda
estrutura óssea. O osso com perda óssea avançada, como
mostrado na Figura 5, mostra as trabéculas ósseas sem conexão,
fazendo com que o osso fique muito frágil.
Para um melhor entendimento, veja na Figura 6 a diferença de
um osso normal, com osteopenia ou osteoporose.
Densidade óssea normal, osteopenia e
osteoporose.
Perceba que na Figura 6, na densidade mineral óssea normal, o
ciclo de absorção e produção de osso está equilibrado. Na
osteopenia já há uma mudança nesse ciclo, o que ocorre em
pessoas com mais de 45 anos. Na osteoporose o ciclo já não
funciona mais, e esta alteração ocorre com mais frequência nas
mulheres depois da menopausa, por causa da diminuição do
hormônio estrogênio, a sua falta impacta muito na reprodução
do osso.
Algumas doenças também desenvolvem a osteoporose, como o
hipertireoidismo, que altera os hormônios da tireoide fazendo
com que os hormônios T3 e T4 não absorvam cálcio de forma
regular.
O grande problema da osteoporose é que não tem dor, é uma
doença silenciosa, por esse motivo mulheres e homens a partir
dos 45 anos precisam realizar a DO.As principais causas da
osteoporose em pessoas com doença celíaca incluem a má
absorção do cálcio e da vitamina D. A incidência de fraturas
observada em estudo feito com celíacos é maior do que a
incidência entre pessoas que não sofrem da doença, com
aumentos de 90% para fraturas do quadril e quase 80% para
fraturas do pulso.
As células ósseas utilizam o cálcio presente no sangue para a
formação do osso. Se houver alguma falha no metabolismo do
cálcio ou no nível de cálcio no sangue, o processo de formação
óssea fica comprometido.
As pessoas que possuem a osteoporose fraturam o osso
facilmente, pelo motivo de o osso estar fraco. Uma simples
queda quando ocorre com uma pessoa saudável não apresenta
tantos danos, entretanto, a pessoa osteoporótica terá problemas
graves. Uma das piores fraturas é a do quadril, pois apresenta
alto grau de morbidade.
Veja na Figura 7 como a osteoporose danifica as vértebras de
uma mulher em menopausa.
Vértebras de uma mulher com menopausa e osteoporose.
A menopausa tem grande impacto no organismo da mulher,
sendo assim, o corpo feminino passa por grandes alterações de
hormônios que podem desencadear a osteoporose.
O hormônio estrogênio presente na mulher como no homem tem
grande papel na absorção de cálcio pelo organismo, na mulher
essa absorção é afetada pela menopausa.
O cálcio é fundamental para a saúde dos ossos, e como a mulher
tem a perda do estrogênio pelos ovários, quadros de osteopenia
podem ocorrer, sendo necessária uma suplementação de cálcio
ou até uma suplementação hormonal para aumentar os níveis de
cálcio no organismo.
4.3 Tratamento da osteoporose
O tratamento da osteoporose pode ser não medicamentoso e
medicamentoso. No não medicamentoso, a prática de exercícios
físicos contribui para que não ocorram fraturas.
Outro fator importante que ajuda no tratamento da osteoporose
é prevenir quedas, os exercícios físicos ajudam, mas a segurança
do ambiente também é necessária para segurança do idoso.
O tratamento medicamentoso é realizado com a suplementação
diária de cálcio e vitamina D que precisa ser prescrita pelo
médico responsável pelo tratamento.
Veja o vídeo abaixo sobre o tratamento medicamentoso da
osteoporose.
Tratamento medicamentoso da osteoporose

Dentre os medicamentos que previnem fraturas osteoporóticas,
destacam-se os bifosfonatos orais, alendronato de sódio,
risedronato de sódio e pamidronato dissódico.
5. Conclusão
Este tópico procurou mostrar a importância da densitometria
óssea no diagnóstico da avaliação da densidade mineral óssea.
Você percebeu que o melhor equipamento para detectar perda
óssea é o densitômetro.
Percebeu que o princípio da formação da imagem pelo
equipamento DXA são os raios – X, e que essa técnica utiliza
filtros associados ao sistema de detectores.
Notou quais são os principais sítios ósseos utilizados para medir
a densidade mineral óssea dos pacientes.
Compreendeu que a principal técnica utilizada para medir a
DMO é a DXA e que o paciente precisa ser posicionado de
acordo com a parte a ser analisada.
Viu que os métodos de avaliação da DMO são o T-score e o Z-
score, e que o padrão T compara o indivíduo ao padrão de DMO
de um indivíduo comum e que o padrão Z compara o indivíduo
comum da mesma idade e sexo.
Tratamento medicamentoso da OsteoporoseTratamento medicamentoso da Osteoporose
https://www.youtube.com/watch?v=CSa4zGgI8AE
Percebeu a diferença da massa óssea normal para a osteopenia e
osteoporose, como também os tipos de tratamentos que são
realizados para pacientes com osteoporose, seja não
medicamentoso ou medicamentoso.
6. Referências
MAMEDE, H. M. Tecnologia Radiológica. 1. ed. Rio de Janeiro:
Medbook, 2019. p. 255.
BONTRAGER, k. L. LAMPIGNANO, P. J. Tratado de
posicionamento radiográfico e anatomia associada. 8. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2015. p. 2174.
SILVA, X. M. M.; DAMIANI, D.; COMINATO, L. Avaliação da
densidade mineral óssea em adolescentes do sexo feminino com
transtorno alimentar.
ArqBrasEndrocrinolMetabo, 2013. Disponível em:
<https://www.scielo.br/pdf/abem/v57n7/05.pdf>. Acesso em 16
de maio de 2021.
YouTube (2018, março, 20) Denis Antunes Gomes. Produção de
raios X. Disponível em:<https://youtu.be/2yvsr-UO8FA>.
Acesso em 14 de maio de 2021.
Youtube (2019, setembro, 12) Canal da osteoporose Dr. Claudio
Mancini. Disponível em:<https://youtu.be/CSa4zGgI8AE>.
Acesso em 27 de maio de 2021.
WHITE, Stuart C.; PHAROAH, M. J. Radiologia oral: princípios
e interpretação. 7. ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2015, p. 29.
GUNDERMAN, Richard B. Fundamentos de radiologia:
apresentação clínica, fisiopatologia, técnicas de imagens. 2. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 3.
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