ACLS

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PROBLEMA 5 UC-24
01- Definir o termo morte súbita cardíaca e relatar os procedimentos de atendimento de uma parada cardíaca em um ambiente extra-hospitalar (BLS) – elos da cadeia de sobrevivência, relação compressão-ventilação, uso de DEA. 
MORTE SÚBITA CARDÍACA
Morte de causa cardíaca que ocorre dentro de 1 hora após início dos sintomas.
CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA
Anteriormente, os passos iniciais eram: vias aéreas, respiração, compressões, ou ABC. 
A literatura indica que as compressões no início do processo aumentam as taxas de sobrevivência. Portanto, as etapas foram alteradas para compressões, via aérea, respiração, ou CAB.
Cena segura
· Se estiver dentro, preste atenção a perigos como detritos de construção, armas desprotegidas, indivíduos violentos, perigos elétricos;
· Se estiver ao ar livre, tome cuidado com fios elétricos caídos, vazamento de combustível em acidentes de carro, construção colapsada ou desastre natural/condições climáticas perigosas. (As pessoas que se afogam devem ser retirado da água; eles também devem ser removidos de águas paradas, como poças, piscinas, calhas, etc.).
· Certifique-se de não se machucar.
Avalie a pessoa
· Dê um tapinha forte no ombro dele e grite “Ei, você está bem?” Grite o nome deles se você souber;
· Verifique se a pessoa está respirando. (Respiração agonal, que é ofegante ocasional e é ineficaz, não conta como respiração.)
Ligue para o serviço de emergência
· Peça para enviar alguém para obter ajuda e obter um DEA;
· Se estiver sozinho, peça ajuda enquanto avalia a respiração e o pulso. (O ILCOR enfatiza que os telefones estão disponíveis em todos os lugares agora e a maioria tem um viva-voz integrado. Peça ajuda sem sair da pessoa.)
RCP
· Verifique o pulso simultaneamente com a verificação da respiração. Não pare mais de 10 segundos para verificar a respiração e o pulso;
· Inicie as compressões torácicas e as respirações.
Desfibrilação
· Anexe o DEA quando disponível;
· Ouça e execute os passos conforme as instruções.
Passos da RCP
A. Verifique o pulso carotídeo na lateral do pescoço. Tenha em mente para não perder tempo tentando sentir o pulso; sinta por não mais de 10 segundos. Se você não tiver certeza de se sentir o pulso, comece a RCP com um ciclo de 30 compressões torácicas e duas respirações;
B. Use a base de uma mão na metade inferior do esterno, no meio do tórax, e coloque a outra mão em cima da primeira mão;
C. Estique os braços e pressione para baixo. As compressões devem ser de 5 a 6 cm no tórax da pessoa e a uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto;
· Certifique-se de que entre cada compressão você pare completamente de pressionar o peito e permita a parede torácica retornar à sua posição natural. Apoiar-se ou descansar no peito entre compressões pode impedir que o coração reabasteça entre cada compressão e fazer a RCP menos efetiva;
D. Após 30 compressões, interrompa as compressões e abra as vias aéreas inclinando a cabeça e levantando o queixo:
· Coloque a mão na testa da pessoa e incline a cabeça para trás;
· Levante a mandíbula da pessoa colocando os dedos indicador e médio na mandíbula inferior;
E. Não realize a manobra de inclinação da cabeça/elevação do queixo se suspeitar que a pessoa possa ter lesão no pescoço. Nesse caso, o impulso da mandíbula é usado;
F. Para a manobra de impulso da mandíbula, segure os ângulos da mandíbula e levante-a com ambas as mãos, uma de cada lado, movendo a mandíbula para frente. Se seus lábios estiverem fechados, abra a parte inferior do lábio usando o polegar.
G. Respire enquanto observa o peito subir. Repita enquanto dá uma segunda respiração. Respirações devem ser realizadas durante um segundo;
H. Retome as compressões torácicas. Alterne rapidamente entre compressões e respirações de resgate para minimizar interrupções nas compressões torácicas.
BLS com dois salvadores
O ILCOR enfatiza que os telefones celulares estão agora disponíveis em todos os lugares e a maioria possui um viva-voz integrado. Oriente o segundo socorrista a ligar para o 192 ou 193 ou para o número local do SEM sem deixar a pessoa enquanto você inicia a RCP. Este segundo socorrista também pode encontrar um DEA enquanto você fica com a pessoa. Quando o segundo socorrista retornar, as tarefas de RCP poderão ser compartilhadas:
1. O segundo socorrista prepara o DEA para uso;
2. Você inicia as compressões torácicas e conta as compressões em voz alta;
3. O segundo socorrista aplica as pás do DEA;
4. O segundo socorrista abre as vias aéreas da pessoa e aplica respirações de resgate;
5. Troque de função a cada cinco ciclos de compressões e respirações. Um ciclo consiste em 30 compressões e duas respirações para adultos;
6. Certifique-se de que entre cada compressão você pare completamente de pressionar o peito e permitir que a parede torácica retorne à sua posição natural. Apoiar-se ou descansar no peito entre compressões pode impedir que o coração reabasteça entre cada compressão e fazer a RCP menos efetiva. Os socorristas que ficam cansados tendem a apoiar-se mais no peito durante as compressões; a troca de funções ajuda os socorristas a realizarem compressões de alta qualidade;
7. Alterne rapidamente entre funções para minimizar interrupções na aplicação de compressões torácicas;
8. Quando o DEA estiver conectado, minimize as interrupções da RCP trocando de socorrista enquanto o DEA analisa o ritmo cardíaco. Se for indicado um choque, minimize as interrupções na RCP. Retome a RCP o mais rápido possível com compressões torácicas.
Ventilação boca-a-máscara
Na RCP com um só socorrista, as respirações devem ser fornecidas utilizando uma máscara de bolso, se disponível.
1. Faça 30 compressões torácicas de alta qualidade;
2. Sele a máscara contra o rosto da pessoa colocando quatro dedos de uma mão na parte superior da máscara e o polegar da outra mão ao longo da borda inferior da máscara (A);
3. Usando os dedos da mão na parte inferior da máscara, abra as vias aéreas usando a manobra de inclinação da cabeça/elevação do queixo (não faça isso se você suspeitar que a pessoa pode ter uma lesão de pescoço) (B);
4. Pressione firmemente ao redor das bordas da máscara e ventile respirando por um segundo enquanto você observa o peito da pessoa subir (C).
Com dois socorristas:
Se duas pessoas estiverem presentes e um dispositivo bolsa-máscara estiver disponível, o segundo socorrista é posicionado na cabeça da vítima enquanto o outro socorrista realiza compressões torácicas de alta qualidade. 
Faça 30 compressões torácicas de alta qualidade.
1. Aplique 30 compressões torácicas de alta qualidade enquanto conta em voz alta;
2. O segundo socorrista segura a bolsa-máscara com uma mão usando o polegar e o indicador em forma de “C” em um lado da máscara para formar uma vedação entre a máscara e o rosto, enquanto os outros dedos abrem as vias aéreas levantando a mandíbula inferior da pessoa;
3. O segundo socorrista respira duas vezes durante um segundo cada enquanto você observa o peito da pessoa subir;
4. Pratique o uso da máscara com válvula de bolsa; é essencial para formar uma vedação hermética e fornecer respirações eficazes.
Critérios para RCP de alta qualidade: compressões devem ser administrado a uma velocidade de 100 a 120 por minuto, porque compressões mais rápidas do que 120 por minuto pode não permitir a recarga cardíaca e reduzem a perfusão. As compressões devem ser feitas a uma profundidade entre 5 a 6 cm porque compressões a profundidades maiores pode resultar em lesão para os órgãos vitais, sem aumentar as probabilidades de sobrevivência. Permitir retorno do tórax completa após cada compressão. Compressão a relação ventilação permanece 30: 2 para um indivíduo sem uma via aérea artificial no lugar. Se houver via aérea avançada, realizar 1 ventilação a cada 6 segundos e manter compressões ininterruptas. Minimizar as interrupções no PCR, exceto para usar um DEA ou para alterar posições salvador.
PESQUISA ACLS (ABCD)
Via aérea
· Monitore e mantenha sempre as vias aéreas abertas.
· O profissional deve decidir se o benefício deadicionar uma via aérea avançada supera o risco de interromper a RCP. Se o tórax do indivíduo estiver subindo sem utilizar uma via aérea avançada, continue aplicando a RCP sem pausa. No entanto, se você estiver em um hospital ou perto de profissionais treinados que possam inserir e usar as vias aéreas com eficiência, considere interromper a RCP.
Respiração
· Na parada cardíaca, administrar oxigênio a 100%. 
· Mantenha a saturação de O2 no sangue (sats) maior ou igual a 94 por cento, medida por um oxímetro de pulso. 
· Use capnografia quantitativa de forma de onda quando possível. 
· A pressão parcial normal de CO2 está entre 35 a 40 mmHg. 
· A RCP de alta qualidade deve produzir ETCO2 entre 10 a 20 mmHg. 
· Se a leitura de ETCO2 for inferior a 10 mmHg após 20 minutos de RCP para um indivíduo intubado, então você pode considerar interromper as tentativas de reanimação.
Circulação
· Obtenha acesso intravenoso (IV), quando possível; o acesso intraósseo (IO) também é aceitável. 
· Monitore a pressão arterial com um manguito de pressão arterial ou linha intra-arterial, se disponível. 
· Monitore o ritmo cardíaco usando eletrodos e um monitor cardíaco. 
· Ao usar um DEA, siga as instruções (ou seja, choque em ritmo chocável). 
· Dê líquidos quando apropriado. 
· Use medicamentos cardiovasculares quando indicado.
Diagnóstico diferencial
· Comece com a causa mais provável da prisão e depois avalie as causas menos prováveis. 
· Trate as causas reversíveis e continue a RCP enquanto cria um diagnóstico diferencial. 
· Pare apenas brevemente para confirmar um diagnóstico ou para tratar causas reversíveis. 
· Minimizar as interrupções na perfusão é fundamental.
PRINCÍPIOS DA DESFIBRILAÇÃO ANTECIPADA
Quanto mais cedo ocorrer a desfibrilação, maior será a taxa de sobrevivência. 
Quando há uma arritmia fatal, a RCP pode fornecer uma pequena quantidade de fluxo sanguíneo ao coração e ao cérebro, mas não pode restaurar diretamente um ritmo organizado. 
A probabilidade de restaurar um ritmo de perfusão é otimizada com RCP e desfibrilação imediatas. 
O objetivo da desfibrilação é interromper um ritmo caótico e permitir que os marcapassos normais do coração retomem a atividade elétrica eficaz.
A dose de energia apropriada é determinada pelo design do desfibrilador – monofásico ou bifásico. 
Se você estiver usando um desfibrilador monofásico, aplique um único choque de 360 J. Use a mesma dose de energia nos choques subsequentes. 
Os desfibriladores bifásicos usam uma variedade de formas de onda e demonstraram ser mais eficazes para encerrar uma arritmia fatal. Ao usar desfibriladores bifásicos, os profissionais devem usar a dose de energia recomendada pelo fabricante. Muitos fabricantes de desfibriladores bifásicos exibem a faixa efetiva de dose de energia na face do dispositivo. Se o primeiro choque não acabar com a arritmia, pode ser razoável aumentar a energia administrada se o desfibrilador permitir.
Para minimizar as interrupções nas compressões torácicas durante a RCP, continue a RCP enquanto o desfibrilador estiver carregando. 
Certifique-se de limpar o indivíduo, garantindo que o oxigênio seja removido e que ninguém toque no indivíduo antes de aplicar o choque. 
Imediatamente após o choque, reinicie a RCP, começando com as compressões torácicas. 
Aplique RCP por dois minutos (aproximadamente cinco ciclos). Um ciclo consiste em 30 compressões seguidas de duas respirações para um adulto sem via aérea avançada. 
Aqueles indivíduos com um dispositivo avançado de vias aéreas instalado podem ser ventilados a uma frequência de uma respiração a cada 5 a 6 segundos (ou 10 a 12 respirações por minuto).
PONTOS-CHAVE PARA USAR UM DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMATIZADO (DEA)
· Se você olhar ao redor dos locais públicos que visita, provavelmente encontrará um DEA. 
· Um DEA é sofisticado e fácil de usar, fornecendo energia que salva vidas em um dispositivo fácil de usar, o que o torna útil para pessoas que nunca o operaram e para qualquer pessoa em situações estressantes. No entanto, o uso adequado de um DEA é muito importante. 
· Fixe as pás no lado superior direito e no lado inferior esquerdo do tórax do indivíduo. 
· Assim que as pás estiverem fixadas corretamente, o dispositivo lerá o ritmo cardíaco. 
· Se as pás não estiverem fixadas corretamente, o dispositivo indicará isso com avisos. 
· Uma vez analisado o ritmo, o aparelho irá orientá-lo a dar um choque no indivíduo se houver indicação de choque. 
· Um choque despolariza todas as células do músculo cardíaco de uma só vez, tentando organizar a sua atividade elétrica = objetivo do choque é redefinir a atividade elétrica anormal do coração para um ritmo normal.
Critérios para aplicar o DEA
· O indivíduo não responde aos gritos ou ao balançar os ombros. 
· O indivíduo não está respirando ou respira de forma ineficaz.
· O pulso da artéria carótida não pode ser detectado.
Operação básica do DEA
1. Ligue o DEA.
2. Escolha pás para adultos ou crianças.
3. Fixe os eletrodos no peito nu (não sobre os adesivos de medicação) e certifique-se de que os cabos estão conectados. (Seque o peito, se necessário).
4. Coloque uma pá no lado superior direito e a outra no peito, alguns centímetros abaixo do braço esquerdo.
5. Limpe a área para permitir que o DEA leia o ritmo, o que pode levar até 15 segundos.
6. Se o DEA indicar “nenhum choque recomendado”, reinicie a RCP.
7. Se o DEA indicar a necessidade de um choque, afaste o indivíduo, certificando-se de que ninguém o esteja tocando e que o oxigênio tenha sido removido. Grite “AFASTE-SE!”
8. Pressione o botão “Choque”.
9. Retome imediatamente a RCP começando com compressões torácicas.
10. Após dois minutos de RCP, analise o ritmo com o DEA.
11. Continue a seguir as instruções do DEA.
Observações do DEA
· Se o DEA não estiver funcionando corretamente, continue a RCP. 
· Não perca tempo excessivo solucionando problemas do DEA. 
· A RCP sempre vem em primeiro lugar, e DEAs são complementares. 
· Não use o DEA na água. 
· O DEA não é contraindicado em indivíduos com desfibrilador/marca-passo; entretanto, não coloque a pá diretamente sobre o dispositivo.
02- Definir o protocolo de atendimento de uma parada cardiorrespiratória em um ambiente intra-hospitalar (ACLS), incluindo identificação dos “ritmos cardíacos” e conduta para cada caso. 
SUPORTE AVANÇADO A VIDA:
Entender a anatomia e a fisiologia cardíaca normais é um componente importante para realizar ACLS (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia). O coração é um músculo oco composto por quatro câmaras, cercadas por paredes espessas de tecido (septos). Os átrios são as duas câmaras superiores e os ventrículos são as duas câmaras inferiores. As metades esquerda e direita do coração trabalham juntas para bombear o sangue por todo o corpo. O átrio direito (AD) e o ventrículo direito (VD) bombeiam sangue desoxigenado para os pulmões, onde ele se oxigena. Esse sangue rico em oxigênio retorna ao átrio esquerdo (AE) e, em seguida, entra no ventrículo esquerdo (VE). O VE é a principal bomba que entrega o sangue recém-oxigenado para o resto do corpo. O sangue sai do coração através de um grande vaso conhecido como aorta. Válvulas entre cada par de câmaras conectadas impedem o refluxo do sangue. Os dois átrios contraem-se simultaneamente, assim como os ventrículos, fazendo com que as contrações do coração ocorram de cima para baixo. Cada batida começa no AD. O VE é a maior e mais espessa das quatro câmaras, pois é responsável por bombear o sangue recém-oxigenado para o resto do corpo. O nó sinoatrial (SA) no AD cria a atividade elétrica que atua como o marcapasso natural do coração. Esse impulso elétrico então viaja para o nó atrioventricular (AV), que fica entre os átrios e os ventrículos. Depois de pausar brevemente ali, o impulso elétrico move-se para o sistema His-Purkinje, que atua como uma fiação para conduzir o sinal elétrico para o VE e VD. Esse sinal elétrico faz com que o músculo cardíaco se contraia e bombeie sangue. Compreendendo a função elétrica normal do coração, será fácil entenderfunções anormais. Quando o sangue entra nos átrios do coração, um impulso elétrico enviado pelo nó SA se conduz através dos átrios, resultando na contração atrial. Essa contração atrial é registrada em um eletrocardiograma (ECG) como a onda P. Esse impulso então viaja para o nó AV, que por sua vez conduz o impulso elétrico através do feixe de His, ramos do feixe e fibras de Purkinje dos ventrículos, causando a contração ventricular. O tempo entre o início da contração atrial e o início da contração ventricular é registrado no ECG como o intervalo PR. A contração ventricular é registrada no ECG como o complexo QRS. Após a contração ventricular, os ventrículos descansam e se repolarizam, o que é registrado no ECG como a onda T. Os átrios também se repolarizam, mas isso coincide com o complexo QRS e, portanto, não pode ser observado no ECG. Juntos, uma onda P, um complexo QRS e uma onda T em intervalos adequados são indicativos de ritmo sinusal normal (NSR). Anormalidades no sistema de condução podem causar atrasos na transmissão do impulso elétrico e são detectadas no ECG. Esses desvios da condução normal podem resultar em disritmias, como bloqueios cardíacos, pausas, taquicardias e bradicardias, bloqueios e batimentos perdidos. 
A- VIA AÉREA: Monitorar e manter as vias respiratórias abertas em todos os momentos. O profissional deve decidir se o benefício da adição de uma via aérea avançada supera o risco de interromper a RCP. Se o tórax do indivíduo está subindo sem utilizar uma via aérea avançada, continue realizando RCP sem pausa. No entanto, se você está em um hospital ou perto de profissionais treinados, que pode eficientemente inserir e usar as vias aéreas, considere pausar RCP.
B- RESPIRAÇÃO: Na parada cardíaca, administrar oxigênio a 100%. Manter saturação de O2 (SATs) maior ou igual a 94 por cento, como medida por um oxímetro de pulso. Use capnografia onda quantitativa quando possível. Pressão parcial normal de CO2 situa-se entre 35 e 40 mmHg. RCP de alta qualidade deve produzir uma CO2 entre 10 a 20 mmHg. Se a leitura ETCO2 é inferior a 10 mmHg após 20 minutos de RCP para um indivíduo entubado, então você pode considerar parar tentativas de reanimação.
C- CIRCULAÇÃO: Obter acesso intravenoso (IV), quando possível; via intraóssea (IO) é também aceitável. Monitor pressão arterial com uma braçadeira de pressão sanguínea ou a linha intra-arterial, se disponível. Monitorizar o ritmo cardíaco usando almofadas e um monitor cardíaco. Quando se utiliza um DEA, seguir as indicações (isto é, chocar um ritmo de choque). Dê fluidos quando apropriado. Usar medicamentos cardiovasculares, quando indicado.
D- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Comece com a causa mais provável da parada e, em seguida, avalie causas menos prováveis. Trate as causas reversíveis e continue a RCP enquanto cria um diagnóstico diferencial. Pare apenas brevemente para confirmar um diagnóstico ou para tratar causas reversíveis. Minimizar as interrupções na perfusão é fundamental.
VIA AÉREA: 
· ADJUNTOS BÁSICOS PARA VIAS AÉREAS
Via Aérea Orofaringeana (OPA): O OPA é um dispositivo em forma de J que se encaixa sobre a língua para manter as estruturas hipofaríngeas moles e a língua longe da parede posterior da faringe. O OPA é usado em indivíduos com risco de obstrução das vias aéreas devido à língua ou músculos superiores da via aérea relaxados. Um OPA de tamanho e inserção adequados resulta em um alinhamento adequado com a abertura da glote. Se os esforços para abrir a via aérea não proporcionarem e mantiverem uma via aérea desobstruída, use o OPA em vítimas inconscientes. Um OPA não deve ser usado em indivíduos conscientes ou semiconscientes, pois pode estimular reflexo de vômito, vômito e possível aspiração. A avaliação-chave para determinar se um OPA pode ser colocado é verificar se o indivíduo tem um reflexo de tosse e vômito intacto.
INSERINDO UM OPA
· Limpe a boca de sangue e secreções com sucção, se possível.
· Selecione um dispositivo de via aérea que seja do tamanho correto para a pessoa.
· Um dispositivo de via aérea muito grande pode danificar a garganta.
· Um dispositivo de via aérea muito pequeno pode pressionar a língua na via aérea.
· Coloque o dispositivo ao lado do rosto da pessoa. Escolha o dispositivo que se estenda do canto da boca até o lóbulo da orelha.
· Insira o dispositivo na boca com a ponta voltada para o céu da boca ou paralela aos dentes.
· Não pressione a língua para trás na garganta.
· Uma vez que o dispositivo estiver quase totalmente inserido, gire-o até que a língua esteja envolvida pela curva interna do dispositivo.
Via Aérea Nasofaringeana (NPA): O NPA é um tubo sem manguito de borracha ou plástico macio que proporciona um canal para o fluxo de ar entre as narinas e a faringe. É usado como uma alternativa ao OPA em indivíduos que precisam de um adjunto básico de manejo de vias aéreas. Ao contrário da via aérea oral, os NPAs podem ser usados em indivíduos conscientes ou semiconscientes (indivíduos com reflexo de tosse e vômito intacto). O NPA é indicado quando a inserção de um OPA é tecnicamente difícil ou perigosa. A colocação do NPA pode ser facilitada pelo uso de um lubrificante. Nunca force a colocação do NPA, pois pode ocorrer sangramento nasal grave. Se não se ajustar em uma narina, tente o outro lado. Use cautela ou evite colocar NPAs em indivíduos com fraturas faciais óbvias.
INSERINDO UM NPA
· Selecione um dispositivo de via aérea que seja do tamanho correto para a pessoa.
· Coloque o dispositivo ao lado do rosto da pessoa. Escolha o dispositivo que se estenda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha. Use o dispositivo de maior diâmetro que se ajuste.
· Lubrifique a via aérea com um lubrificante solúvel em água ou gel anestésico.
· Insira o dispositivo lentamente, movendo-se diretamente para o rosto (não em direção ao cérebro).
· Deve ficar justo; não force o dispositivo na narina. Se parecer preso, retire-o e tente a outra narina.
Aspiração: A aspiração é um componente essencial para manter uma via aérea patente. Os profissionais devem aspirar a via aérea imediatamente se houver secreções copiosas, sangue ou vômito. As tentativas de sucção não devem exceder 10 segundos. Para evitar hipoxemia, siga as tentativas de sucção com um breve período de administração de oxigênio a 100%. Monitore a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a aparência clínica do indivíduo durante a sucção. Se houver uma mudança nos parâmetros de monitoramento, interrompa a sucção e administre oxigênio até que a frequência cardíaca volte ao normal e até que a condição clínica melhore. Auxilie a ventilação conforme necessário.
· ADJUNTOS AVANÇADOS PARA VIAS AÉREAS
Tubo endotraqueal: O tubo endotraqueal (ET) é uma alternativa de via aérea artificial. É um tipo específico de tubo traqueal que é inserido através da boca ou nariz. É a via aérea tecnicamente mais difícil de colocar; no entanto, é a via aérea mais segura disponível. Apenas profissionais experientes devem realizar intubação endotraqueal. Esta técnica requer o uso de um laringoscópio. 
Máscara Laríngea (LMA): A máscara laríngea (LMA) é uma alternativa avançada de via aérea à intubação endotraqueal e proporciona ventilação comparável. É aceitável usar a LMA como uma alternativa ao tubo esofágico-traqueal para manejo das vias aéreas em parada cardíaca. A experiência permitirá uma colocação rápida do dispositivo LMA por um profissional de ACLS.
Tubo laríngeo: As vantagens do tubo de laringe são semelhantes aos do tubo esofágico-traqueal; no entanto, o tubo de laringe é mais compacto e menos complicada para inserir. Este tubo tem apenas um balão maior para inflar e pode ser inserido cegamente.
Tubo esofágico-traqueal: O tubo esofágico-traqueal (por vezes referido como um Combitube) é uma alternativa via aérea artificial para intubação endotraqueal. Este dispositivo proporciona uma ventilação adequada comparável a um tubo endotraqueal. O Combitube tem dois balões separados que devem ser inflados e duas portas separadas. O provedor deve determinar corretamente quala porta para ventilar para proporcionar oxigenação adequada.
VIAS DE ACESSO
Historicamente, no ACLS, os provedores administraram medicamentos via rota intravenosa (IV) ou endotraqueal (ET). A absorção de medicamentos pela via ET é pobre e a dosagem ideal de medicamentos é desconhecida. Portanto, a via intraóssea (IO) agora é preferida quando o acesso IV não está disponível. 
Via intravenosa: A IV periférico é preferido para administração de medicamentos e de fluidos, a menos que o acesso por linha central já esteja disponível. acesso à linha central não é necessário durante a maioria das tentativas de reanimação, pois pode causar interrupções na RCP e complicações durante a inserção. Colocar uma linha periférica não requer interrupção RCP.
Via Intraóssea: Medicamentos e fluidos podem ser administrados com segurança e eficácia durante a ressuscitação via rota IO se o acesso IV não estiver disponível. O acesso IO pode ser usado para todas as faixas etárias, pode ser colocado em menos de um minuto e tem absorção mais previsível do que a rota ET.
FERRAMENTAS FARMACOLÓGICAS:
	MEDICAMENTO
	USO PRINCIPAL NO ACLS
	DOSE/VIA
	NOTAS
	Amiodarona
	- FV/TV sem pulso
	- FV/TV: 300 mg diluído em 20 a 30 mL, pode repetir 150 mg em 3 a 5 min
	- Anticipar hipotensão, bradicardia e toxicidade gastrointestinal. - Monitoramento cardíaco contínuo. - Vida útil muito longa (até 40 dias). - Não usar em bloqueio cardíaco de 2º ou 3º grau. - Não administrar pela rota ET.
	Epinefrina
	- Parada Cardíaca
	- Inicial: 1,0 mg (1:10000) IV ou 2 a 2,5 mg (1:1000) - Manutenção: 0,1 a 0,5 mcg/kg/min Titrar para a PA desejada
	- Monitoramento cardíaco contínuo. - Nota: Distinguir entre as concentrações de 1:1000 e 1:10000. - Administrar por via central, quando possível. - Anafilaxia - 0,3-0,5 mg IM - Repetir a cada cinco minutos, conforme necessário. - Bradicardia sintomática/Choque - 2 a 10 mcg/min infusão - Titrar conforme resposta.
	Lidocaína (recomendada quando a Amiodarona não está disponível)
	- Parada Cardíaca (FV/TV)
	- Inicial: 1 a 1,5 mg/kg IV carga. - Segunda: Metade da primeira dose em 5 a 10 min. - Manutenção: 1 a 4 mg/min
	- Monitoramento cardíaco e de PA. - Bolus rápido pode causar hipotensão e bradicardia. - Usar com cautela em insuficiência renal. - Taquicardia com complexo largo com pulso - Inicial: 0,5 a 1,5 mg/kg IV - Segunda: Metade da primeira dose em 5 a 10 min. - Manutenção: 1 a 4 mg/min
	Sulfato de Magnésio
	- Parada Cardíaca/Torsades de Pointes sem pulso
	- Parada Cardíaca: 1 a 2 gm diluído em 10 mL D5W IVP
	- Monitoramento cardíaco e de PA. - Bolus rápido pode causar hipotensão e bradicardia. - Usar com cautela em insuficiência renal. - O cloreto de cálcio pode reverter hipermagnesemia. - Torsades de Pointes com pulso - Se não for parada cardíaca: 1 a 2 gm IV em 5 a 60 min - Manutenção: 0,5 a 1 gm/h IV
DESFIBRILAÇÃO PRECOCE:
Quanto mais cedo ocorrer a desfibrilação, maior será a taxa de sobrevivência. Quando uma arritmia fatal está presente, a RCP pode fornecer uma pequena quantidade de fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro, mas não pode restaurar diretamente um ritmo organizado. A probabilidade de restaurar um ritmo perfusível é otimizada com RCP imediata e desfibrilação. O objetivo da desfibrilação é interromper um ritmo caótico e permitir que os marcapassos normais do coração retomem a atividade elétrica eficaz.
A dose de energia apropriada é determinada pelo design do desfibrilador - monofásico ou bifásico. Se você estiver usando um desfibrilador monofásico, aplique um único choque de 360 J. Use a mesma dose de energia nos choques subsequentes. Desfibriladores bifásicos utilizam uma variedade de formas de onda e têm demonstrado ser mais eficazes para terminar uma arritmia fatal. Ao usar desfibriladores bifásicos, os provedores devem usar a dose de energia recomendada pelo fabricante. Muitos fabricantes de desfibriladores bifásicos exibem a faixa de dose de energia eficaz na face do dispositivo. Se o primeiro choque não terminar a arritmia, pode ser razoável aumentar a energia entregue, se o desfibrilador permitir.
Para minimizar interrupções nas compressões torácicas durante a RCP, continue a RCP enquanto o desfibrilador está carregando. Certifique-se de afastar todos do indivíduo e garantir que o oxigênio foi removido antes de aplicar o choque. Imediatamente após o choque, retome a RCP, começando com compressões torácicas. Realize a RCP por dois minutos (aproximadamente cinco ciclos). 
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR E TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO: CHOCÁVEIS 
fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV) são ritmos cardíacos potencialmente fatais que resultam em contrações ventriculares ineficazes. Em ambos os casos, os indivíduos não está a receber o fluxo de sangue suficiente para os tecidos. Apesar de ser diferentes fenômenos patológicos e com diferentes ritmos de ECG, a gestão ACLS de FV e TV são essencialmente os mesmos. Ressuscitação para FV e TV sem pulso começa com o BLS.
A Fibrilação ventricular NÃO TEM PULSO- é um rápido tremor das paredes ventriculares que impede o bombeamento. O movimento ventricular de FV não está sincronizado com contrações atriais. 
A Taquicardia Ventricular - é uma condição na qual os ventrículos se contraem mais do que 100 vezes por minuto. A condição de emergência, TV sem pulso, ocorre quando a contração ventricular é tão rápida que não há tempo para o coração para reabastecer, resultando em pulso indetectável. 
Um DEA lê e analisa o ritmo e determina se um choque é necessário. O DEA está programado para solicitar somente o usuário para chocar FV e ritmos de TV. A máquina não sabe se o indivíduo tem um pulso ou não. Esta é a principal razão que você não deve usar um AED em alguém com um pulso palpável. No ACLS a respostas a FV e TV sem pulso dentro de um hospital provavelmente será conduzida usando um monitor cardíaco e um desfibrilador manual. Assim, o profissional de ACLS deve ler e analisar o ritmo. Choques só deve ser entregue para FV e TV sem pulso. Da mesma forma, podem ser utilizados fármacos antiarrítmicos e drogas para suportar a pressão arterial.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR: 
· Não há forma de regularidade do complexo QRS, porque toda a atividade elétrica é desorganizada.
· A frequência parece rápida, mas a atividade eléctrica desorganizado impede o coração de bombear.
· Não há ondas P presente.
· Não há intervalos PR presente.
· O complexo QRS varia
TAQUICARDIA VENTRICULAR: 
· Intervalos RR são geralmente, mas nem sempre, regular.
· A taxa de fibrilação não pode ser determinada. A frequência ventricular é geralmente entre 150 e 250 batimentos por minuto.
· Complexos QRS não são precedidos por ondas P. Existem ocasionalmente ondas P na tira, mas que não estão associados com o ritmo ventricular.
· Intervalo PR não é medido uma vez que este é um ritmo ventricular.
· Medidas do complexo QRS maior do que 0,12 segundos. O QRS normalmente será amplo e bizarro. É geralmente difícil de ver uma separação entre o complexo QRS e a onda T.
· TV monomórfica: foco anormal único ou via reentrante e complexos QRS de aspecto idêntico e assim regulares.
· TV polimórfica: vários focos ou vias diferentes e complexos QRS variáveis e assim irregulares.
· O ECG da torsades des pointes (TdP) é caracterizado por uma sequência de complexos QRS de pequena amplitude intercalados com complexos QRS de grande amplitude, como se o eixo elétrico cardíaco estivesse se torcendo, daí o nome “torção das pontas”.
torsades des pointes (TdP):
· Não há regularidade
· A taxa de fibrilação não pode ser determinada. Taxa ventricular é geralmente entre 150 e 250 batimentos por minuto.
· Não há ondas P presente.
· Não há intervalos PR presente.
· O complexo QRS varia.
ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO E ASSISTOLIA: NÃO CHOCÁVEIS
estão relacionados a ritmos cardíacos em que ambos estão com risco de vida e não são chocáveis. 
· ASSÍSTOLIA: é uma linha plana ECG. Pode haver movimento sutil de distância da linha de base (que deriva da linha plana), mas não há nenhuma atividadeeléctrica cardíaca perceptível. Sempre garantir que uma leitura de assistolia não é um usuário ou erro técnico. 
· O ritmo será uma linha quase plana.
· Não há FC.
· Não há ondas P presente.
· Intervalo PR é incapaz de ser medido devido à falta de ondas P estar presente.
· Não há complexos QRS presentes.
· ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP): é um ritmo sinusal, mas sem pulso, é uma das muitas formas de onda de ECG (incluindo o ritmo sinusal) sem um pulso detectável. AESP pode incluir qualquer forma de onda sem pulso com a excepção de FV, TV ou assistolia. Hipovolemia e hipóxia são as duas causas mais comuns de AESP. Eles também são os mais facilmente reversível e deve estar no topo de qualquer diagnóstico diferencial. 
PROTOCOLO DA LINHA RETA: Você precisa checar CABO, GANHO E DERIVAÇÕES antes de prosseguir com a conduta. Sempre garantir que uma leitura de assistolia não é um usuário ou erro técnico. Certifique-se de que as almofadas têm um bom contato com o indivíduo, os cabos estão conectados, o ganho é definido de forma adequada, e a alimentação está ligada. 
RITMOS CHOCÁVEIS: 
· Primeiramente, observe que após a desfibrilação a conduta é retomar a RCP.
· ADRENALINA: Dose padrão de adrenalina é vasopressor de escolha, estudos preliminares sugerem que a adrenalina em doses mais elevadas pode produzir melhores resultados em reanimação. As orientações da AHA 2010 oferecem um vasopressor alternativo, chamada vasopressina, que poderia ser usado em vez de ou após a primeira dose de epinefrina. A investigação subsequente mostrou que a vasopressina não ofereceu nenhuma vantagem sobre epinefrina dose padrão.
· a adrenalina 1 mg ENDOVENOSA só é empregada após o segundo choque e pode ser repetida a cada 3-5 minutos. Já a amiodarona deve ser usada após o terceiro choque, na dose de 300 mg, e pode ser repetida em 3-5 minutos, na dose de 150 mg. A adrenalina pode ser substituída pela vasopressina e a amiodarona, pela lidocaína.
· Epinefrina IV/IO Dose: 1 mg, administrar a cada 3 a 5 minutos. 
· Amiodarona IV/IO Dose: primeira dose 300 mg bolus, segunda dose 150 mg.
· Lidocaína: primeira dose: 1-1.5 mg/kg, segunda dose: 0.5-0.75 mg/kg.
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS: 
A primeira medida na PCR em ritmos não chocáveis é realizar uma RCP de alta qualidade. Uma das diferenças para os ritmos chocáveis é que assim que possível, deve-se infundir 1 mg de adrenalina, que será repetida a cada 3-5 minutos. O ritmo é checado a cada ciclo de 2 minutos.
OBS: A atropina não faz parte do atendimento a pacientes vítimas de PCR. O bicarbonato de sódio, apesar de também não ser indicado de forma rotineira, é útil quando a causa suspeita for hipercalemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos, acidose metabólica e, com evidência inferior, intoxicação por cocaína. A PCR em assistolia ou AESP tem um prognóstico muito ruim e, portanto, é necessário que você sempre tente investigar causas reversíveis para o evento. Sendo assim, didaticamente, as causas são divididas em 5Hs e 5Ts.
03- Relatar os cuidados após a reversão de uma PCR (parâmetros respiratórios, hipotermia, monitoramento da pressão arterial e uso de vasopressores e reverter a causa da PCR: 6H’s e 5T’s). 
OBJETIVO DO MANEJO PÓS PCR: identificar e tratar causas, minimizar as lesões nos órgãos-alvo, otimizar a função cardiopulmonar e garantir normalizar a perfusão de órgãos vitais. 
INVESTIGAÇÃO: Procurar possíveis danos pós PCR 
História: O médico deve procurar obter informações do paciente para determinar a possível etiologia 
Exames físico: “ABC” o Garantir uma via aérea adequada, avaliar o pulso, aspecto da pele e PA para analisar o grau de perfusão tecidual.
Exame neurológico: Escala de coma de Glasgow.
Exames complementares: o Eletrocardiograma o Gasometria arterial com lactato o Eletrólitos o Troponina o Hemograma o Função renal, hepática e coagulograma o TC de crânio o Raio X de tórax o Toxicológico (se necessário) o USG point of care o Ecocardiograma.
Se um indivíduo apresentar retorno da circulação espontânea (RCE), inicie imediatamente os cuidados pós-parada cardíaca. 
Os processos iniciais de SBV/ACLS têm como objetivo salvar a vida de um indivíduo, enquanto os cuidados pós-parada cardíaca têm como objetivo otimizar a ventilação e a circulação, preservar o tecido/função cardíaca e cerebral e manter os níveis recomendados de glicose no sangue. 
Preste muita atenção à oxigenação, ao controle da pressão arterial, à necessidade de intervenção coronária percutânea e ao manejo ideal da temperatura. 
As Diretrizes do ILCOR de 2020 recomendam avaliação formal e apoio para as necessidades físicas, cognitivas e psicossociais contínuas de um indivíduo, porque a recuperação de um evento de parada cardíaca continua muito depois da hospitalização inicial. 
Lembre-se de atender também às necessidades de saúde mental dos socorristas e agende um interrogatório para socorristas leigos, prestadores de serviços de emergência e profissionais de saúde hospitalares após um evento de reanimação.
CONDUTAS ESPECÍFICAS PÓS PARADA: 
1. Internação em UTI
2. Parâmetros Respiratórios
· Colocação precoce de via aérea avançada
· Gerenciar parâmetros respiratórios:
· Mantenha 10 respirações por minuto
· Oximetria de pulso 92-98%
· PaCO2 35-45 mmHg
· Capnografia de forma de onda (capnometria) para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal 
3. Hipotermia
· A hipotermia é a única intervenção documentada que melhora/reestabelece a recuperação cerebral após parada cardíaca. 
· A hipotermia induzida pode ser realizada em indivíduos que não respondem e deve ser continuada por pelo menos 24 horas. 
· O objetivo da hipotermia induzida é manter a temperatura corporal central entre 32 e 36 ⁰C (89,6 a 96,8 graus F) por pelo menos 24 horas usando um dispositivo de resfriamento com circuito de feedback. 
· Os fabricantes de dispositivos desenvolveram diversas tecnologias inovadoras que melhoram a capacidade de afetar e controlar a hipotermia no indivíduo pós-parada. 
· A hipotermia deve ser induzida e monitorada por profissionais treinados. 
· A hipotermia induzida não deve afetar a decisão de realizar intervenção coronária percutânea (ICP), porque a ICP e a hipotermia concomitantes são relatadas como viáveis e seguras.
4. Monitoramento da Pressão Arterial e Uso de Vasopressores
· Obtenha um ECG precoce.
· Considere suporte de pressão arterial em qualquer indivíduo com pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou pressão arterial média (PAM) inferior a 65.
· Quando a pressão arterial estiver muito baixa, considere usar vasopressores. Vasopressores e inotrópicos são medicamentos usados para criar vasoconstrição ou aumentar a pressão da contratilidade cardíaca, respectivamente. Considere usar o seguinte:
· A adrenalina é o vasopressor de escolha para indivíduos que não estão em parada cardíaca.
· A dopamina e a fenilefrina são alternativas à epinefrina.
· A noradrenalina é geralmente reservada para hipotensão grave ou como agente de última linha.
· Titule a taxa de infusão para manter a pressão arterial desejada.
· A não ser contraindicada, de 1 a 2 litros de solução salina intravenosa ou Ringer lactato, é a primeira intervenção.
O Algoritmo de Cuidados Pós-Parada Cardíaca (Figura) foi atualizado para enfatizar a necessidade de prevenir hiperóxia, hipoxemia e hipotensão.
CAUSAS REVERSÍVEIS DA PCR (5T e 5H)
· Tóxicos: Naloxona (se intoxicação por opióide), lavagem gástrica; 
· Tamponamento cardíaco: pericardiocentese (punção de marfan). Os sintomas que fazem parte da tríade de Beck são: sons cardíacos abafados, diminuição da pressão arterial e dilatação das veias do pescoço.
· Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo): toracocentese seguida de drenagem de tórax. Quadro clínico: À medida que a pressão intratorácica aumenta, os pacientes apresentam hipotensão, desvio da traqueia e distensão da veia jugular. O hemitórax comprometido é hipertimpânico à percussão e muitas vezes parece um pouco distendido, tenso e pouco compressível à palpação.
· Trombose coronariana (IAM): intervenção coronarianapercutânea (ICP) 
· Trombose pulmonar (TEP): arteriografia pulmonar, embolectomia cirúrgica, fibrinolíticos. Quadro clínico: Dispnéia súbita, dor pleurítica, dor torácica subesternal, taquicardia, taquipneia, sibilos. 
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