Questionário de Saúde e Nutrição

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ANAMNESE NUTRICIONAL
Data da consulta:
DADOS PESSOAIS
Nome: __________________________________________________________________________
Idade: _______________________ Data de nascimento: ____________________________
Profissão: ____________________ Composição familiar: _______________________________
Email: _______________________________ Telefone: _________________________________
OBJETIVOS
Motivo da consulta: _______________________________________________________________
Já fez alguma dieta antes? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ____________________________________________________________________
Quais a suas maiores dificuldades? (referentes à sua alimentação): __________________________
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DADOS CLÍNICOS E PATOLOGIAS
Já teve ou tem alguma doença diagnosticada?
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Gastrite ( ) Depressão ( ) Enxaqueca 
( ) Hiper/ Hipotireoidismo ( ) Rinite/ Sinusite ( ) Dislipidemia ( ) Osteoporose
( ) Renal ( ) Hepatite ( ) Cardíaco ( ) Ansiedade ( ) Refluxo ( ) Hipoglicemia
Outro: __________________________________________________________________________
Doenças familiares: _______________________________________________________________
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Sente algum desses sintomas? ( ) Azia ( ) Distensão abdominal ( ) Flatulência ( ) Refluxo
( ) Vômito ( ) Tontura ( ) Dor de cabeça
Valor médio da pressão arterial? ___________________________________
Valor médio da glicemia? ________________________________________
Como anda seu colesterol? _______________________________________
Já fez alguma cirurgia? Se sim, qual? __________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? _____________________________________________________________________
Sono
Como é o seu sono? _______________________________________________
Dorme quantas horas por dia? ________________________________________
Ingestão de água
Como é a sua ingestão de água? Quanto? ______________________________________________
Cor da urina? ______________________________________________________
Funcionamento intestinal
Como funciona o seu intestino? (normal, constipado, diarreico ou variado) ____________________
Qual a frequência de evacuações? (por dia ou semana): ___________________________________
HÁBITOS
Pratica atividade física? (frequência e duração) __________________________________________
Você fuma? ( ) Sim ( ) Não 
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Raramente
Possui alguma alergia ou intolerância? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________
Qual o principal local das suas refeições? ______________________________________________
Quantas refeições faz por dia? _________________________________________
Como é o seu apetite? (normal, diminuído ou aumentado) _________________________________
Como é sua mastigação? (normal, lenta ou rápida) _______________________________________
Quem prepara suas refeições? _______________________________________________________
Você é vegetariano ou vegano? ____________________________________________
Usa ou já usou algum suplemento? ___________________________________________________
Ingere líquido durante as refeições? ( ) Sim ( ) Não
Se alimenta em frente à tv ou celular? ( ) Sim ( ) Não
Tem algum horário em que sente mais fome? ___________________________________________
Tem algum ponto fraco? ___________________________________________________________
DADOS ANTROPOMETRICOS
Peso: Altura: IMC:
% Gordura: % Músculo: TMB:
Idade metabólica: Gordura visceral:
QUESTIONÁRIO ALIMENTAR
(horário das refeições, acorda, dorme, trabalha e treina, quantidades)
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Aversões alimentares
Lista de alimentos que você não gosta? ________________________________________________
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Final de semana
Como costuma ser sua alimentação no final de semana? ___________________________________
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