Aula 6 - Odontohebiatria

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Odontopediatria – 14 de Setembro de 2022 
Radiologia aplicada à odontopediatria 
 
➢ Introdução: 
• Desde a descoberta dos raios-x em 1895, conseguimos um dos mais 
importantes métodos de diagnóstico para a odontologia; 
 
➢ Acompanhamento radiográfico na odontopediatria: 
• Desenvolvimento dentário (formação de coroa e raiz); 
• Oclusão – Cronologia da erupção; 
• Inter-relação dente decíduo e permanente (rizólise/rizogênese e 
agenesias e a partir disso, determinar tratamentos); 
• Anomalias dentárias (alterações em forma, número e/ou posição); 
• Alterações patológicas (cistos e tumores); 
• Lesões de cárie (graus de acometimento, nosso dia a dia); 
• Patologia pulpar ou perirradicular; 
• Traumatismos. 
 
➢ Seleção do exame radiográfico: 
• Idade do paciente; 
• Tamanho da cavidade bucal (filmes adultos e infantis); 
• Cooperação (particularidade da pediatria). 
• Devemos realizar uma avaliação criteriosa de forma a decidir se a tomada 
radiográfica é realmente essencial para o andamento do tratamento. 
 
➢ Exame complementar: 
• O exame radiográfico é um exame complementar, então, antes de 
qualquer radiografia, o ideal é que tenhamos feito um bom exame clínico. 
 
➢ Técnica radiográfica ideal: 
• É aquela em que há exposição mínima de radiação, com um menor 
número de radiografias e em um menor tempo de exposição. 
• Muitas vezes é um dos primeiros procedimentos a ser realizada em um 
tratamento, mas temos que avaliar com cautela a sua necessidade. 
• Na odontopediatria, a principal particularidade da radiologia é a 
necessidade do manejo comportamental. 
• Vocabulário adequado e lúdico: “tirar foto do dente”, “máquina de foto”, 
“barulhinho da foto” etc. 
 
➢ Cuidados com a exposição das crianças aos raios-x: 
• As radiações ionizantes possuem efeitos biológicos. 
• Esses efeitos podem ser determinísticos (causado por altas doses de 
radiação, causa danos) ou estocásticos (doses utilizadas na odontologia). 
• A gravidade do efeito é diretamente dependente da dose, ou seja, quanto 
maior a dose, maior o efeito no tecido. Na radiografia, existe uma dose 
que deve ser excedida para que a radiografia tenha efeito (resultado). 
• Diferente do efeito determinístico, que a gente sabe a dose que precisa 
ser excedida para causar o efeito, no efeito estocástico, a gente não sabe 
qual é a dose, elas são determinadas pela lei do acaso. 
• O problema dos efeitos estocásticos é que não sabemos ao certo o que 
eles podem causar, qual sua probabilidade de ocorrência. Eles ocorrem 
ao acaso, se acumulam ao longo da vida e podem gerar alterações 
subletais no DNA. 
 
➢ Efeitos estocásticos: Maior risco em crianças. 
• Crianças possuem uma maior expectativa de vida e os efeitos 
estocásticos se acumulam; 
• Ainda estão passando por uma fase de crescimento e desenvolvimento 
(estão em multiplicação celular constante, maior taxa de divisão celular); 
• Não há níveis seguros conhecidos para a utilização dos raios-x. 
 
➢ 3 Efeitos biológicos primários da radiação de nível baixo: 
• Carcinogênese (é necessário um número mínimo de radiação para que 
consigamos observar esses efeitos); 
• Teratogênese (malformação); 
• Mutagênese (Resposta dos tecidos somáticos, tecido reprodutor feminino 
e masculino. Não há um limiar para os efeitos). 
 
➢ 3 princípios básicos da radioproteção: 
• Justificativa: 
▪ Radiografias só são indicadas se não houver outro meio de obter as 
informações necessárias. 
▪ Um exemplo em que conseguimos abrir mão da radiografia é 
realizando a separação interdentária para verificar cáries proximais. 
▪ Devemos avaliar os riscos e benefícios. Se o paciente não 
consegue lidar (comportamento) com o procedimento, nenhuma 
radiografia deve ser feita. 
▪ Não temos a indicação de radiografias como rotina. 
 
• Limitação da dose: 
▪ Manter a dose da radiação tão baixa quanto razoavelmente possível. 
▪ Devemos realizar o gerenciamento dos parâmetros de exposição e 
realizar a proteção (protetor de tireoide, avental de chumbo etc.). 
▪ Princípio ALARA (“As Low As Reasonably Achievable”, em tradução 
livre, “tão baixo quanto razoavelmente possível”) é um conceito de 
segurança em procedimentos com emissão de radiação, com o 
objetivo de minimizar as doses de exposição de pacientes. 
▪ Na prática, isso quer dizer que não devemos aumentar a radiação, por 
exemplo, para revelar a radiografia mais rápido. 
 
• Otimização: 
▪ Tentar obter as melhores imagens de diagnóstico possíveis, tendo 
ambos os princípios anteriores em mente. 
▪ Ou seja, realizar o mínimo de tomadas radiográficas, com o mínimo de 
radiação o mínimo de vezes, e quando o fizer, fazer bem-feito para 
não ter que fazer novamente. 
▪ Fazer a utilização de posicionadores para minimizar a chance de erro. 
 
➢ Boas práticas radiológicas: 
• Tudo aquilo que podemos lançar mão para diminuir os riscos de erros na 
tomada radiográfica de crianças. 
• Exames radiográfico digitais (mais caros, porém diminuímos as doses de 
radiação e eliminamos o processo químico de revelação); 
• Uso do receptor de imagem mais rápido (Já acontece com nossos filmes); 
• Colimação do feixe para o tamanho do receptor sempre que possível; 
• Exposição adequada do filme e processamento tecnicamente correto; 
• Uso de proteção – aventais e colares de tireoide, quando apropriados; 
• Limitar o número de imagens ao mínimo necessário para obter 
informações diagnósticas essenciais – uso de posicionadores. 
• Considerar: benefícios da obtenção da radiografia X risco da exposição à 
radiação. 
 
➢ Estabilização do paciente: 
• Auxílio do responsável, quando necessário; 
• Responsável utilizando proteção (colete de chumbo e tireoide). 
• Por que não nós? Pois nos expomos a vida inteira, enquanto aquele pai 
e responsável raramente se expõe a radiação. 
 
➢ Técnicas intra-orais: 
• Importante relembrar para a clínica que devemos posicionar a face livre 
do filme em nossa direção e não a face que lembra um “envelope”. Bom 
convencionar o picote para baixo para facilitar na hora de organizarmos a 
cartela radiográfica. 
• São as mais frequentemente pedidas; 
• Fornecem informações diagnósticas que orientam nossa conduta; 
• Devemos realizar adaptações para as crianças: 
▪ Para o tamanho da cavidade bucal (filmes e posicionadores infantis); 
▪ De acordo com o nível de colaboração; 
▪ Dependendo desses fatores, a técnica não pode ser executada. 
• Importância da dessensibilização do paciente. A ida do paciente infantil 
para conhecer o ambiente do consultório e o profissional é importante 
para estes pacientes se adequarem e se acostumarem. 
 
➢ Bite-wing (interproximal): 
• Uso de posicionadores/asa de mordida; 
• Realizada com o posicionador diferente (reto); 
• O posicionador tem a desvantagem de ser muito incômodo, tanto para 
adultos quanto para crianças. 
• Podemos fazer uma haleta de mordida para facilitar a realização (com fita 
crepe em torno do filme); 
• Indicações: 
▪ Diagnóstico e monitoramento de lesões de cárie; 
▪ Verificar profundidade de lesão/relação com a câmara pulpar; 
▪ Avaliação de restaurações defeituosas; 
▪ Verificar o estado do periodonto (crista óssea). 
▪ Bite-wing é para dentes posteriores. 
 
➢ Periapical: 
• Técnica do paralelismo (maior distância focal = 40cm, mais difícil em 
crianças, e mais tempo de exposição) – feixes incidem 
perpendicularmente no longo eixo do filme e os feixes devem estar 
paralelos entre si; 
• Técnica da bissetriz (menor distância focal = 20cm, a que utilizamos na 
clínica, mais fácil de ser realizada). 
• O exame periapical pode distorcer a lesão de cárie, por isso que o 
interproximal é a primeira escolha. 
 
• Indicações: 
▪ Não suficiência da interproximal; 
▪ Lesões cariosas com envolvimento pulpar (fístulas); 
▪ Potencial indicação de exodontia (relação decíduo/permanente); 
▪ Reabsorçõesradiculares/fraturas; 
▪ Retardo na erupção do dente permanente e retenção prolongada do 
dente decíduo; 
▪ Malformações anatômicas ou distúrbios do desenvolvimento 
(supranumerários e mesodentes, agenesias etc.). 
 
• Direção do filme: 
▪ Dentes posteriores – horizontal; 
▪ Dentes anteriores – vertical; 
 
 
➢ Oclusal: 
• O filme é posicionado de modo que o paciente oclua sobre ele; 
• O paciente morde o filme, dispensando uso de posicionadores. 
• Face ativa voltada para a arcada de interesse; 
• Maxila: 
▪ Linha tragus-asa do nariz paralela ao solo; 
▪ Incidência na glabela com ângulo vertical de 65º. 
 
• Mandíbula: 
▪ Cabeça inclinada para trás; 
▪ Incidência na base da mandíbula perpendicular ao filme. 
 
• Filme oclusal; 
• Técnica modificada (crianças) – filme periapical de adulto; 
 
• Indicações: 
▪ Complemento do exame periapical; 
▪ Delimitação de grandes áreas patológicas; 
▪ Procura de supranumerários na maxila; 
▪ Pesquisa de cálculos salivares; 
▪ Acompanhamento de disjunção palatina; 
▪ Diagnóstico e acompanhamento de traumatismo (mais fácil para a 
criança fazer); 
 
➢ Técnica de Clark: 
• Na tomada de radiografia periapical, fazemos uma tomada ortorradial; 
• Útil para realizarmos a dissociação de raízes e canais e a localização dos 
elementos; 
• Através dela conseguimos também localizar corpos estranhos, raízes 
residuais e dentes supranumerários. 
• É necessário que o paciente seja submetido a três tomadas radiográficas. 
Uma das tomadas é feita em posição central e as outras duas variam a 
angulação para a direita e para a esquerda. 
• Se desviamos para distal e o objeto acompanha o desvio, ele está por 
palatina, se ele se afastar é porque está por vestibular. 
 
➢ Panorâmica: 
• Indicações: 
▪ Necessidade de uma análise ampla dos arcos dentários; 
▪ Quando a criança não tolera nenhuma técnica intraoral (mas ainda 
assim ela precisa ficar imóvel); 
▪ Avaliar patologias, fraturas e anomalias; 
▪ Avaliar o desenvolvimento dentário da criança; 
▪ Realizar planejamentos cirúrgicos; 
▪ Importante na documentação ortodôntica; 
▪ Não indicado para diagnóstico de cárie. 
 
• Vantagem: 
▪ Pequena dos de radiação (equivalente a 4 periapicais); 
▪ Possível analisar a extensão das estruturas; 
▪ Simplicidade de operação e economia de tempo. 
 
• Desvantagem: 
▪ Não indicada para menores de 5 anos de idade (colaboração/não 
tolera estabilização); 
▪ Distorções de estruturas e sobreposições; 
 
Técnicas extra-orais: 
 
➢ Telerradiografia de perfil: 
• Indicações: 
▪ Diagnóstico de cistos, tumores e fraturas; 
▪ Planejamento ortodôntico/avaliação do crescimento (traçado 
cefalométrico); 
▪ Desenvolvimento craniofacial; 
▪ Avaliação do espaço aéreo (adenoides). 
 
➢ Técnica lateral de Fazzi: 
• Indicações: 
▪ Intrusão de dentes decíduos; 
▪ Verificar a direção: vestibular ou palatina; 
▪ Associar com periapical e oclusal; 
▪ Feixe central do raio RX incide perpendicularmente 
ao filme; 
▪ Coroa para vestibular e raiz para palatina (onde 
está o germe do permanente); 
 
➢ Tomografia computadorizada de feixe cônico: 
• Correta indicação: excelentes resultados; 
• Dentes impactados, ectópicos ou supranumerários; 
• Útil para verificarmos dilacerações radiculares (olho 
de boi), intrusão de dentes decíduos e giro do 
germe do dente permanente. 
• Planejamento; 
 
• Considerar: 
▪ Uso do menor tamanho de imagem possível (quanto menor, melhor a 
resolução da imagem); 
▪ Avaliar o risco de dose de radiação; 
▪ Minimizar a dose de exposição do paciente à radiação; 
▪ Realização por profissional habilitado; 
▪ Laudo para explorar todos os achados; 
 
• Limitações: 
▪ Maior custo financeiro; 
▪ Risco de movimentação durante a tomada; 
▪ Maior risco biológico (maior radiação). 
 
➢ Prescrição dos exames radiográficos: 
• Considerar estágio de desenvolvimento da dentição/avaliação do risco 
para cárie; 
• Observação de uma anormalidade clínica: para avaliação complementar; 
• Observar a real necessidade: expectativa da doença estar presente; 
• Condição não detectada (sem tratamento): risco à saúde; 
• Técnica específica e individualizada (idade, tamanho da cavidade bucal, 
número de dentes, colaboração). 
• Relacionada à análise do histórico médico, odontológico e exame clínico; 
• Observar os princípios: ALARA, ALADA, ALADAIP. 
• Mais importante: julgamento clínico (necessidade para complementar o 
exame clínico), visando minimizar a exposição das crianças. 
• Temos que nos perguntar se aquilo que estamos deixando de 
diagnosticar clinicamente, se permanecer sem tratamento, vai gerar risco 
à saúde do paciente. (Viés da antecipação, tratar uma doença antes que 
ela se instaure). 
• Devemos fazer avaliação de risco da cárie, verificar se o paciente possui 
uma higiene bucal deficiente, se ele utiliza fluoretos, se possui uma dieta 
rica em açucares e se possui defeitos de desenvolvimento do esmalte. 
Esses tópicos são importantes na tomada de decisão quando decidimos 
por fazer ou não a radiografia do paciente. 
 
“Colocar tabela do livro da Ângela” 
 
➢ Considerações finais: 
• Sempre devemos lembrar que a radiografia é um exame complementar. 
Devemos nos perguntar, o exame vai mudar a nossa conduta no 
tratamento? Ele é realmente necessário? 
• Temos uma hipótese clínica bem formulada? Sabemos o que estamos 
procurando? 
• O exame clínico é soberano e a necessidade da radiografia é 
individualizada para cada paciente.