Checklist Anamnese Médica

Prévia do material em texto

ANAMNESE 
□ 1 - ACOLHIMENTO: CUMPRIMENTA PACIENTE, SE 
IDENTIFICA E SE APRESENTA COMO MÉDICO(A) DA 
UNIDADE QUE ESTARÁ FAZENDO O ATENDIMENTO. 
□ 2 - IDENTIFICAÇÃO: PERGUNTA O NOME, IDADE, 
PROFISSÃO E ESTADO CIVIL 
□ 3 - MOTIVO DE CONSULTA: “O QUE TE TROUXE AQUI 
HOJE? / EM QUE POSSO TE AJUDAR? / O QUE 
ACONTECEU? – IDEALMENTE USE O NOME DA 
PACIENTE NO FINAL DA FRASE. 
□ 4 - INVESTIGA O MOTIVO DE CONSULTA: DOR 
ABDOMINAL- QUANDO? ONDE? IRRADIA? DÓI 
QUATNTO DE 1 A 10? ATENUATES? JA TEVE ANTES? 
TOMOU ALGO PRA DOR? 
□ 5 - SINTOMAS ASSOCIADOS: FEBRE (QUANTIFICOU? 
INICIOU QUANDO?) NAUSEAS E VOMITOS (QUANTAS 
VEZES? COR? CONTEUDO?) ALTERAÇÃO INTESTINAL? 
(DIARRÉIA? OUTRO?) 
□ 6 - HISTÓRICO PESSOAL/FAMILIAR: TEM CASOS DE 
DIVERTICULITE? HAS? DM? CANCER? JÁ FEZ ALGUMA 
CIRURGIA? 
□ 7 - MEDICAMENTOS: FAZ USO DE MEDICAMENTOS DE 
USO CONTINUO? FEZ TTO RECENTE? TEM ALERGIAS? 
□ 8 - HÁBTOS: ALIMENTAÇÃO? SEDENTARISMO? 
ACOOL? TABAGISMO? DROGAS? 
□ 9 – SE MULHER: INVESTIGAR DUM, ACO, FLUXO, 
ATIVIDADE SEXUAL, SINTOMAS GINECOLOGICOS, 
HISTÓRIA OBSTÉTRICA. 
EXAME FÍSICO 
□ SOLICITAR PERMISSÃO DO PACIENTE. 
□ HIGIENIZAR AS MÃOS ANTES E DEPOIS. 
□ EXAME SEMIOLOGICO GERAL: ECTOSCOPIA, SINAIS 
VITAIS, PESO, ALTURA IMC. 
□ EXAME ABDOMINAL DIRECIONADO: INSPEÇÃO 
(COR,MANCHAS, CIRCULAÇÃO COLATERAL) 
AUSCUTAÇÃO (RHA) PERCUSSÃO, PALPAÇÃO 
(SUPERFICIAL E PROFUNDA), MANOBRAS 
SEMIOLÓGICAS. 
 
CONDUTAS A PARTIR DE CADA HIPÓTESE CLÍNICA: 
 
APENDICÍTE: DIAGNÓSTICO É CLÍNICO 
 
MANOBRAS SEMIOLÓGICAS: 
SINAL DE BUMBLERG – DOR A DESCOMPRESSÃO BRUSCA O 
PONTO DE MCBURNEY. 
SINAL DE DUNPHY: DOR NO PONTO DE MCBURNEY A 
PERCUSSÃO/TOSSE. 
SINAL DE ROVISING: DOR NA FID A PALPAÇÃO DA FIE. 
 
CONDUTA 
□ DIZER QUE SE TRATA DE UM ABDOMEM AGUDO 
INFLAMTÓRIO 
□ DIAGNOSTICAR COM APENDICITE AGUDA 
□ EXPLICAR QUE O TRATAMENTO É CIRURGICO 
(VIDEOLAPAROTOMIA) E QUE SERÁ NECESSARIO 
INTERNAÇÃO. 
□ EXPLICAR A GRAVIDADE SOBRE AS COMPLICAÇÕES 
CASO NÃO REALIZE O PROCEDIMENTO (PERITONITES, 
SEPSE, MORTE) 
□ TRANQUILIZAR O PACIENTE, SER EMPATICO E 
QUESTIONAR SE TEM ACOMPANHANTE. 
□ REALIZAR ACESSO VENOSO + DIETA ZERO 
□ REALIZAR ANALGESIA, ANTIEMÉTICOS, CONTROLE DE 
DIURESE, GLICEMIA – CUIDADOS GERAIS. 
□ SOLICITAR EXAMES LABORATORIAIS – HEMOGRAMA, 
TIPAGEM, PCR. 
□ INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILATICA QUE CUBRA 
GRAM NEGATICO E ANAERÓBIOS. 
□ PERGUNTA SE TEM DUVIDAS 
□ SE DESPEDE ADEQUADAMENTE 
 
SE ESTÁ EM UPA OU UBS – REFERENCIAR PARA O 
HOSPITAL MAIS PROXIMO. (AMBULANCIA USB – SUPORTE 
BASICO PARA PACIENTE ESTAVEIS; USA – SUPORTE 
AVANÇADO PARA INSTÁVEIS). 
SE GESTANTE: ATÉ O 1 E 2 TRIMENTRE 
VIDEOLAPAROTOMIA. 3 TRIMESTRE LAPAROTOMIA + 
CESÁRIA. 
SE DIANTE DE FLEMÃO (MASSA OU >48 HORAS – 
SOLICITAR USG OU TC). 
SE PERITONITES: INICIAR ATB +REANIMAÇÃO VOLEMICA+ 
CIRURGIA DE EMERGENCIA. 
 
DIVERTICULITE: DIAGNÓSTIO DE IMAGEM – TOMOGRAFICA 
ABDOMINAL CONTRASTADA, OU ENEMA CONTRASTADO – DITA 
CONDUTA. 
 
DIVERTICULOSE É QUEM TEM DIVERTICULO. 
DOENÇA DIVERTICULAR É QUEM TEM DIVERTICULO E 
SINTOMAS. 
DIVERTICULITE É INFLAMAÇÃO DE DIVERTICULO. 
 
DOR NA FIE, HOMENS, IDOSOS. DX DIFERENCIAL COM ABDM 
OBSTRUTIVO E APENDICITE. 
 
CONDUTA 
□ DIZER QUE SE TRATA DE ABDOMEM INFLATÓRIO 
AGUDO 
□ SOLICITAR TC ABDOMINAL COM CONTRASTE OU 
ENEMA CONTRASTADO (NUNCA PEDIR 
COLONOSCOPIA NA FASE AGUDA) 
□ SOLICITAR HEMOGRAMA, TIPAGEM SANGUINEA, PCR, 
URINA TIPO I (EAS) 
□ CONDUTAS CONFORME A CLASSIFICAÇÃO DE 
HINCHEY. 
1 – NÃO COMPLICADA – MICROABCESSO PERICOLICO COM 
ESPAÇAMENTO DA PAREDE – TRATAMENTO AMBULATORIAL 
COM ANTIBIOTICOTERAPIA POR 7 A 14 DIAS COM 
CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL. DIETA RESTRITA DE 
RESIDUOS (LIQUIDAS). ANALGESIA. 
*** AVALIAR AS COMORBIDADES/IMUNODEPRIMIDOS – 
PODEM PRECISAR DE INTERNAÇÃO. 
 
2 – COMPLICADAS – MICROABCESSO + COLEÇÃO DE PUS – 
INTERNAR + ATB ENDOVENOSO + DRENAGEM PERCUTANEA 
(POR PUNÇÃO) + ANALGESIA+ DIETA ZERO E NA ALTA ATB VO 
POR 7 A 10 DIAS. 
 
3 E 4 – PERITONITE – LAPAROTOMIA (COLOSTOMIA CIRURGIA 
DE HARTMAN) + INTERNAÇÃO +ANALGESEIA + ATB. 
 
□ ORIENTAR PACIENTE SOBRE POSSIVEIS 
COMPLICAÇÕES COMO ABCESSO, FÍSTULA ( ESPUMA 
NA URINA, FEZES NA URINA, ITU) 
□ ORIENTAR DIETA SEM RESIDUOS E HIDRATAÇÃO PARA 
AMBULATÓRIO 
□ ORIENTAR PROGNOSTICO ( PODE TER RECORRENCIA, 
DESENVOLVER DOENÃ DIVERTICULAR) 
□ DIETA PÓS EPISODIO DEVE SER RICA EM FIBRAS ( 
AJUDA A DIMINUIR O RISCO DE RECORRENCIA E DÇA 
DIVERTICULAR) 
 
CHECK-LIST REVALIDA 2021 
LUANA FERRARA 
DÉBORA DIAS 
 
ABDOMÊM AGUDO INFLAMATÓRIO 
 
□ AGENDAR RETORNO PARA INVESTIGAÇÃO EM 6 
SEMANS APOS A RECUPERAÇÃO PARA COLONOSCOPIA 
+ BIOPSIA SE NECESSÁRIA. 
□ PERGUNTAR SE HÁ DUVIDAS. 
□ DESPEDIR-SE ADEQUADAMENTE. 
SE ESTÁ EM UPA OU UBS, PACIENTE INTAVEL 
HEMDINAMICAMENTE COM VOMITOS, MUITA DOR, FEBRE – 
REALIZAR SUPORTE E REFERENCIAR PARA HOSPITAL MAIS 
PROXIMO.