Aula 1 Urgências em Ortopedia I

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  
 
Urgência e Emergência IV 
 
 
Ortopedia 
 
 
 Objetivo: 
- Atendimento de urgência e emergência, com ênfase na avaliação 
secundária. 
 
 Módulos 
 1 - Ortopedia 
 2 - Ortopedia 
 3 - Otorrinolaringologia 
 4 - Ortopedia 
 5 - Urologia 
 6 - Ortopedia e Vascular 
 7 – Lombalgias agudas 
 
 Cronograma: 
 
 - 8 módulos teóricos e práticos. 
 
 - Prova teórica e prática após o 4º módulo e ao final do semestre. 
 Temas: 
 
– Atendimento inicial no Trauma 
– Fratura de Pelve 
– Fratura Exposta 
– Fraturas e Lesões Epifisárias da Criança 
– Luxações e entorses 
– Infecções Osteoarticulares – artrite séptica e osteomielite aguda 
– Fraturas do Adulto 
– Técnicas de Imobilização 
- Lombalgias agudas 
 
 
 Referência Bibliográfica: 
 
 Ortopedia e Traumatologia – Sizínio Hebert, Renato Xavier 
 
 Avisos: 
 
 Aula Prática – Urgências em Otorrinolaringologia – 3 turmas dia 10/09/2019 
 
 Aula Prática dia 27/09/2019 
 
 
 16/08/2019 
 
 Atendimento inicial ao politraumatizado 
 
 Fraturas expostas 
 
 Fraturas e lesões fisárias na criança 
 
 
 
ATLS 
 
A Via aérea com proteção da coluna cervical 
B Ventilação e respiração 
C Circulação com controle da hemorragia 
D Disfunção, estado neurológico 
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas 
 prevenindo a hipotermia 
 Coluna Cervical 
 
– Durante avaliação e manipulação de vias aéreas – cuidado na manipulação excessiva 
da coluna cervical. 
 
– História de trauma – presume-se como perda da estabilidade 
 da coluna cervical. 
 
– Deve-se manter imobilização cervical. 
 
– Exames de imagens diagnósticas devem ser realizados posteriormente, após excluir 
as lesões com risco imediato de vida. 
 
Todo paciente com traumatismos multissistêmico, com alteração do nível de 
consciência ou trauma acima do nível da clavícula – considerar a existência de 
lesão na coluna cervical. 
 
 
Trauma 
craniano e 
facial 
Considerar 
instabilidade de 
coluna cervical 
Imobilização 
cervical até 
investigação 
completa. 
Ausência de 
déficit 
neurológico 
Não exclui lesão 
cervical 
Necessário 
exame imagem 
Exame pescoço 
Inspeção, palpação 
e ausculta 
• Dor, enfisema 
subcutâneo, desvio da 
traqueia, fratura de 
laringe. 
• Ausculta a. carótidas – 
sopros e frêmitos 
• Sinal do Cinto de 
Segurança 
Sistema Musculoesquelético 
– Inspeção e palpação dos membros 
– Presença de equimoses sobre ilíaco, púbis, grandes lábios, escroto. 
– Manobra pelve – distração-compressão 
– Pulsos periféricos 
Sistema Musculoesquelético 
– Instabilidade ligamentar 
– Lesão nervos periféricos 
– Examinar dorso do paciente 
– Reavaliação frequente 
 
 Reconhecer e controlar a hemorragia 
 Compressão direta 
 Estabilização da fratura 
 Reanimação com líquidos 
 
 Estimativa sangramento das fraturas: 
 Úmero e Tíbia – 750 ml 
 Fêmur - 1,5 l 
 Pelve - pode chegar a 3 l ou mais 
 
Importante 
Estabilização precoce das fraturas 
 
 
 
- Controle do sangramento 
- Reduz risco fenômenos tromboembólicos 
- Controle de danos – pacientes graves, instáveis, a estabilização dever ser a menos invasiva 
 possível. 
- Fixadores externos – muito utilizados nas emergências com pacientes instáveis 
 
 fraturas da pelve 
 fraturas-luxações do acetábulo 
 fratura de fêmur 
Cuidado 
A imobilização não deve alterar a sequência do ATLS 
 www.inem.pt 
 Talas de Imobilização Imobilização de Úmero proximal 
 Fixadores Externo 
 
Acta ortop. bras. vol.12 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2004 
 
Manobra da distração-compressão 
Estabilização Precoce 
Tração Transesquelética 
Desafio para o médico ortopedista 
Traumas de alta energia, com fraturas e lesões de partes moles. 
Desvitalização tecidual. 
 
Prognóstico: depende da quantidade de tecido desvitalizado e grau de contaminação 
bacteriana. 
 
Objetivo: prevenção da infecção, consolidação da fratura e cicatrização de partes moles – 
recuperação funcional. 
– Situações especiais: comunicação ocorre através da boca, tubo digestivo, vagina 
e do ânus (fratura de pelve). 
– Fratura com presença de ferida no mesmo membro deve ser considerada 
exposta até se prove o contrário. 
Definição: fratura na qual há ruptura de pele e partes moles adjacentes permitindo a 
comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente. 
Trauma → energia absorvida pelo osso → desvitalização tecidual 
 
Consequências – contaminação, desvascularização, perda funcional. 
 
Importante – contaminação por bactérias do meio ambiente. 
 
 
 
 Desvascularização, esmagamento ou arrancamento de tecidos moles – tecidos 
tornam-se mais suscetíveis a infecção. 
 Destruição de partes moles protetora do osso → privação de vascularização → 
dificulta processo de consolidação da fratura. 
 Rev. bras. ortop. vol.51 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2016 
 Orienta o cirurgião quanto ao prognóstico e tratamento. 
 Analisar: Grau de lesão de partes moles 
 Grau de contaminação 
 Padrão da fratura 
 História e mecanismo do trauma 
 Estado vascular do membro 
 Presença de síndrome compartimental. 
 Classificação – Gustillo e Anderson 
 
 rev bras or top . 2 0 1 5;50(2):125–130 
Atendimento de emergência – ATLS 
Realizar avaliação ortopédica após estabilização do quadro clínico. 
Documentar lesão – anotação e fotos. 
Curativo estéril da ferida 
Estabilização da fratura – logo após o atendimento inicial. 
 
Antibióticoterapia profilática – tipo I – cefalosporina de 1ª geração 
 tipo II ou III – gentamicina e clindamicina 
Cirúrgico 
 Visualização de toda a ferimento, com ampliação da ferida, se 
necessário 
 Irrigação SF0,9% - 10 litros 
 Debridamento de tecidos desvitalizados 
 Novo debridamento em 48 horas, em alguns casos com lesões 
contaminadas 
cobre-se a ferida e realiza-se assepsia e antissepsia de todo membro 
Visualização da ferida 
Irrigação com 10 l de SF 0,9% 
Troca de paramentação cirúrgica com nova antissepsia 
Debridamento dos tecidos desvitalizados 
Estabilização da fratura – definitiva 
 fixador externo 
Etapas: 
Fixação inicial definitiva – se ausência de lesões de partes moles, contaminação 
excessiva ou instabilidade hemodinâmica. 
 
Fixação externa – casos que a fixação definitiva não é possível (damage 
control). 
– rápido, pouco invasivo 
– restaura alinhamento e comprimento do membro 
– contribui para redução processo inflamatório 
– evita danos adicionais à partes moles 
Fixação Externa – conversão para fixação definitiva 
 janela de oportunidade – 7 a 14 dias após fixação externa 
 
Rev. bras. ortop. vol.48 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2013 
 Estabilização do membro restaurando do comprimento e alinhamento. 
 
 Casos com baixo grau de contaminação e pequena lesão partes moles – 
 pode-se realizar a fixação definitiva 
 
 Casos contaminados – fixador externo 
 fixação definitiva – 7 a 14 dias 
 Cobertura cutânea 
www.rbcp.org.br Vol 26 2011 
Preservação do Membro 
– Controverso na literatura 
– Avaliar risco à vida e funcionalidade do membro 
 ao final do tratamento. 
– Esmagamento com isquemia maior que 6 horas 
– Lesão vascular irreparável 
– Amputação completa de membro inferior 
– Lesão irreparável do nervo ciático em pacientes com fratura IIIC de Gustillo 
 
>7 pontos – alta chance amputação 
 Escore de Mess 
Preservação do Membro 
 
Placa epifisária – parte mais fraca do esqueletoda criança 
Traumatismo podem determinar lesões na placa epifisária. 
 
 www.anm.org.br Celso Rizzi 
http://www.anm.org.br/
 Rápida consolidação e capacidade de remodelação óssea. 
 Maior elasticidade e periósteo mais resistente 
 Predominância dos traumas domiciliares 
 Geralmente realizado tratamento conservador. 
 Presença da placa de crescimento – risco sequelas. 
 Rádio distal – local mais acometido 
 
Epidemiologia 
- 15% das lesões do esqueleto da criança afetam a placa epifisária. 
- 10% apresentam alterações do crescimento 
- Mais comum – Rádio distal 
- Meninos levemente mais acometidos que meninas 
Fisiopatologia 
Epífises de Pressão - Sujeitas às forças de pressão 
 
 
 
Fisiopatologia 
Epífises de tração ou apófises – Sujeitas as forças da contração muscular 
 Não contribuem para o crescimento longitudinal. 
 Obedecem as forças musculares. 
 
Histologia – Placa Epifisária 
 Zonas A-B – Germinativa 
– Adjacente a epífise 
– Células indiferenciadas e distribuídas irregularmente 
 na matriz cartilaginosa 
– Responsável pela proliferação celular 
– Lesão – parada completa da placa de crescimento 
 
Histologia - Placa Epifisária 
 
 Zona C – Proliferativa 
 Ocorre crescimento das células cartilaginosas 
 Zona D – Hipertrófica 
 Aumento do tamanho dos condrócitos e vascularização 
 Zona E – Calcificação provisória 
 Morte dos condrócitos e reabsorção pelo mesênquima. 
Placa Epifisária – Vascularização 
 
 Vasos Epifisários – Nutrem a zona germinativa 
 Lesão – fechamento precoce da placa 
 Vasos Pericondrais – Extensão da vascularização periosteal. 
 Nutrição periférica. 
 Vasos Metafisários – Responsáveis pela ossificação endocondral 
 Extensão da a. Nutrícia do Osso 
 Não irrigam a zona germinativa. 
 Responsáveis pela ossificação endocondral. 
 
 
 
Placa Epifisária - Vascularização 
 Salter e Harris (1963) 
 
 Tratamento geral 
– Diagnóstico precoce 
– Todo trauma extremidade em crianças – suspeitar 
– Exame clínico e RX 
– Tipos I e II de Salter Harris – redução incruenta e imobilização 
– Tipos III e IV – necessário realizar redução 
– Imobilização 
– Pós retirada imobilização – movimentação ativa (atividades diárias). 
Úmero proximal 
– Incomum 
– Queda para trás com apoio da mão ao solo 
 
Acta ortop. bras. vol.14 no.2 São Paulo 2006 
 
Úmero distal 
 
Rádio Proximal 
– vascularização intra-articular 
– favorece a necrose avascular 
 
 ACTA ORTOP BRAS 9(3) - JUL/SET, 2001 
Rádio Distal 
– Local mais frequente 
– Mecanismo: queda com apoio palmar 
 
 Rádio Distal 
 
Salter Harris II 
 
Fragmento de Thurston-Holland – fragmento da 
metáfise que se descola junto a epifise 
Fêmur Proximal 
– Deslocamento por trauma – raro 
– Adolescentes com Gonalgia – investigar quadril 
 
 
– Rotação externa 
– Abdução 
– Encurtamento 
Quadro clínico característico 
Fêmur Proximal 
– Radiologia 
– RX – incidência AP e Lowenstein 
 
 
Alargamento da cartilagem epifisária e rarefação metafisária 
Reabsorção na porção inferir e interna da metáfise 
Fêmur Proximal 
Fêmur distal 
 
 Radiol Bras vol.41 no.3 São Paulo May/June 2008 
Tíbia distal 
 rev bras ortop . 2 0 1 6;51(6):630–639 
Fratura por indentação - Torus 
Torus – compressão de uma 
cortical sobre a cortical oposta 
 Fratura em Galho Verde 
Tratamento de Urgência 
Fraturas Supracondilianas 
– Predomina na primeira década de vida 
 
 Mecanismo do trauma 
Fraturas Supracondilianas 
 
Quadro Clínico 
 
Fraturas Supracondilianas 
– Urgência – avaliar quadro vascular e neurológico antes e após imobilização 
ou redução. 
– Lesão Nervo Radial, Nervo Mediano, e Nervo Ulnar. 
– Lesão Artéria Braquial. 
Fraturas Supracondilianas 
– Avaliação radiográfica – incidências AP/Perfil 
 
Fraturas Supracondilianas 
– Estudo Radiográfico 
 
 
Fraturas Supracondilianas 
– Estudo Radiográfico 
 
Fraturas Supracondilianas 
– Estudo Radiográfico 
Fraturas Supracondilianas 
– Estudo Radiográfico 
 
Fraturas Supracondilianas 
– Estudo Radiográfico 
Fraturas Supracondilianas 
– Tratamento – Urgência: 
 Observar lesão vascular 
 Investigar síndrome compartimental 
 Imobilização provisória com tala gessada 
– Tratamento - Definitivo: 
 Gesso axilopalmar em casos sem desvios 
 Cirúrgico para fraturas com desvios 
 
 
Fraturas Supracondilianas – Tratamento 
 
Fraturas Supracondilianas – Tratamento