SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
Sangramento Uterino  É uma descamação do 
endométrio 
- É considerado anormal quando há perda 
excessiva de sangue que interfere na qualidade 
de vida – atividade física, social, emocional 
- Se caracteriza por alteração para mais de um 
dos parâmetros quantidade ou volume, duração 
ou frequência 
- Responsável por 1/3 das consultas, 2/3 das 
indicações de histerectomia e afetam 40% das 
mulheres em alguma fase de vida 
SUA AGUDO: 
- Um episódio de sangramento uterino intenso que 
necessite de intervenção imediata 
- Se instabilidade hemodinâmica  critério de 
internação 
SUA CRÔNICO: 
- Alteração no padrão de sangramento menstrual 
que persistem por pelo menos 6 meses 
CATEGORIA: 
FREQUÊNCIA: 
 Ausente = amenorreia 
 Frequente  < 24 dias 
 Normal  24 a 38 dias 
 Infrequente  > 38 dias 
DURAÇÃO: 
 Prolongada  > 8 dias 
 Normal  até 8 dias 
REGULARIDADE: 
 Normal  ciclo mais longo – ciclo mais 
curto = até 9 dias (variação entre o mais 
curto e o mais longo dos ciclos 7 a 9 dias) 
 Irregular  ciclos mais longos – ciclo mais 
curto = 10 ou mais dias (variação entre o 
mais curto e o mais longo dos ciclos > ou = 
8 a 10 dias 
VOLUME DO CICLO: 
- Referido pela mulher 
 Aumentado/intenso 
 Normal 
 Diminuído/leve 
- Perguntar qual método utilizado para contenção 
da menstruação e se há incomodo 
SUA: 
- Determinar a provável etiologia do sangramento 
- Para o raciocínio etiológico e considerando 
afastadas as causas gestacionais de 
sangramento: 
 Detalhar a história clínica. Considerar o 
sistema PALM-COEIN para facilitar o 
direcionamento, embora nem sempre seja 
possível investigação etiológica completa 
 Realizar exame clínico geral, especular e 
toque bimanual, estes últimos nas não 
virgens 
 Solicitar ultrassonografia pélvica 
transvaginal ou por via abdominal para 
investigar presença de alterações 
estruturais 
 Solicitar coagulograma na suspeita de 
distúrbio da coagulação 
 
PALM- COEIN – CLASSIFICAÇÃO DO 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
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- O termo iatrogênico se refere ao uso de 
anticoagulantes, contraceptivos hormonais, 
dispositivo intrauterino 
- No item não-classificado, encontram-se doenças 
benignas do colo uterino (como ectopia), 
endometrites, malformações arteriovenosas, 
defeitos na cicatriz da cesariana, entre outras 
- Malignidade  lesões precursoras e malignas do 
corpo uterino 
- Sangramento uterino disfuncional (SUD)  
engloba sangramento por causas ovulatórias e 
endometriais. Ciclos menstruais regulares estão 
associados com ovulação, enquanto ciclos 
irregulares intercalados com períodos de 
amenorreia sugerem ciclos anovulatórios. 
Alterações primárias arquiteturais do endométrio 
também podem causar sangramento disfuncional 
CAUSA CONFORME IDADE: 
INFÂNCIA: 
- Vulvovaginite é a causa mais comum  má 
higiene é a principal causa de vulvovaginite na 
criança 
- Alterações dermatológicas e trauma (acidente, 
abuso ou corpo estranho) também devem ser 
considerados 
ADOLESCÊNCIA: 
- Predominam o sangramento uterino disfuncional 
(anovulação) e as coagulopatias 
- Não ignorar gravidez, abuso sexual e ISTs nessa 
população 
IDADE REPRODUTIVA: 
- Prevalecem sangramentos relacionados à 
gravidez e às ISTs 
- Com o avanço da idade, aumenta a chance de 
neoplasias benignas (leiomiomas e pólipos 
endometriais) 
PERIMENOPAUSA: 
- O sangramento uterino disfuncional se torna o 
achado mais prevalente, seguido das neoplasias 
benignas e malignas 
MENOPAUSA: 
- Atrofia endometrial é a causa mais prevalente, 
seguido dos pólipos endometriais e neoplasia 
maligna do endométrio 
- Uso de TRH que causa hiperplasia endometrial 
pode ser causa de SUA na menopausa  
pacientes que usam TRH com ciclo intermitente 
só de estrogênio 
OBSERVAÇÕES: 
COAGULOPATIAS: 
MAIOR RISCO DE APRESENTAR 
COAGULOPATIAS: 
 SUA presente desde menarca – fluxo 
intenso 
UMA DAS SEGUINTES: 
 Hemorragia pós-parto 
 Hemorragia relacionado a cirurgia 
 Sangramento associado a tratamento 
dentário 
DUAS DAS SEGUINTES CONDIÇÕES: 
 Hematoma pelo menos 1x/mês 
 Epistaxe pelo menos 1x/mês 
 Sangramento gengival frequente 
 História familiar de sangramento 
QUANDO BIOPSIAR O ENDOMÉTRIO? 
 Espessamento endometrial em USG 
endovaginal 
 Fatores de risco para adenocarcinoma (> 
45 anos ou peso ≥ 90kg) 
 Estrogênio sem progesterona 
 SUA persistente ao TTO 
 Dúvida no diagnóstico 
 
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RELEVANTES: 
 Valorize a queixa clínica 
 Utilizar sistema PALM-COEIN 
 USG  primeira linha diagnóstica 
 Investigar coagulopatias (Von Willebrand) 
 Biopsia de endométrio (CA, hiperplasia) 
 TTO individualizado 
1. Tirar a causa 
2. Anticoncepcional combinado 
3. Histeroscopia cirúrgica 
4. Anti-fibrinolítico  transamin 
5. AINE 
6. DIU e SIU (implante de 
etonogestrel e levonogestrel) 
- Objetivos do tratamento do SUA agudo são 
controlar o episódio vigente de sangramento, 
estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda 
sanguínea excessiva nos ciclos subsequentes 
- A escolha do tratamento depende da 
estabilidade hemodinâmica, do nível de 
hemoglobina, da suspeita da etiologia do 
sangramento, de comorbidades associadas e do 
desejo reprodutivo 
- Pólipos  Histeroscopia cirúrgica 
- Miomas  submucosos e intra com 
componentes sub  histeroscopia cirúrgica 
(demais  medicamentoso) 
- Em miomas muito grandes, pode ser utilizado 
análogo do hormônio liberador de gonadotrofina 
(GnRH) previamente à cirurgia, por cerca de 3 
meses, para redução do volume e recuperação de 
pacientes com anemia 
- Em alguns casos de miomas uterinos em que se 
deseja preservar a fertilidade e em casos de 
adenomiose grave pode ser empregada a 
embolização das artérias uterinas 
TTO NÃO ESTRUTURAIS: 
- O tratamento medicamentoso do SUA se baseia 
na ação dos esteroides sexuais e de outros 
mediadores inflamatórios sobre o endométrio, 
além do controle hemostático do sangramento. 
- Hormonal e não hormonal 
TTO HORMONAL: 
 
TTO NÃO HORMONAL: 
- Inclui o uso de antifibrinolíticos ou anti-
inflamatórios não esteroidais (AINE) 
- São particularmente indicados a mulheres que 
não desejam usar hormônios ou tenham 
contraindicação ao seu uso, ou, ainda, pretendam 
engravidar 
- Antifibrinolíticos são medicações que reduzem a 
fibrinólise, podendo diminuir o volume de 
sangramento em até 50% 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO 
USO DE CO: 
 Tromboflebites e história pregressa ou 
familiar de alterações tromboembólicas 
 Alteração hepática grave 
 Histórico de doença coronariana ou 
cerebrovascular 
 Enxaquecas com aura 
 Diabetes melito com doença vascular 
estabelecida 
 Câncer de mama conhecido ou suspeitado 
 Sangramento genital sem causa definida 
 Gravidez conhecida ou suspeitada 
 Fumantes com idade maior ou igual a 35 
anos 
 Hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia 
graves 
 Hipertensão descontrolada 
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS AO 
USO DE CO NA DEPENDÊNCIA DE 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E NO 
CONSENTIMENTO INFORMADO: 
 Enxaquecas sem aura 
 Hipertensão controlada 
 
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 Leiomiomas uterinos 
 Diabetes gestacional 
 Cirurgias eletivas 
 Crises epileptiformes 
 Icterícias obstrutivas ocorridas na gravidez 
 Anemia falciforme 
 Doença da vesícula biliar 
 Prolapso da valva mitral 
 Lúpus eritematoso sistêmico 
 Hiperlipidemia 
 Fumo 
 Doença hepática 
RECOMENDAÇÕES FINAIS: 
- Na avaliação eCológica do SUA, seguir o 
acrômio PALM-COEIN 
- Para diagnósCco do SUA, inicialmente excluir 
gravidez em mulheres em idade férCl, avaliar 
parâmetros 
- O tratamento do SUA depende da eCologia. 
- O SUA agudo com repercussão hemodinâmica 
requer estabilizaçãoclínica da mulher antes da 
invesCgação eCológica. 
- Em geral, a primeira linha de tratamento do SUA 
é medicamentosa, desCnando-se o tratamento 
cirúrgico a falha ou contraindicação a tratamento 
clínico ou a casos de instabilidade hemodinâmica 
importante