Tese Alexandre Peixoto-2

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16
Alexandre Peixoto de Mello
	
	Universidade Federal do Rio de Janeiro
	Centro de Ciências da Saúde
	Faculdade de Medicina
	Departamento de Radiologia
2
	
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Departamento de Radiologia
Dor e alinhamento sagital da coluna vertebral em pacientes obesos elegíveis para cirurgia bariátrica
	UFRJ
	2021
UFRJ
2020
UFRJ
2020
Dor e alinhamento sagital da coluna vertebral em pacientes obesos elegíveis para cirurgia bariátrica
 
Alexandre Peixoto de Mello
Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Doutor em Medicina (Radiologia). Área de Concentração: Radiodiagnóstico (ou Medicina Nuclear). 
 
	Orientadores:
	Prof. Dr. Antonio Carlos Pires Carvalho
	
	Prof. Dr. Antonio Vitor de Abreu
	
	Universidade Federal do Rio de Janeiro
	Centro de Ciências da Saúde
	Faculdade de Medicina
	Departamento de Radiologia
2
	
ii
	UFRJ
	2021
Rio de Janeiro
2021
FICHA CATALOGRÁFICA
iii
 (
Mello, Alexandre Peixoto de
Dor e alinhamento sagital da coluna vertebral em pacientes obesos elegíveis para cirurgia bariátrica 
/ Alexandre Peixoto de Mello. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2021.
vii, 21 f.: il.; 31 cm.
Orientadores: Antonio Carlos Pires Carvalho e Antônio Vitor de Abreu
Tese (doutorado) 
– UFRJ / Faculdade de Medicina / Radiologia, 
2021.
Referências bibliográficas: f. 
39
-59
1. Obesidade. 2. Dor cervical. 3. Dor lombar. 4. Parâmetros de alinhamento sagital. 5. Parâmetros Espinopélvicos. - Tese. I. Carvalho, Antonio Carlos Pires. II. Abreu, Antônio Vitor de. III. 
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia
. IV. Título
)
Dor e alinhamento sagital da coluna vertebral em pacientes obesos elegíveis para cirurgia bariátrica
 
Alexandre Peixoto de Mello 
 
	Orientadores:
	Prof. Dr. Antonio Carlos Pires Carvalho
	
	Prof. Dr. Antonio Vitor de Abreu
 
	Banca Examinadora:
	Prof. Dr.
	
	Prof. Dr.
	
	Prof. Dr.
	
	Prof. Dr.
	
	Prof. Dr.
	
	iv
	Universidade Federal do Rio de Janeiro
	
	Centro de Ciências da Saúde
	
	Faculdade de Medicina
	
	Departamento de Radiologia
	
	Rio de Janeiro
	2021
DEDICATÓRIA
vi
Esta Tese é dedicada ao meu Pai: Antônio Carlos Peixoto de Mello. Meu primeiro professor, meu maior amigo, meu maior fã, mas, principalmente, o exemplo que eu sempre quis seguir. Nada seria se não fosse por ele e seus ensinamentos. Que Deus o tenha em sua imensa misericórdia!
AGRADECIMENTOS
A quantidade de pessoas a agradecer é enorme. Peço perdão antecipado se porventura esquecer alguém.
Primeiro agradeço ao meu orientador, o Professor Antônio Carlos Pires Carvalho, que me acolheu e orientou como a um filho. Em seguida agradeço ao meu amigo de muitos anos, irmão espiritual e grande incentivador, Dr. Glaucus Cajaty dos Santos Martins. Ele foi o idealizador e o meu grande incentivador neste trabalho. Sem a sua preciosa ajuda nada teria acontecido. Agradeço ainda ao Dr. Luiz Felippe dos Santos Martins Filho, então Chefe de Serviço de Ortopedia do Hospital de Ipanema, meu amigo pessoal, que abriu as portas do seu hospital e trabalhou duro para conseguíssemos executar o trabalho. Também não posso esquecer dos doutores André Raposo Heringer e Raphael Barbosa Gamallo, então residentes do Hospital de Ipanema, por sua imensa ajuda na coleta dos dados. Agradeço muitíssimo ainda ao Professor Maurício de Pinho Gama, estatístico, pela ajuda inestimável na análise dos dados.
Em seguida agradeço ao meu mentor desde a graduação, o Professor Antônio Vítor de Abreu. Ele sempre me orientou e incentivou na carreira acadêmica. Como egresso da Faculdade Nacional de Medicina fico muito feliz de concluir mais este passo da formação acadêmica nesta instituição bicentenária que sempre foi meu paradigma de Academia. 
Agradeço ainda a paciência e abnegação de minha família pelos momentos de ausência que este trabalho provocou. Agradeço demais ao meu filho Henrique pela fonte de inspiração. E a minha mãe Tereza, sempre presente para me ajudar em situações de apuros do quotidiano. À minha irmã Isabela pelas figuras feitas gentilmente. À minha irmã Fabiana pela ajuda na redação.
Enfim, a lista de todos a agradecer é enorme, mas agradeço a todos aqueles com quem pude conviver durante este período intenso da vida e que me ajudaram e incentivaram.
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
	cSVA
	‒
	Cervical Sagital Vertical Axis
	CL
	‒
	Cervical Lordosis
	EVA
	‒
	Escala Visual Analógica
	IMC
	‒
	Índice de Massa Corporal
	LL
	‒
	Lumbar Lordosis
	NDI
	‒
	Neck Disability Index
	ODI
	‒
	Oswestry Disability Index
	OMS
	‒
	Organização Mundial de Saúde
	PI
	‒
	Pelvic Incidence
	PIB
	‒
	Produto Interno Bruto
	PT
	‒
	Pelvic Tilt
	SS
	‒
	Sacral Slope
	TK
	‒
	Thoracic Kyphosis
	VAS
	‒
	Visual Analog Scale
	WHO
	‒
	World Health Organization
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar a prevalência de dor cervical e lombar em pacientes obesos elegíveis para cirurgia bariátrica e investigar possíveis alterações no alinhamento da coluna sagital nesses pacientes. Os seguintes parâmetros foram comparados em 30 pacientes obesos e um grupo controle de 25 voluntários não obesos: índice de massa corporal (IMC), prevalência de dor cervical e lombar avaliada por escala visual analógica (EVA), índice de incapacidade cervical (Neck Disability Index – NDI) e índice de incapacidade de Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI), bem como os parâmetros radiográficos da coluna vertebral e da pelve medidos com o software Surgimap. A EVA cervical e lombar e o NDI e ODI foram significativamente piores em pacientes obesos. Em comparação com o grupo controle, o eixo vertical sagital cervical (cSVA) do grupo obeso apresentou maior variância (p-valor = 0,0025) e a lordose cervical foi diminuída (p-valor = 0,0023). Cifose torácica, lordose lombar e os parâmetros pélvicos não foram significativamente diferentes entre os grupos. Pacientes obesos demonstraram menor desempenho funcional em comparação com seus homólogos não obesos, enquanto a lordose cervical foi diminuída e a cSVA foi aumentada em pacientes obesos.
ABSTRACT
The objective of this research was to evaluate the prevalence of cervical and lumbar pain in obese patients eligible for bariatric surgery, and to investigate possible changes in sagittal spine alignment in these patients. The following parameters were compared in 30 obese patients and a control group of 25 non-obese volunteers: body mass index (BMI), prevalence of cervical and lumbar pain assessed by visual analog scale (VAS), Neck Disability Index (NDI) and Oswestry Disability Index (ODI), as well as radiographic parameters of the spine and pelvis measured with Surgimap software. The cervical and lumbar VAS and the NDI and ODI were significantly worse in obese patients. Compared with the control group, the cervical sagittal vertical axis (cSVA) of the obese group had higher variance (p-value = 0.0025) and the cervical lordosis was diminished (p-value = 0.0023). Thoracic kyphosis, lumbar lordosis, and the pelvic parameters were not significantly different between the groups. Obese patients demonstrated lower functional performance compared with their nonobese counterparts, while cervical lordosis was diminished and the cSVA was increased in obese patients. 
SUMÁRIO 
 
	Ficha catalográfica
	----------------------------------------------
	iii
	Dedicatória
	----------------------------------------------
	vi
	Agradecimentos
	----------------------------------------------
	vii
	Lista de abreviaturas siglas e símbolos
	----------------------------------------------
	viii
	Resumo
	----------------------------------------------
	ix
	Abstract
	----------------------------------------------
	x
	Sumário
	----------------------------------------------
	xi
	1. Introdução
	----------------------------------------------
	1
	2. Revisão de Literatura----------------------------------------------
	3
	3. Pacientes, Material e Método
	----------------------------------------------
	7
	4. Resultados
	----------------------------------------------
	18
	5. Discussão
	----------------------------------------------
	37
	6. Conclusões
	----------------------------------------------
	41
	7. Referências Bibliográficas
	----------------------------------------------
	42
	8. Anexo 1
	----------------------------------------------
	xx
1. Introdução
A obesidade é um dos mais importantes problemas de saúde pública, atualmente responsável por aproximadamente 7,1% de todas as mortes globais1. Em 2016, de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), 13% da população adulta era obesa, incluindo 11% dos homens e 15% das mulheres. A prevalência mundial da obesidade quase triplicou entre 1975 e 20162. Entre 3 e 5 de junho de 1997, o Grupo de Estudo sobre Obesidade da OMS reuniu-se em Genebra. Nesta data a OMS reconheceu a obesidade como uma epidemia global3. O impacto econômico global da obesidade é de cerca de US $ 2,0 trilhões, ou 2,8% do produto interno bruto mundial (PIB), aproximadamente equivalente ao impacto global do tabagismo ou da violência armada, da guerra e do terrorismo4.
A incidência de distúrbios musculoesqueléticos5,6, incluindo a dor nas costas7,8, é alta em pacientes obesos. Entretanto, ainda não existe uma definição na literatura sobre a associação de causa e efeito entre a obesidade e a dor nas costas. Classicamente, a obesidade está associada à doença articular degenerativa devido ao estresse mecânico colocado na cartilagem pelo aumento da pressão local, estresse, tensão, forças de cisalhamento e/ou aumento da pressão hidrostática dentro da cartilagem9, e é natural acreditar que o mesmo aconteceria nas estruturas vertebrais. No entanto, estudos mais recentes envolvendo proteínas de gordura visceral apontam que as adipocinas desempenham um papel importante no desenvolvimento de lesões articulares10. As adipocinas são um grupo de proteínas produzidas pelo tecido adiposo branco que, acredita-se, induzem um estado de inflamação sistêmica de baixo grau11,12. Uma revisão recente da literatura que avaliou o sobrepeso e a obesidade revelou que havia custos substanciais devido à perda de produtividade entre os trabalhadores afetados13,14.
A dor nas costas é um importante problema de saúde pública. É a segunda principal causa de absenteísmo no trabalho15–17. Além disso, é responsável por uma proporção significativa de absenteísmo de longo prazo, com uma estimativa de 32% de pacientes que não retornam ao trabalho dentro de um mês18. Estima-se que 54% a 80% da população adulta tenha pelo menos um episódio de dor nas costas durante a vida19. Existe uma relação aparente entre obesidade e dor nas costas, mas os detalhes permanecem pouco compreendidos20–22.
Além disso, a alteração nas curvas sagitais fisiológicas da coluna vertebral (lordose cervical e lombar e cifose torácica)23,24 e a diminuição da mobilidade da coluna vertebral25 estão relacionadas tanto à obesidade quanto à dor nas costas. Atualmente, um valor é atribuído ao equilíbrio vertebral sagital na gênese da dor23. Embora não haja equilíbrio sagital normal, é importante manter um equilíbrio adequado entre as curvaturas da coluna e da pelve26.
O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de dor cervical e lombar em pacientes obesos elegíveis para cirurgia bariátrica, investigar as possíveis alterações dos parâmetros de alinhamento sagital nesses pacientes e o papel dessas mudanças na origem da dor.
2. Revisão da Literatura
Em 1995 Stansfeld e cols.16 analisando dados do questionário da primeira fase do estudo Whitehall II, que foi um importante estudo coorte de população empregada no Reino Unido, observaram que a lombalgia e a cervicalgia são a segunda maior causa de absenteísmo ao trabalho. Neste estudo observaram também que a afetividade em relação ao ambiente de trabalho poderia explicar parcialmente os achados.
Em 2000 Lake e cols.22 em um estudo coorte de crianças nascidas em 1958 na Escócia, Gales e Inglaterra encontrou uma correlação entre obesidade e dor lombar em mulheres. Sugerindo que a obesidade aumentaria o risco de dor lombar em mulheres. No mesmo estudo esta relação não conseguiu ser estabelecida para homens.
Em 2000 Leboeuf-Yde27 em uma revisão sistemática da literatura epidemiológica, avaliaram 56 artigos publicados entre 1965 e 1997. Concluíram que, por falta de evidência, o peso corporal deveria ser considerado como um fraco indicador de risco para a dor lombar.
Em 2002 Tsuritani e cols.28 em um estudo de 709 mulheres japonesas, com idades entre 40 e 69 anos observaram que a obesidade aumenta as queixas de dores musculoesqueléticas e dificulta as atividades quotidianas. Neste estudo a dor lombar foi o sintoma mais frequente.
Em 2003 Peltonen e cols.29 em um estudo de dor musculoesquelética que restringisse o comparecimento ao trabalho avaliaram 6.328 obesos. Acharam uma prevalência de 57,9% para os obesos do sexo masculino, sendo de 32,2% no grupo controle de não obesos, e 68% para aqueles do sexo feminino, sendo de 37% no grupo controle de não obesos. Após 02 anos da cirurgia bariátrica os valores dos obesos aproximaram-se dos do grupo controle.
Em 2009 Khoueir e cols.30 em um estudo de 38 pacientes submetidos a cirurgia bariátrica avaliaram o IMC e escalas funcionais de dor. Observaram que a substancial perda de peso após a cirurgia bariátrica estava associada com uma moderada melhora da dor lombar no curto prazo.
Em 2010 Wright e cols.31 em um estudo de 3.471 gêmeos de uma comunidade dos EUA avaliaram, através de questionários o peso, altura e dores nos membros superiores, inferiores e região dorsal. Observaram que o sobrepeso e a obesidade aumentavam a chance de dor crônica.
Em 2011 Chaléat-Valayer e cols.23 em um estudo com 198 pacientes com dor lombar crônica e 709 voluntários assintomáticos observaram que:
1) o alinhamento espinopélvico sagital foi diferente entre os pacientes com lombalgia crônica e os controles;
2) houve uma proporção maior de pacientes com dor lombar crônica com diminuição da inclinação sacral (SS), lordose lombar (LL) e incidência pélvica (PI), sugerindo uma relação entre esse padrão específico e a presença de dor lombar crônica.
Em 2011 Schuller e cols.32 publicaram um estudo comparando 49 pacientes com espondilolistese degenerativa em L4-L5 e 77 controles. Encontraram um índice de massa corporal significativamente mais alto no grupo com espondilolistese degenerativa.
Em 2012 Deere e cols.5, em um grande estudo coorte populacional feito no Reino Unido, avaliaram 3.376 pessoas, com idade média de 17,8 anos, através de questionários sobre dor e medição do peso e altura. Observaram que a obesidade aumenta as chances de dores musculoesqueléticas.
Em 2013 Brooks e cols.33 em um estudo com 128 pacientes que apresentavam dor lombar crônica, observaram os efeitos de um regime de exercícios físicos durante 08 semanas. Concluíram que:
1) não havia relação entre o IMC, a dor autorrelatada e a incapacidade nos pacientes com dor lombar crônica;
2) o IMC não era um preditor das mudanças na dor e na incapacidade induzidas pelo exercício;
3) não se deve confiar apenas no IMC como forma de medir a obesidade em pacientes com dor lombar crônica e sugere para tal a medida do tecido adiposo por ultrassonografia.
Em 2015, Dario e cols.34 em uma revisão de estudos sobre dor lombar e obesidade em gêmeos não observaram uma relação direta entre a obesidade e a dor lombar.
Em 2015, Koulischer e cols.35 em um estudo com 65 pacientes obesos submetidos a cirurgia bariátrica observaram uma diminuição estatisticamente significativa dos escores de Oswestry e na dor lombar após a cirurgia. No entanto alertam que não foi possível estabelecer uma relação causal entre o excesso de peso e a dor lombar.
Em 2015, Koyanagi e cols. em um enorme estudo multinacional de bases de dados englobando Finlândia, Polônia, Espanha, China, Gana, Índia, México, Rússiae África do Sul encontraram uma correlação positiva entre a dor nas costas e o índice de massa corporal maior do que 35 kg/m2.
Em 2018, Hiyama e cols.36 publicaram um estudo com 313 pacientes, avaliando a massa muscular esquelética e as medidas radiográficas de equilíbrio sagital. Os pacientes foram divididos em dois grupos: com doença degenerativa cervical e com doença degenerativa lombar. No grupo com doença degenerativa lombar, os autores encontraram correlação entre a massa muscular esquelética e: os parâmetros pélvicos; a lordose lombar e o eixo sacral vertical. No grupo cervical apenas a inclinação pélvica apresentou correlação negativa com a massa muscular esquelética.
Em 2019, Tatsumi e cols.37 analisaram a prevalência de dor lombar em um grupo de 68 pessoas em uma escola no Kilimanjaro e correlacionaram com as medidas antropométricas e medidas da curvatura vertebral medidas com dois aparatos não invasivos e não emissores de radiação X. A prevalência de dor lombar foi de 20%. Foi encontrada uma correlação positiva entre o índice de massa corporal e o grupo com dor lombar.
Em 2020, Buckland e cols.38 publicaram um estudo que analisou a correlação do índice de massa corporal com os parâmetros de equilíbrio sagital da coluna vertebral em um grupo de 466 pacientes submetidos a estudos pré-operatórios para artroplastia total do quadril. Não encontraram correlação entre o índice de massa corporal e os parâmetros de equilíbrio sagital da coluna vertebral quando na posição de pé. Observaram diferença apenas nos parâmetros entre obesos e normais quando avaliados na posição sentada.
Em 2020, Deane e cols.39 em um estudo com 70 indivíduos, tentaram caracterizar uma curvatura lombar como mais propensa à degeneração discal. Observaram uma associação estatisticamente significativa entre o índice de massa corporal e a dor lombar.
Em 2020, González-Gálvez e cols.40 em um estudo com 273 adolescentes de uma escola de segundo grau na Espanha, observaram uma correlação entre a dor lombar e o índice de massa corporal. A medida das curvaturas vertebrais foi feita com um aparato não emissor de raios X. Também não foi observado diferenças significativas entre pacientes com e sem dor com respeito às curvaturas vertebrais.
3. Pacientes, Material e Método
Este foi um estudo transversal, do tipo caso-controle, registrado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (66439416.1.0000.5646), realizado com o consentimento informado dos participantes.
Um grupo de 30 pacientes do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital de Ipanema foi selecionado aleatoriamente para o estudo. Este grupo foi selecionado entre os pacientes eleitos para cirurgia bariátrica atendidos no ambulatório entre janeiro e junho de 2017. Um outro grupo de 25 voluntários da equipe de saúde foi selecionado para servir como grupo controle, sendo aqueles obesos ou com histórico de dor nas costas excluídos. O grupo controle foi estruturado para ser semelhante na composição de gênero e idade média com o grupo de estudo. Indivíduos que já haviam sido submetidos a procedimentos cirúrgicos para problemas na coluna vertebral ou que tiveram fraturas nos membros inferiores foram excluídos.
A obesidade foi medida pelo índice de massa corporal (IMC), conforme idealizado por Adolphe Quételet41, confirmado por Ancel Keys42 e recomendado pela OMS43. A fórmula do IMC é dada por: , onde é o peso do indivíduo medido em quilogramas e é a sua altura medida em metros.
Os participantes foram questionados sobre a presença de dor cervical e lombar e foram apresentados a uma régua representando uma escala visual analógica de dor (EVA), conforme representado na Figura 1. A resposta foi classificada como 0 (sem dor) a 10 (dor mais intensa possível); com dor leve sendo 1 a 3, dor moderada entre 4 e 6 e dor intensa entre 7 e 944. (
Figura 
1
 – Escala Visual Analógica de Dor
)
O comprometimento funcional e as limitações associadas à dor nas costas foram avaliados pelo índice de incapacidade cervical (Neck Disability Index – NDI)45 e pelo índice de incapacidade de Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI)46,47. Essas escalas avaliam o impacto da dor na vida do paciente, avaliando as principais atividades da vida diária. Cada questão recebe um valor, resultando em uma pontuação para cada atividade (domínio) e uma pontuação geral (soma de itens).
As radiografias da coluna vertebral foram feitas na posição ortostática, a fim de melhor avaliar a influência do peso nas curvaturas da coluna vertebral e a situação funcional normal.
Utilizando o software Surgimap Spine produzido pela empresa Nemaris Inc. (Nova York – NY, EUA)48, os seguintes parâmetros foram medidos nas radiografias digitalizadas dos grupos (Figura 2):
· a lordose cervical (Cervical Lordosis – CL) foi medida como a angulação em graus entre o platô inferior da segunda vértebra cervical (C2) e o platô inferior da sétima vértebra cervical (C7);
· a cifose torácica (Thoracic Kyphosis – TK) foi medida como a angulação em graus entre o platô superior da quarta vértebra torácica (T4) e o platô inferior da décima segunda vértebra torácica (T12);
· a lordose lombar (Lumbar Lordosis – LL) foi medida como a angulação em graus entre o platô superior da primeira vértebra lombar (L1) e o platô superior da primeira peça sacral (S1);
· a incidência pélvica (Pelvic Incidence – PI) foi medida como o ângulo, medido em graus, entre uma linha perpendicular ao platô superior de S1, traçada pelo seu ponto médio, e uma linha conectando este ponto ao eixo central da cabeça femoral, em uma radiografia lateral da pelve;
· a inclinação pélvica (Pelvic Tilt – PT) foi medida como o ângulo, medido em graus, entre uma linha perpendicular ao solo e uma linha vertical ligando o ponto médio do platô superior de S1, ao ponto médio da linha que conecta o centro das cabeças femorais, em um ponto lateral radiografia da pelve;
· inclinação sacral (Sacral Slope – SS) foi medida como o ângulo, medido em graus, entre o platô superior de S1 e uma linha paralela ao solo, em uma radiografia lateral da pelve;
· eixo vertical sagital cervical (cervical Sagittal Vertical Axis – cSVA) foi medido como a distância, medida em milímetros, entre a linha perpendicular ao solo passando pelo centro de C2 e a borda superior posterior de C7, em uma radiografia lateral da coluna cervical.
A classificação de Roussouly e cols.49,50, que avalia os diferentes padrões de lordose lombar, foi utilizada para melhor avaliar o padrão postural sagital. Baseia-se na inclinação sacral e no número de vértebras na lordose lombar. Os autores descreveram inicialmente quatro tipos:
· Tipo 1. A inclinação sacral é menor que 35°, o que geralmente está associado a uma baixa incidência pélvica. O ápice da lordose lombar está no centro do corpo vertebral L5. O arco inferior da lordose é mínimo, diminuindo em direção a zero à medida que a inclinação sacral se aproxima da horizontal. O ponto de inflexão é baixo e posterior, criando uma lordose curta com um ângulo de inclinação da lordose negativo. A parte superior da coluna tem uma significativa cifose da junção toracolombar e do tórax.
· Tipo 2. A inclinação sacral é menos de 35°. O ápice da lordose lombar está localizado na base do corpo vertebral de L4. O arco inferior da lordose é relativamente plano. O ponto de inflexão é maior e mais anterior, diminuindo o ângulo de inclinação da lordose, mas aumentando o número de corpos vertebrais incluídos na lordose. A coluna inteira é relativamente hipolordótica e hipocifótica.
· Tipo 3. A inclinação sacral é entre 35° e 45°.
· Tipo 4. A inclinação sacral é maior que 45°.
Usamos o teste D'Agostino-Pearson para acessar a normalidade dos grupos. Usamos então o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney para avaliar a diferença entre os grupos, usando o primeiro para grupos normalmente distribuídos e o segundo para os outros. Os valores de p foram considerados significativos quando inferiores a 0,05.
A correlação entre os grupos foi avaliada com os coeficientes de correlação: r de Pearson, para distribuiçãonormal, e ρ de Spearman, para variáveis ​​não normalmente distribuídas.
As correlações foram classificadas conforme preconizado por Dancey e Reidy51 e mostrado no Quadro 1 abaixo.
Quadro 1
	Correlação
	Valor do Coeficiente
	Nula
	0
	Fraca
	0.1 – 0.3
	Moderada
	0.4 – 0.6
	Forte
	0.7 – 0.9
	Perfeita
	1
Usamos o software BioEstat 5.3 para as análises estatísticas.
Figura 2 – Lordose Cervical medida no Surgimap
Figura 3 – Cifose torácica medida no Surgimap
Figura 4 – Lordose lombar medida no Surgimap
Figura 5 – Parâmetros pélvicos medidos no Surgimap
Figura 6 – cSVA medido no Surgimap
Figura 7 – Medidas do Equilíbrio Sagital
4. Resultados
Os grupos não foram significativamente diferentes em sua composição em relação ao gênero, com cinco (17%) homens no grupo de pacientes obesos e cinco (20%) no grupo controle, conforme pode ser visto no Gráfico 1. Embora não tenham sido distribuídos normalmente, sua distribuição foi equivalente, conforme mostrado pelo teste t de Student. Entre os grupos não houve diferença estatisticamente significativa, como mostrou o teste de Mann-Whitney, com valor-p de 0,833.
Gráfico 1 – Sexo × Grupos
Os grupos também foram bastante equivalentes em relação à idade. A média de idade foi de 51 anos no grupo obeso e de 50 anos no grupo controle, conforme mostrado no Gráfico 2. O teste t de Student mostrou não haver diferença significativa entre os grupos com relação a este parâmetro.
 
Gráfico 2 – Idade × Grupos
 
Apenas o IMC apresentou diferença estatisticamente significativa, conforme esperado e desejado, pois os controles não eram obesos. Os resultados estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 – Resultados Antropométricos
	Grupo
	
	Obeso
	Controle
	Sexo
	Masculino
	Total
	5
	5
	
	
	Porcentagem
	17%
	20%
	
	Feminino
	Total
	25
	20
	
	
	Porcentagem
	83%
	80%
	
	D'Agostino-Pearson
	p-valor
	< 0,0001
	< 0,0001
	
	Mann-Whitney
	p-valor
	0,833
	Idade
	Média
	51
	50
	
	Desvio padrão
	7
	13
	
	D'Agostino-Pearson
	p-valor
	0,451
	0,281
	
	Teste t de Student
	p-valor
	0,784
	IMC
	Média
	
	39,5
	23,5
	
	Desvio padrão
	4,6
	3,3
	
	D'Agostino-Pearson
	p-valor
	0,009
	0,004
	
	Teste t de Student
	p-valor
	< 0,0001
Em relação às medidas de curvatura vertebral, houve uma diferença significativa na lordose cervical (CL). O grupo obeso apresentou uma média de 13°, enquanto o controle foi de 24°. A diferença foi significativa, com um valor p de 0,023. Como mostra o Gráfico 3.
Gráfico 3 – Lordose Cervical × Grupos
 
O eixo vertical sagital cervical (cSVA) também apresentou diferenças significativas entre os grupos, com os obesos apresentando uma média de 22,85 mm de deslocamento anterior e os controles de 11,50 mm, conforme podemos ver no Gráfico 4.
 
Gráfico 4 – cSVA × Grupos 
A cifose torácica não apresentou diferenças significativas entre os grupos, conforme podemos ver no Gráfico 5. 
Gráfico 5 – Cifose Torácica × Grupos
A lordose lombar também não apresentou alterações significativas entre os grupos, conforme podemos ver no Gráfico 6.
 
Gráfico 6 – Lordose Lombar × Grupos
Os parâmetros pélvicos também não apresentaram variação em relação aos grupos, conforme podemos ver nos gráficos Gráfico 7, Gráfico 8 e Gráfico 9.
Gráfico 7 – Inclinação Pélvica × Grupos
 
Gráfico 8 – Incidência Pélvica × Grupos
Gráfico 9 – Inclinação Sacral × Grupos
A Tabela 2 mostra todas estas diferenças, bem como os valores p associados a elas.
Tabela 2 – Medidas Radiográficas e Questionários
	Grupo
	Obeso
	Controle
	Diferença
	
	Média
	DP
	N
	Média
	DP
	N
	p-valor
	CL
	-13,30
	12,02
	0,10
	-24,08
	12,25
	0,49
	0,0023
	cSVA
	22,85
	12,47
	0,43
	11,50
	9,88
	0,46
	0,0025
	TK
	30,63
	9,62
	< 0,0001
	31,92
	9,80
	0,08
	0,6274
	LL
	-46,47
	11,94
	0,18
	-47,48
	12,90
	0,22
	0,7628
	PT
	15,13
	6,25
	0,67
	12,10
	8,38
	0,47
	0,1305
	PI
	49,97
	8,38
	0,16
	50,00
	11,03
	0,57
	0,9911
	SS
	35,00
	9,32
	0,26
	37,85
	11,35
	0,38
	0,3106
	NDI
	0,50
	0,11
	0,42
	0,16
	0,07
	0,49
	< 0,0001
	ODI
	0,48
	0,11
	0,52
	0,08
	0,06
	0,35
	< 0,0001
	EVA cervical
	4,20
	1,69
	0,65
	0,40
	0,82
	< 0,0001
	< 0,0001
	EVA lombar
	4,40
	1,92
	0,94
	0,40
	0,82
	< 0,0001
	< 0,0001
Apesar da lordose cervical (CL) e do cSVA serem significativamente diferentes entre si, os coeficientes de correlação de Pearson não conseguiram estabelecer uma relação definida entre eles e o IMC. Ou seja, embora os grupos de obesos e controles fossem diferentes entre si, quando comparados ao IMC diretamente não se conseguiu estabelecer uma relação direta.
Todos os escores de incapacidade mostraram diferenças estatisticamente significativas (p <0,05) entre os dois grupos, mas não foi possível estabelecer uma correlação definida entre o IMC e esses escores pelos coeficientes de correlação de Pearson (p <0,05). Ou seja, os grupos são diferentes entre si, mas não se estabelece uma relação direta com o IMC. Esses resultados são mostrados na Tabela 3.
Tabela 3 – Medidas Correlacionadas com o IMC
	Correlação com o IMC
	Parâmetro 
	Grupo
	r 
	ρ
	Lordose Cervical 
	Obeso 
	-0,0687
	0,7181
	
	Controle 
	0,0851
	0,6859
	cSVA 
	Obeso 
	-0,0897
	0,6375
	
	Controle
	0,0163
	0,9383
	NDI 
	Obeso 
	0,1631
	0,3890
	
	Controle
	-0,0989
	0,6381
	ODI 
	Obeso 
	0,2627
	0,1607
	
	Controle
	0,0796
	0,7051
	EVA cervical 
	Obeso 
	0,0237
	0,9012
	
	Controle
	0,1423
	0,4973
	EVA lombar 
	Obeso 
	0,0810
	0,6704
	
	Controle
	0,4270
	0,0332
Em relação ao índice de incapacidade cervical (NDI), os obesos fizeram uma média de 50%, enquanto os controles fizeram 16%, com um valor-p menor do que 0,0001. O Gráfico 10 ilustra bem esta diferença.
Gráfico 10 – Índice de Incapacidade Cervical × Grupos
Em relação ao índice de incapacidade de Oswestry (ODI), que mede a incapacidade em relação à dor lombar, os obesos fizeram 48%, enquanto os controles apenas 6%. Também o valor-p foi menor do que 0,0001. No Gráfico 11 podemos apreciar esta diferença.
 
Gráfico 11 – Índice de Incapacidade de Oswestry × Grupos
Para os valores de dor relatados na escala visual analógica de dor, tivemos, na região cervical uma média de 4,2 nos obesos e 0,4 nos controles, também com um valor-p menor do que 0,0001. O Gráfico 12 mostra a diferença no EVA cervical.
Gráfico 12 – EVA Cervical × Grupos
Para a dor relatada na região lombar, a média dos valores foi de 4,4 para os obesos e 0,4 para os controles, com valor-p menor do 0,0001. O Gráfico 13 mostra a diferença no EVA lombar entre os grupos.
Gráfico 13 – EVA Lombar × Grupos
Em relação à conformação da lordose lombar, avaliada de acordo com a classificação de Roussouly, não observamos alterações significativas entre os grupos, como podemos ver no Gráfico 14. 
Gráfico 14 – Classificação de Roussouly × Grupos
No grupo obeso, a correlação de Pearson mostrou uma relação inversa moderada entre a lordose lombar e o IMC (-0,3897). Como podemos ver no Error! Not a valid bookmark self-reference..
Gráfico 15 – Lordose Lombar × IMC
 No mesmo grupo também foi estabelecida uma relação moderada entre o cSVA e a cifose torácica (0,3897), como ilustrado no Error! Not a valid bookmark self-reference..
 
Gráfico 16 – cSVA × Cifose Torácica
A correlação observada entre o cSVA e a PI também foi moderada (0,3805), como fica claro pelo Error! Not a valid bookmark self-reference..
Gráfico 17 – cSVA × PI
Os coeficientes de correlação de Pearson estabeleceram uma forte correlação entre o NDI e o ODI (0,848) no grupo de obesos assim como no grupo controle (0,6857). O Error! Not a valid bookmark self-reference. mostra a clara relação entre as duas escalas de incapacidade.
Gráfico 18 – NDI × ODI
5. Discussão
Indivíduos do grupo obeso apresentaram sintomas dolorosos na coluna cervical e lombar mais frequentemente do que aqueles no grupo controle. Além disso, o grupo de indivíduos obesos apresentou pior desempenho funcional da coluna cervical e lombar nas atividades de vida diária, conforme avaliado pelo NDI e ODI, respectivamente, em comparação ao grupo controle.
Embora alguns estudos5,28 tenham indicado que indivíduos obesos apresentam maiorincidência de dor musculoesquelética, incluindo a lombalgia, ainda não foi definido se o aumento de peso tem relação direta com a prevalência e o surgimento de dor nas costas22,52.
Alguns estudos mostraram uma correlação entre a obesidade e a dor nas costas7,19,22, sugerindo que a obesidade é um fator de risco para causar dor nas costas. Outros estudos determinaram que essa relação é fraca ou mesmo inexistente, levantando a possibilidade de que outros fatores estejam causando a dor, incluindo fatores ambientais e genéticos21,27,53.
Alguns estudos também observaram uma relação direta entre obesidade e lombalgia21,53. O presente estudo mostrou um aumento da dor relatado no grupo de pacientes obesos em comparação com os pacientes controle. Da mesma forma, os pacientes obesos também tiveram piores desfechos funcionais em comparação com os pacientes controles, medidos pelo NDI e ODI. Esse resultado não concorda com outros estudos33,52,54,55, sugerindo que outros fatores podem estar relacionados à dor nas costas.
Uma forte correlação foi evidenciada entre as classificações ODI e NDI. Esse resultado está de acordo com as maiores taxas de dor e incapacidade cervical e lombar evidenciadas em nosso estudo e em outros7. É possível que o processo de adaptação da lordose cervical e lombar na compensação global do equilíbrio sagital possa estar relacionado a essa relação funcional de incapacidade.
Há poucas publicações sobre alterações no equilíbrio sagital da coluna vertebral associadas à obesidade. Em um levantamento bibliográfico, identificamos poucos artigos que descrevem os valores angulares em curvas fisiológicas na coluna cervical, torácica e lombar em indivíduos obesos, e ainda menos em pacientes com obesidade mórbida. González-Sánchez e cols.52 não encontraram diferença na curvatura sagital da coluna vertebral entre obesos e não obesos, mas usaram um aparelho eletromagnético para a medida e não utilizaram nenhum exame radiográfico. Até onde sabemos, não tem sido descrito na literatura como as curvas da coluna se comportam e seus mecanismos compensatórios na obesidade grave (IMC > 40).
Um achado importante do nosso estudo foi a existência de valores significativamente menores de lordose cervical em indivíduos obesos em comparação com o grupo controle. Também encontramos uma cSVA significativamente maior em indivíduos obesos. O valor médio da cSVA foi de 2,2 cm no grupo obeso, que é significativamente maior do que o do grupo controle (0,63 cm). Entretanto, esse valor não indicou desequilíbrio sagital cervical grave (maior que 4 cm)54.
No presente estudo, uma leve correlação inversa foi estabelecida entre a lordose lombar e o IMC no grupo obeso. Um aumento no IMC foi relacionado a valores mais baixos de lordose lombar nos indivíduos obesos. Boulay e cols.56 também encontraram uma correlação entre o IMC e a lordose.
Uma correlação leve foi estabelecida entre cSVA e cifose torácica (TK) e cSVA e incidência pélvica (PI) no grupo obeso. Essas correlações podem indicar um processo de adaptação na coluna vertebral para obter equilíbrio sagital. Esse processo pode levar muitos anos e pode estar relacionado ao maior IMC nos primeiros anos de vida se considerarmos os valores do PI20,26,57. Estes resultados são originais e merecem mais estudos.
O estudo do alinhamento sagital da coluna cervical vem ganhando maior importância no que se refere aos mecanismos de compensação postural após grandes cirurgias de deformidades toracolombares e mielopatia cervical. A importância da coluna cervical na compensação global do equilíbrio sagital também tem sido cada vez mais valorizada58,59.
A diferença nas medidas cervicais que observamos entre os grupos obeso e controle não foi demonstrada na literatura. A importância desses achados exige mais pesquisas com um grupo maior de pacientes e merece uma reavaliação e análises adicionais no futuro.
Não foram observadas diferenças entre os valores médios das medidas pélvicas entre os grupos obeso e controle. Guigui e cols.60 também não mostraram correlação entre o IMC e os parâmetros pélvicos. Isso conflitou com os resultados de Kulcheski e cols.61, que observaram valores aumentados de incidência pélvica e inclinação pélvica em pacientes obesos. Entretanto, esses autores não possuíam um grupo controle e compararam seus resultados com valores da literatura, o que pode ter criado viés na comparação e análise dos dados Roussouly e cols.62 e Romero-Vargas e cols.63 reforçaram a importância desse tema, dada a ausência de achados definitivos e a importância do tema.
A classificação de Roussouly tem a intenção de auxiliar na compreensão da distribuição das forças de contato para diferentes tipos de alinhamento lombar: 1 a 449. Embora tenha havido uma prevalência de 50% do tipo 2 no grupo obeso, não alcançou significância estatística. Chanplakorn e cols.26 relataram uma distribuição similar de padrões posturais entre as categorias de IMC. Araújo e cols.64 descreveram que a obesidade (IMC > 30) estaria relacionada ao tipo 1 de Roussouly, enquanto os tipos 2 e 4 estariam associados ao sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9).
Além disso, a perda de peso em pacientes com obesidade grave (ou seja, IMC entre 35 e 40) e uma redução nas complicações clínicas relacionadas à obesidade, como diabetes, apneia obstrutiva do sono e outros fatores de risco cardiovascular, podem ser alcançados com tratamento cirúrgico65. No entanto, um benefício claro em relação à dor na região cervical ou lombar ainda não foi demonstrado.
Este estudo, como em todos os estudos transversais, não pode determinar inequivocamente causa e efeito, e os resultados não podem ser extrapolados para a população em geral devido ao pequeno tamanho da amostra. Um estudo maior com maior número de indivíduos é necessário para validar nossos resultados. No entanto, a originalidade da abordagem de avaliação dos padrões radiográficos dos segmentos da coluna, assim como a dor e parâmetros funcionais em indivíduos gravemente obesos, faz com que este estudo seja uma valiosa contribuição para a literatura. Esta pesquisa buscou avaliar a prevalência de dor cervical e lombar e analisar se haveria anormalidades no alinhamento da coluna sagital em pacientes obesos. Estes resultados podem ser úteis na orientação do tratamento de pacientes obesos com dor nas costas.
6. Conclusões
Pacientes obesos demonstraram menor desempenho funcional em comparação com seus homólogos não obesos, enquanto a lordose cervical foi diminuída e a cSVA foi aumentada em pacientes obesos.
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image2.png
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image5.jpeg
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image11.jpeg
image12.png
oleObject1.bin
Chart1
		Obeso		Obeso
		Controle		Controle
Sexo Feminino
Sexo Masculino
Sexo
0.8333333333
0.1666666667
0.8
0.2
Planilha1
				Obeso		Controle
		Sexo Feminino		83%		80%
		Sexo Masculino		17%		20%
image13.png
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image17.png
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image24.png
image25.emf
ObesoControle0%10%20%30%40%50%12345
Classificação de Roussouly
Distribuição da Lordose Lombar
oleObject2.bin
Chart1
		1		1
		2		2
		3		3
		4		4
		5		5
Obeso
Controle
Classificação de Roussouly
Distribuição da Lordose Lombar
0
0.04
0.5
0.36
0.3333333333
0.36
0.1666666667
0.24
0
0
Planilha1Roussouly		Obeso		Controle
		1		0%		4%
		2		50%		36%
		3		33%		36%
		4		17%		24%
		5		0%		0%
image26.emf
-70°-60°-50°-40°-30°-20°-10°0°303540455055
ÂnguloIMC
Lordose Lombar пIMC
oleObject3.bin
Chart1
		39.5197410516
		51.4233241506
		38.8559525717
		37.8071833648
		41.8900049547
		50.7804370447
		42.7198291207
		39.8961195378
		38.2956573468
		33.0475885275
		36.8480725624
		43.5555555556
		47.5395558136
		41.3808870599
		38.6674598453
		36.5797896662
		37.7229080933
		38.3687354139
		44.0558802045
		34.2857142857
		34.0189132674
		40.0091449474
		39.8961195378
		34.5679012346
		37.3418686176
		42.6078971534
		37.0155320075
		38.4083044983
		35.4978665424
		33.196080309
Lordose Lombar
IMC
Ângulo
Lordose Lombar × IMC
-44
-56
-58
-57
-51
-53
-62
-51
-52
-39
-59
-46
-65
-38
-28
-26
-50
-21
-52
-33
-37
-51
-40
-21
-49
-46
-48
-45
-65
-51
Planilha1
		IMC		Lordose Lombar
		39.52		-44.00
		51.42		-56.00
		38.86		-58.00
		37.81		-57.00
		41.89		-51.00
		50.78		-53.00
		42.72		-62.00
		39.90		-51.00
		38.30		-52.00
		33.05		-39.00
		36.85		-59.00
		43.56		-46.00
		47.54		-65.00
		41.38		-38.00
		38.67		-28.00
		36.58		-26.00
		37.72		-50.00
		38.37		-21.00
		44.06		-52.00
		34.29		-33.00
		34.02		-37.00
		40.01		-51.00
		39.90		-40.00
		34.57		-21.00
		37.34		-49.00
		42.61		-46.00
		37.02		-48.00
		38.41		-45.00
		35.50		-65.00
		33.20		-51.00
image27.emf
0102030405060700°05°10°15°20°25°30°35°40°45°50°
Distância em milímetrosÂngulo
cSVA пCifose Torácica
oleObject4.bin
Chart1
		10.65
		1.54
		45.88
		29.58
		25.14
		12.03
		36.2
		27.91
		15.09
		8.68
		21.67
		25.63
		29.68
		31.59
		8.82
		20.33
		23.46
		3.26
		44.33
		15.63
		28.52
		15.46
		9.77
		19.95
		10.34
		25.77
		49.71
		29.12
		19.51
		40.3
Cifose Torácica
Ângulo
Distância em milímetros
cSVA × Cifose Torácica
24
32
63
27
44
34
40
40
22
28
36
37
32
40
24
38
36
23
28
18
31
31
14
23
29
27
21
18
27
32
Planilha1
		cSVA		Cifose Torácica
		10.65		24.00
		1.54		32.00
		45.88		63.00
		29.58		27.00
		25.14		44.00
		12.03		34.00
		36.20		40.00
		27.91		40.00
		15.09		22.00
		8.68		28.00
		21.67		36.00
		25.63		37.00
		29.68		32.00
		31.59		40.00
		8.82		24.00
		20.33		38.00
		23.46		36.00
		3.26		23.00
		44.33		28.00
		15.63		18.00
		28.52		31.00
		15.46		31.00
		9.77		14.00
		19.95		23.00
		10.34		29.00
		25.77		27.00
		49.71		21.00
		29.12		18.00
		19.51		27.00
		40.30		32.00
image28.emf
35404550556065700°05°10°15°20°25°30°35°40°45°50°
Distância em milímetrosÂngulo
cSVA пPI
oleObject5.bin
Chart1
		10.65
		1.54
		45.88
		29.58
		25.14
		12.03
		36.2
		27.91
		15.09
		8.68
		21.67
		25.63
		29.68
		31.59
		8.82
		20.33
		23.46
		3.26
		44.33
		15.63
		28.52
		15.46
		9.77
		19.95
		10.34
		25.77
		49.71
		29.12
		19.51
		40.3
PI
Ângulo
Distância em milímetros
cSVA × PI
42
47
42
53
49
52
65
66
44
39
52
49
59
43
39
41
50
39
62
44
47
61
48
45
43
64
43
55
59
57
Planilha1
		cSVA		PI
		10.65		42.00
		1.54		47.00
		45.88		42.00
		29.58		53.00
		25.14		49.00
		12.03		52.00
		36.20		65.00
		27.91		66.00
		15.09		44.00
		8.68		39.00
		21.67		52.00
		25.63		49.00
		29.68		59.00
		31.59		43.00
		8.82		39.00
		20.33		41.00
		23.46		50.00
		3.26		39.00
		44.33		62.00
		15.63		44.00
		28.52		47.00
		15.46		61.00
		9.77		48.00
		19.95		45.00
		10.34		43.00
		25.77		64.00
		49.71		43.00
		29.12		55.00
		19.51		59.00
		40.30		57.00
image29.emf
25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%
ODINDI
NDI пODI
oleObject6.bin
Chart1
		0.44
		0.58
		0.38
		0.38
		0.62
		0.64
		0.52
		0.56
		0.42
		0.5
		0.32
		0.38
		0.62
		0.36
		0.52
		0.36
		0.42
		0.42
		0.3
		0.5
		0.6
		0.52
		0.4
		0.58
		0.48
		0.7
		0.6
		0.66
		0.58
		0.54
ODI
NDI
ODI
NDI × ODI
0.42
0.6
0.32
0.44
0.6
0.6
0.48
0.46
0.44
0.3
0.38
0.36
0.58
0.36
0.58
0.4
0.42
0.38
0.32
0.48
0.6
0.48
0.52
0.52
0.5
0.7
0.58
0.7
0.5
0.46
Planilha1
		NDI		ODI
		0.44		0.42
		0.58		0.60
		0.38		0.32
		0.38		0.44
		0.62		0.60
		0.64		0.60
		0.52		0.48
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		0.70		0.70
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		0.54		0.46
image1.png