12 Patologia Ginecológica - Colo Uteríno, Vulva e Vagina

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Ana Fernanda Leal - @medicina.resume 
 
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Fisiopatologia 
Patologia Ginecológica 
Colo Uterino, Vulva e Vagina 
 
Aspectos de Normalidade: 
 
• Ectocérvice: epitélio escamoso estratifi-
cado → é rosa devido a maior quanti-
dade de “camadas” 
• Endocérvice: epitélio simples colunar → 
secretor de mucina 
• Região de transição entre esses dois epi-
télios: transição ou junção escamo-colu-
nar 
• Ectopia cervical: é a eversão do epitélio 
cervical do endocérvice para o ectocér-
vice 
• Devido ao pH ocorre metaplasia esca-
mosa na região da junção escamo-colu-
nar → chamada zona de transformação. 
LEGENDA: 
o parte superior: ectocérvice → queratinócitos 
que realizam a produção de glicogênio nas 
porções mais superficiais 
o lado esquerdo: zona de transformação 
o dobra: endocérvice 
 
• Teste de Schiller (Iodo): o iodo impregna 
as regiões ricas em glicogênio → o epité-
lio maduro não se cora com o iodo. 
Quando o teste for positivo, significa que 
não há maturação do epitélio esca-
moso. 
o Teste positivo: não há coloração 
o Teste negativo: há coloração 
• HPV → região na zona de transformação 
 
• Colpocitológico normal: núcleo pequeno e 
citoplasma grande 
• Vaginose bacteriana: alguns núcleos ficam 
maiores atipias devido a inflamação. Caso 
não parece ser induzida por HPV → atipia em 
células escamosas de significado indetermi-
nado. 
• Candidíase: hifas de cândida 
• Colpocitológico da paciente: mudança da 
relação núcleo citoplasma quase 1/1 → Dis-
plasia (desorganização das camadas do 
epitélio) 
 
NIC → Neoplasia Intraepitelial Cervical. Repre-
senta uma das manifestações subclínicas da in-
fecção pelo papilomavírus humano (HPV). 
 
O que diferencia NIC 1, NIC 2 e NIC 3: 
 
• NIC 1: atipia presente apenas no ⅓ infe-
rior do epitélio. Pode voltar a normali-
dade com a depleção pelo sistema 
imune. 
• NIC 2: atipia presente apenas nos ⅔ infe-
riores do epitélio → Devem ser entendi-
das como uma lesão de alto risco. 
• NIC 3: atipia presente em todas as cama-
das 
 
 
 
Obs: coilócitos → queratinócitos com núcleo al-
terado e ao redor com um halo claro, alteração 
provocada pelo HPV. 
 
O que define a gravidade da neoplasia é o grau 
de displasia e os coilócitos não influenciam. 
 
 
 
epitélio escamoso com disqueratose, 
binucleação e halos perinucleares 
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HPV - alterações provocadas: 
 
1. Displasia: mais relevante para o tratamento 
2. Coilocitose: não tem relevância para a classi-
ficação da NIC 
 
 
Lesões/Neoplasias Intraepiteliais Cervicais: 
 
Alterações múltiplas HPV induzidas no epitélio. 
 
→ Nomenclatura: 
• Exame citológico: lesão. 
• Biópsia: Neoplasia 
 
→ Definição: lesões precursoras da mucosa cer-
vical 
associadas à infecção pelo papilomavírus hu-
mano (HPV). 
 
→ Fatores de risco: 
• Início sexual precoce. 
• Múltiplos parceiros. 
• Parceiro com múltiplas parceiras. 
• Predisposição (subtipos de HLA e de ví-
rus). 
• Exposição a ACO e nicotina (tabagismo) 
 
→ Classificação: lesões/neoplasias intraepiteliais 
de baixo (NIC 1) e alto risco (NICs 2 e 3). 
 
→ Melhor estratégia de abordagem: diagnóstico 
precoce com papanicolau. 
 
 
NIC 1 → displasia apenas no ⅓ inferior 
 
 
1. HPV: 
 
→ Patogênese: infecção crônica associada ao 
HPV com preferência pela zona de transição. Le-
são durante o ato sexual, o vírus é inoculado nas 
porções inferiores. 
• E6 se liga ao p53 
• E7 se liga a proteína pRb (retinoblas-
toma) 
 
Resulta em bloqueio da regulação negativa 
 
→ Principal mecanismo: regulação positiva do 
ciclo celular que permite a ocorrência de muta-
ções 
A infecção pelo HPV produz alterações morfoló-
gicas detectáveis no epitélio cervical que permi-
tem o diagnóstico das lesões/neoplasias intrae-
piteliais cervicais. 
 
Legenda: 
1. Neoplasia intraepitelial de baixo risco 
2. Imuno-histoquímica: proteína Ki-67 (expressos 
por células que fazem mitose) → núcleos 
castanhos indicam replicação. Na imagem 
é possível observar proliferação em todas as 
camadas. 
3. Hibridização in situ: identifica patógenos mi-
crobiológicos em tecidos. Pesquisa o mate-
rial genético específico de algum patógeno 
com uma substância que confere cor e per-
mite sua identificação. 
4. Imuno-histoquimica p16: superexpressão da 
proteína p16 em blocos (núcleo e cito-
plasma corados) → as alterações teciduais 
são HPV induzidas. 
 
 
2. De baixo risco: 
 
→ Definição: lesões precursoras da mucosa cer-
vical associadas à infecção por cepas de baixo 
risco do papilomavírus humano (6, 11, 42, 43 e 
44). 
 
→ Epidemiologia: identificadas em até 3,0% dos 
exames de colpocitologia oncótica. Mulheres 
em idade reprodutiva. 
 
→ Clínica e colposcopia: assintomáticas. Podem 
ser planas ou exofíticas (condiloma). Lesões ace-
tobrancas, leucoplásicas (manchas brancas) ou 
papilomatosas. 
 
 
Leucoplasia: Sua coloração branca é resultado 
de um espessamento da camada superficial de 
queratina 
 
 
→ Prognóstico: até 15% progridem para lesão de 
alto risco. Pessoas imunocompetentes → O epi-
télio pode progressivamente involuir as custas de 
uma boa atividade imunológica. 
 
 
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imagem central: lesão plana 
Imagem a direita: lesão condilomatosa 
 
3. De alto risco: 
 
→ Definição: lesões precursoras da mucosa cer-
vical associadas à infecção por cepas de alto 
risco do papilomavírus humano (16, 18, 31, 33, 35, 
45 e 56). Corresponde ao NIC 2 e NIC 3. 
 
→ Epidemiologia: identificadas em até 0,8% dos 
exames de colpocitologia oncótica. Pico de in-
cidência entre 35-40 anos. 
 
→ Clínica e colposcopia: assintomáticas. Podem 
ser planas ou exofíticas (condiloma). Lesões ace-
tobrancas ou leucoplásicas. Modificações vas-
culares. 
 
Conização: remoção de um cone cirúrgico do 
colo uterino com o objetivo de remover uma le-
são de alto risco no colo uterino. 
 
→ Prognóstico: 22-72% progridem para carci-
noma invasor. As lesões devem ser cirurgica-
mente removidas. 
 
 
→ Rastreamento: 
 
• Colpocitologia oncótica: (Geórgios Pa-
panicolaou - 1883-1962) - detecção pre-
coce (teste de screening) 
• Colposcopia - testes com iodo - Schiller 
(glicogênio) e ácido acético. 
• População alvo de rastreio: pessoas com 
útero (mulheres, homens trans e pessoas 
não binárias) entre 25 e 64 anos (Ministé-
rio da Saúde). 
 
1. Se colpocitológico normal: 
 
• < 25 anos: repetir exame aos 25 anos. 
• > 25 anos: acompanhar com exames tri-
enais após 2 exames anuais normais con-
secutivos. 
 
2. Se LSIL (lesão intraepitelial escamosa de baixo 
grau) ou ASCUS (atipia de células escamosas de 
significado indeterminado): 
 
• < 25 anos: após 2 exames normais (12 me-
ses), acompanhar com exames trienais 
• > 25 anos: após 2 exames normais (6 me-
ses), acompanhar com exames trienais. 
 
3. Se HSIL (lesão intraepitelial escamosa de alto 
grau): 
 
• Encaminhar para colposcopia, indepen-
dentemente da idade. 
 
4. Se AGC (células glandulares atípicas): 
 
• Encaminhar para colposcopia. 
• > 35 anos: USG transvaginal e, se acha-
dos anormais, histeroscopia + anatomia 
patológica. 
 
5. Pacientes portadores de HIV ou imunossupri-
midos: 
 
• Exames anuais após 2 exames semestrais 
normais. 
• Se ASCUS, LSIL, HSIL ou AGC, encaminhar 
para colposcopia. 
 
→ Citopatologia: 
 
imagem esquerda: NIC 1 
imagem central: NIC 2 
imagem direita: NIC 3 
 
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→ Vacinação contra HPV: 
• Meninas e meninos devem ser igual-
mente vacinados 
• Existem neoplasias HPV induzidas em ho-
mens: carcinoma de orofaringe 
• Momento ideal para vacinação: antes 
do início da vida sexual ativa 
 
 
Carcinoma epidermoide invasor, não queratinizante 
 
Carcinoma Epidermoide Invasor→ Definição: neoplasia maligna invasiva com di-
ferenciação em escamosa/ epidermoide. 
 
→ Tipos histológicos: não queratinizante e que-
ratinizante. 
 
→ Epidemiologia: 5a causa de morte entre mu-
lheres no Brasil. Segunda causa de morte em re-
giões subdesenvolvidas. 
 
→ Clínica: assintomáticos (lesões precoces - car-
cinomas microscópicos). Dispareunia e sangra-
mento pós-coito. Uropatia obstrutiva (hidrone-
frose), hematúria, dor, mudança do hábito intes-
tinal e sangramento retal em casos avançados. 
 
→ Tratamento e prognóstico: o melhor fator 
prognóstico é o estadiamento, não é apliado 
pelo sistema TNM. Conização, histerectomia, 
exenteração pélvica. Radioterapia. Anti-VEGF 
em doença recorrente ou metastática. 
 
É utilizado o sistema FIGO → estadiamento para 
tumores do colo do útero. 
 
→ Morfologia: 
 
 
 
infiltração local 
do útero e da pa-
rede vaginal → 
histerectomia (re-
moção do útero) 
 
 
 
 
lesão vegetante infiltrativa que se 
estende para a bexiga e reto 
 
 
 
Lesão de alto risco - NIC 3 
Rompimento da membrana basal e infiltramento da 
membrana basal → diagnóstico como carcinoma 
epidermoide microinvasor. Profundidade de invasão 
determina o estadiamento 
 
 
 
Blocos de cels neoplasicas não se associam a produ-
ção de queratina → maior parte dos Carcinomas Epi-
dermoides Invasores. Variante não queratinizante 
 
 
 
Variante queratinizante 
 
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Adenocarcinoma Cervical 
 
→ Definição: neoplasia maligna com diferencia-
ção glandular. 
 
→ Tipos histológicos: in situ e invasivo. Associado 
ao HPV (16 e 18 - tipos usual e variantes). Não 
associado ao HPV (tipos gástrico, de células cla-
ras, mesonéfrico e endometrioide). 
 
→ Epidemiologia: 1,4-2 casos /100.000, por volta 
dos 40 anos. Aproximadamente 25% dos carci-
nomas cervicais. Se originam na zona de trans-
formação. 
 
→ Clínica: assintomáticos (adenocarcinoma in 
situ). Sangramento vaginal, corrimento. 
 
→ Tratamento e prognóstico: prognóstico seme-
lhante ao do carcinoma epidermoide e depen-
dente do estadiamento. 
 
Dois grandes grupos: 
1. Usual: induzido pelo HPV - mais comum 
2. Não usual: não induzido pelo HPV 
 
 
 
Adenocarcinoma Usual in situ 
Ectopia → identificação de pontos esbranqui-
çados que significam os óstios de abertura das 
glds endocervicais. 
 
 
 
Útero removido, mostrando a cavidade endo-
metrial com lesão polipoide se projetando → 
adenocarcinoma cervical usual invasivo. 
 
 
 
 epitélio glandular que infiltra o epitélio ao redor 
→ adenocarcinoma invasivo do tipo usual 
 
Pólipos Endocervicais 
 
→ Definição: proliferação exofítica benigna da 
região cervical composta por epitélio glandular 
associado a eixo de tecido conjuntivo. 
 
Lesão que se projeta a partir de uma mucosa 
processos patológicos: neoplasia e hiperplasia 
 
→ Etiologia: pouco conhecida. Provável associ-
ação entre processos inflamatórios e hiperplasia 
dos tecidos endocervicais. 
 
→ Epidemiologia: muito comuns. Podem ser di-
agnosticados em qualquer idade, mas são mais 
frequentes acima dos 40 anos. 
 
→ Clínica: achado incidental durante exame gi-
necológico. Ocasionalmente promovem san-
gramento vaginal. 
 
→ Tratamento: polipectomia, principalmente 
para lesões grandes (>3cm) ou sintomáticas. 
 
 
 
Patologia da Vagina e da Vulva 
 
1. Lesões exofíticas benignas 
Condiloma acuminado 
 
• Condiloma: lesão verrucosa. 
• Condiloma acuminado: lesão verrucosa 
benigna associada a cepas de baixo 
risco do HPV (particularmente 6 e 11). 
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• Lesões frequentemente multifocais, ocor-
rendo em vulva, vagina, períneo e região 
perianal. 
• Não são lesões com potencial de malig-
nização → São removidas para evitar a 
autoinoculação e produzir outras lesões, 
ou pode transmitir a cepa infectante do 
HPV.