Trauma torácico

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Universidade Nove de Julho – Medicina SBC 
Giovanna Facchina Martins – Turma VI – 6º semestre 
 
Trauma torácico 
 
É a principal causa de morte nos politraumatizados 
A grande maioria dos casos vai ser resolvida pelo socorrista, não requer especialista, o dreno de 
tórax consegue resolver a maioria dos pacientes 
• Toda drenagem é precedida por uma punção, introduz um dreno no espaço pleural 
(precisa acoplar o dreno no sistema de selo d’água para não entrar ar no paciente) 
• O sistema tem que estar corretamente funcionantes, não pode haver distócia de drenagem 
(problema na drenagem), o dreno tem múltiplas fenestras, todas elas precisam ficam dentro 
do espaço pleural, se não ocorre enfisema subcutâneo 
Quando tenho um paciente com trauma ele é dividido em dois grupos 
• trauma contuso (traumatismo fechado) – não existe continuidade de parede torácica 
• trauma penetrante (traumatismo aberto) - existe solução (furp/corte) de continuidade na 
parede torácica 
Classificação de chegada ao hospital 
• Estável → sabemos que as condições circulatórias, não apresenta insuficiência respiratória 
• Drenagem de tórax como tratamento definitivo → lesão pulmonar como causa de 
hemotórax 
• Drenagem de tórax não e tratamento definitivo → lesão de esôfago, diafragma, brônquicas 
e tratamento cirúrgico ou conservador 
 
HÉRNIA TRAUMÁTICA 
Lesão abdominal → pressão intra abdominal 
Observar lesão de órgãos abdominais, corrige as alças. Se crônico o acesso é por toracotomia 
O diafragma pode ser suturado por laparotomia ou toracotomia 
Em casos de dúvida de que é um estômago → passar uma sonda nasogástrica, a sonda vai se 
enrolar no estômago 
 
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA 
Instável 
• Necessidade de tratamento imediato 
• Insuficiência respiratória ou circulatória 
• Obstrução de vias aéreas, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco 
Tratamento 
• Toracotomia 
• Reposição volêmica 
 
LESÕES DE PAREDE TORÁCICA 
São as mais frequentes no trauma contuso 
Fratura de costela 
É tratada pelo cirurgião torácico, socorrista 
Podem ser classificadas em 
• simples 
• múltiplas 
 
A grande preocupação é se houve ou não lesao de órgão interno 
 
Principais mecanismo de trauma: 
• Impacto direto (escorregou e bater o tórax no vaso) 
• Desaceleração (traumas de grande velocidade) 
• Compressão diametral (esmagamento) 
 
 
Pode acontecer isoladamente ou associado a pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar 
Lesão dos últimos arcos costais → lesão de fígado ou baço 
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Giovanna Facchina Martins – Turma VI – 6º semestre 
 
Trauma torácico 
 
Lesão dos primeiros arcos cristais → traumas graves com lesões vasculares (artéria e veia 
subclávia) 
Quadro clínico 
Dor importante e possível crepitação na palpação (se movimenta) no ponto de fratura 
No RX vamos ver soluções de continuidade na costela (linhas rápido transparente) cavalgamento 
(subir um no outro) de fragmento ósseo 
 
Trauma contuso 
É comum que ocorrer equimose em áreas de fratura 
Quando mais velho, mais intenso a equimose 
Conduta da fratura simples de costela: 
• sedação da dor com analgésicos patentes (tramadol, codeina com paracetamol, 
oxicodona) 
• se a dor não passar com analgésico pode fazer anestesia local no ponto da fratura ou 
anestesia peridural torácica 
• A dor vai persistir por meses (avisar paciente) 
 
Tórax instável (MUITO IMPORTANTE) 
Acontece quando existe uma fratura com 3 ou mais arcos costais consecutivos, cada arco deve 
estar fraturado pelo menos em dois pontos 
• Retângulo solto - perde a integridade e continuidade com o restante da caixa torácica 
• Faz um movimento que se chama paradoxal → quando estamos inspirando o nosso tórax 
está aumentando de diâmetro, pela pressão negativa do espaço pleural quanto todo tórax 
ta crescendo, esse fragmento é puxado para dentro, e quando estamos expirando, 
aumento pressão espaço plural o tórax diminui e o fragmento é empurrado para fora 
fazendo movimento em balanço 
Respiração paradoxal leva a contusão pulmonar → hipoxemia 
Diagnóstico simples: 
• Inspeção: movimento paradoxal do tórax, depressão da região fraturada a inspiração 
abaulamento a expiração 
• Palpação: crepitações nos arcos costais 
• RX: arcos fraturados 
• TC: avalia extensão do dano causado ao parênquima pulmonar 
 
Gravidade: avaliar a saturação de oxigênio e o RX mostra um pulmão infiltrado. 
Em pacientes com PA O2 abaixo de 60 mmHg é considerado que o paciente está em insuficiência 
respiratória, tratamos com inserção de oxigênio 
 
Conduta 
Se tem fratura múltipla de costela tem que tratar lesões pleurais associadas 
Sedação eficiente da dor: analgesia ou anestesia peridural torácica 
Intubação orotraqueal e ventilação mecânica 
 
FRATURA DE ESTERNO 
Principalmente relacionado ao trauma do tórax contra volante do carro 
Isoladamente não se constitui em situação de gravidade 
Dor intensa na parede anterior do tórax 
Pode ter deformidade transversal do esterno presente a inspeção (sinal do degrau) 
Crepitação grosseira a palpação na região esternal fraturada, com muita dor 
A incidência radiologia para ver é RX perfil, em PA não vemos bem 
Conduta: 
• Sedação da dor 
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Trauma torácico 
 
• Investidas contusão cardíaca associada (ausculta - sopro, ecg, obrigatório 
ecocardiograma - possibilidade de lesão do coração, enzimas cardíacas) 
• Tratamento conservador ou em casos de muita dor e muita deformidade pode fazer 
fixação cirúrgica 
 
PNEUMOTÓRAX 
Colapso pulmonar decorrente de um extravasamento de ar no pulmão contido dentro da caixa 
torácica 
classificação 
Traumático 
• Iatrogênico (punção acesso central) 
• Aberto 
o Situação rara 
o Comunicação direta e ampla com o meio externo 
o Perda de substancia da parede, toracotomia traumatica - abre o tórax do paciente 
por um agente externo de alta energia (tiro de grande calibre, bomba) 
o Colapso pulmonar progressivo e total 
o Atendimento pré hospitalar –. curativo de 3 pontas permite que o ar saia na 
expiração e na inspiração o curativo colaba não deixando entrar ar 
• Fechado 
o Quando não há comunicação livre com a atmosfera, frequentemente causado por 
fratura de costela → costela corta o pulmão faz laceração → pneumotórax por 
fratura de arco costal 
o Pode ser tbm ferida penetrante (tiro, facada) → você não vê saída de ar pelo orifício 
de entrada do projétil, por isso é fechado 
o Dispneia, dor pleurítica, timpanismo à percussão, ausência de MV 
o Conduta: drenagem pleural no 5 ou 6 espaço intercostal na linha axilar média 
• Hipertensivo 
o Situação no qual acaba acontecendo de se formar, na área que o pulmão foi 
rasgado, um sistema de válvula unidirecional (quando o paciente que tem essa 
situação inspira o ar sai do pulmão e vai pro espaço pleural, quando expira, essa 
válvula se fecha e o ar não sai) → situações onde há acúmulo progressivo de ar no 
espaço pleural, esse acúmulo determina colapso pulmonar e desvio de mediastino 
e traqueia para o lado contralateral fazendo com que os vasos de retorno do sangue 
para o coração (veia cava) se colabam e nao tem sangue de retorno para o 
coração 
o Quadro clínico: dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, ausência de MV unilateral, 
estase jugular, timpanismo, desvio do ictus, cianose 
o Tratamento: o tratamento imediato é feito introdução de agulha no 2 EIC na linha 
hemiclavicular. Definitivo é feito drenagem torácica no 5 EIC - linha axilar média e 
anterior 
Espontâneo 
• Primário 
• Secundário 
 
HEMOTÓRAX 
Presença de sangue na cavidade pleural 
causas variável, desde laceração pulmonar até vasos da parede 
Complicações: perda volêmica, compressão pulmonar. No hemitórax cabem 5L de sangue 
Classificação hemotórax 
• pequeno → 100 a 400 
• moderado → 150 a 1500 
• Maciço 1600 - 4000 
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Trauma torácico 
 
• Total → 5000 a 6000 
Hidropneumotórax → presença de líquido e ar na cavidade pleural 
Toracotomia de urgência 
Indicada em hemotórax com drenagem imediata de 1500ml 
Perda de 300ml/h nas primeiras 2-3h após trauma 
Conduta → drenagem 5 ou 6 EIC, avaliar a estabilidade do doente através da monitorização do 
sangramento 
 
TRAUMA CARDÍACO 
Divididos em três condições basicas 
• Tamponamento cardíaco 
o Acontece quando existe uma laceração miocárdica e o sangue fica contido pelo 
pericárdio (sangue no saco pericárdico) 
o Causas: lesões penetrantes, dissecção traumática aorta 
o A tríade clássica → tríade de beck (estase jugular, hipotensão, abafamento de 
bulhas) 
o Presença de líquido no pericárdio → compressão de câmaras cardíacas → restrição 
diastólica → colapso circulatório 
o Diagnóstico: fáceis pletórica, tríade de beck, ECG com complexos de baixa 
voltagem, RX tórax com aumento de área cardíaca 
o Feito o diagnóstico, temos que descomprimir o pericárdio para que haja diástole 
tranquilamente, a descompressão é feita: colocar paciente a 45 graus na maca, 
palpar apêndice xifóide, colocar a agulha (gelco). Alto risco de iatrogenia, 150 a 
200ml de sangue sao suficientes para tamponar, como procedimento diagnóstico 
tem pouco valor 
• Contusões 
o Causas: impacto da parede torácica contra volante (esterno), comunicação 
intraventricular traumática, ruptura de miocárdio e formação de pseudoaneurisma, 
trauma da arteria coronaria com infarto do miocárdio, insuficiência valvar 
o Exames complementares: eco, arritmias 
• Ferimentos penetrantes - não tamponados 
 
LESÕES DE GRANDES VASOS 
Ruptura traumática da aorta 
Acidentes envolvendo altas velocidades, quedas de grandes alturas → mecanismo de 
desaceleração súbita 
• 90% das vítimas morrem no local 
• 10% chegam vivas no hospital 
• 50% morrem nas primárias 2h após admissão 
o conseguiu ficar vivo, pois formou tamponamento, coagulou, pressão baixa na 
aorta ao fazer conduta para voltar a volemia, pressão da aorta aumenta e sangra 
muito até a morte 
 
Desaceleração brusca —> força de cisalhamento em seus pontos de fixa → ruptura de aorta 
Diagnóstico: 
• historia de trauma - desaceleração súbita 
• Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade 
pleural 
• RX de tórax → alargamento mediastinal 
• Tc do tórax pode indicar extravasamento de contraste 
• Aortografia define diagnóstico e esclarece local da lesão 
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Trauma torácico 
 
Sempre que paciente trauma tiver alargamento mediastinal → cuidado sangramento mediastino 
- sinal do apagamento do botão aórtico associado a alargamento mediastino pensar que tem 
algo grande sangrando no mediastino 
Alterações radiológicas: 
• mediastino alargado >8cm 
• perda do contorno aórtico 
• desvio do tubo orotraqueal, traqueia 
• Depressão do brônquio principal esquerdo 
• fratura 1 e 2 arcos costais 
Conduta: toracotomia ampla esquerda 
 
LESÃO DE VIA AÉREA 
Lesão da traqueia cervical - a traqueia tem 2/3 dentro do pescoço e o terço distal está no 
mediastino dando origem aos brônquios 
Dependendo de onde ela foi machucada temos quadro clínico variado 
Lesão de traquéia cervical: 
• Agentes penetrantes 
• Hiperextensão 
 
O quadro clínico é de sinais externos de trauma cervical, voz roupa, enfisema subcutâneo cervical 
mas o que mais chama atenção é a saída de ar pelo ferimento 
Diagnóstico se confirma por broncofibroscopia 
Tratamento é feito pela recuperação da ventilação, abordagem cirúrgica da lesão (cirúrgica, 
ressecção segmentar, anastomose término terminal) 
Lesão de traquéia torácica 
• compressão ântero posterior do tórax 
• desaceleração súbita 
 
Em casos de lesão brônquica o quadro clínico é: 
• Dispneia 
• Hemoptise moderada 
• Enfisema subcutâneo disseminado (ar saindo da via aérea infiltrando no subcutâneo) 
• Cianose 
• Insuficiência respiratória 
 
Diagnóstico: 
• Rx de tórax mostra pneumomediastino, pneumotórax, atelectasia pulmonar 
• Grande perda de ar pelo dreno → sai ar mas tem um furo no brônquio, então o dreno se 
comporta como se tivesse assoprando num canudo num frasco com água → o dreno fica 
borbulhando constantemente 
• Broncofibroscopia → mostra local da lesão e confirma diagnóstico 
 
Tratamento: 
• Emergencial → se houver insuficiência respiratória ou perda área intensa pelo dreno pleural: 
intubação seletiva contralateral 
• Após a recuperação da ventilação - toracotomia para sutura da lesão, traqueoplastia 
 
LESÃO DE ESÔFAGO 
Grave, potencialmente fatal e silenciosa 
Quando suspeitar? 
• As lacerações do esôfago acontecem por ferimento penetrante onde o projétil atravessa 
a linha média, principalmente se entrar pela frente e sair por traz 
Os sintomas são tardios → mediastinite, choque séptico 
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Trauma torácico 
 
Diagnóstico: 
• RX contrastado de esofago 
• Esofagoscopia para ver tamanho, posição 
Tratamento 
• Se fizer diagnóstico na fase aguda (nas primeiras 6h até 12h) → em jejum, levar paciente 
para cirurgia → toracotomia para sutura 
• Jejum oral por 7 dias (sonda enteral) 
• Fase tardia já tem mediastinite instalada → tratar com antibiótico 
o Toracotomia para desbridamento amplo e drenagem 
o Esofagectomia com reconstrução futura → tratamento definitivo 
▪ Toracotomia D → esofago toracico 
▪ Toracotomia E → transição abdominal 
ARMADILHAS: 
 
TORACOTOMIA DE RESSUCITAÇÃO OU REANIMAÇÃO 
Na cena do trauma paciente sem atividade elétrica do coração é declarado morto 
Na cena do trauma paciente com atividade elétrica devem ser intubados, submetidos a 
massagem cardíaca externa 
Quando considerar a possibilidade de fazer a toracotomia de reanimação? 
• Doentes com ferimentos torácicos penetrantes que cheguem com atividade elétrica sem 
pulso 
• Presença de cirurgião habilitado 
• A toracotomia de reanimação não está indicada no trauma fechado com atividade 
elétrica sem pulso 
 
Indicações: 
A melhor indicação é para traumas penetrantes que atingem o coração principalmente 
associado a tamponamento cardíaco 
 
‘’Nenhum sinal de vida’’: 
• Sem pressão arterial/pulso 
• Sem movimento respiratório 
• Sem atividade elétrica do coração 
• Sem reatividade pupilar. 
 
‘’Sem sinais vitais’’ mas ainda vivo: 
• Sem pulsos palpáveis 
• Atividade elétrica do coração 
• Movimento respiratório presente 
• Reatividade pupilar. 
 
Objetivos: 
• Atuar no tamponamento cardíaco 
• Controlar hemorragia cardíaca 
• Controlar outras lesões sangrantes intratorácicas 
• Embolismo broncovenoso - completar o hilo 
• Massagem cardíaca interna 
• Clampeamento da aorta descendente 
 
ASFIXIA TRAUMÁTICA 
Sinais: 
• Petéquias 
• edema 
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Trauma torácico 
 
• edema cerebral 
Tratamento: 
• O2 
• Controle de via aérea 
 
RESUMO DA AULA 
As lesões torácicas são frequentes 
Os ABCDEs são usados para identificar as lesões com risco de vida imediato e as lesões 
potencialmente fatais 
A estabilização inicial é feita com procedimentos simples, como intubação traqueal, oxigenação, 
ventilação e drenagem de tórax. 
O objetivo do tratamento dos doentes com lesão torácica é restabelecer a normalidade das 
trocas gasosas e a normalidade hemodinâmica.