Diagnostico diferencial da lesão perriradicular inflamatoria

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Resumo Endodontia ( 3 uni)
- Diagnostico diferencial das lesões perriradiculares inflamatórias
· Introdução
As doenças de origem inflamatória pulpar ou, mais raramente, endoperiodontal são aquelas que, com maior frequência, acometem a região perirradicular. Em conjunto, elas geralmente são tratadas por meio da terapia endodôntica convencional ou, quando indicado, através de manobras cirúrgicas, incluindo cirurgias perirradiculares ou a remoção da lesão em conjunto com o dente associado.
Porem existe doenças do periapice que não possuem a etologia inflamatória pulpar ou endoperiodontal, sendo necessário o diagnostico diferencial, com tratamento variado, não endodontico, que incluiria para isso, a anmnese, exame clinico e complementares.
Na anamnese, a obtenção do maior número de informações sobre a história da doença atual, incluindo especialmente seu tempo e padrão de evolução, sintomatologia associada e resposta às terapias prévias, é essencial para a consideração da origem inflamatória do quadro. A história médica atual e pregressa dos pacientes pode salientar informações importantes sobre as manifestações orais de doenças sistêmicas e limitações ao tratamento dentário. Além disso, a história familiar é essencial quando pensamos em condições geneticamente adquiridas, tais como síndromes, que podem se manifestar nos maxilares.
Informações do exame clinico, quanto à integridade das mucosas, sensibilidade à palpação, localização das alterações e relação com os elementos dentários são essenciais quando caminhamos no processo diagnóstico das doenças inflamatórias perirradiculares. Esse conjunto de informações, aliado àquelas obtidas na anamnese, pode justificar a necessidade de solicitação de exames complementares laboratoriais, visando à confirmação do diagnóstico e melhor planejamento terapêutico. Os testes complementares de sensibilidade e vitalidade pulpar são imprescindíveis, quando indicados, no diagnóstico do comprometimento pulpar
Mesmo com todas as informações obtidas com a anamnese e o exame físico, o diagnóstico das alterações pulpoperirradiculares depende de exames complementares imaginológicos, como as radiografias, oclusais, periapicais, panorâmicas, tumografia computadoriza volumetrica; avaliando o espessamento do ligamento periodontal, da lamina dura, do osso alveolar e estruturas adjacentes. As alterações perirradiculares inflamatórias produzem alteração nos tecidos que compõem o ligamento periodontal, determinando seu alargamento, com consequente resposta de esclerose ou rompimento da integridade da lâmina dura do osso alveolar.
ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS/INFECCIOSAS DE ORIGEM NÃO PULPAR QUE PODEM SIMULAR ABSCESSOS PERIRRADICULARES
1- Sialolitiase : Processos inflamatórios associados à presença de sialolitos (cálculos ou pedras salivares) nos dutos das glândulas salivares. Compostos por mucina, restos celulares, restos bacterianos e cálcio.
Estes depósitos provocam obstrução parcial ou total do fluxo salivar, podendo ocasionar aumento de volume doloroso na glândula afetada ou na porção ductal obstruída, que pode estar associado à infecção retrógrada e drenagem de secreção purulenta.
	As glândulas submandibulares são as mais envolvidas e os sialolitos apresentam-se mais comumente na porção lateral do assoalho de boca, em associação ao duto da glândula.
Frequentes em adultos jovens, não mostrando predileção por gênero, e geralmente são mais sintomáticas na proximidade das refeições.
Radiografia: Oclusão e panorâmica, quando não visíveis pode ser indicado ultrassonografia e TC.
Tratamento: Seu tratamento é variável e pode incluir a estimulação do fluxo salivar (aumento da ingestão de líquidos, sucos de frutas cítricas, chicletes sem açúcar, sialogogos como a pilocarpina etc.), calor úmido local, ordenha ductal e massageamento da glândula, sialolitotripsia e a remoção cirúrgica do sialolito, associada ou não à remoção da glândula associada.
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2- Tuberculose Glanglionar 
Infecção primária bacteriana causada pela bactéria MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, pulmonar por via inalatória, seguida de um período de latência e da progressão do quadro infeccioso nos pulmões e eventual disseminação em outros sítios, como os linfonodos cervicais. O envolvimento oral pela tuberculose é bastante incomum, sendo geralmente associado à disseminação da doença pulmonar pelo escarro ou por via hematogênica. 
Apresenta-se como aumento de volume único ou múltiplo, submerso, discretamente doloroso, recoberto por pele normal, eritematosa ou ulcerada, podendo apresentar drenagem purulenta.
Diagnostico, basear-se em exames imaginológicos (ultrassonografias, tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas), punção aspirativa e cultura ou PCR (reação em cadeia da polimerase) nos casos em que se obtém material de drenagem. 
O tratamento segue normas semelhantes àquelas empregadas no tratamento da tuberculose sistêmica.
ÁREAS RADIOLÚCIDAS (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE GRANULOMAS, CISTOS E CICATRIZES FIBROSAS PERIAPICAIS)
1- Depressão Mandibular Lingual da Glândula Submandibular , também chamada de defeito de Stafne, cisto ósseo de Stafne, cisto ósseo estático e defeito ósseo estático.
Esta alteração do desenvolvimento apresenta revestimento epitelial, não sendo considerada uma entidade cística verdadeira.
Ela representa uma depressão na cortical lingual da mandíbula, com aspecto de lise ossea, comumente localizada na região da fóvea submandibular, mas pode apresentar-se mais anteriormente e, raramente, na região de ramo mandibular. Comdição assintomática, que afeta homens.
Radiografia: mais comum desta condição é radiolúcida, unilocular, bem ou mal delimitada, localizada na região de corpo mandibular posterior, próximo ao ângulo
	Tratamento: acompanhamento 
	
2- Cavidade Óssea Idiopática , cisto ósseo simples, cisto ósseo traumático, cisto ósseo solitário e cisto ósseo hemorrágico
Representa um pseudocisto, por não conter um revestimento epitelial interno. sua formação é a de que um trauma ósseo produza uma área de hemorragia e reabsorção óssea, preenchida inicialmente por um coágulo, que revela uma cavidade vazia , pela reabsorção local. Acomete principalmente região posterior de mandíbula, sendo assintomático, descoberto pelo exame radiográfico de rotina geralmente passado por ortodontistas com aspecto radiolúcido e unilocular, podendo ou não apresentar as bordas radiopacas de esclerose bem definidas (forma de dedos de luva). Dentes associados iram apresentar vitalidade pulpar.
Acomete pacientes jovens.
Tratamento: Curetagem e neoformação óssea.
3- Lesão Central de Células Gigantes (Granuloma Central de Células Gigantes)
	Entidade não neoplásica, eventualmente, a lesão central de células gigantes pode apresentar comportamento agressivo com grande destruição tecidual local; afeta principalmente mandíbular, pré e molares. Pode produzir abaulamento das corticais, sendo geralmente assintomática, mas podendo causar discreto desconforto local.
Possuem predileção por mulheres.
Radiografia: Apresentar-se com áreas radiolúcidas, uniloculares ou multiloculares, que podem ser bem ou mal delimitadas.
Tratamento: cirúrgicos tradicionais, como curetagens ou ressecções, ou tratamentos mais conservadores, como a injeção intralesional de esteroides. As taxas de recidiva podem ser altas, variando de 10%a 50%.
	
4- Cisto do Duto Nasopalatino
Também chamado de , cisto do canal incisivo e cisto do duto incisivo.
 O cisto não odontogênico intraósseo mais comum dos maxilares. Sua origem está associada à proliferação de remanescentes epiteliais do duto nasopalatino.
Geralmente manifestandose por aumento de volume recoberto por mucosa normal de evolução lenta, entre as raízes dos incisivos centrais superiores, produzindo aumento na região da papila palatina e, muitas vezes, afastando as raízes dos incisivos centrais superiores. 19–21 Embora as lesões possam ser assintomáticas, dor e desconforto local são achados frequentes, visto que, com seu crescimento, o cisto pressiona o feixe vasculonervoso palatino anterior.
Radiografia: árearadiolúcida, unilocular, bem delimitada, circundada por uma cortical de esclerose, localizada na linha média da maxila, ao longo da rafe palatina, podendo situar-se entre as raízes dos incisivos centrais ou mais superiormente (Fig. 3-11). 20–22 Quando há sobreposição da imagem radiográfica do cisto com a da espinha nasal anterior, esta pode assemelhar-se à imagem de um coração. Cistos pequenos podem ser radiograficamente indistinguíveis do forame nasopalatino, mas o afastamento dentário e a dor são critérios úteis para o diagnóstico diferencial. 
O tratamento do cisto do duto nasopalatino envolve a enucleação cirúrgica conservadora.
	
5- Cisto nasolabial 
Ou nasoalveolar, ledestadt:
Este cisto não odontogênico dos tecidos moles, tem sua origem associada à permanência de restos epiteliais embrionários aprisionados na fusão dos processos maxilar, nasal mediano e nasal lateral, durante a embriogênese da face, que proliferam sob estímulos ainda não conhecidos. Caracteriza-se pelo aumento de volume no fundo do vestíbulo superior, lateralmente à linha média, na região correspondente ao incisivo lateral e ao canino, e pode produzir abaulamento no lábio superior e elevação da asa do nariz, assintomatico.
Predileção por adultos, sem gênero. 
Em virtude de seu crescimento lento e progressivo, pode tornar-se secundariamente traumatizado e infectado, passando a exibir dor e a se assemelhar às lesões perirradiculares inflamatórias agudizadas.
Radiografia: radiolúcida, difusa e sobreposta aos ápices dos incisivos laterais e caninos superiores.
Tratamento: Seu tratamento inclui a remoção cirúrgica conservadora. Quando lesões são maiores e inflamadas, podem levar a comunicação buconasal durante cirurgia.
 
6- Cisto paradentario
Classificado como um cisto odontogênico de origem inflamatória. Provável inclua um processo inflamatório crônico, muitas vezes precedido por pericoronarite, em um elemento dentário semierupcionado. Afetando principalmente distal de molares inferiores semipactados ou vestibular de 1 molar inferior (sendo assim denominado de cisto bifurcação vestibular). Dentes associados apresentam vitalidade pulpar, pois estes não estão envolvidos com inflamações pulpares.
Assintomático, podendo ou não mostrar aumento de volume local. Radiolúcida: Unilocular, bem delimitada.
Tratamento: enucleação cirúrgica associada à exodontia do dente
	
7- Cisto Dentigero
Ou Cisto folicular:
É um cisto odontogênico caracterizado pelo acúmulo de líquido entre a coroa de um dente não erupcionado e o epitélio reduzido do órgão do esmalte que a circunda. A feta dentes não erupcionados ( 3 molar, canino). Cisto mais comum, perdendo para o perirradicular. . Além da ausência clínica do dente associado, este cisto pode promover abaulamento local, geralmente assintomático e recoberto por mucosa normal. Nesta situação clínica, é essencial testar a vitalidade dos dentes da região para excluir o envolvimento inflamatório do tecido pulpar.
Radiografia: área radiolúcida, unilocular, que envolve a coroa de um dente não erupcionado .
Tratamento: enucleação cística, associada ou não à remoção do dente associado, na possibilidade de seu aproveitamento pode ser tracionado por via ortodôntico. Os cistos dentígeros grandes podem se beneficiar de descompressão ou marsupialização prévias ao procedimento cirúrgico final.
Predileção por indivíduos jovens,sem predileção por gênero.
8- Queratocisto Odontogênico
Ou tumor odontogenico queratocisto:
tumor odontogênico com morfologia cística, sendo denominado tumor odontogênico queratocístico. Comportamento biológico mais agressivo, com potencial maior de crescimento e de recidiva, em comparação com as demais entidades císticas odontogênicas.
Afeta adultos jovens, apresentando discreta predileção pelo gênero masculino. Cerca de 60%a 80%dos casos envolvem a região posterior da mandíbula, podendo estenderse ao ramo mandibular, mas podem ser encontrados em qualquer região dos ossos maxilares. São assintomáticos e não promovem abaulamento das corticais, mas lesões grandes podem produzir aumento de volume local, assim como afastamento dentário.
Radiografia: radiolúcida, unilocular ou multilocular bem delimitada por uma cortical de esclerose, estando comumente em íntima associação às raízes dos elementos dentários da região. Podem estar associados a dentes não irrompidos (semelhante ao cisto dentigero).
Tratamento: Cistos que apresentam no seu interior queratina, incluem enucleação, a descompressão e a marsupialização, a curetagem associada à osteotomia periférica e até mesmo as ressecções cirúrgicas, dependendo do tamanho, da localização e da relação dentária das lesões e da idade e do grau de colaboração e compreensão do paciente
Possuem altas taxas de recidivas, e podem ter relação com síndromes. Sendo importante pos tratamento o acompanhamento do paciente.
9- Cisto periodontal Lateral
Um cisto odontogênico incomum, que surge lateralmente à raiz de elementos dentários erupcionados, simulando lesões perirradiculares inflamatórias associadas a canais radiculares colaterais. 33 Sua etiologia, possivelmente, está associada à proliferação de remanescentes epiteliais da bainha epitelial radicular de Hertwig (restos epiteliais de Malassez) ou a restos da lâmina dentária.
Afetam principalmente jovens adultos, sem predileção por gênero. Costuma ser assintomático, mas alguns pacientes reportam a sensação de pressão entre os dentes vizinhos, assim como pode haver discreto afastamento entre eles. Ele costuma aparecer na área da mandíbula entre o canino e os pré-molares. 
Radiografia: radiolúcida, unilocular e bem delimitada por uma cortical de esclerose óssea, raramente ultrapassando 1 cm em seu maior diâmetro. Em alguns casos, a imagem pode ser radiolúcida e multilocular.Espaco do ligamento periodontal preservado e os dentes com vitalidade pulpar, pois não estão relacionados a origens inflamatórias.
	Tratamento: inclui a enucleação cirúrgica conservadora.
	
10- Cisto odontogenico Calcificante
cisto de Gorlin- 1992
tumor odontogênico cístico calcificante 
e o tumor dentinogênico de células fantasmas- 2005
Afeta pacientes jovens (logo, geralmente acomete caninos e dentes não rompidos) , sem predileção por maxilares. associados a outros tumores odontogênicos, especialmente os odontomas. 
Radiografia: área radiolúcida, unilocular, com focos radiopacos no interior, encontrada na metade dos casos, lesões iniciais podem apresentar imagem exclusivamente radiolúcida.
Tratamento: geralmente inclui a enucleação cirúrgica, e alguns casos podem ser tratados em conjugação com as técnicas de marsupialização e descompressão.
11- Ameloblastoma
São tumores odontogênicos. Apesar de seu comportamento benigno, podem causar grande destruição local por seu caráter infiltrativo de crescimento.
Afeta adultos, ambos gêneros. 
Encontrados em região posterior de mandíbula; apesar de geralmente mostrarem abaulamento local assintomático, alguns casos podem causar dor e desconforto e rompimento das corticais ósseas .
Radiografia: áreas radiolúcidas e multiloculares, que podem conter pequenas (aspecto de “favos de mel”) ou grandes lojas (aspecto de “bolhas de sabão”), que podem estar associadas à reabsorção dentária; no entanto, também podem apresentar-se uniloculares(tratamento mais conservador) próximo aos ápices dos dentes adjacentes. Associados a dentes inclusos.
Tratamento: Ressecção cirúrgica.
ÁREAS MISTAS (RADIOLÚCIDAS E RADIOPACAS) OU TOTALMENTE RADIOPACAS QUE PODEM SIMULAR OSTEÍTES CONDENSANTES E OSTEOMIELITES DOS MAXILARES
1- Lesão Fibro óssea benigna 
Alterações do desenvolvimento, caracterizadas pela troca do osso normal por um tecido fibroso que vai sendo gradativamente mineralizado. Assim, podem simular, em seus estágios iniciais, lesões radiolúcidas perirradiculares de origem inflamatória, ao passo que, nas fases intermediária e madura, podem compor diagnóstico diferencial de osteítes condensantes e osteomielites dos maxilares.
a) Displasia Fibrosa: Alteração de desenvolvimento que pode envolver um osso(monostótica), ou vários ossos (poliostotica). Quando a displasia fibrosa monostótica acomete a região da cabeça e do pescoço, é mais encontrada em pacientes jovens com predileção pela maxila. Apresenta-se com aumento de volume de consistência pétrea, de evolução lenta e sem sintomatologia.
	Radiografia: pode ser radiolúcida, mista ou radiopaca e, em geral, mostra-se mal delimitada, misturando-se com o osso normal adjacente. Nas fases maduras lembra uma aparência de vidro fosco/polido.
	Tratamento: pode incluir apenas controle clinicorradiográfico ou procedimentos cirúrgicos remodeladores.
b) Displasia Cemento Ossea Periapical: Também consideradas alterações do desenvolvimento e da maturação óssea, podendo manifestar-se como áreas radiolúcidas, mistas ou radiopacas. Condição é assintomática, que não afeta a vitalidade pulpar dos dentes (anteriores inferiores).
Afeta principalmente mulheres seja adulta ou idosa.
Radiografia: Radiolúcidas, associada ao periapice dos dentes envolvidos.
Tratamento: não há especifico. Acompanhamento!
· Focal: Geralmente acomete mulheres adultas e localiza-se preferencialmente na região posterior de mandíbula, sendo também assintomática e raramente ultrapassando 1,5 cm em seu maior diâmetro. Dentes afetados apresentam alterações nos testes de vitalidade pulpar.
Tratamento: Biopsia e acompanhamento clinicoradiografico.
· Florida: Afeta mulheres adultas e idosas, nesta forma, as lesões são múltiplas e geralmente bilaterais em ambos os maxilares ou só na mandíbula, podendo ou não ser simétricas. Lesões em pacientes mais jovens tendem a ser mais imaturas e, portanto, radiolúcidas, ao passo que, em pacientes idosas, tendem a mostrar imagem radiopaca.
Assintomático(não requerendo tratamento, apenas acompanhamento.), mas por algum trauma local pode-se torna-se sintomática com conteúdo purulento e neste caso, pode ser observada a formação de sequestros ósseos, que devem ser removidos sob antibioticoterapia. 
c) Fibroma Ossificante Central: Neoplasia benigna verdadeira. Afeta pacientes adultos jovens, com predileção por mulheres, e acomete preferencialmente a região posterior de mandíbula. Clinicamente, produz abaulamento das corticais na região afetada, mas geralmente é assintomático.
Radiografia: radiolúcida, mista ou radiopaca, Bordas bem delimitadas, pode gerar afastamento dentário.
Tratamento: enucleação cirúrgica simples, com excelente plano de clivagem, raramente produzindo recidivas.
2- Osteoclerose Idiopática 
Estas lesões, também conhecidas como cicatrizes ósseas, enostoses e osteopetroses perirradiculares (periapicais) focais. Representa áreas focais de condensação óssea.
Condição assintomática, predileção por mulheres adultas.
Cerca de 90%dos casos acometem a região posterior de mandíbula, estando frequentemente localizadas na proximidade do periápice dos dentes da região, os quais apresentam vitalidade pulpar.
Radiografia: Podem ser únicas ou múltiplas. Áreas radiopacas de formato arredondado ou elíptico, sem halo radiolúcido ou delimitação em relação ao osso normal adjacente, medindo entre 3 e 20 mm.
Tratamento: Acompanhamento. 
3- Exostoses
São protuberâncias e crescimentos originados a partir da porção cortical do osso, comumente encontrados na mandíbula e na maxila. Sua etiologia é desconhecida, mas afetadas por fator genético e ambiental. 
Afeta pacientes adultos, sem predileção por gênero, sendo via de regra assintomáticas e recobertas por mucosa normal. Podemos citar o torus palatino, o torus mandibular, as exostoses vestibulares (incomum), as exostoses em tuberosidade e as exostoses subpônticas.
Frequentemente na região dos caninos e pré-molares, sendo bilateral em até 90% dos casos.
	O diagnóstico das exostoses é realizado pelo exame clínico, e pode complementar com radiografias. 
	Radiografia: Imagem radiopaca difusa, que eventualmente se sobrepõe às raízes dos dentes adjacentes, especialmente no torus mandibular e nas exostoses vestibulares.
	Tratamento: não há necessidade, em casos de grande proeminência podemos raspar cirurgicamente. 
4- Cementoblastoma: Neoplasias odontogênicas benignas incomuns caracterizadas pela proliferação de tecido mineralizado de origem cementária unido à raiz de um ou mais elementos dentários. A mandíbula posterior é a região de predileção e o primeiro molar inferior é o dente mais associado ao desenvolvimento destas lesões, apresentando sintomatologia. 
Afeta paciente jovem, sem predileção por gênero. 
	Radiografia: observa-se uma massa de tecido misto ou radiopaco unido à raiz do dente associado, circundada por um halo radiolúcido, podendo produzir reabsorção radicular.
 Tratamento: Remoção da lesão com ou sem a raiz do dente acometido.
5- Osteoma: Neoplasias benignas de tecido ósseo. Pacientes adultos jovens, sem predileção por gênero, e costumam ser assintomáticos, causando apenas abaulamento local. Osteomas são geralmente lesões únicas e a presença de múltiplos osteomas faz necessária a pesquisa da possibilidade de síndrome de Gardner. Nos maxilares, além dos osteomas, é possível encontrar vários dentes supranumerários, frequentemente impactados, e odontomas.
Radiografia e tratamento: Massas escleróticas radiopacas, circunscritas, corticais ou medulares, tratadas por meio de remoção cirúrgica conservadora.
6- Osteonecrose dos Maxilares Associada ao Uso de Bisfosfonatos: Medicamentos que possuem como função principal a inibição da função osteoclástica. 
O risco de desenvolvimento dessas áreas de necrose é proporcional à forma de utilização e à potência relativa dos medicamentos, sendo que o zolendronato e o pamidronato apresentam maior risco.
As áreas de necrose óssea surgem após manipulação dentária cirúrgica na região, especialmente exodontias, mas o quadro pode surgir espontaneamente ou motivado por doença periodontal ou trauma por próteses mal adaptadas. Clinicamente, podemos observar áreas de inflamação aguda.
Radiografia: Áreas acometidas podem variar de alterações precoces, como espessamento da lâmina dura do osso alveolar, alargamento do espaço correspondente ao ligamento periodontal e áreas discretas de lise óssea, até extensas áreas radiolúcidas e radiopacas mal delimitadas, com formação de sequestros, simulando osteomielites.
Tratamento: Antibioticoterapia.