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Centro Universitário Jorge Amado Estudo de Caso Estudo de caso realizado como requisito para conclusão do Estágio de Rede Básica, Orientadora: Talita SALVADOR 2023 Adrião Paulo Anunciação de Araujo Janaina Dias Estudo de Caso Estudo de caso realizado como requisito para conclusão do Estágio de Rede Básica, Orientadora: Talita ESTUDO DE CASO CLÍNICO – REDE BÁSICA Caso Clínico: A.R.F, 56 anos, sexo masculino, vem à unidade de atenção primária de 7 de abril residente do bairro de IAPI acompanhado de sua neta. É viúvo, trabalha como pedreiro e mora sozinho. Refere que “está tudo bem” e que não gosta muito de hospitais, mas que sua filha e neta insiste que ele seja acompanhado na unidade de atenção básica, pois o mesmo anda consumindo muito álcool e não controla a taxa de sua diabetes (DB). Há uma semana, foi atendido no PA de 7 sete de abril e sua HGT em jejum 225 mg/dl no qual foi acolhido pelo médico e enfermeiro da equipe, que solicitou exames e o “mapa de pressão” (MRPA). Na consulta, conta que desde que sua esposa faleceu não tem se alimentado com satisfação, mas que tenta fazer o uso corretamente das medicações todos os dias quando o mesmo lembra. Diz que seu trabalho exige bastante esforço físico. Gosta de beber cerveja aos fins de semana no barzinho próximo à sua casa com seus amigos de trabalho. Relata que fuma desde os 16 anos e que um maço dura três dias. Visita sua filha e neta com certa regularidade e gosta de ver suas netas. Ao falar de sua comaheira que morreu, se emociona devido à forma súbita como faleceu, vítima de acidente de AVC há dois anos. “Tinha muita coisa para falar pra ela…”. Faz uso de Glibenclamida 15 mg/dia e de Metformina 2550 mg/dia regularmente há um ano. Informa que tem tetado fazer uso das medicações, pois quer ver seus netos crescerem. Ao exame físico: PA: 140 x 100 mmHg; FC: 82 bpm; Fr: 16 irpm; P: 96 Kg, A: 1,70; IMC: 33,2 kg/m2, So2: 99%. Algo descuidado de sua higiene, corado, hipohidratado +/4+, acianótico, anictérico e eupneico em ar ambiente. AR: MVUA, sem RA. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. ABD: Globoso, ruído hidroaéreo presente, sem dor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. MMII: Lesões intertriginosas. Sinais de insuficiência venosa. Panturrilhas não empastadas. Pulsos palpáveis e simétricos. Ausência de sensibilidade protetora nos pés (Grau I). MRPA com mais que duas aferições maiores que 150 x 100 mmHg no último mês. Laboratório, realizado há duas semanas atrás: Hg: 14, Ht: 38, Plaq: 200.000; Glicose: 344; Hemoglobina Glicada: 11,5%, Creatinina: 2,1; Colesterol Total: 255 mg/dl, HDL: 38mg/dl, Triglicerídeos 212mg/dl; LDL: 174mg/dl; TFG (CKDEPI): 38,9 ml/min/1.73m2; Proteinúria: 260mg/24h. AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE VIDA Alimentação e hidratação: Alimentação pobre em fibras e rica em carboidratos e gorduras. Ingesta hidríca sem alterações; Atividade física: Não realiza; Características da habitação (manutenção de um ambiente seguro): Sem adaptações; Eliminação intestinal: Normais; Eliminação urinária:Normais; Expressão de sexualidade: inexistência por fatores sociais e psicológicos; Faz uso de medicamentos corretamente: Não, relata fazer uso dos medicamentos quando o mesmo lembra Histórico de quedas: Não possui; Lazer e recreação: Somente com os netos; Orientação no tempo e espaço: Lúcido e orientado, deambula normalmente. Sono e repouso: Normais; HISTÓRICO DE SAÚDE-DOENÇA Doenças da Infância: Catapora, Infecção na garganta e Caxumba Eliminações: Preservadas, sem alteração. Hospitalizações e cirurgias: Nega cirurgias. Imunização: Cartão vacinal icompleto, 2 doses da vacina da covid; Medicações em uso: Glibenclamida e Metformina Outras doenças: Hipertenso e diabético; HISTÓRIA FAMILIAR Hipertensão e Diabetes HISTÓRIA SOCIAL E ESTILO DE VIDA Condições socioeconômicas: Renda familiar aproximadamente R$ 1.320,00 Moradia: Reside em uma casa com 04 cômodos (01 sala, 01 cozinha, 01 quarto e 01 banheiro). Informa morar na casa sozinho, possui água encanada na residência. História Ocupacional: Relata trabalhar na área de construção há 25 anos. Estilo de vida: etilismo e tabagismo, informa não praticar atividades físicas, nem seguir dietas por opção própria. Padrão de sono: Normal, paciente estar dormindo bem nos últimos dias, queixa-se de dores frequentes na região dos membros inferiores. REFERÊNCIA HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S.; LOPES, C. T. (org.). Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação - 2021-2023. Porto Alegre: Artmed, 2021.