Aula HAS na APS pdf (1)

Prévia do material em texto

HIPERTENSÃO 
ARTERIAL NA APS
Internato de Atenção Primária
Prof. Dimítria Lengruber Sesquim
Médica de Família e Comunidade, CRM 13.007, RQE 10182.
Mestre em Políticas Públicas
http://lattes.cnpq.br/2512056062614499
http://lattes.cnpq.br/2512056062614499
CASO CLÍNICO: Doralice
• Mulher, 50 anos, sem comorbidades, procura atendimento 
médico na UBS do seu bairro pois está apresentando dor 
de cabeça e acredita que sua pressão possa estar alta.
• Relata comer de tudo, nega restrições, 
• “Sou cozinheira de mão cheia”
• Nega prática de atividade física de forma regular, nega 
tabagismo ou etilismo.
• Trabalha realizando faxina.
• Nega exames laboratoriais recentes, não costuma ir na UBS 
para consultar.
• Durante a consulta....
• IMC 32
• PA MMSSD: 150 x 95 mmHg
Qual o diagnóstico?
O que você faria?
Vamos discutir?
Como você orientaria 
o seu paciente a 
respeito da medida 
de pressão arterial?
• Recomenda-se que a PA no consultório seja medida em ambos os braços pelo menos na 
primeira consulta, porque uma diferença de PAS entre os braços > 15 mmHg é sugestiva 
de doença ateromatosa e está associada a um risco CV aumentado.
• Se uma diferença entre os braços < 15mmHg da PA for registrada, recomenda-se que 
todas as leituras subsequentes da PA usem o braço com uma leitura mais alta da PA.
• Recomenda-se que o diagnóstico de HA seja baseado em medições repetidas da PA em 
consultório em mais de uma consulta, exceto quando é HA estágio 3 e especialmente em 
pacientes de alto risco. Em cada consulta, três medidas da PA devem ser registradas, 
com 1 a 2 minutos de intervalo, e medidas adicionais devem ser realizadas se as duas 
primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. A PA do paciente é a média das duas últimas 
leituras da PA.
• Recomenda-se que o diagnóstico de HA seja baseado em medição de PA fora do 
consultório com MAPA e/ou MRPA, desde que essas medidas sejam viáveis 
(logisticamente e economicamente). Qual vantagem ou desvantagem de cada método?
Como você orientaria o seu 
paciente a realizar MRPA?
MRPA
*6ª DIRETRIZES DE MONITORIZAÇÃO 
AMBULATORIAL DA PRESSÃO 
ARTERIAL E 4ª DIRETRIZES DE 
MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA 
PRESSÃO ARTERIAL 
Diagnóstico dos vários tipos de 
comportamento da PA
• A avaliação complementar tem como objetivo detectar lesões clínicas ou subclínicas 
em órgãos-alvo, no sentido de melhor estratificar o risco cardiovascular (CV).
A avaliação laboratorial básica deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente 
hipertenso:
Doralice retorna ...
• K+ 4.3, CR 0,80, GJ 97, CT 200, LDL 115, HDL 43, TG 160, AC úrico 5, EAS sem 
alteração.
• MRPA: 130x80, 145x90, 149x93, 150x95, 155x90, 135x85, 130x90...
• PA na consulta: 145x95 mmHg
Qual é o diagnóstico?
Qual é a função renal ?
Qual é o Risco cardiovascular?
Como você iniciaria o 
tratamento?
Qual é a meta 
pressórica?
OBS: PA consultório x MAPA (vigília/sono) X MRPA
Doralice: HAS estágio 1
Função Renal
• CKD-EPI
Verde: bom prognóstico e baixo risco;
Amarelo: risco intermediário, 
devendo-se monitorizar o paciente; 
Laranja: alto risco, mau prognóstico, 
com obrigatoriedade de referenciar 
para o especialista;
Vermelho: risco muito alto, mau 
prognóstico e obrigatoriedade de 
referenciar para o especialista
Risco Cardiovascular
• Risco Global
• Framingham 
• Fatores de risco
- Estimar o risco de eventos 
cardiovasculares em médio e 
longo prazos; 
- Determinar o nível de 
atenção à saúde, como 
frequência dos 
atendimentos; 
- Determinar a precocidade 
de início do tratamento 
farmacológico; 
- Determinar a intensidade do 
controle dos fatores de risco 
modificáveis.
Porque estimar Risco 
cardiovascular?
Doralice:
HAS 1
Dislipidemia
IMC > 30
TRATAMENTO NÃO 
MEDICAMENTOSO
OBS: 
30g/dia de etanol = 
625ml de cerveja 
(um pouco menos 
de duas latas), 
93,7ml de uísque 
(pouco menos de 
duas doses), 
312,5ml de vinho.
Alimentos ricos em K+: damasco, abacate, melão, leite desnatado, 
iogurte desnatado, folhas verdes, peixes (linguado e atum), feijão, 
laranja, ervilha, ameixa, espinafre, tomate e uva-passa. 
Identificar recursos na 
comunidade
TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO
Medicações disponíveis nas UBSs da PMV
oDiurético Tiazídico -> Hidroclorotiazida 
oAntagonista da aldosterona -> espironolactona
oBeta bloqueadores -> Propranolol, Atenolol
oIECA -> captopril, enalapril
oBRAII -> Losartana
oBetabloqueadores de Canais de Cálcio -> Anlodipina
oVasodilatador direto -> Hidralazina
oAntiadrenérgico central -> Metildopa
oDiurético de Alça -> Furosemida
Monoterapia
• Monoterapia: estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1 com risco 
CV baixo ou com PA 130-139/85-89 mmHg de risco CV alto, ou para indivíduos idosos e/ou 
frágeis.
• Na ausência de uma condição clínica específica, as principais classes de medicamentos 
para início de monoterapia são:
➢Diurético Tiazídico
➢IECA
➢BRA
➢Bloqueador do canal de cálcio
Escolhendo o Anti-hipertensivo...
❖Younger patients (eg, <50 years) respond 
best to ACE inhibitors or ARBs and beta 
blockers.
❖Black patients and older adults (ie, age ≥60
years) often respond best to a thiazide
diuretic or long-acting calcium channel
blocker. However, many older hypertensive
patients have a specific indication for an
ACE inhibitor or ARB, including heart failure,
prior myocardial infarction, and proteinuric
chronic kidney disease. In the absence of
such indications, thiazide diuretics or long-
acting calcium channel blockers are
reasonable initial drugs.
IECA: 
Reduz a morbidade e mortalidade CV.
Comprovadamente úteis em ICFEr e 
antirremodelamento cardíaco pós-IAM, 
além de possíveis propriedades 
antiateroscleróticas. 
Também retardam o declínio da 
função renal em pacientes com 
doença renal do diabetes ou de outras 
etiologias, especialmente na presença 
de albuminúria (vasodilatação da 
arteríola eferente e redução da 
pressão de filtração glomerular)
CONTUDO...
o 5 -20% dos pacientes podem ter tosse seca
o Se a perda da função renal for importante (> 30%), deve-se retirar o 
medicamento e investigar a possibilidade de estenose bilateral das 
artérias renais ou estenose de artéria renal em rim único funcionante. 
o Diminui a eliminação de potássio, não causa depleção de magnésio.
o Podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência 
renal, sobretudo nos diabéticos, e o uso é contraindicado na gravidez, 
pelo risco de complicações fetais.
BRAII:
oIndicações e eficácia similares com IECA.
oSe paciente bem adaptado e com boa 
resposta ao IECA, não deve-se mudar para 
BRAII.
oParticularmente indicado nos pacientes 
que não toleramos efeitos adversos do 
IECA (tosse)
oTambém contraindicado na gravidez, 
orientar cuidados nas mulheres em período 
fértil.
DIURÉTICOS:
oHidroclorotiazida é menos 
potente e tem meia-vida menor 
que DIU-like (clortalidona e 
indapamida).
oDIU-Like são mais indicados 
em HÁ resistente ou refratária
oDIU-Like/ HCTZ e 
osteoporose (reabsorção de 
cálcio no túbulo distal 
diminuindo excreção urinária de 
cálcio)
oDIU de alça (furosemida) está indicada nas condições 
clínicas com retenção de sódio e água, como a insuficiência 
renal (creatinina > 2,0 mg/dL ou o ritmo de filtração glomerular 
estimado ≤ 30 mL/min/1,73m2) e situações de edema (IC, 
síndrome nefrítica). OBS CKD-EPI.
oOs DIU poupadores de potássio (espironolactona) podem ser 
utilizados em associação aos tiazídicos ou DIU de alça. A 
espironolactona tem sido habitualmente utilizada como o 
quarto medicamento a ser associado aos pacientes com HA 
resistente e refratária. 
CONTUDO...
oFraqueza, cãibras, hipovolemia e disfunçãoerétil. 
oHipopotassemia é o efeito metabólico mais comum (principalmente DIU 
de alça- furosemida) e, frequentemente acompanhada de 
hipomagnesemia, que podem provocar arritmias ventriculares, sobretudo a 
extrassistolia. A hipopotassemia também reduz a liberação de insulina, 
aumentando a intolerância à glicose
oDIU poupadores de potássio (espironolactona) estão associados com 
hiperpotassemia e pode causar ginecomastia masculina (ação anti-
androgênica).
oO aumento do ácido úrico é um efeito quase universal dos DIU, podendo 
precipitar crises de gota nos indivíduos com predisposição. 
BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO:
oOs dihidropiridínicos (anlodipino, nifedipino) exercem efeito 
vasodilatador predominante, com mínima interferência na FC e na 
função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como 
medicamentos anti-hipertensivos. 
oOs não di-hidropiridínicos (verapamila, diltiazem), têm menor efeito 
vasodilatador e agem na musculatura e no sistema de condução 
cardíacos. Por isso, reduzem a FC, exercem efeitos antiarrítmicos e 
podem deprimir a função sistólica, principalmente nos pacientes que já 
tenham disfunção miocárdica, devendo ser evitados nessa condição.
CONTUDO...
Edema maleolar, hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a 
hipertrofia gengival são efeitos adversos ocasionais.
Os não di-hidropiridínicos podem agravar a IC, além de causar bradicardia 
e bloqueio atrioventricular. Também associados com constipação e rubor 
facial.
BETA BLOQUEADOR:
oIndicado no paciente pós-infarto agudo do miocárdio e angina do peito, IC com fração de ejeção 
reduzida, fibrilação atrial, controle da frequência cardíaca, tremor essencial, e em mulheres com 
potencial de engravidar.
• Não seletivos (receptores adrenérgicos beta-1 cardíaco e beta-2 músculo liso/pulmão/vasos) –> 
propranolol 
• Cardiosseletivos (receptores adrenérgicos beta-1) –> atenolol, metoprolol, bisoprolol
• Ação vasodilatadora (antagonismo ao receptor alfa-1 periférico) -> carvedilol, nebivolol
CONTUDO...
Broncoespasmo, insuficiência circulatória periférica, bradiarritmias, insônia.
Contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio 
atrioventricular de segundo e terceiro graus.
• JNC 8 Hypertension Guideline
Combinação de fármacos
A combinação de fármacos é a 
estratégia terapêutica preferencial 
para a maioria dos hipertensos, 
independentemente do estágio da 
HA e do risco CV associado.
Meta pressórica
- Associação americana: Todos < 130x80 mmHg // 
Muito idoso >80 anos, tolerável 150x90
- Em idosos, o correto é tratar metas como individuais, considerando-
se a qualidade de vida do paciente, o risco de quedas, a fragilidade, a 
independência e a presença de comorbidades!
Doralice retorna após 2 meses na consulta
de demanda....
• Doutora estou preocupada, minha pressão deu 18 x 10 lá fora!
• Mas como doutor? Eu já não como nada...
• Se bem que...Eu esqueço de tomar o remédio em alguns dias...
• Inclusive minha receita acabou e eu estou sem remédio há 1 semana
• Tenho que cuidar da casa, trabalhar
• é muita coisa pra eu fazer doutor!
• Além disso meus filhos me dão trabalho, fico preocupada...
• Exame físico cuidadoso foi realizado sem encontrar alterações.
 
O que você 
faria?
Estratégias para melhorar adesão
➢ Sugerir que as pessoas registrem suas tomadas de medicação.
➢ Encorajar o auto monitoramento da doença (ex., por meio de medidores automáticos).
➢ Simplificar a posologia.
➢ Preparar caixas de medicações com compartimentos para cada medicação e horário.
➢ Redigir as receitas com linguagem mais clara, especificando horários ou com símbolos para 
pacientes que não souberem ler.
Crise Hipertensiva
PA sistólica (PAS) ≥ 180 e/ou 
diastólica (PAD) ≥ 120 mm Hg
O tratamento da URGÊNCIA deve ser 
iniciado após um período de observação 
clínica em ambiente calmo, condição que 
ajuda a afastar casos de pseudocrise 
(tratados somente com repouso ou uso de 
analgésicos ou tranquilizantes). Captopril 
(ORAL), clonidina e BB são os anti-
hipertensivos orais usados para reduzir 
gradualmente a PA em 24 a 48 horas. O 
uso de gotas de cápsulas de nifedipino de 
liberação rápida na UH deve ser proscrito 
no tratamento das UH, por não ser seguro 
nem eficaz, além de provocar reduções 
rápidas e acentuadas da PA, o que pode 
resultar em isquemia tecidual
• O tratamento dos pacientes com EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA visa 
redução rápida da PA, com a finalidade de impedir a progressão das 
LOA.
QUANDO REFERENCIAR?
PA RESISTENTE: 
PA de consultório NÃO CONTROLADA 
apesar do uso de TRÊS OU MAIS ANTI-
HIPERTENSIVOS em doses adequadas 
(incluindo preferencialmente um diurético) 
OU
PA de consultório EM USO DE QUATRO 
OU MAIS MEDICAMENTOS COM 
CONTROLE PRESSÓRICO.
PA REFRATÁRIA:
PA não controlada sob o uso de 
CINCO OU MAIS ANTI-
HIPERTENSIVOS: MAPA.
HAS SECUNDÁRIA:
-Hipertensão resistente. 
-Piora do controle em pacientes previamente 
estáveis. 
-Início antes dos 20 ou após os 50 anos.
-Presença de lesões significativas em órgãos-
alvo.
-Ausência de história familiar de HAS.
-Achados clínicos ou laboratoriais sugestivos.
Pacientes com 
hipertensão 
arterial raras
Pacientes com doença clínica 
grave não controlável em 
atenção primária.
Referências
• 8ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Novembro, 2020. 
• American Heart Association hypertension guidelines, 2021.
• 4ª Diretrizes de monitorização residencial da pressão arterial.
• DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de 
atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 
2013.
• GUSSO, Gustavo D. F., LOPES, Jose M. C. Tratado de Medicina de Família e 
Comunidade – Princípios, Formação e Pratica. Porto Alegre: ARTMED, 2019. 
	Slide 1
	Slide 2: CASO CLÍNICO: Doralice
	Slide 3
	Slide 4: Vamos discutir?
	Slide 5
	Slide 6
	Slide 7: MRPA
	Slide 8: Diagnóstico dos vários tipos de comportamento da PA
	Slide 9
	Slide 10: Doralice retorna ...
	Slide 11
	Slide 12: Função Renal
	Slide 13: Risco Cardiovascular
	Slide 14
	Slide 15: TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
	Slide 16
	Slide 17: Identificar recursos na comunidade
	Slide 18: TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
	Slide 19: Medicações disponíveis nas UBSs da PMV
	Slide 20: Monoterapia
	Slide 21: Escolhendo o Anti-hipertensivo...
	Slide 22
	Slide 23
	Slide 24
	Slide 25
	Slide 26
	Slide 27
	Slide 28
	Slide 29
	Slide 30
	Slide 31: Combinação de fármacos
	Slide 32
	Slide 33: Meta pressórica
	Slide 34: Doralice retorna após 2 meses na consulta de demanda....
	Slide 35: Estratégias para melhorar adesão
	Slide 36: Crise Hipertensiva
	Slide 37
	Slide 38
	Slide 39: QUANDO REFERENCIAR?
	Slide 40: Referências
	Slide 41
	Slide 42