Atendimento inicial ao politraumatizado

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CLÍNICA MÉDICA AVANÇADA – GASTRO 
ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO 
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 PÂMELA MARTINS BUENO 
Atendimento inicial ao politraumatizado 
1. INTRODUÇÃO 
• A palavra trauma vem do grego “traûma”, que significa ferida. É uma lesão produzida por uma ação 
violenta, física ou química, externa ao organismo; 
• A principal causa dos traumas está diretamente ligada aos acidentes de trânsito. Registrados em 1,24 
milhão de mortes em 182 países em 2010; 
• 1º causa de morte no mundo entre pessoas na faixa etária entre 15 e 29 anos; 
• No Brasil, a cada ano, são registrados mais de 1 milhão de acidentes, matando cerca de 40 mil pessoas e 
deixando 370 mil feridos, segundo o MS; 
• Armas de fogo (que contem pólvora) e armas brancas (não contem pólvora) também tem grande 
representatividade nas estatísticas, assim como nos casos dos idosos, as quedas de própria altura. 
• Curva trimodal de óbitos: 
o Imediatos: no local do sinistro; 
o Precoces: no atendimento hospitalar inicial; 
o Tardios: intra-hospitalar 
• Padronização e priorização – ATLS 
2. EXAME PRIMÁRIO 
• Identificação e tratamento das lesões que compromete a vida; 
• Priorização através do ABCDE. 
2.1 Sequência de prioridades conforme gravidade 
A- Vias aéreas com proteção da coluna cervical; 
B- Ventilação/ Respiração; 
C- Circulação e controle da hemorragia; 
D- Déficit neurológico; 
E- Exposição e controle de hipotermia. 
ATENÇÃO! No PHTLS, edição 2019, houve uma mudança quanto a sequência de prioridades no tratamento, 
seguindo a vertente do pré-hospitalar em âmbito militar, foi adaptado ao ATLS: X- A B C D E. 
• X= Exsanguinação e é colocado mesmo antes do controle das VA, pois a primeira causa de morte 
relacionada é ao choque hemorrágico 
3. ADMISSÃO PRÉ-HOSPITALAR 
• Tempo decorrido do sinistro e atendimento inicial em campo; 
• Mecanismo de trauma; 
• Número de vítimas no local do sinistro; 
• Dados do paciente; 
• Intervenções já realizadas; 
• Volume infundido; 
• Evolução do paciente durante o atendimento/ transporte. 
4. AVALIAÇÃO IMEDIATA SIMPLIFICADA 
• Exame de fala: 
o Resposta apropriada: VA pérvias, preservação do nível de consciência, fluxo sanguíneo mínimo 
para SNC; 
o Resposta inadequada: comprometimento do A, B, C, D ou E; 
• Ações imediatas: cardioscopia, PA, oximetria de pulso, mascara facial com O2 suplementar no mínimo a 
10L/min e 2 acessos venosos calibrosos 
5. A – VA E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
• Resposta verbal audível; 
• Estridor; 
• Corpo estranho; 
• Cianose; 
• Exame da região cervical; 
• Fratura de face, mandíbula e maxilar; 
• Vítima rebaixada neurologicamente: flacidez de musculatura faríngea, pode ter uma obstrução. 
5.1 A – LEMON 
• L (visão externa): fatores preditores de VA difícil; 
• E (avaliação 3-3-2) 
o A) 3 dedos – distancia interincisivos; 
o B) 3 dedos – distancia mento-hióide; 
o C) 2 dedos – distância entre a proeminência laríngea e base da mandíbula. 
• M (Mallampati): classificação da hipofaringe; 
• O (obstrução): qualquer situação que promova obstrução da VA; 
• N (mobilidade do pescoço): geralmente restrita no paciente traumatizado devido ao colar cervical. 
 
 Imagem 1 – avaliação 3-3-2 Imagem 2 – Mallampati 
5.2 A – Exame da região cervical 
• Cervicalgia; 
• Posição viciosa; 
• Desvio palpável de vertebras; 
• Hematomas cervicais; 
• Movimentos respiratórios (nervo frênico). 
Toda vítima de trauma contuso multissistêmico, principalmente se há alterações no nível de consciência 
(incluir uso de substancias) ou contusão acima do nível das clavículas, possui lesão cervical potencial. 
5.3 A – Reanimação 
• Garantia da via área pérvia: 
o Aspiração e retirada de corpo estranho; 
o Permeabilização da VA (atenção especial ao manejo cuidadoso da cervical); 
o Manobras: Jaw-thrust (tração da mandíbula) e Chin-lift (elevação do mento sem tração cervical); 
o Cânula nasofaríngea causa o reflexo de tosse no paciente, ele fica tossindo muito = 
contraindicado na suspeita de lesão da placa cribiforme e fratura de base de crânio; 
o Sem reflexo de tosse → cânula orofaríngea (Guedel). 
• Dispositivos avançados de VA 
o Indicações IOT: Glasgow <= 8, incapacidade de manutenção de VA patente, ventilação ou 
oxigenação inadequada, instabilidade hemodinâmica; potencial comprometimento da VA; 
▪ Em pacientes inconscientes, sem dificuldades, não há necessidade de medicamentos 
adjuvantes (sedativos) 
o Intubação assistida por medicamentos: garanta material de VA cirúrgica e aspiração disponíveis; 
pré-oxigenação com O2 100%; Manobra de Sellick (evita broncoaspiração do conteúdo); intubar, 
insuflar o balonete e checar a IOT por ausculta e ventilar o paciente. 
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▪ Sedativo: etomidato 0,3mg/kg em bólus EV 
▪ Bloqueador neuromuscular: succinilcolina 1-2mg/kg em bólus EV 
• Dispositivos extraglóticos/supraglóticos: não são considerados VA definitivas (risco de aspiração); 
podem induzir vômito e aspiração; devem ser trocados por VA definitiva assim que possível. 
• Cricotireoidostomia percutânea: permite controle transitório da VA difícil; tempo máximo de 30 a 
45min; garante O2, porém com risco de hipercapnia e barotrauma com pneumotórax. Encontra a tireoide 
e vai dedilhando, quando achar uma retração na cartilagem, vai ser a membrana da crico e onde deverá 
ser colocada a agulha. 
• Via aérea cirúrgica (definitiva): cricotireoidostomia e traqueostomia; Normalmente ultima opção, ou 
casos especiais: edema glótico, fratura laríngea e obstrução laríngea 
o Não fazer crico em crianças abaixo de 12 anos. Nesses casos sempre fazer a traqueo. 
6. B – VENTILAÇÃO 
• Inspeção: cianose, taquipneia, tiragem intercostal, mobilidade e simetria de ambos os hemitórax, feridas, 
hematomas, equimose, turgência jugular, desvio traqueal, corpos estranhos, instabilidade da parede 
torácica. 
• Ausculta: diminuição do MV (pneumotórax ou hemotórax). 
• Percussão: hipertimpanismo (pneumotórax), macicez (hemotórax). 
• Palpação: dor a palpação de arcos costais, enfisema subcutâneo. 
• Avaliação da saturação ao monitor. 
6.1 B – Reanimação 
• O2 suplementar para aumentar o fluxo por máscara facial (10L/min); 
• Ventilação com pressão + dispositivo bolsa-válvula-máscara com reservatório de O2; 
• Estabilização de corpos estranhos fixados à parede torácica; 
• Analgesia em fratura de arcos costais (respiração cachorrinho- não consegue ter trocas gasosas 
adequadas); 
• Ventilação mecânica na contusão pulmonar; 
• Toracocentese de emergência; 
• Drenagem intercostal fechada; 
• Toracotomia de emergência. 
7. C – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIA 
• Hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis; 
• Todo paciente traumatizado com hipotensão deve ser considerado hipovolêmico até que se prove o 
contrário. 
7.1 Circulação 
7.1.2 Choque hipovolêmico (mais comum) 
• Mais comum; 
• Taquicardia (>100bpm) é a primeira alteração observada; 
• Taquipneia; 
• Palidez cutânea, sudorese fria, pele fria; 
• Hipotensão arterial; 
• Rebaixamento do nível de consciência; 
• Protração da diurese e concentração da urina; 
• Focos ativos de sangramento externo; 
• Queimaduras extensas; 
• Focos de sangramento oculto. 
 
7.1.3 Choque cardiogênico 
• Turgência jugular, taquicardia, cianose de extremidade 
• Trauma cardíaco contuso, IAM, embolia gasosa; 
• Avaliação: ECG, marcadores de necrose miocárdica e ecocardiograma; 
• Diagnóstico: mecanismo de trauma, dor torácica, arritmias 
7.1.4 Choque obstrutivo 
• Tamponamento cardíaco 
o Trauma torácico penetrante ou contuso; 
o Tríade de Beck: hipofonese de bulhar + turgência jugular + hipotensão resistente a fluidoterapia; 
o Pulso paradoxal, resposta inadequada a fluidoterapia; 
o FASTpode auxiliar no diagnostico 
• Pneumotórax hipertensivo 
o Trauma torácico penetrante ou contuso; 
o Diagnóstico: hipotensão, turgência jugular, desvio traqueal contralateral, diminuição do MV, 
diminuição de movimentos respiratórios, hipertimpanismo no hemitórax afetado, enfisema 
subcutâneo. 
7.1.5 Choque neurogênico 
• Lesões medulares cervicais ou torácicas altas (acima de T6); 
• Perda do tônus simpático → desconfiou de choque neurogênico, faz o toque vaginal ou retal; 
• Diagnóstico: hipotensão, ausência de taquicardia ou vasoconstrição periférica (pele quente), pressão do 
pulso reduzida, falha na reanimação volêmica. 
7.1.6 Choque séptico 
• Admissão hospitalar tardia; 
• Relacionado a lesões penetrantes com grande contaminação; 
• Diagnóstico: pele quente, hipotensão, taquicardia e pressão de pulso aumentada 
7.2 C – Reanimação – medidas de tratamento 
• Identificação do foco de sangramento e seu controle, reposição volêmica; 
• Obtenção de acessos venosos calibrosos (14 a 18 Gauge) 
o Via preferencial: periférica - veias antecubitais ou do antebraço 
o Segunda opção: acesso intraósseo - incluindo adulto, mas principalmente na criança < 6 anos. 
o Vias alternativas: acesso venoso central e dissecção venosa 
• Obter amostras de sangue para tipagem sanguínea, gasometria, toxicológico, beta-HCG, Hb/Ht. 
• Fluidoterapia: cristaloides isotônicos aquecidos (39°C) de RL ou SF0,9%; 1000ml ou 20ml/kg em crianças 
o Marcadores de resposta – débito urinário: >0,5ml/kg/h adultos, 1ml/kg/h em crianças, 2ml/kg/h 
em 
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• Hemotransfusão: conforme a resposta (classe III e IV) 
• Autotransfusão; 
• Transfusão maciça: Definição ATLS: >10 unidades de CH dentro de 24 horas de admissão ou >4 unidades 
em 1 hora; 
o Realizar relação balanceada de CH, plasma e plaquetas; 
o Diversos protocolos na literatura sem consenso definitivo. 
• Ácido tranexâmico – inibidor da fibrinólise como medida em pacientes graves, ainda na fase pré-
hospitalar (até 3h do trauma); Dose: 1g EV em 10min, seguido de 1g EV em 8h. 
• Compressão direta de sg exteriorizado: medida inicial sempre indicada 
• Torniquetes: medida salvadora extrema em sangue de extremidades, podendo comprometer a 
viabilidade posteriormente; impedir o influxo arterial e caso seja possível, tentar preservar o membro. 
• Estabilização do anel pélvico: indicado na suspeita de fraturas instáveis; estabilização circunferencial 
com pressão ao nível dos trocanteres maiores do fêmur; realizar por meio de dispositivos específicos ou 
lençóis. 
 
 Imagem 1: torniquete. Imagem 2: estabilização do anel pélvico. 
7.2.1 Medidas específicas para choque não-hemorrágico 
• Choque cardiogênico: monitorização com ECG a menos por 24 horas, inotrópicos (dobutamina) 
eventualmente; 
• Tamponamento cardíaco: punção de Marfan em pacientes instáveis; 
• Pneumotórax hipertensivo: toracocentese, seguido de drenagem pleural fechada; 
• Neurogênico: estabilização da lesão medular, vasoconstritores (norepinefrina, fenilefrina, dopamina). 
8. D – DÉFICT NEUROLÓGICO 
• Nível de consciência: má perfusão cerebral (choque hemodinâmico); intoxicação; hipoglicemia; hipóxia; 
estado pós-ictal; TCE 
8.1 Escala de coma de Glasgow 
• Inicialmente desenvolvida para avaliação de TCE; 
• Realizar avaliação antes de sedação/bloqueador neuromuscular; 
• Varia de 3 (mínimo) a 15 (máximo). 
 
 
8.2 Exame pupilar 
• Diâmetro, simetria e fotorreatividade 
9. E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DE HIPOTERMIA 
9.1 Objetivos do controle da hipotermia 
• Prevenir os efeitos danosos da hipotermia; 
• Após exposição, cobrir e aquecer paciente; 
• Adequar temperatura da sala de emergência; 
• Inclui o uso de soluções de infusão aquecidas. 
9.2 Objetivos da exposição 
• Evitar lesões potencialmente graves despercebidas; 
• O paciente deve ser despido, com retiradas de adornos; 
• Exame completo de toda a superfície corporal; 
• Avaliar dorso após mobilização em bloco. 
9.3 Medidas auxiliares 
• Cateterismo vesical: monitorar DU em pacientes hemodinamicamente instáveis; introduzir após exame 
no reto e genitália; Contraindicado: suspeita de lesão uretral (uretorragia, equimose perineal, próstata 
não palpável). 
• Cateterização gástrica: Descompressão gástrica, diminuição parcial do risco de broncoaspiração, 
identificação de hemorragia gastrointestinal por trauma 
o Contraindicação: suspeita de lesão de base de crânio (via nasal). 
9.4 Exames complementares 
• Hemograma e hematócrito seriado; 
• Tipagem sanguínea, fator Rh e prova cruzada; 
• Gasometria arterial com lactato; 
• Teste de gravidez (B-HCG); 
• Perfil toxicológico (na suspeita de intoxicação exógena) 
9.5 Exames de imagem 
• Incidências mínimas: AP tórax e AP pelve; 
• Deve ser realizada mesmo em gestantes; 
• Idealmente realizado com aparelho portátil na sala de emergência 
9.5.1 Tórax 
• Mediastino: alargamento, limites, desvios de posicionamentos; 
• Pulmões e espaço pleural: opacidades, hipertransparências; 
• Partes moles e ossos: costelas e coluna vertebral, enfisemas 
subcutâneos; 
• Contorno diafragmático; 
• Posicionamento de tubos e cateteres. 
9.5.2 Pelve 
• Arco pélvico: simetria; 
• Articulações sacroilíacas: simetria (normal de 2,5 a 4mm); 
• Sínfise púbica: espessura (normal até 5mm), alinhamento; 
• Articulação coxofemoral: alinhamento; 
• Ossos: fratura; 
• Partes moles: edema, hematomas; 
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9.5.3 Cervical 
• Observar simetria, estreitamento, fraturas; 
• Deve incluir vertebras cervicais de C1 até T1; 
• Definir linhas: processos espinhosos, corpos vertebrais e canal medular; 
• Sensibilidade de 85%. 
9.5.4 FAST e e-FAST 
• Avaliação de sangramento de origem abdominal em pacientes 
hemodinamicamente instáveis; 
• Áreas de avaliação: saco pericárdico, fossa hepatorrenal (espaço de 
Morrinson), fossa esplenorrenal, saco de Douglas (pelve); 
• e-FAST (estendido): inclui a avaliação de ambos os hemitórax 
• Pode ser repetido após 30 minutos; 
• Objetivo é a definição cirúrgica; 
• Elevada sensibilidade com baixa especificidade; 
• Limitações: distensão gasosa, enfisema subcutâneo, operador-dependente, 
má avaliação do retroperitônio, pâncreas, alças intestinais ou diafragma 
9.5.5 Lavado peritoneal 
• Avalia sangue de origem abdominal em pacientes hemodinamicamente instáveis; 
• Local: linha média infraumbilical ou supraumbilical; 
• Objetivo: definição cirúrgica; 
• Pré-requisito: descompressão vesical e gástrica 
• Contraindicações relativas: cirurgia abdominal previa, obesidade mórbida, cirrose avançada, 
coagulopatia; 
• Analise laboratorial: hemácias, leucócitos, coloração pelo Gram, fibras vegetais, bactérias 
• Critérios de positividade: 
o Espontâneo: aspiração imediata de >10mL de sangue, fibras vegetais, bile, conteúdo 
gastrointestinal 
o Lavado: instalação de 1000ml (10ml/kg criança), com homogeneização do conteúdo e 
recuperação de ao menos 30% do volume infundido; aspecto macroscópico hemático; 
laboratorial: >500 leucócitos/ml, >100 mil hemácias/ml, presença de fibras ou bactérias. 
• Complicações: hemorragias de parede abdominal, punção vesical, perfuração de víscera oca, lesão 
retroperitoneal, infecção, lesão de vasos; - Elevada sensibilidade com baixa especificidade. 
10. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
• Sua realização logo após o exame primário nem sempre é possível, como em situações de grande 
instabilidade. 
• Dinamicidade da vítima: qualquer instabilidade deve indicar uma repetição do exame primário segundo 
a prioridade do ABCDE. 
• Estado imunológico (tetano, por exemplo); 
• Exame físico sumário: deve ser objetivo, adequadamente realizado em 5 a 10 minutos, deve ser completo 
da “cabeça aos pés”. 
10.1 Anamnese– AMPLA 
A: alergia (analgésicos, contraste, antibióticos); 
M: medicações de uso habitual; 
P: passado médico cirúrgico e gravidez; 
L: líquidos ou alimentos ingeridos; 
A: ambiente e eventos relacionados ao sinistro (mecanismo do trauma). 
11. REAVALIAÇÃO E CUIDADOS DEFINITIVOS 
• Considerando a dinamicidade deste tipo de paciente, reavaliações constantes devem ser realizadas, 
principalmente na presença de descompensação do quadro inicial; 
• Uma vez estabelecido todo o atendimento adequado ao paciente, deve-se transferi-lo: UTI, enfermaria, 
CC, transferência hospitalar; 
12. EXAMES ADICIONAIS 
• Demais exames podem ser indicados para avaliação de lesões especificas que não imponham risco 
imediato a vida, em pacientes estáveis. 
• Inclui EDA, broncoscopia, TC 
QUESTÕES 
1) Paciente vítima de acidente motociclístico responde apenas a estímulos dolorosos. Sinais vitais: PA 
170/90mmHg, FR 20, FC 68. A conduta mais adequada é: 
a) Manitol em bolus 
b) Corticoide endovenoso 
c) Furosemia intravenosa 
d) IOT 
e) Tomografia computadorizada de crânio; 
2) Vítima de colisão de autos deu entrada no PS com FR 32 e Glasgow 13. Tem estridor inspiratório, cianose 
e grande deformidade em face. Após colocar máscara de O2 12L/min, o médico tenta elevar o mento, mas 
as múltiplas faturas e o sangramento impedem-no de o fazer com sucesso. Qual a melhor conduta? 
a) Uso de canula orofaríngea 
b) Introdução de canula na nasofaringe 
c) IOT 
d) Cricotireoidostomia cirúrgica 
e) Chama um médico (kkk)