Terapia Comportamental Dialética

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TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
PARA ALÉM DO TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE:
POSSIBILIDADES DE INTERVENÇÕES EM
DIFERENTES CONTEXTOS
Vinícius Guimarães Dornelles
Marseylle de Assis Brasil
Edela Aparecida Nicole�
Verena Barroso Bastos
> OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
descrever as principais adaptações da terapia comportamental dialé�ca (DBT, em
inglês, dialec�cal behavior therapy) standard para diferentes populações clínicas e
contextos de aplicação;
inferir que as adaptações da DBT são um processo natural do próprio
desenvolvimento da terapia;
aplicar o modelo DBT para adolescentes (DBT-A) com comportamentos suicidas e
condutas autolesivas sem intencionalidade suicida (Casis);
u�lizar o modelo DBT em pacientes com transtorno da personalidade borderline
(TPB) e transtornos relacionados ao uso de substâncias (TUS) em comorbidade;
adotar o modelo DBT com pacientes com TPB em comorbidade com transtorno de
estresse pós-traumá�co (TEPT);
usar o modelo DBT em pacientes com transtornos alimentares (TAs);
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valer-se do modelo DBT em ambientes hospitalares;
empregar o modelo DBT no contexto escolar.
> ESQUEMA CONCEITUAL
> INTRODUÇÃO
A DBT foi desenvolvida pela Dra. Linehan e colaboradores a par�r da aplicação dos
principais modelos de terapias cogni�vo-comportamentais (TCC), os quais eram as
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referências psicoterápicas na década de 1980 para mulheres com intensa
desregulação emocional e com comportamentos suicidas e Casis crônicos. Usando as
estratégias desses modelos de tratamento, Linehan e sua equipe observaram que elas
não eram totalmente eficazes ou, em alguns casos, acabavam sendo iatrogênicas para
os pacientes.
Linehan e colaboradores, quando tentaram compreender o resultado da aplicação das
TCCs, perceberam que os procedimentos dessas abordagens focavam especificamente
na mudança e que os pacientes, por sua desregulação emocional, por toda sua história
de perdas e, muitas vezes, de traumas, não conseguiam tolerar a intensidade da
emoção desses procedimentos, notando-os como invalidações.
Assim, a par�r da sua vivência pessoal dentro do zen e de seus estudos, Linehan
percebeu que era necessário introduzir os procedimentos de aceitação para que a
terapia pudesse ser efe�va para os pacientes com intensa desregulação emocional.
Concomitantemente, a mera introdução dos procedimentos de aceitação não
resolveria por completo os problemas relacionados ao tratamento dos pacientes,
afinal, assim como uma terapia focada somente na mudança não funcionava, um
tratamento embasado somente na aceitação seria inefe�vo para pacientes com muitos
problemas em diversas áreas da vida e que precisavam modificá-las.
Assim sendo, Marsha desenvolveu as estratégias dialé�cas que permearão todo o
tratamento e garan�rão a velocidade, o fluxo e o movimento necessários da transação
entre aceitação e mudança, de tal forma que o processo terapêu�co seja efe�vo para
o paciente.
Um ponto interessante sobre a DBT é que ela foi desenvolvida para trabalhar com
mulheres com intensa desregulação emocional, com comportamentos suicidas e Casis
crônicos. Ao mesmo tempo, ela ganhou projeção e notoriedade internacional como o
tratamento padrão-ouro para TPB.
Mas o que isso significa? Que, em sua origem, Linehan e colaboradores não estavam
diretamente interessadas em desenvolver um tratamento para alguma categoria
nosológica (como é o TPB), mas para componentes psicopatológicos dimensionais, em
especial, regulação versus desregulação emocional. Isso, por si só, evidencia toda a
vanguarda que a DBT representa ao já estar discu�ndo esse ponto na década de
1980.
Ao mesmo tempo, na década de 1980, para que fosse viável receber financiamentos
do Na�onal Ins�tute for Mental Health (NMIH) para desenvolver estudos sobre a
nova abordagem de tratamento que Linehan estava desenvolvendo, era fundamental
que a proposta terapêu�ca em questão fosse direcionada para alguma psicopatologia
que es�vesse descrita no Manual esta�s�co e diagnós�co dos transtornos mentais
(DSM). Assim, Linehan e colaboradores perceberam que grande parte de seus
pacientes fechava critérios diagnós�cos para TPB. Tal achado direcionou a DBT para a
pesquisa de suas evidências para essa categoria diagnós�ca.
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A grande questão para a DBT não ter sido desenvolvida focando especificamente o
TPB, mas pacientes com desregulação emocional com comportamentos suicidas e
Casis crônicos, não representa algo de vanguarda pura e simplesmente pela discussão
de uma forma dimensional de compreender processos psicopatológicos.
A compreensão de desregulação emocional de Linehan foi inovadora na época. Tal
entendimento versa sobre a desregulação emocional global (ou invasiva) ser produto
de uma complexa transação entre a vulnerabilidade emocional preexistente no
indivíduo e ambientes sociais predominantemente invalidantes. Isso faz com que as
respostas privadas do indivíduo (em especial, suas emoções) funcionem como
es�mulos aversivos.
Como consequência dos es�mulos aversivos, o indivíduo começa a oscilar entre tentar
inibir suas experiências emocionais e explosões comportamentais extremas, o que faz
com que não consiga desenvolver as habilidades necessárias para notar, compreender
e nomear suas emoções, tampouco regular a excitação proveniente delas.
Além disso, a pessoa também não aprende a tolerar o mal-estar emocional, uma vez
que as explosões comportamentais decorrentes da experiência emocional aversiva
acabam sensibilizando cada vez mais o indivíduo para elas, assim como a confiar em
suas próprias respostas privadas como uma reação válida diante dos eventos
ambientais.
Levando tudo isso em conta, é notório que a desregulação emocional é entendida,
dentro da proposta desenvolvida por Linehan, como um grande modelo de déficit de
habilidades, o qual pode ser descrito como ausência ou apresentação deficitária de
quatro competências básicas:
1. inibir condutas inefe�vas ou inapropriadas diante de intensa a�vação emocional;
2. alternar o foco atencional frente a es�mulos que desencadeiam a�vação
emocional;
3. auto-organizar o comportamento direcionado para metas de longo prazo;
4. reduzir a excitação fisiológica ao ter uma intensa a�vação emocional.
Pela primeira vez na história da saúde mental, pacientes com intensa desregulação
emocional não estavam sendo vistos como desmo�vados, manipuladores ou
histéricos/histriônicos, mas como pessoas que fazem o melhor que podem para lidar
com suas problemá�cas e que não têm habilidades para fazê-lo de forma efe�va.
Tanto a compreensão dos processos e�ológicos da desregulação emocional global
quanto a natureza dos problemas que pacientes com desregulação emocional intensa
apresentam (múl�plos, complexos e graves) acabaram moldando toda a formatação da
proposta de tratamento da DBT. Assim, para dar conta de todas as problemá�cas
clínicas necessárias para que o tratamento seja efe�vo, a DBT se configurou como um
tratamentobaseado em princípios apresentando uma estrutura modular.
A DBT não segue um protocolo formal de intervenção, muito embora possa ter seus
protocolos dentro da condução do tratamento; ela direciona o clínico por meio de
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princípios norteadores em um processo de julgamento e tomada de decisões para que
o tratamento possa englobar toda a gama de problemas que o paciente possa ter, ao
mesmo tempo sendo possível manter uma estrutura que possa ser replicada e
inves�gada cien�ficamente.
A DBT foi dividida em diferentes modos de tratamento (terapia individual; treinamento
de habilidades; coaching telefônico; e consultoria para os terapeutas), os quais têm
por finalidade garan�r que sejam plenamente executadas as cinco funções básicas do
tratamento em DBT:
aumentar a mo�vação do paciente;
melhorar as habilidades;
promover a generalização de habilidades;
modificar o ambiente;
manter os terapeutas efe�vos e mo�vados.
Com relação à proposta de entendimento e�ológico, fica evidente que a compreensão
da DBT sobre desregulação emocional global configura-se como um grande modelo de
déficit de habilidades. Por isso, é fundamental que o desenvolvimento de uma
proposta terapêu�ca para essa população tenha em seu cerne o foco na aquisição, no
fortalecimento e na generalização de habilidades comportamentais básicas para que
os pacientes possam lidar com suas experiências privadas sem desenvolver explosões
comportamentais e, ainda assim, direcionar seu comportamento de forma que seja
efe�vo para suas metas e que os levem à construção de uma vida que valha a pena ser
vivida.
Justamente, todos os aspectos supracitados, os quais compõem a história de
desenvolvimento da DBT, são os fatores pelos quais foi possível promover a
adaptação da DBT para outras populações e outros contextos. Tal entendimento fica
mais claro ao levar-se em conta que os comportamentos impulsivos e autodestru�vos
de pacientes com desregulação emocional global funcionam como estratégias para
tentar regular emoções ou são consequências do processo que ocorre ao desregular o
processamento emocional.
Fica claro que demais populações clínicas que apresentem como problemá�ca o
comportamento emocional tenderiam a ser, naturalmente, ó�mas candidatas para a
adaptação da abordagem da DBT de tratamento. Além disso, a composição modular
do tratamento permite que ele possa ser adaptado para outros contextos que não
sejam especificamente o ambulatorial privado. Dessa forma, a DBT passou a ter
evidências cien�ficas não somente para o TPB, mas também para
adolescentes com Casis;
uso de substâncias;
TEPT;
TAs;
transtorno depressivo maior (TDM);
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transtorno do humor bipolar (THB);
transtorno de déficit de atenção e hipera�vidade (TDAH);
familiares de pacientes com TPB;
transtorno desafiador opositor (TOD).
Nesse desenvolvimento de uma série de adaptações da DBT para outros contextos
que não somente o ambulatorial privado, as principais foram as adequações para
pacientes em internação psiquiátrica e em escolas, como estratégia de prevenção
e promoção de saúde mental.
Como pôde ser observado, a DBT tem aumentado seu escopo de evidências
cien�ficas ano após ano, demonstrando-se um tratamento efe�vo para diversas
problemá�cas clínicas, assim como em diversos contextos de atuação. O presente
texto visa apresentar brevemente as principais adaptações da DBT para diferentes
populações clínicas e contextos de atuação, fornecendo um amplo mapa das
possibilidades de intervenção com essa terapia.
É notório que a DBT cons�tui-se de uma abordagem psicoterápica rela�vamente
jovem, que vem apresentando evidências cien�ficas interessantes para diferentes
populações clínicas e contextos de aplicação. Assim sendo, este capítulo fará uma
breve apresentação dessas possibilidades, dividindo-as em dois tópicos: DBT para
diferentes populações clínicas e DBT aplicada em diferentes contextos de intervenção.
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