Revisão P1 Cirurgia

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Revisão P1 Cirurgia
Diagnóstico e Conduta
	Patologia
	Observações
	Diagnóstico
	Conduta
	Hérnia inguinal
	Triângulo de Hesselbach:
· Medial - m. reto abdominal
· Inferior - Lig. inguinal
· Superior lateral: vasos epigástricos inferiores
HÉRNIA DIRETA:
· Geralmente se localiza no triângulo - local de fraqueza da parede muscular
HÉRNIA INDIRETA:
· ⅔ mais comum
· Lateral ao triângulo
· O saco herniário passa pelo canal inguinal
· Persistência do conduto peritônio vaginal
*Hérnias de pantalona - combinadas (direta + indireta)
Classificação de Nyhus
TIPO 1 - Hérnia indireta com anel inguinal interno normal - persistência do conduto peritônio vaginal (HÉRNIA PEDIÁTRICA)
TIPO 2 - Hérnia indireta com anel inguinal interno dilatado mas parede inguinal posterior intacta
TIPO 3 - Defeito na parede posterior
TIPO 4 - Hérnia recidivada
	Clínica:
· Abaulamento
· Dor local (estrangulamento / encarceramento)
· Desconforto na região inguinal
· ⅓ são assintomáticos
· Parestesias em caso de compressão dos nervos inguinais
O diagnóstico se dá pela ANAMNESE + EXAME FÍSICO
Manobra de VALSALVA - aumento da pressão intra abdominal
Manobra de LANDIVAR - palpação do canal inguinal externo:
· Resistência na ponta do dedo: HÉRNIA INDIRETA
· Resistência na lateral do dedo: HÉRNIA DIRETA
Propedêutica armada:
· USG - diferenciar direta/indireta
· Tomografia - menos comum e não serve para diferenciar as hérnias
· Laparoscopia - invasivo e menos utilizado para diagnóstico
	Cirúrgico: Herniorrafia inguinal - aberta ou laparoscópica
Técnica de Lichtenstein - técnica com tela e livre de tensão pois não tem sutura
Técnica de Shouldice - Reparo imbricado multicamada da parede posterior do canal inguinal com sutura contínua
Técnica de Bassini - Sutura o tendão conjunto com o ligamento inguinal e podendo lesionar vasos femorais quando a agulha do ponto afunda muito e causar um sangramento importante 
Técnica de McVay - Sutura do Transverso com o ligamento de Cooper
	Hérnia femoral
	Limites: 
Superior: Trato iliopúbico - é o próprio ligamento inguinal
Inferior: Ligamento de Cooper - é o periósteo do osso
Lateral: Veia femoral 
Medial: Ligamento lacunar - é a Junção do trato iliopúbico com ligamento de Cooper) 
*É uma região com várias estruturas rígidas, então uma herniação nessa região é comum de causar estrangulamento com sofrimento de alça.
	Clínica: Protuberância abaixo do ligamento inguinal
O diagnóstico é o mesmo da hérnia inguinal: Anamnese + Exame físico
	Cirúrgico: Herniorrafia femoral - pré peritoneal ou laparoscópica
Técnica de Mc Vay - Sutura do Transverso com o ligamento de Cooper - O objetivo é o reparo do ligamento de Cooper
As HÉRNIAS FEMORAIS possuem alta incidência de estrangulamento - portanto DEVEM ser reparadas
*Não se usa tela em casos de comprometimento intestinal
	Hérnia umbilical
	Em crianças geralmente se resolve sozinha - são comuns e congênitas
Em adultos em geral são adquiridas por aumento da pressão abdominal (gravidez, obesidade, ascite, distensão abdominal) ou congênitas que nunca foram diagnosticadas.
Mais comum em mulheres 
O estrangulamento é incomum. A ruptura em ascite crônica leva a peritonite e morte.
	A Hérnia Umbilical não dói apesar da dilatação na região umbilical pela distensão e nas crianças é muito raro encarar e complicar.
	Cirúrgico: Herniorrafia umbilical
Técnica de Mayo
- Assintomática e pequena: não precisa de reparo 
Na criança até pode fechar sozinha, mas após isso é difícil, então precisa ser cirurgicamente (ATÉ 4 ANOS)
	Hérnia epigástrica
	Mais comum em homens
Entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical
	Muita dor porque geralmente há encarceramento (encarceramento de gordura pré-peritoneal)
	Cirúrgico: Herniorrafia epigástrica
	Hérnia incisional
	Mais comum em mulheres
Maior dificuldade de tratamento
Por incisão cirúrgica prévia (tensão excessiva, cicatrização inadequada); Associação frequente a infecção do sítio cirúrgico
Aumento do volume com o tempo
Fatores de predisposição:
· Obesidade
· Idade avançada
· Aumento da pressão abdominal (ascite, gravidez, prostatismo)
· DPOC
· Cicatrização deficiente (desnutrição, DM, uso de corticoides, agentes quimioterápicos, infecção do sítio cirúrgico)
	Clínica:
- Abaulamento 
- Dor 
- Obstrução intestinal 
- Encarceramento 
- Estrangulamento
	Uso de tela (diminui pela metade a chance de recidiva) → Fechamento do defeito 
Colocação da tela de polipropileno - em caso de inflamação não se recomenda a colocação da tela
Em hérnias volumosas pode haver perda do domínio abdominal gerando SÍNDROME COMPARTIMENTAL
	Hérnia de Richter
(hérnia incomum importante)
	Aprisionamento da porção anti-mesentérica do intestino → obstrução leva necrose da parte estrangulada com sofrimento da parede evoluindo para necrose e perfuração
	Pode não haver obstrução intestinal - Difícil diagnóstico
	Cirúrgico: Herniorrafia
	Hemorragia digestiva alta
	Superior ou proximal ao ângulo de Treitz
Acomete esôfago, estômago e/ou duodeno
80% dos casos - mais frequente
Causas: 
· Úlceras pépticas
· Varizes esofágicas (hipertensão portal)
	Anamnese + Exame físico
	Dependente das condições circulatórias
Acesso venoso periférico bilateral - sonda nasogástrica, sondagem vesical, avaliação laboratorial
Localização do sangramento por endoscopia e possível tratamento endoscópico (injeção de epinefrina no leito sangrante, aplicação de clipe, eletrocoagulação, coagulação com plasma argônio)
Transfusão sanguínea 
	Hemorragia digestiva baixa
	Abaixo do Ângulo de Treitz
Causas:
· Moléstia diverticular do cólon
· Protusões saculares da mucosa colônica através da camada muscular do órgão
· Doença hemorroidária
Em crianças:
· Divertículo de Meckel
	Anamnese + Exame físico
Pode se manifestar com enterorragia (sangue com coágulos), hematoquezia (fezes sanguinolentas), ou melena .
Colonoscopia - se o sangramento não for maciço (ineficaz em casos de divertículo de Meckel - necessário exame cintilográfico com tecnécio radioativo / toque retal)
	Dependente das condições circulatórias
A princípio controle da hemorragia - se vultosa enterectomia ou colectomia.
	Abdome agudo inflamatório
	Dor de início agudo, de média intensidade, insidiosa, que se acentua progressivamente
Principais causas: 
· Apendicite aguda
· Colecistite aguda
· Pancreatite aguda
· Diverticulite do sigmóide
· Doença inflamatória pélvica
	Febre e hemograma infeccioso
Sinais de infecção ou sepse
Quadro abdominal de peritonite evidente
Rx com opacidade, velamento, líquido na cavidade, íleo adinâmico
Presença de contratura por irritação peritoneal no exame físico
Laboratorial e imagem:
· Hemograma
· Urina 1
· TGO, TGP
· Amilasemia
· Radiografia simples de abdome
· Ultrassom - indispensável na pancreatite aguda - importante na diverticulite aguda e pode ajudar no diagnóstico de apendicite
· Tomografia (adultos)
Apendicite:
· Sinal de Blumberg
Colecistite aguda:
· Sinal de Murphy
· USG
Pancreatite aguda:
· Dor epigástrica irradiando em faixa
· Febre e icterícia
· Nauseas e vomitos
· Hipotensão e taquipneia
· Laboratoriais: Amilase, lipase, glicose, cálcio, leucograma e gasometria
· Imagem: Rx abdome e tórax, TC e USG
Diverticulite:
· Dor em FIE
· Massa abdominal
· Febre, náuseas, vômito
· Dor à descompressão brusca em FIE
· Leucocitose
	Apendicite: Cirurgia - Apendicectomia por via aberta ou laparoscópica - após antibioticoterapia e hidratação adequada
Colecistite: Cirúrgico ao diagnostico por via laparoscópica
	Abdome agudo obstrutivo
	Causas:
· Obstrução intestinal por bridas ou aderências pós operatórias
· Hérnias inguinais encarceradas / estranguladas
· Invaginação intestinal
· Raras: Hérnias internas, congênitas ou adquiridas / sec. a neoplasias de colo e volvo de intestino sigmóide
	Vômitos / Dor de caráter progressivo - aumenta-se a frequência e a intensidade de forma CRESCENTE
	
	Abdome agudo hemorrágico
	Mais frequente após 50 anos
Homens 2:1
Dor de início súbito com difusão precoce para o abdome. Sinais de irritação peritoneal nem sempre presentes
Equimoses de Flanco(Sinal de Grey-Turner) e Periumbilical (Sinal de Cullen)
Hematócrito e Hemoglobina baixos
Principais causas:
· Gravidez ectópica rota
· Ruptura espontânea de fígado/baço
· Aneurisma roto de aorta
	A história e o exame físico são variáveis de acordo com a causa da hemorragia.
Prenhez tubária rota:
· Sangramento vaginal
· Atraso menstrual
· Sinal de Lafond
· Sinal de Proust
· Paciente estável: FAST
· Paciente estável: TC ou Videolaparoscopia
Ruptura espontânea do baço:
· Sinais de choque
· Dor QSE ou ombro esquerdo (Sinal de Kehr)
· Sinal de irritação peritoneal
· Esplenomegalia
Aneurisma roto da aorta:
· Massa pulsátil
· Assimetria ou ausência de pulsos distais
· ANGIOTOMOGRAFIA
Aneurisma de Aorta abdominal:
· Homens
· >65 anos
· Hipertenso e Tabagista
	
	Abdome agudo perfurativo
	Muito comum no homem
Dor de início súbito, de intensidade muito forte
	Dor comparada a uma sensação de facada no epigástrio
Possível consequência: pneumoperitônio
Abdome em tábua
	
	Abdome agudo vascular
	Dor súbita, difusa, de forte intensidade
Principal causa: Obstrução de artéria mesentérica superior
Outras causas:
Isquemia não oclusiva - CLAUDICAÇÃO ABDOMINAL
Trombose de artéria (ATEROMATOSE) e veia (DISCRASIAS SANGUÍNEAS) mesentérica superior
	Em pacientes idosos ou com fibrilação atrial
Mal estar geral - Taquicardia, hipotensão, sudorese e taquipneia
Distensão abdominal
	Procedimento endovascular ( embolectomia) 
	Choque hipovolêmico
	É uma perda sanguínea, ou de volumes de maneira geral, importante que vai fazer com que haja uma falência circulatória.
Ocorre uma resposta de atividade simpática reflexa - contração arteriolar ( aumento da resistência vascular periférica) com objetivo de aumentar a pressão arterial.
 ↓ Volemia → ↓ Pré carga → ↓ Débito cardíaco → ↓ Perfusão tecidual → Falência circulatória aguda → Ativação do SN simpático → ↑ RVP, FC, contratilidade
	Palidez cutânea ( vasoconstrição)
Sudorese
Alcalose respiratória por taquipneia (ventila muito). O metabolismo tenta compensar com acidose metabólica (aumenta lactato) que pode se agravar por horas. Se não tiver ringer pode dar soro fisiológico.
Taquicardia e queda da pressão arterial
Tempo de enchimento capilar aumentado
Classificação do choque:
· Classe I: Hipovolemia;
· Classe II: Choque Hipovolêmico sem hipotensão;
· Classe III: Choque Hipovolêmico com hipotensão e repercussões no nível de consciência;
· Classe IV: Choque Hipovolêmico com hipotensão e repercussões no nível de consciência e rena
TRÍADE LETAL: acidose, hipotermia e coagulopatia;
	Abordagem inicial do trauma (XABCDE)
Dois acessos venosos PERIFÉRICOS calibrosos, preferencialmente em membros superiores, Hb, Ht e Tipagem sanguínea 
Transfusão indicada nas grandes perdas sanguíneas 
Uso de ácido tranexâmico - 1g
Fast na sala de emergência
Reposição com cristalóides ( SF 0.9%/ ringer lactato) 10 - 20 ml/kg.
	Aneurisma de Aorta
	Afecção em que há uma dilatação de um ou mais segmentos da aorta envolvendo todas as suas camadas
Quando diametro está 1,5 vezes maior que o normal
59-69 anos
Predominio sexo masculino
Localização:
· 60% aorta torácica ascendente
· 30% aorta torácica descendente
· 10% arco aórtico
Fatores de risco:
· Aterosclerose
· Dislipidemia
· HAS
· Tabagismo
· Idade avançada
· Aneurismas em outras partes do corpo
· Histórico familiar (20% dos casos - Síndrome de Marfan / Síndrome de Ehlers-Danlos)
· Trauma torácico
	Geralmente assintomático até aparecerem as complicações
· Tromboembolia (AVC, IAM, isquemia mesentérica ou de membros inferiores)
· Rotura
· Insuficiência aórtica
· Dissecção
· Dor nas costas (compressão das vértebras)
· Tosse e sibilos (compressão da traqueia)
· Disfagia (compressão esofágica)
· Rouquidão (compressão n. laríngeo recorrente ou vago esq.)
· Angina (compressão coronária)
· Sind. veia cava superior
· Sind. de Horner (compressão do gânglio simpático)
Imagem: - Angiotomografia - padrão ouro
Ecocardiograma transesofágico - o problema é que ele não mostra toda a aorta torácica
	Pode ser clínico ou cirúrgico.
Clínico:
· Medicamentoso
· Controle de comorbidades
Cirúrgico:
· Endovascular
· Cirurgia convencional
Aneurismas de Aorta ascendente e Arco são reparados em sua grande maioria por meio de cirurgia aberta (convencional)
Os Aneurismas de Aorta Torácica Descendente Podem Ser Reparados
· Cirurgia Convencional
· Procedimento Endovascular
· Uma Combinação Destes Métodos (Reparo Híbrido)
A cirurgia endovascular possui menor mortalidade intra-hospitalar e menor tempo de internação
	Dissecção aguda de Aorta
	Pode ser definida como a delaminação de sua camada média ocasionada pelo influxo de sangue através de um orifício de entrada na camada íntima criando uma falsa luz de extensão variável ao longo do vaso.
Mais comum em homens com idade média de 63 anos
Aorta ascendente - 65%
Aorta descendente - 25%
Arco aórtico - 10%
Fatores de risco:
· HAS
· Idade > 60 anos
· Doenças do tecido conectivo (sind. de marfan e Ehlers-Danlos)
· Aneurisma pré existente
· Coarctação de Aorta
· Valva aórtica bicúspide
· Cirurgia cardíaca prévia
· Drogadição
Classificação
· Stanford (A e B)
· DeBakey (I, II, III A e III B)
	· Quadro clínico: 
Dor torácica intensa de início súbito, migratória com irradiação para dorso, região cervical e abdômen
· Alterações semiológicas
Insuficiencia aórtica, IC aguda
· Propedêutica armada:
Radiografia de tórax, ecocardiograma transtorácico / esofágico (escolha para hemodinamicamente instáveis), angiotomografia ou angioressonancia (escolha para hemodinamicamente estáveis)
	· Clínico - Diminuir a pressão arterial e analgesia com opióides 
· Hemodinamicamente: Endovascular
· Cirúrgico: Reconhecer e eliminar o orifício de entrada e assim redirecionar o fluxo sanguíneo para luz verdadeira.
	Úlcera penetrante de Aorta
	É uma variante da dissecção clássica
Mais comum em idosos
	Pode ser assintomática
	Cirúrgico
	Hematoma intramural
	É caracterizada pela ocorrência de hemorragia a nível da camada média da parede da Aorta
Mais comum em idosos
	
	Cirúrgico
	Trauma torácico
	São lesões traumáticas devido a lesões contusas, perfurantes (FAF, FAB)
Tipos:
· Pneumotórax hipertensivo
· Hemotórax
· Ferimento de tórax aberto
· Tórax instável
· Fratura de costelas
· Ruptura traumática de diafragma
· Tamponamento cardíaco
· Contusão pulmonar
· Ruptura traumática de aorta / ruptura traqueoesofágica
	Pneumotórax hipertensivo:
· MV abolido. hipertimpanismo, taquipneia, taquicardia, enfisema de subcutâneo
Hemotórax:
· Maciço à percussão. Mais de 1500 ml na cavidade pleural ou 200 ml por hora (hemotórax maciço)
Fratura de costelas:
· Crepitação
· Enfisema de subcutâneo
· Tórax instável
Ruptura traumática de diafragma:
· RHA ao invés de MV
· Se estável: TC de tórax e abdome
Tamponamento cardíaco:
· Pulso paradoxal
· Tríade de beck (abafamento das bulhas, hipotensão e turgência de jugular)
· Sinal de Kussmaul
	Punção de alívio em pneumotórax hipertensivo com posterior drenagem de tórax
Drenagem de tórax em hemotórax pois punção vai encharcar o jelco. Toracotomia de emergência se hemotórax maciço
Pneumotórax aberto - curativo de 3 pontas
Intervenção cirúrgica (toracotomia) - na sala de emergência é indicada no trauma penetrante da ÁREA DE ZIEDLER com paciente em AESP
	IVC - Insuficiência vascular crônica
	Causas de hipertensão venosa:
> INCOMPETÊNCIA VALVULAR
· PRIMÁRIA:
· Aplasia ou incompetência valvular congênita
· Varizes hereditárias
· SECUNDÁRIA:
· Incompetência venosa superficial (varizes axiais)
· Veias perfurantes incompetentes (varizes + HVC)
· Incompetência venosa profunda (HVC)
> OBSTRUÇÃO VENOSA
· Obstrução crônica da veia ilíaca esquerda (Sind. Cokett/May Thurner)
· Oclusão venosa fêmoro-poplítea
· Oclusão venosa multisegmentar
> OUTROS
· Malformações venosas
· Fístulas arteriovenosas
Fatores de risco - veias varicosas:
· Idade avançada
· Sexo feminino
· Multiparidade
· Hereditariedade
· Obesidade
	Clínica:
· Edema crônico do MI - amarronzado (dermatite ocre) - deposição de hemossiderina
· Área de espessamento da pele· Dermatite na face medial da perna associado a hiperpigmentação e inflamação
Evolução: Estado de celulite, fibrose do subcutâneo, da derme e ulceração
Imagem:
US Doppler colorido do sistema venoso superficial e profundo
· Pletismografia
· Flebografia
	Primeiras medidas:
· Compressão externa com meias elásticas
· Elevação do membro inferior
· Atividade que ative a bomba músculo venosa da panturrilha - deambulação frequente e exercício
Para edema e sensação de peso → Diosmina: venotônico e agente vasculoprotetor - induz vasoconstrição, aumenta a resistência vascular e reduz a permeabilidade vascular
Para dermatite agudizada → Betametasona
Infecções → Cefalexina/Cafadroxila
Bota de Unna - curativo para ulceração
Cirúrgico: Safenectomia - Cirurgia para incompetência venosa axial
Termoablação endovenosa - ablação venosa percutânea das veias superficiais axiais:
· Por radiofrequência
· Laser
· Escleroterapia guiada por ultrassom
Valvuloplastia de Masuda e Kistner - direcionamento do fluxo venoso incompetente com a transferência de um segmento venoso.
	TVP - Trombose venosa profunda
	Trombose é a formação de um coágulo de sangue, conhecido como trombo, dentro de um vaso sanguíneo - impede o fluxo normal do sangue
Tríade de Virchow
> Hipercoagulabilidade
Trombofilia
Hiperviscosidade sanguínea
ACO
> Estase venosa
Imobilização (gesso)
Pacientes acamados
Obesidade
Gestação
> Lesão endotelial
HAS
Hiperhomocisteinemia
Hipercolesterolemia
Tabagismo
Idade avançada
DM
TVP MMSS
Causas primárias:
· Sínd. Paget-Schroetter - compressão da veia subclávia
· TVP idiopática de membro superior - malignidade oculta
Causas secundárias:
· Cateter venoso central
· Marca passo
· Trombofilia
· Malignidade - trombose em locais incomuns
	Clínica:
· Edema
· Empastamento da panturrilha - sinal de Homans
· Dor
· Phlegmasia alba dolens (edema com cacifo, dor, palidez)
· Phlegmasia cerulea dolens (comprometendo o fluxo sanguíneo pelo grande edema a perda fica azulada pela hipóxia e muito dolorida)
Imagem e laboratorial:
· US Doppler (Ouro)
· Fibrina e dosagem de fibrinogênio
· D-dímero
	O tratamento visa evitar a embolia pulmonar através da ANTICOAGULAÇÃO
· Heparina - inibe indiretamente a trombina
· Dicumarínico - antagonista da vit. K
· Anticoagulantes (rivaroxabana - inibidor direto do fator Xa)
Filtro de veia cava - na impossibilidade de anticoagulantes (AVC hemorrágico, úlcera hemorrágica, pós operatório, embolia recorrente)
Fibrinólise e Stent - trombose de veia ilíaca esquerda
	Tromboflebite superficial
	Causas:
· Varizes
· Acessos venosos
	Clínica:
· Dor
· Eritema em projeção de segmento venoso superficial
	AINH / Calor local
	TEP - Tromboembolismo pulmonar
	Obstrução de uma artéria pulmonar por material que se deslocou de uma parte do corpo até os pulmões
Trombos de veias profundas das pernas ou braços são o tipo mais comum de material que emboliza nos pulmões - tromboembolismo venoso (TEV)
	O impacto clínico da EP depende da extensão da redução no fluxo
sanguíneo pulmonar
Oclusão aguda de mais de 50% → aumento da pós carga do VD, dilatação e falência cardíaca direita (débito cardíaco reduzido e hipotensão) - turgência jugular
Se for rápido primeira manifestação pode ser síncope ou morte súbita
Clínica:
Dispneia, dor torácica pleurítica, tosse, hemoptise, dor na perna ou edema e dor à palpação, taquipneia e taquicardia associadas à hipoxemia, palpitação, ansiedade e tontura
Hipotensão, hipoxemia e carga do trabalho cardíaco elevada pode desencadear angina ou infarto de miocárdio evidente
Diagnóstico:
· D-Dímero
· Angiotomografia pulmonar por TC
· Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão
· RM
· ECG (sobrecarga ventricular direita)
	Comprometimento hemodinâmico grave - reperfusão ou trombectomia cirúrgica para restabelecer o fluxo sanguíneo rapidamente nas artérias pulmonares e reduzir a pressão da artéria pulmonar.
Pacientes com EP aguda de baixo risco o tratamento ambulatorial é tão seguro quanto o tratamento hospitalar
Pacientes com EP de risco intermediário pode ser considerado o tratamento ambulatorial, mas a internação hospitalar de curta duração pode ser uma abordagem mais segura
FIBRINÓLISE - Estreptoquinase, Alteplase
Embolectomia
	Queimados
	Queimaduras são lesões traumáticas resultantes da exposição de tecidos a agentes físicos, químicos ou biológicos com danos tissulares ou intensidade e gravidade variável. São lesões COAGULATIVAS - o aumento da temperatura desnatura e coagula as proteínas, sangue. Desencadeadas por vários agentes e podem atingir diversas camadas.
São classificadas de acordo com a sua etiologia e profundidade
Etiologia:
Agentes físicos:
· Térmicos: líquidos aquecidos, chamas, vapor, frio
· Elétricos: corrente elétrica, raio
· Radiação: sol, aparelhos raio x, gama, ultravioleta, nuclear
Agentes químicos:
· Ácidos
· Bases
· Fenóis
Agentes biológicos:
· Lagarta de fogo
· Água viva/medusa
· Urtiga
· Seiva de algumas plantas
	Profundidade:
→ Primeiro grau
· Restrita à epiderme
· Predomina eritema
· NÃO há formação de flictenas (bolhas)
· Edema discreto
· Dor local
· Sem repercussão sistêmica
· Resolução completa 3-5 dias
· Não deixa cicatriz
→ Segundo grau
· Superficial
· Derme papilar
· Base rósea
· Formação de flictenas (bolhas)
· Preservação de folículos pilosos e glândulas
· Exposição de terminações nervosas
· Dor intensa
· Resolução completa 7-10 dias
· Possibilidade de cicatriz sequelar
· Profunda
· Derme reticular
· Base rósea, áreas esbranquiçadas
· Superfície seca
· SEM FLICTENAS (bolhas)
· Destruição de folículos pilosos e glândulas
· Sensibilidade variável (menos dolorosa)
· Resolução mais 3 semanas
· Risco de cicatriz deformante
→ Terceiro grau
· Subcutâneo - hipoderme
· Esbranquiçada até enegrecida
· Superfície ressecada, enrijecida
· Compromete elasticidade da pele
· Ausência de dor (zona de coagulação)
· Não cicatriza - necessidade de reparação com enxertos e retalhos
→ Quarto grau
· Tecidos profundos (músculo, ossos)
· Comprometimento sistêmico
· Altamente deformante
· Grave comprometimento da funcionalidade
	Quanto maior a extensão, pior o prognóstico (maior mortalidade)
Regra dos nove (método wallace)
Cabeça - 9
Tronco - 18 frente / 18 atrás
Membros superiores - 9
Membros inferiores - 18 frente / 18 atrás
Genitália - 1%
Regra da palma da mão → 1 palmo = 1% da área corporal
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
A → Vias Aéreas - Face e VAS (edema)
B → Boa ventilação - lesão insp. (pulmão)
C → Circulação - perda hídrica (choque hipovolêmico) → entrar com volume
D → Déficit Neurológico → trauma associado ou hipóxia → entrar com O2
E → Exposição → Retirar adornos, roupas e evitar hipotermia
Tratamento - 3 fases
1- Inicial: Estabilização
· Reposição volêmica: Em adultos deve ser 2ml/kg/SCQ
Exemplo: Em um paciente com 100 kg com 40% de SCQ
2 ml x 100 kg x 40 % = 8000 ml
½ nas 1ª 8hs da lesão hs e nas 16hs
ou seja:
4 L nas primeiras 8 horas (500 ml/hora) e o resto em 16 horas (250ml/hs)
· Antibiótico
· Morfina para dor
2- Tratamento: Curativos e Enxertia 
3- Reabilitação: Cirurgias Corretivas
· Liberação de bridas
· Zetaplastia
· Cosmiatria
· Tratamento de ferida patológica
	Síndrome compartimental abdominal
	É o aumento da pressão no compartimento intra-abdominal levando à compressão das vísceras ocas e redução de sua perfusão, elevação das cúpulas diafragmáticas com a consequente insuficiência respiratória e hipóxia, compressão da veia cava inferior com diminuição do débito cardíaco e das veias renais piorando a perfusão renal.
Principais condições:
• Paciente submetido a múltiplas reoperações abdominais.
• Paciente em controle de danos ( "Damage Control” compressas tamponantes intra abdominais), pacientes submetidos a extensas cirurgias no retroperitônio.
• Grandes queimados
• Ressuscitação volêmica,
• Pancreatite Aguda necro-hemorrágica
• Sepse
• Aneurisma de aorta abdominal
• Hipotermia
• Acidose
• Coagulopatia
• PEEP ( pressão expiratória final) maior que 4 mm de Hg
	A elevação da PIA torna o fluxo sanguíneo dos órgãos abdominais diminuídos,ocasionando isquemia. PIA acima de 12 mmHg (10 mmHg em crianças) persistente caracteriza a síndrome compartimental abdominal. 
· A medida da PIA é feita através de sonda vesical ou sonda gástrica acoplada a uma coluna líquida.
Quanto à etiologia:
Pode ser primária (condições próprias abdominais ou pélvicas), secundária (condições extrínsecas a região abdominal ou pélvica) ou terciária (persistência ou recorrência a despeito de tratamento clínico ou cirúrgico
Clínica:
· Pressões ventilatórias e venosa central elevadas
· Débitos cardíaco e urinário diminuído
· Mal estar
· Dor abdominal
· Dispneia
· Náuseas e vômito
Exame físico:
· Abdome tenso e distendido
· Pode haver estase jugular, edema periférico e sinais de edema agudo de pulmão
	• Evacuação dos conteúdos intraluminais, com SNG, agentes pró-cinéticos correção dos distúrbios eletrolíticos
• Aumento da complacência abdominal, através da sedação até a curarização.
• Diminuição do volume de lesões abdominais, com descompressão transcutânea
• Otimização da administração de fluidos, minimizando a administração de cristalóides,
manter balanço hídrico negativo, com preferência para os colóides e soluções hipertônicas.
• Otimização da perfusão tecidual sistêmica e periférica: pela adequada administração de
fluidos e substâncias vasoativas.
• Laparotomia descompressiva (bolsa de Bogotá) e colocação de uma tela : PIA acima de 20 mmHg é indicativa.
	Avaliação inicial do trauma
	Atendimento pré-hospitalar - PHTLS
· Segurança da cena
· Mecanismos de trauma
· Avaliação da cena
· Múltiplas vítimas
· Centro regulador direcionar para o hospital nível trauma 1 - terciário adequado
*Golden Hour
	XABCDE - Conduta inicial 
X - Controle de sangramento visível ativo de partes moles
A - Airway - Vias aéreas, verificar se existe alguma obstrução, corpo estranho
B - Breathing - Controle da respiração, MV bilateralmente?
C - Circulation - Inspeção de mucosas, palpação dos pulsos centrais e periféricos, tempo de enchimento capilar
D - Disability - Avaliação neurológica - Escala de coma de Glasgow
E - Exposure - Exposição de partes moles e controle de hipotermia
	Escala de Coma de Glasgow
	
	
	Tríade de Beck (abafamento de bulhas, distensão das veias jugulares e queda da pressão arterial) - quadro clássico de tamponamento cardíaco
	Pericardiocentese
	
	
	Pneumotórax hipertensivo - Hipertensão, enfisema de subcutâneo, hipertimpanismo à percussão, redução do MV ipsilateral
	Punção de alívio do 5° espaço intercostal entre a linha anterior e linha média axilar - Toracocentese
	Cicatrização
	O processo de cicatrização é didaticamente dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação, embora essas três fases se sobreponham e se complementem.
3 tipos de cicatrização:
· 1a intenção: quando há uma intervenção médica ajudando a fechar
· 2a intenção: reparo espontâneo
· 3a intenção: Feridas sujas - necessário debridamento, tratar ela para depois fechar
	A CICATRIZAÇÃO possui 3 FASES:
· “hemostasia” 
· INFLAMATÓRIA
· PROLIFERATIVA
· REMODELAÇÃO
Hemostasia → Vasoconstrição, ativação plaquetária com liberação de fatores de crescimento
Inflamatória → Agregação e degranulação de plaquetas. Vasodilatação e quimiotaxia. Os neutrófilos são os primeiros a surgirem porém o macrófago é o mais importante, ele irá “orquestrar” toda a cicatrização
Mácrofagos:
· Produzem citocinas e fatores de crescimento que estimulam a angiogênese, a reepitelização, a migração e multiplicação de fibroblastos e a produção de colágeno.
Proliferativa → Restauração da cobertura epidérmica. Produção da MEC. Contração da ferida e angiogênese.
Remodelação → Remodelação da MEC (alinhar o colágeno as linhas de força e aumentar o n° de ligações cruzadas) - equilíbrio entre síntese, deposição e degradação da MEC. Fibroblasto é o principal agente da remodelação, que além de seu papel como produtor de colágeno, glicosaminoglicanos e proteoglicanos também é o responsável pela degradação mediante a produção de METALOPROTEINASES (enzimas que degradam o colágeno) 
	Profundidade:
· Superficial → Epiderme - processo de reepitelização
· Intermediária → Epiderme + Derme superficial - ainda possui anexos - menos de 2 semanas para cicatrizar
· Profunda → Acomete toda a derme - mais de 2 semanas para cicatrizar - processo de cicatrização e deposição de matriz
	Cicatrização patológica
	· Distúrbios fibro proliferativos (cicatrizes hipertróficas / quelóides)
CICATRIZ HIPERTRÓFICA - Mantém-se nos limites da lesão inicial
QUELOIDE - Crescem além das bordas da ferida inicial
· Distúrbios de contração cicatricial (contraturas)
É natural, porém em áreas de flexão como dedos e pescoço irá limitar os movimentos - tratamento com ZETAPLASTIA
· Distúrbios de pigmentação (hipercromias / hipocromias)
· Distúrbios de resistência (deiscências / alargamentos)
· Distúrbios da cicatrização em áreas irradiadas
· Tabagismo e cicatrização
· Cicatrização no diabetes
· Corticoterapia sistêmica
· Malignização da cicatrizes - Cicatrizes que demoram muito tempo para cicatrizar - muito tempo de proliferação epitelial - podem evoluir para um processo neoplásico - células espinocelulares podem levar a um câncer espinocelular
Feridas crônicas: São aquelas que não cicatrizam em até 4 semanas - demora para fechar pois falta substrato ou alguma outra coisa. 
Etiopatogenia: Tabagismo, obesidade, infecções, desnutrição, úlceras venosas, quimioterápicos, radiação, corticoide.
TRATAMENTO:
· Curativo a vácuo
· PRP - plasma rico em plaquetas (Feridas agudas, úlceras de pressão, curativo biológico)
	O tratamento do queloide é difícil, pois possui uma recidiva muito alta, pois se você tira ele, você lesiona e gera um novo processo de cicatrização. Excisão e sutura resultam em recorrência.
Tratamento:
· Fita silicone (1ª indicação cicatriz hipertrófica)
> temperatura cicatriz → > ação colagenase < perda água → hiperidratação local → < citocinas
· Corticoide intralesional (1ª indicação queloide) 
Aplicação intralesional cada 3-4 sem 
Ação síntese colágeno, reduz inibidores colagenase 
Amolece cicatriz, < prurido 
· Malha compressão
Comprime → hipóxia (oclusão vascular), < síntese colágeno e nº mastócitos
Pressão efetiva > 15mmHg
	Colecistite aguda
	É a principal condição aguda da vesícula biliar
90-95% obstrução do colo vesicular ou no ducto cístico por cálculo
Fatores de risco:
· Sexo feminino
· Idade > 40 anos
· Multiparidade
· Obesidade
	Clínica: dor em cólica no HD ou epigástrio (andar superior do abdome), febre, náuseas, vômitos 
Sinal de Murphy positivo: recuo da inspiração profunda à palpação firme do HD contra o rebordo costal 
Achados laboratoriais negativos ou inespecíficos: Leucocitose (às vezes com desvio à E), fosfatase alcalina, transaminases hepáticas, Bilirrubinas.
Imagem: US (padrão-ouro)
Achados:
· Presença de colelitíase
· VB distendida
· Espessamento da parede da vesícula
· Aspecto lamelar da parede
· Perda de definição da parede
	Pólipos da vesícula biliar: sempre devem ser retirados pois são considerados uma lesão pré-neoplásica
	Colangite Aguda
	Inflamação aguda de toda a via biliar, acontece em quem tem cálculos biliares.
	Tríade de Charcot = febre, icterícia e dor no quadrante superior direito
Tríade de Charcot + alteração no estado mental e hipotensão = pêntade de Reynolds.
Com a obstrução aguda de uma estrutura visceral tubular, a dor pode ser intensa, mas geralmente não está associada à sensibilidade abdominal
	Tratamento de urgência → antibioticoterapia maciça + descompressão, retirada do cálculo por PCRE (Colangiografia retrógrada endoscópica).
Se não for possível a retirada por OCRE deverá ser feita a retirada cirúrgica por coledocotomia e a coledocostomia com colocação de um tubo em T.
	 Carcinoma da vesícula biliar
	Muito mais frequente em mulheres, acima dos 70 anos. Muito grave pois raramente se faz o diagnóstico precoce
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• Fatores de risco aceitos: cálculos principalmente cálculos maiores, pólipo da vesícula biliar e vesícula calcificada em porcelana.
• São adenocarcinomas e precocementeinvadem o leito vesicular no fígado
	Diagnóstico confirmado por TC 
	• Tratamento: A única possibilidade de cura é a ressecção completa sem doença disseminada.
	 Colangiocarcinoma
	• Fator de risco direto é a presença de cisto de colédoco, não ressecado.
	Extremamente grave, dor no HD e icterícia são os principais sintomas. Fosfatase alcalina muito elevada e hiperbilirrubinemia direta .
• Diagnóstico por TC
	• Menos da metade com possibilidade de ressecção. Quimioterapia têm mostrado aumento da sobrevida
	Síndromes colestáticas do Lactente
“hepatite neonatal”
	A principal etiologia é a atresia de vias biliares. 
Trata-se de uma doença que se origina no período pós-natal e que evolui como processo inflamatório esclerosante das vias biliares, levando a obstrução completa que progride da via extra-hepática para a intra-hepática.
	Biópsia hepática percutânea
Quadro clínico de um lactente saudável, sem nenhuma comorbidade, desenvolvendo-se normalmente e que passa a apresentar icterícia cutâneo-mucosa e fezes acólicas.
Síndrome de Alagille - Hipoplasia de vias biliares
Fácies sindrómicas
Hipercolesterolemia
Estenose de artéria pulmonar
Vértebras em asa de borboleta
	Tratamento cirúrgico: Portoenterostomia a Kasai, devendo ser feita até a 10ª semana de vida
	Cisto de colédoco
	Alta prevalência em meninas e orientais
Etiologia: Ducto comum longo
	Tumor palpável no HD, vômitos e icterícia com resolução espontânea e recidiva após dias ou semanas
	Portoenterostomia a Kasai