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Centro Universitário Jorge Amado
Estudo de Caso
Estudo de caso realizado como requisito para conclusão do Estágio de Rede Básica, Orientadora: Roberta Lêdo
 (
SALVADOR
2023
)
Giorgia Cecília Costa e Costa Ladijane Esequiel dos Santos Rosa Taline Aparecida dos Santos Silva
Estudo de Caso
Estudo de caso realizado como requisito para conclusão do Estágio de Rede Básica, Orientadora: Roberta Lêdo
Caso Clínico
J.P.P 53 anos, sexo masculino, casado, natural de Salvador - Ba, residente do bairro de São Caetano, compareceu na USF FIAIS no dia 16 de abril, para consulta com a enfermeira, dizendo que após ouvir a palestra das estudantes de enfermagem sobre tuberculose, reconheceu alguns sintomas que ele vem sentindo. Em anamnese relata tosse há mais de 3 semanas e que algumas vezes sai sangue (Hemoptise), que a noite soa muito (sudorese noturna), que perdeu o apetite e vem notando que está perdendo peso. Etilista e tabagista, fuma em média 14 maços de cigarro em um dia (SIC). Informa que percebeu seu corpo mais quente nos últimos 3 dias, quando questionado se fez uso de termômetro para saber a temperatura, o paciente diz que não tem o aparelho em casa e afirma não ter aferido. Sinais Vitais aferidos pela Técnica de Enfermagem na Triagem: PA (120X80 mmHg), Glicemia (94 mg/Dl) Peso (55,300 Kg) Altura (1,58 cm) Temperatura (38.7 Cº).
Problemas Identificados:
· Tosse há mais de 3 semanas;
· Tosse com sangue (Hemoptise);
· Sudorese Noturna;
· Perda de apetite;
· Perca de Peso;
· Febre;
· Tabagismo;
· Etilismo;
Conduta de Enfermagem:
· Fazer teste de TRM-TB e testes rápidos;
· Confirmado diagnóstico de tuberculose, identificar moradores da mesma residência para realização da testagem para tuberculose;
· Notificar ao Sinan caso o resultado seja reagente;
· Realizar TS (Teste de Sensibilidade);
· Realizar teste de HIV;
· Atualizar boletim de acompanhamento a cada visita do paciente;
· Orientar o paciente sobre a doença de tuberculose, falando sobre os cuidados e suas fases;
· Prescrever a medicação para tratamento de Tuberculose;
· Administrar a dose supervisionada do tratamento e orientar sobre as doses auto- administradas;
· Orientar sobre a adesão completa do tratamento e as consequências em caso de abandono do mesmo;
· Acionar a equipe de serviço social para propor um plano de cuidado integral;
Diagnóstico de Enfermagem:
· Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais evidenciada por peso corporal abaixo do peso ideal para idade e sexo;
· Comportamento de saúde sujeito a risco evidenciado por fumar;
· Hipertermia relacionada a doença caracterizada pelo aumento da temperatura corporal acima dos parâmetros normais;
· Insônia caracterizado ao estado de saúde prejudicado relacionado ao desconforto;
Intervenção de Enfermagem:
· Monitoramento nutricional;
· Controle nutricional;
· Administração de medicamento;
· Anamnese, principalmente ausculta respiratória;
· Apoio emocional;
· Orientação para tabagismo e etilismo;
· Tratamento da febre;
REFERÊNCIA
HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S.; LOPES, C. T. (org.). Diagnósticos de
enfermagem da NANDA-I: definições e classificação - 2021-2023. Porto Alegre: Artmed, 2021.